14 Febrero 2007 Mar Crespí Farmacéutica Especialista Servicio Farmacia Hospital Son Dureta...

14 Febrero 2007

Mar Crespí

Farmacéutica Especialista

Servicio Farmacia Hospital Son Dureta

Tratamiento farmacológico del Trastorno Bipolar (I)

Programa Informed descentralizado Hospital Universitari Son Dureta

Opciones farmacoterapéuticas

• Litio

• Ácido valproico

• Carbamazepina

Clásicos “Estabilizadores del ánimo”

• Lamotrigina

• Gabapentina

• Oxcarbazepina

Antiepiléticos

• Tiagabina

• Topiramato

Antidepresivos

• Fluoxetina

• Paroxetina

• Sertralina

• Duloxetina

• Venlafaxina

• Bupropion

Antipsicóticos

• Olanzapina

• Risperidona

• Quetiapina • Ziprasidona

• Aripiprazol

Liberal: “Fármaco eficaz para una u otra fase del trastorno bipolar

(manía o depresión) y no empeora la otra fase”

Estricta: “Fármaco eficaz -en monoterapia- para manía aguda y

depresion aguda y profilaxis de ambas”

Litio, valproico y carbamazepina, lamotrigina, olanzapina

Estabilizadores del ánimo: definiciones.

Litio

Farmacocinética

- Casi nula unión a proteínas plasmáticas dializable

- No metabolismo hepático

- Excreción renal

- Semivida eliminación:

función renal normal: 20-24 h

pacientes sometidos a terapia durante > 1 año: 2-4 días

pacientes geriátricos: 36 h

insuficiencia renal: 40-50 h

Litio

Litio

Posología

- Episodio agudo manía: 1800 mg/dia en dosis divididas

- Mantenimiento: 900-1200 mg /día

- Insuficiencia renal:

CrCl

- Ingesta adecuada de sal dieta

- Beber 10-12 vasos agua / día

“Consejos importantes al paciente”

10-50 ml/min 50-75% de la dosis normal

< 10 ml/min 25-50% de la dosis normal

Efectos secundarios

Litio

- Nauseas, molestias GI, diarrea

- Debilidad muscular

- Aumento de peso

- Bocio (<< 1%)

Aumentan [Li]

- Insuficiencia renal

- Hiponatremia- Edad avanzada- Deshidratación

- Poliuria

- Polidipsia

- Temblor fino de manos

- Sabor metálico en la boca

Situaciones fisiológicas / patológicas

10-25%

Litio: esquema de monitorización

Inicio del tratamiento:

- 1era medición de niveles: a los 5-7 días de inicio de tratamiento.

- Mediciones posteriores semanales, hasta que los niveles se hayan estabilizado (aproximadamente en 2 - 3 semanas).

Fase de mantenimiento

- Primeros 6 meses: cada 2-3 meses

- > 6º mes: mínimo cada 6 meses (recomendado cada 3 meses).

Mayor frecuencia en pacientes:

- > 65 años

- tratados con fármacos objeto de interacción farmacológica

- Insuficiencia renal

- Hipo/hipertiroidismo

“Entre la toma de la última dosis y la extracción de muestra deben haber transcurrido 12 horas”.

[Li]

mEq/L

1.2 – 1.5

Leve

1.5 - 2.5

Moderado

2.5

Severo

>3.5

Síntomas - Falta concentración

- Temblores

- Alteraciones GI

- Debilidad muscular

- Fatiga

- Confusión- Letargia- Ataxia- Disartria- Nistagmus- Emesis- Fasciculaciones musculares

- Delirio- Convulsiones- Daño cerebral

- Dificultad respiratoria

- Coma

- Muerte

Litio: intoxicación

RANGO: 0,6 – 1,2 mEq/L

Tratamiento Reducción dosis Suspensión fármacoLavado gástrico

Diálisis

Antiepilépticos

Fármaco Valproico (Depakine® )

Carbamazepina (Tegretol® )

Lamotrigina (Lamictal® )

Metabolismo hepático

Si(metabolitos activos)

Si (metabolitos activos)

Si (metabolitos inactivos)

Semivida 6-17 h

Fenómeno autoinducción:Inicial : 25-65 h3-5 semanas: 12-17h (fenómeno autoinducción)

29 h (IR: 45 h)

Dializable 20-33% 30% 20%

Efectos adversos

Hepatotoxicidad,

pancreatitis (1%)

Hiponatremia (10-25%)

Hepatotoxicidad, leucopenia (1-9%)

Rash

ObservacionesInhibidor enzimático Inductor enzimático

Posología variable en función de uso monoterapia o combinado

Antiepilépticos

Antiepilépticos: Lamotrigina

Posología Lamotrigina no asociada

25 mg /24h 2 sem

50 mg/24h 2 sem

100 mg/24h 1 sem

200 mg/24h mantenimiento

Lamotrigina + inductor enzimático (carbamazepina)

50 mg /24h 2 sem

100 mg/24h 2 sem

200 mg/24h 1 sem

300 mg/24h 1 sem


Lamotrigina + valproico

25 mg /48h 2 sem

25 mg/24h 2 sem

50 mg/24h 2 sem


Semivida 29 h

Semivida 14 h

Semivida 60 h

FármacoValproico (Depakine® ) Carbamazepina

(Tegretol® )Lamotrigina (Lamictal® )

Niveles50-125 mcg /ml

(epilepsia:50-100 mcg/ml)4-12 mcg /ml ---

Controles analíticos

recomendados

- Función hepática- Recuento plaquetas y test coagulación- Amilasa sérica

- AST, fosfatasa alcalina- [ Na+] sérico- Hemograma

---

Antiepilépticos

Indicaciones aprobadas en trastorno bipolar

Prevención episodios depresivos

Manía y tratamiento profiláctico

Tratamiento de episodios de manía (formas crono)

Lamotrigina (Lamictal® )

Carbamazepina (Tegretol® )Valproico (Depakine® )Fármaco

Tiagabine in the maintenance treatment of bipolar disorders. Young AH et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD005173.

TIAGABINA (Gabitril ®) como terapia de mantenimiento

Cochrane Database Syst Rev. Jul 2006

No ensayos clínicos controlados randomizados.

Resultados negativos en manía aguda.

Conclusión: insuficiente evidencia para uso de tiagabina en

terapia de mantenimiento.

Antiepilépticos: ¿nuevas opciones?

FDA: Indicación NO aprobada

España: Indicación NO aprobada


Útil en el episodio de manía aguda (monoterapia o combinada)....

... pero uso más recomendado como adyuvante en

mantenimiento de pacientes que no mejoran/toleran con el régimen

actualOxcarbazepine in the treatment of bipolar disorder: a review. Pratoomsri W, Yatham LN, Bond DJ, Lam RW, Sohn CH. Can J Psychiatry. 2006 Jul;51(8):540-5.

OXCARBAZEPINA (Trileptal ®)



Parece ser más segura que carbamazepina

Menor incidencia hepatotoxicidad y alteraciones hematológicas

Hiponatremia asintomática ??

No asociada a fenómeno de autoinducción


GABAPENTINA (Neurontin ®)

Ensayos clínicos no prometedores

Eficacia vs placebo: tasa de respuesta no estadísticamente

significativa

Posible utilidad como adyuvante

No metabolismo hepático buena alternativa en pacientes

con insuficiencia hepática.




ZONISAMIDA (Zonegran® )

McElroy SL et al. Open-label adjunctive zonisamide in the treatment of bipolar disorders: a prospective trial. J Clin Psychiatry. 2005 May;66(5):617-24.

Beneficio en ciertos pacientes pero asociada a una elevada tasa de

abandonos debido a un empeoramiento de los síntomas.

LEVETIRACETAM (Keppra® )

Estudios sugieren eficacia (monoterapia y/o combinada) en fase

depresiva y mantenimiento.

No disponibles EECC randomizados, doble ciego y controlados.

Muralidharan A, Bhagwagar Z. Potential of levetiracetam in mood disorders : a preliminary review. CNS Drugs. 2006;20(12):969-79.

TOPIRAMATO (Topamax® )

Los estudios no muestran la eficacia de topiramato como monoterapia

en episodios de mania aguda ???

Barzman, D, Delbello. Topiramate for Co-Occurring Bipolar Disorder and Disruptive Behavior Disorders. Am J Psychiatry, Aug 2006; 163: 1451 - 1452.





Miopía aguda y glaucoma de ángulo estrecho secundario al tratamiento



Reacciones alérgicas en pacientes intolerantes a sulfonamidas


Estudios no muestran efectos adversos graves

Pocas interacciones farmacológicas



Topiramato

Levetiracetam

Gabapentina

Tiagabina

Zonisamida


Oxcarbazepina

MantenimientoDepresiónDepresiónManía aguda

(combinada)

Topiramato

Levetiracetam

Gabapentina

Tiagabina

Zonisamida


Oxcarbazepina

MantenimientoDepresiónDepresiónManía aguda

(combinada)“ Los antiepilépticos constituyen un grupo

heterogéneo de fármacos con diferentes

espectros de eficacia en el tratamiento del

trastorno bipolar”.

Antipsicóticos

Antipsicóticos

- 90% de los pacientes con trastorno bipolar reciben antipsicóticos en algún momento.

- Típicos: eficaces pero tienen más efectos adversos que los atípicos.

- (

ANALOGOS FENOTIAZINAS

Clozapina Leponex ® . Especialidad de Especial Control Médico sólo puede ser prescrita por especialista.

Olanzapina Zyprexa® , Velotabs, Viales

Quetiapina Seroquel®

Ziprasidona Zeldox ® cáps y viales; Geodon ® suspensión oral

Aripiprazol Abilify ®

DERIVADOS BUTIROFENONAS

Risperidona Risperdal®, Risperdal Flas ®, Risperdal Consta® viales; EFG

Requieren visado en mayores de 75 años

Fármaco SEP Aumento prolactina

Efectos secundarios

Fármaco SEP Aumento prolactina

Antipsicóticos atípicos vs típicos

Ventajas atípicos

-Menos síntomas extrapiramidales

- No aumento niveles séricos de prolactina

EXCEPCIÓN: risperidona.

- riesgo significativo de causar reacciones extrapiramidales, incluso a dosis bajas.

- prolactinemia

Antipsicóticos atípicos vs típicos

Ventajas atípicos

-Menos síntomas extrapiramidales

- No aumento niveles séricos de prolactina

NOTA

” Los beneficios cognitivos descritos para los atípicos en el marco de la esquizofrenia NO se han visto en la enfermedad bipolar”

EXCEPCIÓN: risperidona.

- riesgo significativo de causar reacciones extrapiramidales, incluso a dosis bajas.

- prolactinemia

Inconvenientes atípicos

- Aumento de peso: especialmente olanzapina y clozapina: 5-10 kilos tras 1 año de tratamiento

- Diabetes Mellitus tipo 2

- Dislipidemia

Antipsicóticos atípicos: farmacocinética

- Pico plasmático

- IM: 4 veces más fármaco activo que por v.o.

- Unión PP: 90-98 % (fracción libre = activa)

- Metabolismo hepático

- Excreción urinaria

- Baja potencia Aprox 50 mg más sedación y menos EPS

- Alta potencia 1-2 mg menos sedación y más EPS

oral: 2-4 h

IM: 10-30 min

Fármaco Episodio agudo manía

Episodio agudo depresión

Mantenimiento (prevención)

Clozapina (Leponex® ) ---- ---- ----

Ziprasidona (Zeldox® ) SI ---- ----

Quetiapina (Seroquel® ) SI ---- -----

Olanzapina (Zyprexa® ) SI Asociada a

antidepresivos SI

Risperidona (Risperdal® ) SI ---- ----

Aripiprazol(Abilify® )

NO(SI FDA)

---- ----

Antipsicóticos atípicos: indicaciones aprobadas

Antipsicóticos atípicos: ensayos randomizados

No estudios terapia combinada

Antipsicóticos atípicos: ensayos randomizados

Fármaco Efectos adversos más frecuentes Efectos adversos graves

Aripiprazol- Nauseas / vómitos - Dispepsia

???????

Clozapina

- Sedación - Aumento peso

- Incontinencia - Sialorrea

- Agranulocitosis - Convulsiones

- Aumento peso - DM tipo 2

- Hiperglucemia - HiperTG

Olanzapina

- Sedación - Mareo

- Aumento peso - Astenia

- Sequedad boca

- Aumento peso

- Hiperglucemia - DM tipo 2- Hiperlipidemia - HiperTG

Quetiapina - Sedación - Mareo

- Sequedad de boca

- Aumento peso

- Hiperglucemia - DM tipo 2

Risperidona - Sedación - Aumento peso- Hiperprolactinemia - S. Extrapiram.

- Aumento peso

- Hiperglucemia - DM tipo 2

Ziprasidona- Sedación - Astenia - Náuseas

- Prolongación QT

Antipsicóticos atípicos: efectos adversos

Antidepresivos

- Tricíclicos

- ISRS inhiben recaptación serotonina.

Fluoxetina, paroxetina: los dos más estudiados.

- INSRS inhiben recaptación serotonina + noradrenalina

Venlafaxina, duloxetina, milnacipram.

inhiben recaptación noradrenalina + dopamina

Bupropion

- IMAO

Antidepresivos

Riesgo desencadenar manía

tricíclicos >> INSRS >> ISRS, bupropión

- Tricíclicos




Venlafaxina, duloxetina, milnacipram


Bupropion

- IMAO

Antidepresivos

- Venlafaxina: aumenta TA, en sobredosis más letal que los ISRS.

- Duloxetina: Experiencia clínica limitada. Menor incidencia de aumento de TA.

- Milnacipram: no ensayos clínicos en TB. Sólo autorizado como antidepresivo y no ofrece ventajas respecto a los antidepresivo típicos.

- Tricíclicos




Venlafaxina, duloxetina, milnacipram.


Bupropion

- IMAO

Antidepresivos

No combinar con ISRS riesgo síndrome serotoninérgico.

Cambio de ISRS a IMAO : “washout” de 30 días antes de

empezar con el IMAO (ojo larga vida media metabolitos ISRS)

Farmacología del trastorno bipolar: efectos adversos

Efectos adversos: Aumento de peso

Enfermedad

- consumo incrementado de alimentos dulces y ricos en carbohidratos

- vida + sedentaria

Terapia farmacológica

- sequedad de boca mayor ingesta de líquidos

- sedación inactividad

Antipsicóticos >>> litio, antiepilépticos


Elmslie JL, Mann JI, Silverstone JT, Williams SM, Romans SE. Determinants of overweight and obesity in patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2001, 62(6):486-91.

Hasta 10 kg en 1 año !

2 kg el primer año



- Litio: 0.7-2.4 kg en 12 semanas

- Antiepilépticos:

neutros: lamotrigina, carbamazepina y oxcarbazepina

pérdida de peso: topiramato, zonisamida


Tratamiento farmacológico para la obesidad:

a) Reservar para pacientes con IMC >30

b) Evitar fármacos con acción central (aumentado riesgo psicosis)

c) Opciones: metformina, orlistat...

Efectos adversos: Diabetes mellitus

Hiperglucemia asociada al uso de antipsicóticos atípicos.

Pacientes con factores de riesgo mayor probabilidad de desarrollar DM

FDA 2004

The warning recommends that patient with diabetes who are started on atypical antipsychotics be monitored regularly for worsening of glucose control

Epidemiologic studies suggest that the risk of hyperglycemia and diabetes is increased in patients taking Clozaril (clozapina), Risperdal, Zyprexa and Seroquel. Geodon (ziprasidona) and Abilify weren´t marketed at the time the study was conducted.

Efectos adversos: Diabetes mellitus

Hiperglucemia asociada al uso de antipsicóticos atípicos.

Pacientes con factores de riesgo mayor probabilidad de desarrollar DM

Luna B, Feinglos MN. Drug-induced hyperglycemia. JAMA. 2001, 286(16):1945-8.

t = 0 1 año

Glucemia basal

Glucemia cada 3-4 meses

Pacientes alto riesgo: control cada 6 meses.

Pacientes con glucemia normal el 1er año: control cada 12 meses.

Efectos adversos: Dislipemia

Asociado a antipsicóticos. Descrito en pacientes esquizofrénicos

Colesterol TG

Olanzapina

Risperidona

Quetiapina

Ziprasidona

Aripiprazole

- Carbamazepina TG, HDL y LDL

- Lamotrigina y Topiramato no parecen tener efecto sobre perfil lipídico

- Valproico no significativo

Efectos adversos: Daño hepático

- Valproico: aumento transaminasas (especialmente durante los 6

primeros meses)

- Topiramato: fallo hepatico agudo

- Carbamazepina: colangitis. Suele aparecer durante el primer

mes de tratamiento.

- Oxcarbazepina: parece no causar hepatotoxicidad.

- Olanzapina: hepatitis aguda

- Risperidona: colestasis hepatica y aumento transaminasas

Efectos adversos : Cardiotoxicidad

- Litio puede exacerbar los síntomas de la insuficiencia cardiaca.

En tal caso, suspender.

- Carbamazepina > Topiramato: aumento riesgo bloqueo cardiaco

- Risperidona bloqueo AV 1/ 100 – 1/ 1.000

- Valproico, oxcarbazepina no efectos cardiacos descritos

- Antipsicóticos: prolongación intervalo QT

Efectos adversos : Cardiotoxicidad

Prolongación intervalo QT: aumento riesgo torsade de pointes

sincope y muerte súbita

Tioridazina

Ziprasidona

Quetiapina

Risperidona

Olanzapina

Haloperidol

+

-

Tioridazina

Ziprasidona

Quetiapina

Risperidona

Olanzapina

Haloperidol, Droperidol

El intervalo QT no permite predecir el riesgo de arritmia

Fármaco Efectos adversos

más frecuentes

Efectos adversos

graves

Gabapentina

- Sedación - Astenia

- Mareo - Ataxia

- No descritos

Lamotrigina

- Rash benigno

- Cefalea - Mareo

- Náuseas

- Rash severo

Oxcarbazepina

- Sedación - Fatiga

- Rash benigno

- Mareo - Cefalea

- Nauseas/vómitos

- Hiponatremia

Topiramato

- Sedación - Parestesias

- Mareo - Ataxia

- Alteración cognitiva

- Cálculos renales

- Oligohidrosis con hipertermia (raro)

Efectos adversos: Rash

Riesgo de aparición asociado a :

a) Dosis iniciales elevadas “iniciar tratamiento con dosis bajas dosis y aumentar lentamente”

b) Uso concomitante con valproico

Rash 10% pacientes entre 4ª- 6ª semana de inicio de tratamiento

Rash benigno continuar medicación y monitorizar al paciente

Rash severo o síntomas sistémicos o fiebre suspender medicación y no reintroducir

Síndrome hipersensibilidad: fiebre, rash, linfoadenopatía y

afectación órganos internos

Efectos adversos: Rash (Lamotrigina)

Interacciones

Mecanismos de interacción farmacológica

FARMACOCINETICAS

- Liberación

- Absorción

- Distribución

- Metabolismo

- Eliminación

FARMACODINAMICAS

- Efecto aditivo

- Efecto sinergístico

- Efecto antagónico

Fenómeno Inhibición enzimática Inducción enzimática

Característica dosis dependiente dosis y tiempo dependiente

Inicio interacción 24h Pocos días – 1 a 2 semanas

Fin interacción

Depende de:

- semivida eliminación fármaco afectado

- semivida eliminación agente inhibidor

Depende de:

-velocidad degradación enzima

- semivida eliminación agente inductor

Interacciones: Inhibición e inducción enzimática

Fármaco A Fármaco B

Glicoproteína P

● Localizada en la membrana

intestinal y cerebral

● Expulsa el fármaco desde la

membrana intestinal / cerebral

a su lugar de origen

● Afecta negativamente a la

biodisponibilidad

Interacciones

Interaccionesfármaco-fármaco

Litio: interacciones

Interacciones

Antiepilépticos: interacciones

Valproico

Interacciones

“La ausencia de información no descarta la interacción”


CarbamazepinaInteracciones

EFECTO CARBAMAZEPINA SOBRE OTROS FARMACOS

Anticoagulantes orales

Carbamazepina induce el metabolismo de estos fármacos disminuyen niveles posible disminución del efecto de dichos fármacos

Anticonceptivos

Antidepresivos (tricíclicos, ISRS)

Antiepilépticos: fenitoína, valproico, topiramato, etosuximida, lamotrigina

Benzodiazepinas: alprazolam, midazolam, clonazepam

Inmunosupresores: ciclosporina, sirolimus, tacrolimus

Itraconazol

Nimodipino, nifedipino

Tramadol (Ojo: además tramadol por si mismo aumenta el riesgo de convulsiones)

Voriconazol (Ficha técnica: contraindicado uso con carbamazepina)


Interacciones

EFECTO DE OTROS FARMACOS SOBRE CARBAMAZEPINA

Antagonistas calcio: Diltiazem, verapamilo

Inhibición del metabolismo de carbamazepina aumenta su nivel aumenta acción y toxicidad Carbamazepina

Antifúngicos: Ketoconazol, fluconazol

Isoniazida

Macrólidos: eritromicina, claritromicina

Metronidazol

Omeprazol

Rifampicina

Gemfibrozilo Disminuye aclaramiento carbamazepina potenciación de su acción y/o toxicidad

Hidroclorotiazida Mayor riesgo hiponatremia

Litio Mayor riesgo neurotoxicidad

Antiepilépticos: fenobarbital, primidona Inducción metabolismo de carbamazepina posible disminución efecto carbamazepina

Isotretinoina Aumento aclaramiento carbamazepina disminución efecto carbamazepina

Carbamazepina


Fármaco A Fármaco B

Antipsicóticos atípicos: interacciones

ANTIPSICOTICOFármaco A

Parecen NO SER ni inhibidores ni inductores

enzimáticos

Todos (excepto amilsupride) sufren metabolismo hepático

extenso

Los agentes inhibidores / inductores enzimáticos implicados en la biotransformación de los antipsicóticos pueden disminuir

o aumentar su eliminación


ANTIPSICOTICOFármacos SNC

Otros antipsicóticos: riesgo de potenciación efectos adversos




Antidepresivos

- Tricíclicos: falta estudios randomizados / controlados

- ISRS




Antidepresivos


- ISRS

- INSRS (venlafaxina, reboxetina, mirtazapina)

mínimo / nulo efectos sobre los antipsicóticos




Antidepresivos


- ISRS

- INSRS (venlafaxina, reboxetina, mirtazapina)

mínimo / nulo efectos sobre los antipsicóticos

Antiepilépticos


Omeprazol

inductor CYP1A2 clozapina, olanzapina: reducciones de hasta un 40% en la concentracion plasmatica de estos neurolépticos

Ranitidina y famotidina no interfieren sobre los enzimas del metabolismo y pueden ser administrados con seguridad en pacientes en tratamiento con antipsicoticos de 2ª generación

Anitfúngicos azoles inhibidores enzimáticos: itraconazol > ketoconazol > fluconazol.

quetiapina, ziprasidona, aripiprazole


● La glicoproteína P localizada en la

membrana cerebral limita de manera

significativa el acceso a SNC de

risperidona y su metabolito activo (9-

hidroxi-risperidona).

Wang JS, et al. The brain entry of risperdione and 9-hydroxyrisperidone is greatly limited by P-glycoprotein. International Journal of Neuropsychopharmacology. 7 (4): 415-9, 2004

● Estudios recientes indican que los

antipsicóticos y sus metabolitos

activos (risperidona > aripiprazole >

clozapina) son sustratos/inhibidores

de la Glicoproteina P.

Glicoproteína P


Interacciones fármaco-alimento y

fármaco-plantas medicinales

“Provoca un INCREMENTO significativo en la concentración plasmática de muchos medicamentos”

Supresión del enzima CYP3A4 en la pared del intestino delgado y del hígado

Disminuye el efecto de primer paso

Aumenta biodisponibilidad

Zumo de pomelo (“Grapefruit”)

Interacciones fármaco - alimento

- Documentado: carbamazepina

- Probable: quetiapina

Administrado de forma aguda potencia los efectos causados

por otros depresores de SNC:

Ansiolíticos Hipnóticos

Antidepresivos Neurolépticos

Antiepilépticos Opiáceos

Antihistamínicos H1

Alcohol

Ingestión aguda actúa como inhibidor enzimático.

Ingestión crónica actúa como inductor enzimático.

“Provoca una DISMINUCIÓN significativa en la concentración plasmática de muchos medicamentos”

Hierba de San Juan ( Hipericum perforatum)

Interacciones fármaco – planta medicinal

- Documentado: carbamazepina, clozapina, ISRS

- Probable: quetiapina

Inductor de los enzimas CYP3A4, CYP2D6, CYP2C6

y/o de la Glicoproteína P

Disminuye biodisponibilidad

Dosificación en condiciones especiales

Condiciones patológicas

Insuficiencia cardiaca

- Absorción oral errática

- Aumento flujo cerebral

- Disminución flujo renal eliminación fármaco

semivida

Disminuir dosis psicótropos un

50%

Insuficiencia hepática

- Disminución flujo hepático menor efecto primer paso

- Disminución metabolismo oxidativo

- Disminución prot. plasmáticas aumento fármaco libre

[ fármaco ]

semivida

Excepción: LITIO

Insuficiencia renal

- Disminución clearance eliminación fármaco

semivida


Insuficiencia hepática: ajustes de dosis

Fármaco Ajustes dosis

Litio Si ascitis puede ser necesario aumento de dosis (alteración equilibrio fluidos)

Valproico Disminuir dosis con transaminasas altas

Carbamazepina Disminuir dosis con transaminasas altas

Olanzapina NO

Risperidona Puede requerir reducción dosis

Quetiapina Puede requerir reducción dosis

Ziprasidona NO

Lamotrigina Reducir dosis (vida media prolongada)

Gabapentina NO

Topiramato Reducir dosis (aclaramiento reducido)


Fármaco Ajustes dosis

Litio IRA: contraindicado en IRA.

IRC: no contraindicación absoluta (monitorizar)

HD: 300-600 mg (dosis única post HD)

Valproico NO

Carbamazepina Disminuir dosis (aclaramiento reducido)

Olanzapina NO

Risperidona Reducir dosis 50-60% (aclaramiento reducido)

Quetiapina NO

Ziprasidona ORAL: NO ajustes

IM: usar con precaución! Ojo excipientes y no estudios con formulacion IM

Lamotrigina Puede ser necesario reducción dosis

Gabapentina Reducir dosis

Topiramato Reducción dosis 50%

Insuficiencia renal: ajustes de dosis


Litio y post-transplante renal

- Puede utilizarse con seguridad.

- Pero... el tratamiento inmunosupresor puede alterar [Li]:

a) metilpredinsolona disminuye reabsorción tubular litio

b) ciclosporina disminuye excreción litio

Otras opciones terapéuticas

Otras opciones de tratamiento

HORMONA TIROIDEA

- Hipotiroidismo clínico frecuente en pacientes con trastorno bipolar.

- Complicación a largo plazo del tratamiento con Litio

- Dosis altas podrían tener efecto antimaníaco

- Suplementos pueden convertir no-respondedores en respondedores

Parker G, et al. Omega-3 fatty acids and mood disorders. Am J Psychiatry. 2006 Jun;163(6):969-78.

Chiu CC et al. Omega-3 fatty acids are more beneficial in the depressive phase than in the manic phase in patients with bipolar I disorder. J Clin Psychiatry. 2005 Dec;66(12):1613-4..


ACIDOS GRASOS OMEGA 3

- Estudios sugieren: déficit dietético de ácidos grasos omega 3 puede

causar alteraciones del humor beneficio terapéutico de la

suplementación.

- Ácido eicosapentanoico (EPA) y ácido docosahexanoico (DHA),

serían los que aportan mayor beneficio.

- Parecen ser más beneficiosos en la fase depresiva que en la fase

maníaca

- Ensayos clínicos controlados en marcha.

- Alimentos ricos en omega 3: pescado azul, lechuga, soja, espinacas,

coles bruselas, nueces, almendras, fresas...

Parker G, et al. Omega-3 fatty acids and mood disorders. Am J Psychiatry. 2006 Jun;163(6):969-78.

Chiu CC et al. Omega-3 fatty acids are more beneficial in the depressive phase than in the manic phase in patients with bipolar I disorder. J Clin Psychiatry. 2005 Dec;66(12):1613-4..

PRAMIPEXOL

Conclusiones: pramipexol resulto seguro y eficaz como antidepresivo en pacientes con depresión bipolar. Pero se precisan estudios randomizados, controlados y con mayor numero de pacientes para afirmar estas observaciones iniciales.

Agonista dopaminérgico utilizado como antiparkinsoniano.


Programa Informed descentralizado Hospital Universitari Son Dureta

Gracias por vuestra atención.

Efectos adversos: Nefrotoxicidad

Especialmente importante con LITIO

a) Causa poliuria

b) Acidosis tubular renal, más probable en pctes en tto con farmacos que producen acidosis : anfotericina B, AINEs

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