MEDICINA I HISTORIA CLNICA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURAFacultad de CIENCIAS DE LA SALUDDEPARTAMENTO DE CLNICAS Y PATOLOGA

HISTORIA CLNICA

Curso:CIRUGA I

Docente: Dr. Armando Romn V.

Alumna : Rossemary Ruiz Santos Ciclo:VII Ciclo

PIURA, MAYO 2015

Universidad Nacional de PiuraFacultad de Ciencias de la Salud

CIRUGA I

HISTORIA CLNICAI.- ANAMNESIS:DATOS:Fecha de la anamnesis: 02/05/2015Hora: 4:00 pmCentro de salud: Hospital Jos Cayetano Heredia Servicio: Ciruga ACama: 09 Fuente del interrogatorio: IndirectaFILIACINNombre y Apellidos: Mara Abramonte HidalgoEdad: 85 aosSexo: FemeninoRaza: Mestiza Estado civil: ViudaOcupacin: Profesora jubiladaLugar de nacimiento: TambograndeFecha de nacimiento: 26 de junio de 1930Procedencia: TambograndeDomicilio: LimaReligin: CatlicaGrado de instruccin: SuperiorPersona responsable: Edgardo Abramonte (hermano) ENFERMEDAD ACTUALSignos y sntomas principales: Dolor abdominal, ictericiaFecha de ingreso: 30 de marzo 2015 (4:00 pm)Tiempo de enfermedad: 2 meses aproximadamenteForma de comienzo: insidioso Evolucin: progresivaRelato cronolgico: Familiar de paciente mujer de 89 aos, refiere que desde aproximadamente 2 meses antes de su ingreso present dolor abdominal en flanco derecha de intensidad 2/10, hiporexia, nuseas y vmitos alimentarios, no precisa mayores especificaciones; un da despus, por la maana el dolor en flanco derecho haba aumentado a 4/10 y haba leve ictericia en escleras y la piel, concomitantemente dolor en miembros inferiores de leve intensidad , por lo cual es transferida al centro de salud de Tambogrande, ese mismo da por la tarde el dolor en flanco haba aumentado hasta 8/10 y la ictericia era mayor, por lo que es referida al servicio de emergencia de este nosocomio.Ampliacin del relato cronolgico:En este hospital, tras ser evaluada, es intervenida quirrgicamente hace 10 das (22 de abril) por una colelitiasis, donde se le realiza una colecistectoma, y se encuentra un tumor heptico con alta probabilidad de malignidad. Se le deja un dren de Penrose.Datos negativos: Niega fiebre.Tratamientos recibidos: No refiereFunciones biolgicas: Apetito: Disminuido (solo come unas 2 cucharadas de cualquier alimento)Sed: DisminuidaOrina: Disminuida, colrica. En los primeros das portadora de sonda Foley, actualmente usa paal.Deposiciones: No refiere.Sueo: Aumentado.

ANTECEDENTESANTECEDENTES GENERALESNivel socioeconmico: Nivel socioeconmico: Bajo (750 nuevos soles mensuales)De la vivienda:Residencias anteriores: No refiere.Vivienda actual:Material: NobleServicios: Luz, agua y desage. Habitaciones: No refiereNmero de habitantes: 1Contacto con animales: Perro, gato, aves de corralExposicin a txicos: Niega. Alimentacin:Lugar: Calle.Calidad: BalanceadaCantidad: RegularHorario de comidas: Desayuno: No refiereAlmuerzo: No refiere Cena: No refiereIntolerancias alimentarias: Niega.Apetito habitual: No refiere

Hbitos:Distribucin del tiempo: No refiere Hbitos del sueo: No refiere. Uso del alcohol: SocialmenteUso de tabaco: NiegaDrogas: NiegaAutomedicacin (medicamento y frecuencia): Paracetamol cuando hay dolor.

Viajes recientes:Viajes realizados: A Tambogrande

ANTECEDENTES FISIOLGICOSAntecedentes prenatalesPatologa en la gestacin: No refiere Antecedentes postnatalesParto: No refierePeso al nacer: No refiere. Talla al nacer: No refiereLactancia y ablactancia: No refiereLenguaje No refiere Marcha: No refiereDenticin: No refiereGrupo sanguneo y factor Rh: No refiere

ANTECEDENTES PATOLGICOSEnfermedades de la infancia: PaperasEnfermedades de la adultez: gastritis (se medica con milanta). Artrosis (ibuprofeno)Alergias: NiegaIntervenciones quirrgicas: STraumatismos: Fractura de cadera en el 2002. Fue intervenida quirurgicamenteInmunizaciones: CompletasTransfusiones: 3 unidades en interevncin quirrgica.Hospitalizaciones previas: En el 2002 por fractura de cadera, aproximadamente 3 semanasANTECEDENTES FAMILIARESPadres: Fallecieron de causas naturalesHermanas y hermanos: Todos aparentemente sanos.Abuelos. No refiere

II.- EXAMEN FSICO

1. SIGNOS VITALES:1.1. TEMPERATURA: 37C (axilar)1.2. PRESIN ARTERIAL: 110/60 mmHg.1.3. FR: 22 resp/min1.4. Pulso: 78 pulsaciones/minuto1.5. FC: 78 pulsaciones/minuto

2. ECTOSCOPA:Paciente mujer que en todo momento se muestra no colaboradora a la entrevista, desorientada en tiempo y espacio, orientada en persona, en posicin decbito dorsal, en aparente mal estado general, aparente regular estado nutricional y aparente regular estado de hidratacin.. Edad aparente concordante con edad cronolgica. Portador de va endovenosa, sonda Foley, catter venoso central. Facie ictrica, abotagada.

3. PIEL Y ANEXOS

3.1. PIEL: Ictericia severa. Frialdad distal, , de regular hidratacin, fina, no pruriginosa, 3.2. CABELLO: Teido de rojo, corto, lacio, de regular implantacin, no presenta seborrea, adecuada higiene.

3.3. UAS: Convexas, de superficie lisa, ictricas, bordes regulares, llenado capilar menor de 2 segundos, no presenta onicomicosis, regular estado de higiene.

4. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Aumentado de acuerdo a la edad y sexo . No edema.

5. GANGLIOS LINFTICOS: .No se observan ni palpan adenomegalias preauriculares, retroauriculares, cervicales, occipitales, submaxilares ni axilares.6. CABEZA

6.1. CRNEO: normocfalo, normotrmico, simtrico, no lesiones, deformaciones, ni tumoraciones, no dolor a la palpacin.6.2. CARA: simtrica, no deformaciones ni lesiones, cejas pobladas regularmente, no edema, 6.3. PRPADOS: sin edemas, sin ptosis.6.4. GLOBOS OCULARES: Ictricos severos, Simtricos, movilidad conservada, 6.5. NARIZ: Simtrica, tabique central, no se observa lesiones ni secreciones. No se observa aleteo nasal. No dolor la palpacin.6.6. ODOS: Orejas simtricas y sin deformaciones ni secreciones anormales.

7. BOCA Y FARINGE: 7.1. LABIOS: simtricos, con regular hidratacin, no dolor a la palpacin. 7.2. LENGUA : Central, mvil, tamao conservado, regular estado de hidratacin, buen estado de higiene.7.3. FARINGE: No se observ8. CUELLO

8.1. INSPECCIN: Simtrico, movilidad conservada, trquea central, no impresiona tumoraciones ni linfadenomegalias, no ingurgitacin yugular, no glndula tiroides visible.

8.2. PALPACIN: No dolor a la palpacin, tiroides no palpable.

9. MAMAS: forma simtrica, no presenta inflamacin en su superficie, no dolor a la palpacin , ni inflamacin, ni tumoracin.

10. TRAX Y PULMONES

10.1. INSPECCIN: Trax simtrico, con dimetro transversal mayor al antero-posterior. Amplexacin simtrica. No se observa tiraje subcostal, tipo de respiracin Toraco-abdominal, no presenta telangiectasias. Y con una FR de 14 resp/min. 10.2. PALPACIN: Disminucin del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. No masas, ni deformaciones10.3. PERCUSIN: Sonoridad mantenida en ambas regiones pulmonares, sin infiltrados ni derrames pleurales10.4. AUSCULTACIN: Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, no roncantes, ni sibilancias, ni crpitos, ni subcrpitos.

11. CARDIOVASCULAR

11.1. INSPECCIN: No se observa choque de punta11.2. PALPACIN: No choque de punta. No dolor a la palpacin. 11.3. PERCUSIN: Matidez de la silueta cardiaca conservada11.4. AUSCULTACIN: Frecuencia rtmica, de baja intensiad, Ruidos cardacos normales, no presencia de soplos, ni ruidos agregados.

12. ABDOMEN

12.1. INSPECCIN: Abdomen globuloso, blando, no distendible, depresible, cicatriz por colecistectoma reciente, no circulacin colateral. Hernia umbilical12.2. AUSCULTACIN: Ruidos hidroareos disminuidos .12.3. PALPACIN: dolor a la palpacin superficial , no deformaciones ni lesiones ni masas. 12.4. PERCUSIN: Timpanismo conservado, evidencia de aerofagia.

14. SISTEMA NERVIOSO:15.1. ESTADO DEL SENSORIO: Escala de Glasgow: = 10

a. NIVEL DE CONCIENCIA: Somnolientab. CONTENIDO DE CONCIENCIA: c. FUNCIONES COGNITIVASi. Atencin: siii. Orientacin: Orientada persona, pero no en tiempo, espacio y

d. SIGNOS MENNGEOS:

Rigidez de nuca: Ausente. Contractura de msculos de pared abdominal: No presenta. Contractura de msculos de la cara: No presenta.15.2. SENSIBILIDAD: Sensibilidad superficial Tctil: Conservada Trmica: No se evalu. Dolorosa: Conservada.

Sensibilidad profunda Palestesia: No se evalu. Barestesia: Conservada.

15.3. Reflejos: Osteoarticulares Reflejo nasopalpebral: presente Reflejo mentoniano: presente Reflejo bicipital: presente Reflejo tricipital: presente Reflejo rotuliano: presente

Superficiales Babinski: ausente

15.4. FUNCIN MOTORA15.4.1. Motilidad activa y fuerza muscular: disminuida15.4.2. Motilidad pasiva y tono muscular: disminuida1. Miembros superiores:a. Fuerza proximal: disminuidab. Fuerza distal: disminuida

2. Miembros inferiores:a. Fuerza proximal: disminuidab. Fuerza distal: disminuida

15.5. EXPLORACIN DE PARES CRANEALES:

15.5.1. I PAR: Reconoce olores en ambas fosas nasales.

15.5.2. II PAR: Agudeza visual:No evaluadoCampimetra: No evaluadoFondo de ojo: no evaluadoVisin de colores: conservada

15.5.3. III, IV Y VI PAR: conservados todos los movimientos oculares.

15.5.4. V PAR:Exploracin sensitiva: sensibilidad conservada.Reflejo corneal: Presente.Exploracin motora: Conservada.

15.5.5. VII PAR:Inspeccin: rasgos fisonmivos conservados, sin asimetras en las arrugas frontales, sin borramiento del surco nasogeniano ni desviaciones de la comisura bucal.Movilidad de los msculos de la cara: Conservada.

15.5.6. VIII PAR: Normal.

15.5.7. IX PAR: No evaluado.

15.5.8. X PAR: No evaluado

15.5.9. XI PAR: Fuerza motora dismunida.

15.5.10. XII PAR: motilidad de la lengua conservada.

III.-LISTA DE SIGNOS Y SNTOMAS:

SINTOMASIGNOSDIAGNOSTICO PRESUNTIVO

1. Dolor adbominal en flanco derecho1. Ictericia1. Hiporexia1. Nuseas1. Vmitos1. Malestar general1. Intolerancia alimentaria

1. Dolor en flanco derecho1. Ictericia1. Coluria1. Ascitis

-Ictericia obstructiva

- Neoplasia maligna de vas biliares

PLAN DIAGNOSTICO Ecografa abdominal Glucosa en sangre Hemograma completo Perfil lipdico

PLAN TERAPUTICO Colecistectoma Dieta blanda CFV, glucosa, T ClNa 9 1000 cc

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