15 Domestica
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MALTRATO : ANCIANOS Y NIÑOS
J.C. COLMENAREJO HERNANDO,
B.E. CALLE CABADA
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EL MALTRATO Y EL MÉDICO
Obligación legal (Ley Enjuiciamiento Crimininal art. 262, 355): detección,
emisión de informes, partes de lesiones y peritaje.
Prevención, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y rehabilitación.
Investigación y docencia.
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Maltrato: conceptos generales
• Discrepancia en definiciones, conceptos en torno al maltrato, papel de la víctima en la toma de decisiones...
• Ausencia de algoritmos diagnósticos ó de intervención.
• Falta de datos fiables sobre prevalencia y factores de riesgo.
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Maltrato: coneptos generales
• Causa de mortalidad y morbilidad.
• Necesidad de un enfoque global y un compromiso de colaboración entre diversos profesionales.
• Un agresor abusa de la víctima
• Vulnerabilidad: indefensión, dependencia y relaciones humanas con expectativa de confianza (infancia, senectud).
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Maltrato: definición y tipos
• Acto u omisión sufrido por una persona, único ó repetitivo, que vulnera ó pone en peligro su integridad física, psíquica, sexual ó económica, su principio de autonomía ó cualquier otro derecho fundamental, siendo percibido por la víctima ó constatado objetivamente, con independencia de la intencionalidad y el medio en el que tenga lugar.
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Maltrato: definición y tipos
• Maltrato físico: mediante fuerza física ó violencia se produce daño corporal, dolor ó deterioro físico.
• Maltrato psíquico: merced a actos verbales ó no, da lugar a angustia ó estrés.
• Abuso sexual: contacto sexual de cualquier tipo, intentado ó consumado, no consentido ó con personas incapaces de dar el consentimiento.
• Explotación financiera: uso ilegal ó inapropiado de bienes ó de la tutela.
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Negligencia
• Es una forma de maltrato.• Rechazo, negativa ó fallo para iniciar, continuar
ó completar cualquier parte de las obligaciones ó deberes para con la víctima, de forma voluntaria ó involuntaria.
• Se incluye la falta de escolarización, de cuidados médicos, de supervisión, inseguridad en el lugar de residencia, higiene, vestimenta y alimentación inadecuados....
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Abandono
• Es una forma de maltrato.
• Deserción ó abandono por parte del individuo que detenta ó ha asumido la custodia de la víctima
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Otras formas de maltrato
• Algunos autores incluyen el encarnizamiento terapeútico, la auto-negligencia y el rechazo a la intervención terapeútica.
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Maltrato en el anciano (MA): epidemiología
• Cifras entre el 3-10%, superiores en poblaciones más envejecidas ó en ancianos atendidos por servicios sociales.
• Incidencia en aumento.
• Aumento de la mortalidad derivada del maltrato.
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M.A.: carácterísticas
• Problema infravalorado:
- Dificultades para el diagnóstico (formación, tiempo disponible...)
- Negación y ocultación.
- Características de la víctima (deterioro funcional y cognitivo) que impiden ó dificultan la notificación.
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M.A.: tipo de maltrato
• Es más frecuente en todas sus formas en la mujer que en el varón.
• Negligencia, abandono y abuso psicológico suponen más del 70%.
• Más del 30% de las víctimas sufren más de un tipo de maltrato.
• Hasta un 60% de los casos son producidos por familiares en primer grado
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M.A.: Factores de riesgo de la víctima
• Edad avanzada, viudedad, sexo femenino.• Aislamiento social, antecedentes de maltrato
doméstico, cambios frecuentes de domicilio y centro de salud.
• Deterioro: empeoramiento reciente de la salud, deterioro físico y/o cognitivo, demencia.
• Dependencia: funcional, financiera, emocional.• Depresión, baja autoestima.
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M.A.: Factores de riesgo del agresor
• Antecedentes de violencia familiar.
• Aislamiento social, pobreza, rechazo de ayuda médica y/o asistencial.
• Enfermedad mental, abuso de sustancias.
• Enfermedad física crónica.
• Sobrecarga del cuidador.
• Depender de la víctima
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M.A.: factores de riesgo circunstanciales
• Falta de recursos sociales de apoyo/recibir ayuda social.
• Dificultades económicas.
• Mala relación familiar previa.
• Mundo sanitario: falta de iniciativa, lagunas formativas, sobrecarga laboral.
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Diagnóstico de maltrato
• Factores de riesgo no aceptados unanimemente; signos de alarma no validados, falta de cuestionarios ó métodos de evaluación fiables, falta de protocolos de calidad asistencial en el cuidado de ancianos...
• Alerta ante signos, síntomas ó conductas asociadas característicamente al M.A., en el entorno familiar e instituciones.
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Signos de alarma: entrevista clínica
• Cambios de médico frecuentes.• Sobrecarga del cuidador.• Miedo de la víctima al cuidador, negación de la
lesión por la víctima.• Dilación entre momento de la lesión y solicitud
de asistencia, historia clínica incongruente, discordancia entre información aportada por la víctima y el cuidador.
• Comentarios de otros pacientes.
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Indicadores de maltrato físico
• Aspecto externo: mala higiene, vestimenta inadecuada, caquexia..
• Signos físicos: alopecia traumática, caidas frecuentes, lesiones cutáneas inexplicables, simétricas, en diferentes fases evolutivas, quemaduras, úlceras por presión en mal estado, fracturas múltiples...
• Síntomas neuropsiquiátricos: ansiedad, confusión, deshorientación, sobresedación, temor, sintomatología depresiva...
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Signos de alarma de abuso sexual
• Enfermedades de transmisión sexual.
• Ropa rasgada, con manchas de sangre.
• Signos irritativos, laceraciones, heridas, hematomas ó dolor en zona genital.
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Signos de alarma de maltrato emocional
• Actitud temerosa, paranoia.• Ansiedad, depresión.• Baja autoestima, conducta pasiva,
indefensión, sentimiento de culpa.• Búsqueda de atención y afecto.• Cambio de comportamiento, llamativo,
reciente; cambios en el patrón habitual de alimentación; pérdida de memoria, llamativa, no explicable por otra razón...
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Cuestionario de cribado (CTF) I
1. ¿Le han pegado ó hecho daño?.
2. ¿Le han cogido cosas suyas?.
3. ¿Le han regañado ó amenazado?.
4. ¿Tiene miedo a alguien en casa?.
5. ¿Ha firmado documentos que no comprendía?.
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Cuestionario de cribado (CTF) II
6. ¿Está solo amenudo?.
7. ¿Alguna vez no le han ayudado cuando lo necesitaba?.
8. ¿Le han tocado sin su consentimiento?.
9. ¿Le han obligado a hacer cosas que no quería?.
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ACTUACION ANTE EL M.A.
• No se ha validado ningún tipo de intervención ó algoritmo siendo necesario individualizar cada caso, trabajando con todos los estamentos implicados.
• La principal responsabilidad del facultativo es la seguridad y autonomía del paciente.
• La investigación y la actuación preventiva serán claves en el futuro.
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MALTRATO INFANTIL (MI)
• Descrito por primera vez en los años 40 del siglo pasado.
• Da lugar a mortalidad (incluyendo el infanticidio), morbilidad y consecuencias emocionales y psicológicas muy graves e invalidantes.
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M.I. : definición.
“Cualquier acto por acción u omisión realizado por individuos, por instituciones ó por la sociedad en su conjunto y todos los estados derivados de estos actos ó de su ausencia,que priven a los niños de su libertad ó de sus derechos correspondientes ó que dificulten su óptimo desarrollo”.
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M.I: tipos (I)
• Sdr. Münchausen por poderes: el progenitor somete al niño a continuos ingresos y exámenes médicos alegando síntomas ficticios ó generados por el propio maltratador.
• Maltrato prenatal: falta de cuidado (por acción u omisión) del organismo de la gestante, incluye el consumo de sustancias perjudiciales para el feto, no incluye la IVE.
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M.I.: tipos (II)
• Maltrato institucional: incluye las leyes y procedimientos, la acción u omisión por parte de poderes públicos ó por la actuación de un profesional, que comporten abuso, negligencia, detrimento de la salud, seguridad, estado emocional, bienestar físico, correcta maduración ó violación de los derechos básicos del niño.
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M.I.: tipos (III)
• Explotación laboral: asignación continuada de tareas obligatorias por parte de padres ó tutores, que sobrepasan los límites de lo habitual, deberían ser realizadas por adultos ó interfieren de manera clara en las actividades y necesidades escolares y sociales del niño, siendo su objeto fundamental obtener beneficio económico.
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M.I.: tipos (IV)
• Explotación sexual : imposición por padres ó tutores a un menor de cualquier tipo de actividad sexual, con objeto de obtener beneficio económico; incluye la violación, vejación sexual y abuso sin contacto físico.
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M.I.: factores de riesgo
• Déficit psíquico ó trastornos mentales graves de uno ó ambos progenitores.
• Toxicomanía en la pareja.
• Ausencia de conductas de vínculo.
• Nula calidad afectiva en el trato con el niño.
• Alto nivel de agresividad y violencia en la dinámica familiar
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M.I.: epidemiología (I)
• Se ha estimado que la detección alcanza solo el 10-20% de los casos.
• En nuestro país la tasa es de 15/1000 menores de 18 años.
• Se da en todas las clases sociales, en las clases altas se da mayor incidencia del maltrato psicológico.
• Un niño puede sufrir varias formas de maltrato.
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M.I.: epidemiología (II)
• De forma aislada es m´ñas frecuente la negligencia, seguida del maltrato emocional, el físico y el abuso sexual.
• En el Sdr. Münchahausen por poderes el perpetrador es la madre en el 95% de casos.
• En el abuso sexual el agresor suele ser varón, habitualmente el padre ó el padrastro u otro varón extrafamiliar conocido del niño.
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M.I.: signos inmediatos
• Signos persistentes y/o recidivantes.
• Lesiones multiples en distintos estadíos evolutivos, falta de concordancia entre éstas y la historia clínica ó la edad del niño, localización y distribución inhabitual.
• Padres que evitan toda responsabilidad y que tardan en solicitar ayuda.
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Maltrato crónico
• Retraso de crecimiento, desarrollo psicomotor y adquisiciones madurativas.
• Problemas de aprendizaje.
• Problemas de conducta.
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Indicadores de negligencia/abandono (I)
• Alimentación: malnutrición/obesidad, retraso de crecimiento y desarrollo, deficiencias (raquitismo, anemias..), cansancio, apatía..
• Higiene: infecciones recurrentes, alteraciones dérmicas inespecíficas, parasitosis, mal olor, vestuario inadecuado...
![Page 36: 15 Domestica](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022022403/555f40fbd8b42a6a118b5fa3/html5/thumbnails/36.jpg)
Indicadores de negligencia/abandono
• Seguridad y vigilancia: exposición climática adversa, caidas, escaldaduras, ingestión accidental de tóxicos y cuerpos extraños, ahogamiento...
• Cuidados médicos: caries, vacunación inadecuada, falta de detección de enfermedades tratables (estrabismo, luxación cadera..), retraso en búscar asistencia, secuelas evitables, enfermedades incapacitantes, muerte...
![Page 37: 15 Domestica](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022022403/555f40fbd8b42a6a118b5fa3/html5/thumbnails/37.jpg)
Indicadores de negligencia/abandono
• Deficiente escolarización.
• Deficiente socialización.
• Mendicidad.
• Trabajo infantil.
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Indicadores de maltrato psicológico (I)
• Etapa pre-escolar :
- Llanto, irritabilidad.
- Conducta de apego inapropiada.
- Apatía en las relaciones con los padres.
- Retraso de desarrolllo cognitivo y motor.
- Falta de medro.
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Indicadores de maltrato psicológico(II)
• Etapa escolar:
- Baja autoestima.
- Sensación de no ser amamdo.
- Concepto negativo de los padres.
- Ansiedad, agresividad, hostilidad.
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Indicadores de maltrato psicológico (III)
• Etapa adolescente:
- Conducta antisocial.
- Intentos de suicidio.
- Fugas.
- Conducta similar a etapa escolar, pero más elaborada.
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Indicadores de maltrato prenatal(I)
• Muerte fetal, sufrimiento fetal, prematuridad, CIR, bajo peso al nacer.
• Microcefalia, malformaciones congénitas.
• Epilepsía, daño cerebral con/sin disfunciones permanentes y disfunción motora.
• Sdr. Abstinencia, Sdr. Alcohólico-fetal...
![Page 42: 15 Domestica](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022022403/555f40fbd8b42a6a118b5fa3/html5/thumbnails/42.jpg)
Indicadores de maltrato prenatal(II)
• Infecciones de transmisión vertical.
• Falta posterior de medro y retraso psicomotor.
• Otros: dificultad respiratoria, dificultad para alimentarse, vómitos, irritabilidad ó letargo...
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Sdr. De Münchhausen por poderes
• No hay diferencias por sexos
• Se asocia en el 100% de los casos con maltrato emocional.
• Es frecuente la asociación con falta de medro, maltrato físico y abuso sexual.
• La mortalidad oscila entre el 10-29% siendo mayor el riesgo en niños menores de 3 años.
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Signos de alarma de abuso sexual: comportamentales
• Cambio brusco de comportamiento.
• Miedo a ciertas personas, lugares, al examen clínico.
• Conciencia súbita de los genitales, palabras y actos sexuales.
• Baja autoestima, sentimientos de culpa.
• Pueden aparecer síntomas inespecíficos.
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Signos de alarma de abuso sexual: físicos
• Dificultad para caminar ó sentarse, ropa interior rasgada, manchada ó ensangrentada.
• Flujo; cuerpo extraño en vagina;semen en piel, ropa, oral ó genital; hemorragia genital ó rectal.
• Dolor, irritación ó picor genital; ETS, ITU de repetición; lesiones genitales ó anales, en cara interna de muslos ó boca.
• Embarazo
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Signos físicos en el maltrato(I)
• Lesiones cutáneo-mucosas: hematomas, equímosis, contusiones, laceraciones, erosiones, pinchazos, heridas inciso-contusas, quemaduras, mordeduras (distancia intercanina), alopecia traumática.
• Lesiones dentales: decoloración traumática, desplazamientos, avulsiones, fracturas.
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Signos físicos en el maltrato(II)
• Lesiones ósteo-articulares: fracturas y/o luxaciones, siendo las más frecuentes diafisarias en mitad de huesos largos, metafisarias y epifisarias por arrancamiento, despegamiento perióstico, fracturas craneales, de nariz, costales múltiples, digitales, de escápula ó esternón y fracturas-luxaciones de columna vertebral.
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Signos físicos en el maltrato (III)
• Lesiones oculoares: hematoma periorbitario, hemorragias retinianas por impacto directo.
• Lesiones óticas: hemorragia, desgarro ó perforación timpánica por impacto directo.
• Lesiones neurológicas: hematoma subdural, especialmente bilateral, con ó sin fractura de cráneo
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Signos físicos en el maltrato (IV)
• Lesiones viscerales: rotura hepática, esplénica.
• Intoxicaciones no accidentales: administración de medicamentos de uso familiar primado los antidepresivos y sedantes, que también se emplean en la explotación infantil para mendicidad.
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Prevención primaria del M.I.(I)
• Sensibilización y formación de los profesionales;
• Modificar actitudes en la población general frente al castigo físico.
• Potenciar las habilidades de los padres: escuelas de padres, formación durante la psicoprofilaxis obstétrica...
• Prevención de embarazos no deseados
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Prevención primaria del M.I. (II)
• Evitar el maltrato institucional.
• Incrementar recursos para la infancia: servicios sociales, prevención de la pobreza y marginación..
• Uso de la “guía anticipadora” dentro del programa del niño sano.
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Prevención secundaria del M.I.(I)
• Inclusión en la historia clínica de aspectos psicosociales y de dinámica familiar.
• Detección de otra formas de maltrato en la familia.
• Tratamiento de adiciones ó trastornos psiquiátricos de los padres.
• Información a las familias sobre recursos sociales.