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CONTUSIONES

Las contusiones no tienen mucho inters desde el punto de vista clnico, pero si lo

tienen desde el punto de vista legal porque nos van a ayudar a saber cual ha sido el

agente lesivo. De esta manera, al igual que con el resto de lesiones, el primer

profesional que atiende al herido tiene que realizar un informe con la descripcin de

la lesin.

Las contusiones se definen como las lesiones producidas por accin de cuerpos de

superficie roma obtusa sobre el organismo por medio de una fuerza viva ms o

menos intensa.

Normalmente, en relacin a las contusiones, hablamos de la transferencia de

energa en una zona de contacto. El agente que golpea (cuerpo contuso) es un

cuerpo animado y va a una determinada velocidad. Prcticamente cualquier objeto

puede serlo: una porra, una vara, un puetazo, una piedra Tambin puede ser

que nosotros vayamos en el cuerpo animado de velocidad y choquemos contra una

superficie (choque de un coche), o bien que la contusin se produzca por una

deceleracin brusca del cuerpo (al caernos desde gran altura).

La velocidad del cuerpo contuso es muy importante. Por ejemplo, en el caso de una

detencin brusca de un coche a 100 k /h, debido a la energa cintica, el peso del

corazn se aproxima a los 100 kgs, de manera que se produciran lesiones internas

muy graves.

Recordemos la frmula de la energa cintica:

La energa cintica de un cuerpo determinado es igual a un medio de su masa por

su velocidad al cuadrado.

Esta energa se absorbe como:

- Calor (por el efecto de friccin).

- Deformacin de los tejidos (segn su coeficiente de elasticidad).

- Ruptura de las estructuras (al superar el coeficiente de elasticidad).

- Movimiento (del cuerpo, de los rganos, de la sangre, etc). Suponeconversin de la energa.

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La energa que recibe el cuerpo se trasformar en cualquiera de estas formas.

La transmisin de la energa se produce en la superficie de impacto. Dependiendo

de cual sea la superficie sobre la que incida (aparte de la fuerza y direccin del

golpe, y del tipo de cuerpo) las heridas van a ser diferentes. Por ejemplo, si existe

un plano seo subyacente y la piel se distiende al ser aplastada (como el caso de

un puetazo en la ceja) se produce una herida lneal.

Hay muchas clasificaciones en relacin a las contusiones. Una de ellas es:

o CONTUSIONES SIMPLES: slo acta una fuerza.

a) Con integridad de la piel:

Equimosis. Contusiones profundas.

Derrames de serosidad.

Derrames cavitarios.

b) Con lesin de la piel:

Erosiones y excoriaciones.

Heridas contusas.

o CONTUSIONES COMPLEJAS: participan dos o ms mecanismos de contusin

(presin, percusin, frotamientos, traccin) y dan lugar a heridas

complicadas de bordes irregulares. Cada una con caractersticas distintas.

Arrancamiento.

Aplastamiento.

Mordeduras.

Cada y precipitacin. Accidentes de trfico.

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CONTUSIONES SIMPLES

Equimosis

La equimosis es conocida popularmente como moretn o hematoma. Proviene

de un derrame sanguneo subcutneo donde se han roto los capilares u otros vasos

sanguneos. La sangre derramada se infiltra y difunde por el tejido celular

subcutneo.

Tipos

Equimosis propiamente dicha o cardenal. La sangre se infiltra en los

tejidos en forma laminar. Equimoma, se diferencia del anterior por ser ms grande.

Sugilacin o equimosis de succin (amorosos). Conocida

popularmente como chupetn, su forma reproduce

aproximadamente el orificio bucal.

Petequias. Equimosis de pequeas dimensiones (siempre menores de

1cm). Reunidas a menudo en agrupaciones llamadas punteado

hemorrgico.

Hematoma. Coleccin de sangre a nivel subcutneo debido a larotura de vasos de mayor calibre que en los casos anteriores. La

coleccin de sangre no se distribuye de forma laminar.

Bolsa sangunea. Es un hematoma de mayores dimensiones,

formando una acentuada prominencia en la superficie de la piel. La

sangre de la periferia se coagula en contacto con los tejidos

formando un rodete duro que si no se reabsorbe puede llegar a

calcificarse.

Problemas

1. Existencia de falsos positivos (existencia de equimosis verdaderas y falsas).

2. Equimosis vitales y postmortales (hay veces en el caso de fracturas de

crneo, en las que aparece una equimosis en el cadver a las 4-5 horas).

3. Coincidencia topogrfica (si se producen varios golpes en la misma zona).

4. Coincidencia numrica (varios hematomas en la misma zona que

correspondan a un solo golpe).

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5. Morfologa de las equimosis (a veces reproduce el objeto que causa el

impacto).

6. Data y evolucin cromtica (rojo, negro, azul, verde, amarillo). El color vara

durante su evolucin, y adems hay variabilidad entre los distintos

individuos e incluso dentro de un mismo individuo.

Consideraciones tcnicas

- Las fotografas de lesiones de forma secuencial a lo largo del tiempo

permiten una evaluacin ms objetiva.

- Tcnicas como la fotografa ultravioleta permiten una mejor observacin de

las equimosis. La mejor luz para ver las equimosis es la luz halgena, sobre

todo en personas de raza negra,- La documentacin de la presencia y estado de otras lesiones (erosiones,

etc), permiten ayudar a la data de las equimosis.

Bases tericas de la evolucin cromtica

El cambio de color de las equimosis se basa en un proceso de degradacin. Pero sin

embargo los diferentes autores no se ponen de acuerdo en cuanto a este cambio de

color, cada uno dice una cosa. Esto significa que estamos ante un fenmeno congran cantidad de factores que influyen en la variabilidad. El mdico general lo que

tendr que hacer al ver la lesin es describirla, pero intentar saber la data por el

color es tarea del especialista correspondiente. La evolucin cromtica depende del

metabolismo de la hemoglobina:

Rojo negruzo morado azulado verdoso amarillento

El profesor nos proyecta varias tablas diferentes sobre la evolucin cromtica de las

contusiones, pero dice que varan mucho y que pasemos de ellas. Slo se detiene

ms en la que pongo a continuacin, que dice que es de las ms exactas aunque

tampoco es perfecta.

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Data de las equimosis en nios

COLOR RANGO APROXIMADO

DE EVOLUCIN (en das)

Rojo 0 - 2Azul 0 - 4Violeta 0 2Negro 1 4Prpura 1 14Marrn 4 14Verde 4 8Amarillo 4- 28Normal 10

Fuentes de variabilidad en la evolucin cromtica

1. Evolucin del color de la piel.

2. Cantidad de sangre extravasada.

3. Localizacin de la hemorragia y su profundidad en relacin a la superficie de

la piel

4. La naturaleza y severidad de la fuerza lesional.

5. La vascularizacin del tejido lesionado (por ejemplo es mayor en la espalda

y menor en las palmas de las manos).

6. La cantidad y tipo de tejido conectivo en el rea localizada.7. La edad del lesionado (a mayor edad mayor lentitud en la resolucin y

evolucin de las equimosis).

8. El sexo de la persona. Las mujeres reabsorben las equimosis ms rpido.

9. Drogas como los esteroides pueden modificar la velocidad de reabsorcin de

las equimosis. Tambin los AINEs.

10.Tratamiento con hielo o calor.

11. La luz ambiental puede producir distorsiones cromticas.

Otras consideraciones son

- Las equimosis a distancia sufren una evolucin diferente a la producida en el

lugar de la lesin.

- Las equimosis pueden cambiar en intensidad a lo largo de su evolucin.

- No todas las equimosis pasan por la fase de color amarillo.

- Hay que sealar dos excepciones en la evolucin cromtica: las equimosis

subconjuntivales y las subungueales. Las primeras no cambian de color, slo

atenan su colorido progresivamente, hasta desaparecer. Las segundas

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pueden oscurecerse, pero luego persisten, sin modificarse, hasta su

eliminacin por el crecimiento ungueal.

Ahora el profesor nos proyecta dos imgenes, una de una equimosis reciente y

otra de una equimosis de 3 semanas de evolucin. Y vemos que las dos tienen

un halo amarillento, de lo que confirmamos que la evolucin no sigue siempre

el curso que pone en los libros. La equimosis de 3 semanas de evolucin si ha

seguido la evolucin esperada, pero la equimosis reciente se ha degradado muy

rpido. La manera de diferenciarlas es por la zona roja de la hemorragia

reciente.

En la siguiente imagen vemos una equimosis provocada por un objeto romo, y

se diferencia una zona blanca (donde golpea le objeto), y una zona roja (zonareactiva).

En la siguiente imagen vemos un caso con muchas equimosis que corresponde

a un Sndrome de Lfgren, de manera que no son traumticas. Es un caso que

dio problemas, porque el mdico de urgencias no se crea que no hubiera

habido un trauma.

Excoriacin

Es una lesin superficial de la piel en la que se produce una prdida del estrato

crneo producida por un mecanismo de friccin. Clnicamente es una lesin con

poca importancia, pero tendr mucho inters desde el punto de vista mdico-

legal ya que nos indica la zona, intensidad y sentido de la friccin.

Ahora el profesor proyecta otras imgenes (algunas de las cuales las podis ver

en el atlas online de medicina legal).

http://www.geocities.com/HotSprings/Villa/1696/atlas.html)

- Excoriacin por una rozadura causada por un golpe con un poste de la

carretera.

- Lesiones contusas y cortes en la regin mentoniana.

- Scalp (arrancamiento del cuero cabelludo).

- Contusiones viscerales (fractura heptica).

http://www.geocities.com/HotSprings/Villa/1696/atlas.htmlhttp://www.geocities.com/HotSprings/Villa/1696/atlas.html

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Sobre el resto de las contusiones simples (profundas, derrames de serosidad,

derrames cavitarios, heridas contusas) el profesor no coment nada.

CONTUSIONES COMPLEJAS

Mordeduras

Son las lesiones contusas producidas por los dientes, y son producidas por un

mecanismo combinado de presin y traccin, pues los dientes primero hieren la

piel, penetrando en los tejidos subcutneos, y luego actan como gentes de

traccin por un movimiento general del cuerpo o de la cabeza del que muerde.

Es una forma de lesin relativamente frecuente y que tampoco suele tener excesivointers (a no ser que cause arrancamientos de la nariz, partes acras,).

El primer profesional que atiende al paciente debe recoger todos los datos que nos

ayuden a conocer la etiologa, el autor y la data.

1. Identificacin individual del autor de la mordedura:

- Por la morfologa.

- Por el ADN de la saliva, y tambin haciendo un tiraje de los fenotipos de la

floa bacteriana.

2. Caractersticas de la mordedura.

- Violencia: existe un movimiento dinmico que genera que a una fuerza

aplicada la vctima se mueva y haya distensiones.

- Mecanismo de proteccin.

- Data.

- Etc.

Cuando se muerde se produce un proceso en el que por un lado se cierra la boca y

por otro la lengua se proyecta hacia arriba empujando lo mordido. Es por tanto una

combinacin entre la cizalla de los dientes y la presin de la lengua. Esto da lugar a

un aspecto caracterstico de la mordedura en la que observamos la marca de los

incisivos junto a la zona de presin de la lengua.

Tcnica de recogida de saliva sobre la piel

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Debemos recoger el ADN. Para ello cogemos una torunda y se pasa circularmente

sobre la zona de la mordedura. Adems tambin debemos tomar una zona de

referencia para saber si no ha habido una contaminacin previa (esta zona de

referencia se suele tomar siempre en la espalda o en la zona abdominal, y tiene

que ser una zona alejada de la mordedura). La friccin debe hacerse siempre enespiral para cubrir toda la zona sospechosa. Posteriormente la torunda se guarda

luego en un tubito (no en uno de cultivo, porque si es as pueden crecer los

microorganismos que luego destruiran el ADN).

Ahora el profesor nos muestra fotos con el aspecto de distintas mordeduras:

1. Mordedura tpica con improntas dentarias y zona de presin de la

lengua.2. Mordedura amorosa. Es ms leve.

3. Con la impronta de la arcada dentaria superior se podra identificar al

autor. El odontlogo puede ver el eje de rotacin y ver si coincide con el

ngulo de los incisivos.

4. Foto de una mordedura en el dorso del dedo. Es una lesin tpica al dar

un puetazo en los dientes.

5. Herida que necesita una limpieza importante y tratamiento antibitico

para evitar que se infecte.6. Mordedura en la parte anterior del trax. Para hacerla habr que

pellizcar la piel, de manera que podremos observar las zonas de presin.

No va a tener el aspecto caracterstico.

7. Otra mordedura en la misma zona con un rea de arrancamiento y corte.

8. Mordedura en el deltoides. Se ha hecho presa con los dientes.

9. Mordeduras en zonas fcilmente accesibles: orejas (al estilo de Mike

Tyson). Aqu no hay marca clara de los dientes, sino un estallido

cartilaginoso.

10.Mordedura con dos excoriaciones lineales al arrastrar con los dientes.

Mordeduras de animal

Van a ser relativamente frecuentes. Va a ser importante la identificacin del animal

ya que puede haber responsabilidad penal y civil, y hay que rellenar el parte

delusiones.

Las mordeduras de gato suelen hacer dos marcas de los caninos, y las de perro

pueden ser ms o menos amplias. Vemos la imagen de una causada por un

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Rottweiler que produce una rotura por traccin (se rompe la elasticidad de los

bordes de la piel) ya que son perros con mucha potencia de mordida.

Tambin est el caso de las picaduras de avispas, abejas y otros (alacranes,). Si

ocurren como consecuencia del ejercicio de la profesin sern accidentes detrabajo. Para diferenciar las picaduras de avispas y abejas nos fijamos si hay

aguijn (abeja) o no lo hay (avispa).