14, 15 y 16 de junio de 2012 Córdoba , Argentina Hotel...
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14, 15 y 16 de junio de
2012
Córdoba , Argentina
Hotel Holiday Inn
Distintas técnicas quirúrgicas de
tumorectomía con o sin oncoplastia
Daniel H. AllemandDoctor en Medicina
Especialista en MastologíaHospital “Juan A. Fernández”
Buenos Aires
Que es la cirugía oncoplástica ?
DefiniciónEs la combinación de la mejor cirugía oncológica con la obtención de los mejores resultados estéticos.la obtención de los mejores resultados estéticos.
Los resultados oncológicos jamás deberian sercomprometidos por cuestiones estéticas.
Los resultados estéticos
• Entender la estética mamaria es fundamental
para TODOS los cirujanos que se dedican a
esta especialidad.esta especialidad.
• Es por eso clave que esto quede en manos de
especialistas en “Patología Mamaria”
El rango de la cirugía oncoplástica
• En la mastectomía:
– Obtener los mejores resultados luego de una simplemastectomía-
– Reconstrucción post-mastectomía– Reconstrucción post-mastectomía
• En la cirugía conservadora:
– Obtener los mejores resultados estéticos, mejor selecciónde las pacientes y toma de decisión.
• Extender el rol de la CC, con mastoplastias de reduccióny el manejo de la mama contralateral.???
La localización de las incisiones
ARCIFORMES
Por encima del pezón
ARCIFORMES
Por encima del pezón
RADIALESDebajo del pezón
RADIALESDebajo del pezón
El uso racional de la CC
• La única ventaja de la CC sobre la mastectomía
es el beneficio psicológico de poder preservares el beneficio psicológico de poder preservar
la mama y el esquema corporal.
• Por lo tanto el resultado COSMÉTICO es clave.
Slavin, et al. Plast Reconst Surg 90:854, 1992.
Argumentos de la cirugía
oncoplástica ? Pero…
• PERCEPTIONS OF the role of surgery in
contributing to the cure of breast cancer have
varied over time. Until the mid-1970s, surgeryvaried over time. Until the mid-1970s, surgery
was performed with the intent of curing
breast cancer, and “bigger was better.”
By Monica Morrow, MD. ASCO 2012
PERO…..
• Rates of local recurrence after breast-conservingsurgery and radiotherapy have decreased over time.
• Systemic therapy has a major effect on local control,• Systemic therapy has a major effect on local control,
offering the opportunity to decrease the extent andmorbidity of surgery as the effectiveness of systemic
therapy increases.
By Monica Morrow, MD. ASCO 2012
PERO….
• While breast cancer biology has had a major
role in determining systemic treatment
approaches, it is less clear how biologicapproaches, it is less clear how biologicmarkers of disease should affect surgery andradiation decisions.
By Thomas A. Buchholz, MD. ASCO 2012
Tensiones en la cirugía conservadora
Riesgo de enfermedad
residual
MárgenesMárgenes
Resultado estético
Cirugía conservadora
Cirugía Oncoplástica ?
El grado de satisfacción con el resultado estético esta en
relación directa con los porcentajes (%) de mama
removidos
RESECCIONES ONCOPLÁSTICAS:Tamaño del espécimen y márgenes
Estudio retrospectivo (European Institute of Oncology)
Kaur et al., Ann Surg Oncol: 12:1, 2005
Conservación y resultado estético
• Preferencias de la paciente
• Localización del tumor
• Extensión de la lesión (patrón de • Extensión de la lesión (patrón de
presentación)
• Relación, volumen tumoral volumen mamario
nn Los ductos mamarios tienen Los ductos mamarios tienen una distribución segmentaria.una distribución segmentaria.
ANATOMÍA SEGMENTARIA DE LA MAMAANATOMÍA SEGMENTARIA DE LA MAMA
nn El cáncer de mama tiene una El cáncer de mama tiene una distribución siguiendo los distribución siguiendo los ductos (segmentaria)ductos (segmentaria)
nn La circulación colateral permite La circulación colateral permite una segmentectomía sin una segmentectomía sin necrosis.necrosis.
nn Sir Astley Cooper (1768Sir Astley Cooper (1768--1841) 1841)
nn Estudios subEstudios sub--macroscópicos en macroscópicos en autopsias autopsias
ANATOMÍA SEGMENTARIA DE LA MAMAANATOMÍA SEGMENTARIA DE LA MAMAANATOMÍA SEGMENTARIA DE LA MAMAANATOMÍA SEGMENTARIA DE LA MAMA
autopsias autopsias
nn Inyección de cera/mercurio Inyección de cera/mercurio en los ductos.en los ductos.
nn Observación de la Observación de la anatomía segmentaria.anatomía segmentaria.
PATRONES ANATÓMICOS DEL CÁNCER DE MAMA
CATEGORÍAS DE DISTRIBUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
n Localizada (55%)
Amano et al., Breast Cancer Res Treat: 60:43, 2000
n Segmentaria / extendida (35%)
n Irregular / extendida (10%)
En la CC : el resultado estético
depende de…… Volumen de resección local
Volumen de la mama a operar
=< 20 % de
pérdida
La cuestión de los márgenes1 cm mas de margen incrementa la resección en un
volumen 3 a 4 veces mayor
Diámetro Volumen del T Volumen con
margen > 1 cm
3 cm 14 cm3 85 cm3
4 cm 34 cm3 113 cm3
5 cm 65 cm3 180 cm3
La cuestión de los márgenesLa cuestión de los márgenes
El margen ideal..
• NSABP B-06: que el tumor no toque la tinta.
• Luego de mas de 20 años manteniendo el mismo
criterio, la tasa de RL luego de CC en los ensayos del
NSABP , ha descendido del 14% a menos del 4%.NSABP , ha descendido del 14% a menos del 4%.
• Con la selección del tratamiento sistémico adyuvante
(ONCOTYPE DX), no hay diferencia en la tasa de
recaídas entre CC y MR.
Anderson SJ, Wapnir I, Dignam JJ, et al. Prognosis after ipsilateral breast tumor recurrence and locoregional recurrences in patients
treated by breast-conserving therapy in five National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project protocols of node-negative breast
cancer. J Clin Oncol. 2009; 27(15):2466-2473.
Predicción de la pérdida de
volumen• La CC con indicaciones adecuadas genera una
pérdida menor del 10% del volumen mamario, lo que
garantiza un buen resultado estético.
• En mamas pequeñas, es necesaria la remodelación• En mamas pequeñas, es necesaria la remodelación
de la glándula para evitar el desplazamiento del CAP.
• No debemos olvidar el recurso de la quimioterapia
neoadyuvante.
Cuadrantectomía y mastopexia ???
Cuadrantectomía y mastopexia ???
Buen resultado estético ???
Simetrización forzada de la mama contralateral por el tipo de resección
Técnicas de cirugía plástica de
asistencia a la CC
• Desplazamientos de volúmenes :
– Mastoplastias de reducción
– Flaps (Grisotti)
Requieren
siempre de una
segunda cirugía
– Flaps (Grisotti)
– Round block (Benelli)
• Reemplazo de volúmenes:
– Colgajos miocutáneos
– LD
segunda cirugía
para la simetría
de la mama
contra-lateral
TUMORES CENTRALESTUMORES CENTRALES
Diseño en alas de murciélagoDiseño en alas de murciélago
Resección parcial extensa con piel (siempre porqué)
Cierre con mastopexia
Resección parcial extensa con piel (siempre porqué)
Cierre con mastopexia
Mastopexia en alas de murciélagoMastopexia en alas de murciélago
Recomendaciones en la CC que
requieren la ACP
CSE
LD (miniflap)
Flaps rotatorios
CSI
Mastoplastias
Flaps rotatorios
Mastoplastias
CIE
LD (miniflap)
Mastoplastias
CII
Flaps toraco
epigástricos
Mastoplastias
Flaps
dermoglandulares
a lo Grisotti
Segmentectomía y mastopexia de reducción
Segmentectomía y mastopexia de reducción
Disección del colgajo inferior
Sección medial de la glándula
Sección lateral de la glándula
Sutura de pielSutura de piel
Ventajas de los recursos de la CP
• Resecciones con buenos resultados estéticos.
• Permite evitar el aumento de la tasa de mastectomías.
• Menor morbilidad por menos reconstrucciones.• Menor morbilidad por menos reconstrucciones.
• Rol del tratamiento médico primario
• Evita el uso de implantes
• Tolera perfectamente la RT.
Asistencia de la cirugía oncopláscica al
tratamiento conservador (ACOTC)
Los centros altamente capacitados omastólogos idóneos y experimentados, nomastólogos idóneos y experimentados, nonecesitan la asistencia sistemática de unC. Plástico para lograr buenos o muybuenos resultados estéticos
ACOTC
Conceptos que no entusiasman al mastólogo:
• Generalmente no se necesita de la asistencia de uncirujano plástico.
• La gran mayoría de las publicaciones pertenecen aServicios de Cirugía Plástica, los cuales evidencianServicios de Cirugía Plástica, los cuales evidencianescaso conocimiento del cáncer de mama
Ej. :
A : La terminología utilizada en lo textual y en lo contextualde sus publicaciones ( Hablan del beneficio del losangecutáneo para reducir la tasa de RL !!! )
ACOTC
CONCEPTOS QUE NO ENTUSIASMAN AL MASTÓLOGO:
B. Preocupación por la multifocalidad y multicentricidad y lailusión de extirpar la enfermedad residual por completo.Por ello, sugieren incluir la RNM sistemáticamente en elPor ello, sugieren incluir la RNM sistemáticamente en elpreoperatorio con el fin de detectar focos ocultos ymodificar los criterios actuales de selección quirúrgica !!!aquí muestran un profundo desconocimiento del CM.
ACOTC
Pretenden disminuir la tasa de RL enel TC a valores inferiores al 10% conlas resecciones voluminosaslas resecciones voluminosasinnecesarias (y/o mastectomías) apartir de los resultados de la RNM ???
KEY POINTS● Rates of local recurrence after breast-conserving surgery and radiotherapy
have decreased over time.
● Evidence that lumpectomy margins more widely clear further reduce local
recurrence than tumor not touching ink is lacking.
● Local control can be achieved with removal of the sentinel nodes and no
further axillary treatment for patients with involvement of one or two sentinel
nodes treated with whole-breast irradiation and systemic therapy.nodes treated with whole-breast irradiation and systemic therapy.
● The incidence of contralateral breast cancer has been declining since the
mid-1980s because of the in- creased use of adjuvant systemic therapy.
● Systemic therapy has a major effect on local control, offering the
opportunity to decrease the extent and morbidity of surgery as the
effectiveness of systemic
By Monica Morrow, MD. ASCO 2012
RESUMENRESUMEN• La preservación de la mama con buen resultado estético es
preferible a cualquier tipo de reconstrucción.
• La segmentectomía (tumorectomía o lumpectomía) debe tenersiempre presente los principios de la cirugía oncológica, y obtenerlos mejores resultados estéticos. (= cirugía oncoplástica) ???los mejores resultados estéticos. (= cirugía oncoplástica) ???
• Es fundamental el conocimiento de la distribución anatómica delcáncer en la mama.
• La cirugía del cáncer de mama requiere de un adecuadoentrenamiento, un adecuado planeamiento y mas allá de cuestionestécnicas, de la intervención de un especialista en MASTOLOGIA
CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA ????
“La Noche”Michelangelo Buonarotti
“La Noche”Michelangelo Buonarotti