17. EPI-aguda

Dr. Federico Solidoro CisnerosGinecólogo Obstetra RNE: 8697Cirujano Oncólogo: RNE: 6046

ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA AGUDA

(EPI)

Curso Preparatorio Residentado Medico 2008 – UNMSMCapitulo: GINECO-OBSTETRICIA

Separata Nº 17 y 18

ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA AGUDA (EPI)

Consecuencia grave de las ETS

EPI : inflamación del tracto ginecol .sup. - Endometrio

- Trompas

- Ovario

- Pared uterina

- Ligamentos y peritoneo pelviano


Secuelas principales:

- Embarazo ectópico

- Dolor pélvico crónico

- Esterilidad

Esperanza: prevención de las ETS

EU: costos anuales 10 mil millones de dólares


Compromiso tubarico muy frecuente por lo que muchos prefieren SALPINGITIS.

Por lo tanto EPI = SALPINGITIS

Secuela por destrucción de estructura tubarica

EU: un millón de casos anuales con 150 mil procedimientos quirúrgicos .


Reducción del impacto económico y médico

- Tratamiento agresivo de la infección del tracto genital inferior

- Diagnóstico y tratamiento precoz del tracto genital superior

- Tratamiento de la pareja

- Prevención de infecciones recurrentes


Origen:- 90% por infección ascendente de vagina y

cuello uterino Infección de endometrio y trompas- Rara en períodos de amenorrea (gestación

premenárquicas y posmenopáusicas)- En menor porcentaje por infección de

apendicitis o abscesos peritoneales


EPI: infección polimicrobiana (aerobios y anaerobios)

- Más de 20 microorganismos aislados de trompas infectadas.

- 85% en mujeres fértiles sex. activas

- 15% por procedimientos: Bp, LU, DIU, histerocopias


- Afecta al 1.2% de mujeres sex. act. /año

- Más habitual entre 16 y 25 años

- Una de c/4 mujeres con EPI tendrá secuelas

- Aumento de embarazos ectópicos de 6 a 10 veces.

- Aumenta 4 veces la posibilidad de dolor pélvico crónico


EU:

- 26,100 embarazos ectópicos

- 90,000 dolor pélvico crónico nuevos

- Esterilidad: 11.4% con 1er.episodio

23.1% con 2do.episodio

54.3% con 3er.episodio


Etiología:

Infección polimicrobiana ascendente

Microorganismos causantes:

- Neisseria gonorrhoeae

- Chlamydia trachomatis

- Bacterias aerobias y anaerobias

- Mycoplasma (raro)


- Correlación no más del 50% entre cultivos cervicales y tubaricos

- Cuarta parte de EPI se aísla gonococo

- Cuarta parte gonococo y mezcla de b.a.y an.

- Cuarta parte sólo bact. ae. y anaerobios

- Cuarta parte chlamydia con otros microorg.


Nisseria y chlamydia coexisten en 25 a 50% de casos.15% de inf. cervical harán EPI50% cultivo positivo de cérvix son positivos en cultivo de trompas.-Gonococo produce inflamación intensa con producción de material purulento, necrosis y oclusión tubárica


Chlamydia trachomatis: Patógeno intracelular

- Para unos causa EPI 4 a 1 en rel.a gonococo

- 20 a 40% de mujeres sex. act. presentan anticuerpos positivos a chlamydia

- 10 a 30% de EPI con cultivo negativo para chlamydia presentan títulos de anticuerpos de infección aguda


En general 40% de pac. hospitalizadas por EPI son causadas por chlamydia

- Riesgo de emb.ect.por chlamydia 6 veces

- Puede permanecer varios meses

- Se confina a mucosa tubárica, produce su disrupción por mecanismos inmunopatológicos


EPI atípica o subclínica. Inflamación asintomática por chlamydia.

Secuelas:

-Esterilidad (tubarica)

-Embarazo ectópico

40% de pac. con cervicitis asintomática presentan endometritis (biopsia positiva)


Muchas mujeres estériles han tenido dolor pelviano.

Por lo tanto EPI atípica puede ser forma frecuente de infección del tracto genital superior.


Flora aerobia y anaerobia.Cultivos de luz tubárica y fondo de saco posteriordemuestran gama de microorganismos.Aerobios más frecuentes:

- Estreptococo no hemolítico- Escherichia coli- Estreptococo del grupo B- Estafilococo coagulasa negativo


Anaerobios. Predominan sobre aerobios

- Bacteroides

- Peptoestreptococos

- Peptococos

Los casos vaginosis con EPI y vaginosis

con endometritis demuestran la causa por estos mismos microorganismos.


Factores de riesgo.Importante para tratamiento y prevención.

Mujer de mayor riesgo: -Adolescente con múltiples parejas -No uso de anticonceptivos -Área de resid. con prevalencia de ETS.

Alta correlación entre incid. de ETS y EPI.EPI previa factor de R, 25% desarrollan otra infec.Instrumentación, EU: 1 x /200 abortos hacen EPI


Edades de ETS y EPI aguda es semejante

Múltiples parejas 5 veces posibilidad de EPI

Incidencia de EPI con la edad.

75% de casos son en menores de 25 años.

Riesgo de adolescente es de 1 en 8.

Riesgo en mayor de 25 años es de 1 en 80.


Métodos comprobados e hipotéticos de prevención de ETS y EPI

Anticonceptivos modifican riesgo de EPI R con empleo de ACO es de 0.3 R con método de barrera es de 0.4

Nonoxinol-9: bactericida y viricida, destruye Neisseria, Mycoplasma, Trichomonas, PVH, Treponema, y HIV. Poros de látex 100 veces menores que virus, por lo tanto previenen infecciones virales.


ACO disminuye incid.de EPI por cambio en moco cervical por efecto de progesterona.

DIU mayor R en la inserción y 3 semanas siguientes.

OMS: EPI 9.7 x 1000 mujeres año, los 20 días siguientes a la inserción y 1.4 x 1000 mujeres año los siguientes 8 años.


Síntomas y signos.Cuadros muy variados (asintomáticas hasta peritonitis con amenaza de la vida).Dx. Fundamentalmente clínico (altos índices de falsos positivos y negativos).Infec.del TG inferior con fcia.asintomático. Puede haber:

-uretritis -endocervicitis -bartolinitis.

VAGINITIS. BARTOLINITIS. LEUCORREA

CERVICITIS MUCOPURULENTA


La EPI se inicia en forma aguda con:- Dolor en hipogastrio a veces en región lumbar, se

acentúa con ejercicios y coito.- Fiebre mayor de 38C en 40% de pacientes.- Disuria y polaquiuria en 20 a 35% de pacientes- Leucorreas, de aspecto purulento.- Náuseas, vómitos y meteorismo.- Anorexia, astenia, cefalea.

Examen clínico- Dolor hipogástrico- Abdomen distendido y meteorizado- GE: p. haber infl. y supur. de gl. Bartholino- P. haber. supuración por meato urinario.- Cuello uterino: inflamación y secreción.- Tacto provoca dolor al movilizar útero.- Puede haber engrosamiento de trompas,

conglomerado con ovarios


SALPINGITIS AGUDA

En casos que se complican:

Rotura de piosalpinxs o absceso tubo ovárico. Signos de peritonitis:

- Dolor agudo

- Náusea y vómito

- Distensión abdominal

- Íleo paralítico

- Schock, cuadro grave con mortalidad elevada


PIOSALPINX


Absceso en fondo de saco:

- Fiebre elevada en picos

- Compromiso de EG con sig. de peritonitis

- Masa retrouterina fluctuante

- Schock endotóxico con transtornos de coagulación, tromboflebitis pélvica y embolia pulmonar.


Perihepatitis (Sind. de Fitz Hugh Curtis) adherencias por inflamación de cápsula hepática con el peritoneo subdiafragmático.

Se asocia a EPI por Chlamydia en 4 – 28%.

Puede semejar colecistitis y neumonía.

Dx. por laparoscopia: inflamación y adherencias peri hepáticas.

SINDROME DE FITZ HUGH CURTIS


Clasificación.

I. Salpingitis aguda sin peritonitis

II. Salpingitis aguda con peritonitis

III. Salpingitis con formación de abcs. t-o.

IV. Ruptura de abscesos.


Diagnóstico.

Método exacto: laparoscopia.

Mayoría de diagnósticos es clínico.

Directrices de CDC para inicio de tratamiento.

Criterios mínimos.

-Dolor en pelvis

-Dolor anexial

-Dolor al movilizar cuello


Criterios adicionales.

Para afianzar el diagnóstico inicial.

-Tº mayor o igual a 38ºC

-Leucocitosis mayor de 10,500

-VSG elevada

-Proteína C reactiva elevada

-Secreción cervical anormal

-Neisseria o chlamydia demostrada en cuello ut.


- 50% de EPI con leucocitosis mayor de 10 mil- 75% de EPI (laparoscopia) tiene VS elevada- 53% de m. con dolor pél. y pelvis N. VS elev.- 3 a 4 pac .con dx. De EPI tienen embarazo

ectópico, por lo tanto pedir beta HCG.- Ex. de moco cerv. para mostrar Neiss. y Chla.- Frotis negativo no descarta EPI- Frotis y cultivo de compañero


Examenes auxiliares Ecografía : masas anexiales y líquido en cavidad

pelviana.Culdocentesis: 30 mil leucocitos por ml en líquido de EPI y menos de mil en líquido sin inflamación.Biopsia de endometrio confirma infección coexistente.Laparoscopia indicado cuando no hay respuesta al tratamiento médico, para confirmar el diagnostico y obtener material para estudio.


TratamientoOjetivos:

- Resolución de síntomas- Preservar la función tubárica

Iniciarse tan pronto como se sospeche el dx. y se hayan obtenido muestras del cuello uterino.Dx. y tto. precoz igual reducción de secuelas.Incluir tratamiento de la pareja y educación para prevención.


Ideal: Tratamiento por antibiograma.EPI es polimicrobiana, el tratamiento debe ser de amplio espectro que cubran Neisseria, Chlamydia, aerobios y anaerobios.En EU 75-80% tratamiento ambulatorio.Indice de fracaso terapéutico entre 10-20% por:

- Falta de cumplimiento- Reinfección- Cobertura inadecuada


Tratamiento ambulatorio.

-Ceftriaxona 250mg IM y

-Doxiciclina 100mg c/12h x 14 días ó

-Ofloxacino 400mg c/12h x 14 días

-Clindamicina 450mg c/6h o Metronidazol 500mg c/12h x 14 días

Evaluar a las 48 y 72 horas, si respuesta no es óptima hospitalizar a la paciente.

Respuesta adecuada, cultivos 7 a 10 días después.


Tratamiento hospitalario- Hospitalizar adolescentes y mujeres nulíparas para

tratamiento controlado y prevención de secuelas.- Masa anexial, indicación absoluta, para

tratamiento E-V ( mejores niveles de ATB)- Diagnóstico dudoso ( 3 a 4% son embarazos

ectópicos y apendicitis aguda)- Pacientes con náuseas y vómitos.


- Peritonitis aguda en cuadrante superior derecho (sínd de Fitz Hugh Curtis). 5%

- EPI por: DIU, procedimiento Qx o Dx, a menudo son por bacterias anaeróbicas

- Si cumplimiento del tto. ambulatorio no es óptimo, si respuesta al tto. no es óptima o si no es posible el control a las 72 horas.


La etiología polimicrobiana, presencia de Chlamydia y Neisseria obliga al uso de por lo menos dos antibióticos.Régimen A

-Cefoxitima 2gr E-V cada 6h-Doxiciclina 100mg oral cada 12h

Continuar 48h después de mejoría y continuar tratamiento ambulatorio con Doxiciclina por 14 días.


Régimen B

- Clindamicina 900mg E-V cada 8h

- Gentamicina E-V 2mg/kg (dosis de ataque)

Luego 1.5mg/kg cada 8h.

Continuar 48 horas después de mejoría, luego Doxiciclina 100mg oral c/12h o Clindamicina 450mg oral c/6h por 14 días.


Otras alternativas.-Ofloxacina 400mg E-V c/12h-Metronidazol 500mg E-V c/8h ó

-Ciprofloxacino 200mg E-V c/12h-Metronidazol 500mg E-V c/8h-Doxiciclina 100mg oral c/12h

Índices de curación: 90% Fracasos se deben a formación de abscesos.


Pacientes sin mejoría con 3 a 5 días de tratamiento necesitan evaluación clínica y laparoscópica.

Tratamiento quirúrgico.

-En casos de fracasos terapéuticos por formación de abscesos.

-En casos de ruptura de abscesos.


Secuelas: En EU:

- Una muerte diaria por EPI.- Mortalidad por absceso.tubo-ovárico 5-10%- 25% de pacientes hacen infección recurrente- Embarazo ectópico 3 a 5 veces en ultimos 20 años- 50% de embarazo .ect. hay trompas con lesión previa- 9.1% de embarazos ectópicos en pacientes .con salpingitis

aguda y 1.4% en grupo control.- Dolor pélvico crónico hay riesgo de 4 veces en EPI (20%

en EPI, 5% en grupo control).- 2 de cada 3 mujeres con dolor pélvico crónico son

estériles.

El dolor puede ser por:- Hidrosalpinx (fase final de piosalpinx)- Por adherencias que rodean ovarios

Lesión tubárica puede variar desde adherencias hasta la obstrucción total.Las secuelas están en relación directa al número de episodios de EPI.



Diagnóstico diferencial.- Apendicitis aguda- Endometriosis- Hemorragia del cuerpo lúteo- Embarazo ectópico- Adherencias pélvicas- Tumor ovárico benigno- Salpingitis crónica

ENFERMEDAD PELVICA ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA CRONICAINFLAMATORIA CRONICA

Dr. Federico Solidoro Cisneros

Ginecólogo Obstetra RNE: 8697Cirujano Oncólogo: RNE: 6046

ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA CRONICA

Causas:-EPI aguda no tratada en forma precoz-EPI aguda sin buena respuesta al tto.-Causas desconocidas

Enfermedad crónica con evidencia de secuelasDolor: síntoma más frecuente en hipogastrio o región lumbo sacra, aumenta con ejercicios, coito o menstruación. Permanencia larga con episodios de remisión espontánea.


Dismenorrea y dispareunia, signos frecuentes.Menorragia por alteración inflamatoria sobre los ovarios. Esterilidad, secuela que con frecuencia es el único signo que se encuentra.Examen clínico.Pueden haber masas anexiales por compromiso de trompas y ovarios, comúnmente fijas y dolorosas al movilizarlas.


Pueden haber masas adheridas a pared posterior del útero dando la impresión de útero grande.Puede haber engrosamiento de trompas y dolor.Puede haber útero retroflexo y fijo.Tacto rectal puede mostrar ligamentos útero sacros engrosados.


Actinomicosis.Infección por Actinomices israelii, bacteria anaerobia grampositiva. Se le encuentra en estudios histológicos o cultivos de absc.t-o.Mayoría de casos en portadoras de DIU.Actinomices puede producir endometritis crónica con secreción maloliente, formación de abscesos tubo ováricos, adherencias y fibrosis.El diagnóstico se confirma con estudio de pieza operatoria (gránulos de azufre).Tratamiento: penicilina por un mínimo de 12 sem.


Tuberculosis.Causa de EPI crónica y esterilidad en p.pobresEtiología:Mycobacterium bovis o tuberculosisDe la infección pulmonar diseminación por via hematógena a trompas y endometrio.De infección gastrointestinal por vía linfática o hematógena a zona pelviana.31% de pacientes presentan dolor pélvico cr.Casos avanzados presentan ascitis.


Examen clínico.En 50% no se encuentran alteraciones.

-Dolor anexial -Masas anexiales-Fibrosis y fijación por cicatrización

Diagnóstico.-Sospechar en pacientes sin respuesta a

tto.antibiótico para EPI aguda.-Tuberculina cutánea positiva


Una de cada 3 mujeres no presentan lesiones en radiografía de pulmones.

-Biopsia de endometrio en fase secretora confirma el diagnóstico en 1 de cada 3 mujeres con salpingitis tuberculosa.

-En otros casos se necesita laparotomía o laparoscopía con las imágenes

características.


Tratamiento.Inicialmente es médico con 4 fármacos hasta los antibiogramas para reducir a 2 o 3.Fármacos usados:

- Rifampicina 10 mg/kg/día- Estreptomicina 1gr/día (ototóxico)- Etambutol 20mg/kg/día- Isoniazida 5mg/kg/día- Pirazinamida 30mg/kg/día


Tratamiento quirúrgico.

En casos de masas pélvicas persistentes en mayores de 40 años y en caso de cultivos endometriales que permanecen positivos.

17. EPI-aguda

Documents

Transcript of 17. EPI-aguda