19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases...
Transcript of 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases...
![Page 1: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/1.jpg)
19‐05‐2011
Enrique Alvarez.Hospital Universitario Mútua de Terrassa.
![Page 2: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/2.jpg)
Caso ClínicoVarón de 69 años.
Antecedentes:‐HTA.‐Diabetes mellitus II sin complicaciones crónicas micro/macrovasculares conocidas.
‐Miocardiopatía dilatada idiopática, coronariografía normal. Disfunción ventricular severa (alteración de la diástole).
‐Incontinencia fecal idiopática. Precisó en 2007 de implantación de estimulador de raíces sacras.
‐Insuficiencia venosa crónica.‐Artropatía degenerativa en columna cervical.‐Polipeptomía endoscópica. Diverticulosis del colon.‐Neumonía bilobar.
![Page 3: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/3.jpg)
IABVD.Medicación habitual:
‐Codeisán.‐Metformina.‐Euglucón.‐Enalapril.‐Coroprés.‐Ivabradina‐Espidifén.
Caso Clínico
![Page 4: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/4.jpg)
Enfermedad actual:
TCE secundario a atropello en vía pública.
SEM: GCS score 13. No focalidad. Agitación (midazolam + IOT).
Broncoaspiración: se pauta Augmentine.
![Page 5: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/5.jpg)
Exploraciones complementarias:
Analítica: Hb 11, 9; Hto 36%. Hemostasia correcta. Resto sin alteraciones de interés.
Tóxicos en orina: opiáceos positivos.
Rx tórax: No infiltrados. Indice cardiotorácico aumentado.
![Page 6: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/6.jpg)
TC inicial
![Page 7: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/7.jpg)
TC inicial
![Page 8: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/8.jpg)
Ingreso en UCI.
Ingresa en UCI, tendencia a la hipotensión y bradicardia (precisa soporte inotrópico).
Monitorización PIC (sensor intraparenquimatoso):‐ PIC inicial < 15 mmHg.
![Page 9: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/9.jpg)
TC control 24 h:
![Page 10: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/10.jpg)
TC control 24 h:
![Page 11: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/11.jpg)
TC control 24 h:
![Page 12: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/12.jpg)
TC control 24 h:
![Page 13: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/13.jpg)
TC control 24 h:
![Page 14: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/14.jpg)
RM cerebral:
![Page 15: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/15.jpg)
RM cerebral:
![Page 16: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/16.jpg)
Evolución:
Controles con DTC (velocidades normales).PIC normal 48 horas: se retira sedación + sensor.GCS score = 10 (O 4; V: 1 ‐ IOT; Motor: 5). No focalidad.
Problemas asociados durante su estancia en UCI:
Precisa traqueostomía a los 6 días.ITU por pseudomona (8º día) tratada con ATB.
![Page 17: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/17.jpg)
???
![Page 18: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/18.jpg)
Angio RM
![Page 19: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/19.jpg)
Angio RM
![Page 20: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/20.jpg)
Angio RM
![Page 21: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/21.jpg)
Angio RM
![Page 22: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/22.jpg)
Angio RM
![Page 23: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/23.jpg)
Angio RM
![Page 24: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/24.jpg)
Angio RM
![Page 25: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/25.jpg)
Angio RM
![Page 26: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/26.jpg)
Angio RM
![Page 27: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/27.jpg)
Angio RM
![Page 28: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/28.jpg)
Angio RM
![Page 29: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/29.jpg)
Angio RM
![Page 30: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/30.jpg)
Angio RM
![Page 31: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/31.jpg)
Angio RM
![Page 32: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/32.jpg)
Angio RM
![Page 33: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/33.jpg)
Angio RM
![Page 34: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/34.jpg)
Angio RM
![Page 35: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/35.jpg)
Angio RM
![Page 36: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/36.jpg)
Angio RM
Arteria Vertebral Izquierda ausente
BasilarCarótida Izda intracraneal ausente.
![Page 37: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/37.jpg)
Angio RM
Co. Post Izda hipertrofiada
Basilar
![Page 38: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/38.jpg)
Angio RM
Ausencia de flujo en ACI izquierda.
Flujo en comunicantes anterior y posteriores.
Hipoplasia ACoP derecha y segmento V4 Art. Vertebral izquierda (acaba en PICA).
![Page 39: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/39.jpg)
???
![Page 40: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/40.jpg)
Eco doppler TSA
Carótida derecha: Engrosamiento de la íntima arterial en bulbo carotídeo con placa calcificada y sombra posterior. Estenosis < 50%.
Carótida izquierda: Engrosamiento con placas difusas en carótida primitiva. Placa circunferencia en bulbo carotídeo, sin flujo distal.
![Page 41: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/41.jpg)
Evolución
21º día en UCI: se decanula.
GCS score 13 (O:4, V:3, M:6). No focalidad motora.Afasia sensitiva.Alta a planta + RHB.
![Page 42: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/42.jpg)
Diagnósticos a considerar
Vasoespasmo por HSA postTCE.
Fenómeno cardio‐embólico (paciente con miocardiopatía dilatada).
Oclusión previa + descompensación por vasoespasmo, bajo gasto...
Disección carotídea.
![Page 43: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/43.jpg)
Puntos débiles del caso…
No realización de angioTC / arteriografía.
ECO TSA: prueba menos sensible y específica para valorar disección carotídea.
No realización de AngioRM de troncos supraaórticos.
ECO cardio: no realizado.
No es posible determinar la etiología de la oclusión de la ACI izquierda ni de las lesiones isquémicas.
![Page 44: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/44.jpg)
Ictus post TCE:Efecto masa.Vasoespasmo:
‐Múltiples artículos que describen vasoespasmo en relación a HSA postraumática , como entidad importante.
‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego vasoespasmo.Disección carotídea a nivel cervical.Disección carotídea a nivel craneal.Combinación de factores.
![Page 45: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/45.jpg)
Planteamientos a discutir:
Vasoespasmo? Doppler transcraneal normal. No arteriografía.
Sospecha inicial disección carótidea.
No se puede establecer por las pruebas realizadas si la oclusión es crónica o aguda.
![Page 46: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/46.jpg)
Planteamientos a discutir:
Para disección: ‐ No arteriografía. ‐ No AngioTC cervical/craneal. ‐ No AngioRM cervical. ‐ No visualizada en ECO Doppler (poco sensible/especifico)
Papel de la hipotensión (en nuestro caso no isquemia en territorio frontera).
![Page 47: 19 05 2011 Enrique Alvarez. Universitario Mútuade Terrassa....‐Algún trabajo que describe fases de hipoperfusión a nivel microvascular como hecho intrínseco del TCE, y luego](https://reader031.fdocumento.com/reader031/viewer/2022011921/603111d10ce21e5f490766e2/html5/thumbnails/47.jpg)
Planteamientos a discutirSi a las 24 h, a pesar de ictus establecido, se hubiera hecho un AngioTC cervical y Craneal y es positivo
para disección a nivel cervical y craneal:
¿Cuál hubiera sido el tratamiento?‐ Stent + antiagregación. ¿Posibilidad de evitarnuevos tromboembolismos?‐Ninguno: patología hemorrágica intercurrente.
¿Cuál hubiera sido la conducta óptima?