Casos Clnicos Varn de 71 aos con parestesias y debilidad en MMIIEspaa Prez, MC.1; Prez Tenreiro, M.2; Calvo Lpez, R.31. Mdico de Familia. rea Sanitaria de A Corua - A Corua. 2. Mdico de Familia. rea sanitaria de A Corua - A Corua. 3. Mdico de Familia. Servicio de Urgencias Hospital Juan Canalejo - A Corua.

CAD. ATEN. PRIMARIA 2005; 12: 58-61

Se trata de un varn de 71 aos, sin alergias conocidas, bebedor moderado, diabtico a tratamiento con insulina NPH (20-0-20), hipertenso a tratamiento con enalapril 5 mg/24 horas y diagnosticado de hepatopata crnica. Un mes antes haba sido ingresado para estudio de un derrame pleural y desde el alta se le aade tratamiento con furosemida 40 mg (1-0-0) y espironolactona 100 (0-1-0). El da previo a acudir a urgencias comienza con parestesias y debilidad de miembros inferiores. Refiere dolor en ambos costados y cierta dificultad para respirar. No present fiebre ni clnica catarral o digestiva en das previos. En la exploracin fsica presentaba una TA de 110/50 y una T de 36,4 C. La auscultacin cardaca y pulmonar eran normales y a nivel abdominal nicamente presentaba mnima ascitis. La exploracin neurolgica demostraba debilidad de miembros inferiores con ROTs disminuidos y sensibilidad conservada. Las pupilas y los pares craneales

eran normales. No haba datos de isquemia arterial ni patologa venosa y la piel era normal. Al llegar al servicio de urgencias se realiza una glucemia por tira reactiva (399 mg/dl), gasometra arterial (pH 7.452, pCO2 20,4, pO2 110,2, HCO3 14,1, SatO2 98,4% y electrocardiograma que se muestra en la imagen. Adems se solicit hemograma, bioqumica bsica, analtica urinaria y Rx de trax urgentes. En funcin de los datos de los que dispone, cul de los siguientes le parece el diagnstico correcto. a) Debilidad secundaria a alteraciones agudas de la glucemia. b) Debilidad secundaria a consecuencias crnicas de la diabetes. c) Miopata. d) Trastornos hidroelectrolticos. e) Sndrome de Guillain-Barre.

RESPUESTAS A PREGUNTAS PLANTEADAS Diagnstico: Debilidad miembros inferiores y alteraciones electrocardiogrficas secundarias a alteraciones electrolticas (hiperpotasemia). El cuadro que presenta el paciente es de aparicin aguda, se desarrolla desde el da previo, lo cual en principio, excluira procesos crnicos o subagudos como pueden ser las complicaciones crnicas de una diabetes mal controlada y una miopata tipo polimiositis o por txicos (ambientales, frmacos,).

La hipoglucemia como causa de debilidad la descartamos simplemente con realizar una glucemia capilar. La polineuropata diabtica es una polineuropata sensitivo-motora que afecta predominantemente al segmento distal de los miembros inferiores con presencia de importantes sntomas sensoriales (hormigueos, quemazn, dolor, a la vez que prdida de sensibilidad) y que slo de forma tarda y no muy frecuentemente produce debilidad muscular.

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CADERNOSde atencin primaria

Las miopatas tipo polimiositis o por txicos suelen tener un desarrollo crnico-subagudo y producen una debilidad de predominio proximal, a nivel de cinturas plvica y escapular. No producen alteraciones de la sensibilidad y los ROTs estn conservados salvo debilidad extrema. El sndrome de Guillain-Barre es la forma ms comn de neuropata generalizada aguda. Generalmente existe el antecedente de una enfermedad viral previa, sobre todo una gastroenteritis, existiendo una importante relacin con infeccin por Campylobacter jejuni. Habitualmente se presenta como debilidad que es ascendente y que puede llegar a afectar a la musculatura respiratoria y a los msculos faciales. En el caso del paciente que nos ocupa, el EKG nos da informacin de una de las causas de debilidad aguda que podemos tratar, y que en caso de pasar desapercibida puede tener consecuencias fatales. En el EKG vemos un ritmo sin ondas P, con un complejo QRS ancho, que corresponde a un ritmo nodal. Una de las causas de que aparezca un ritmo nodal es la hiperpotasemia. La hiperpotasemia es el diagnstico a considerar en funcin de la clnica, el EKG y teniendo en cuenta que el paciente estaba siendo sometido a tratamiento diurtico (furosemida que elimina potasio, pero tambin espironolactona que lo ahorra) junto con un IECA (que tambin puede producir retencin de potasio). Ante la sospecha de hiperpotasemia y por su hiperglucemia se inicia tratamiento con sueroterapia, insulina rpida, gluconato clcico, furosemida y albuterol inalado.

La analtica posterior revel un potasio de 8,8, un sodio de 116, una urea de 235 y una creatinina de 3,7. Simplemente con la correccin de los niveles sricos de potasio, mejoraron la debilidad y se resolvieron las alteraciones electrocardiogrficas. A nivel electrocardiogrfico la hiperpotasemia produce inicialmente un aumento en la amplitud de las ondas T, que son altas y picudas, alarga el PR, ensancha el QRS y retrasa la conduccin auriculoventricular, desapareciendo las ondas P. El QRS cada vez se hace ms ancho llegando a la fibrilacin ventricular o a la asistolia. Para tratar la hiperpotasemia tenemos frmacos que actan a 3 niveles: 1. Estabilizacin de la membrana: gluconato clcico y cloruro clcico. 2. Movilizacin del potasio del lquido extracelular al intracelular: insulina, bicarbonato de sodio y agonistas betaadrenrgicos. 3. Eliminacin del potasio del cuerpo: diurticos, resinas de intercambio (poliestireno sdico) y mediante dilisis. BIBLIOGRAFA1. J.M. Cabezas Agricola, R. Tourio Peralba, J. Cabezas-Cerrato. Complicaciones crnicas de la diabetes mellitus. Medicine 2004; 9(16): 990-999. 2. 3. Tintinalli J.E. Medicina de Urgencias. Ed. McGraw-Hill. 2002. 5 Edicin. Harrison. Principios de Medicina Interna. Ed. McGraw-Hill. 2002. 15 Edicin.

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Casos Clnicos Varn de 81 aos con disnea y deterioro cognitivoFerreira Bouza, M.1; Puga Bello, A.B.2; Gmez Iglesias, A.I.21- Residente de 3 ao de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Sade de Narn - Hospital Arquitecto Marcide-Prof. Novoa Santos (Ferrol). 2- Mdico de Familia. rea Sanitaria de A Corua

CAD. ATEN. PRIMARIA 2005; 12: 62-62

Se trata de un varn de 81 aos, fumador activo, epilptico a tratamiento con cido valproico, con criterios clnicos de bronquitis crnica, y que haba sido visto en un servicio de urgencias hospitalarias 3 das antes por cuadro de broncoespasmo leve que se relacion con infeccin de vas respiratorias (Rx Trax sin signos de patologa aguda) por lo que se le indic tratamiento con broncodilatadores, corticoides sistmicos y antibioticos. Aunque la evolucin inicial de los sntomas fue satisfactoria, el tercer da de tratamiento, el paciente comienza con empeoramiento progresivo

de su disnea, cianosis y deterioro del nivel de conciencia. A su llegada a urgencias se solicita EKG (que muestra nicamente taquicardia sinusal a 112 lpm con signos sobrecarga de cavidades derechas pero sin alteraciones sugestivas de isquemia), Gasometra arterial (PH 7.264, PCO2 71.0, PO2 50.3 HCO3 31.4, EB 2.1 Sat. O2 83%), y Rx de trax porttil urgente (que se muestra en la imagen). Asimismo se solicit analtica y bioqumica general. En funcin de los datos de que dispone, cul es su diagnstico y cul cree que es el tratamiento ms adecuado en este paciente?.

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