2. Atencion Geriatrica. Cambios en El Modelo Medico Clasico
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sico.
Pau Sánchez
1 de febrero 2013
Expectativa de vida
Proyección de la población en Cataluña
0
2,000,000
4,000,000
6,000,000
8,000,000
10,000,000
2010 2015 2020 2030 2040
De 65 anys i més De 16 a 64 anys De 0 a 15 anys
Tendencia de la tasa de mortalidad/100.000 habitantes en Cataluña (1999-2009)
1,004.2
956.4 955.2
934.2946.7
895.5
926.2
850.6859.9
831.2 828.1
876.8
837.7 839.2849.4
876.4
802.1
852.7
780.6
795.5 797.9788.0
750
800
850
900
950
1,000
1,050
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Homes Dones
CDC 1900 vs 2010. Causas de mortalidad
N Engl J Med 2012;
366:2333-8
OMS.- 2020: 75% de las causas de muerte serán las enfermedades crónicas
Costes sanitarios en EEUU
Personas con 1 ó mas condiciones
crónicas:
-96% de visitas domiciliarias
-93% prescripciones de fármacs
-80% de las visitas médicas y estancias
hospitalaries
Propuestas: potenciar AP, sistema de
pago y de información.
Patologías crónicas y edad avanzada
• Envejecimiento demográfico
• 4-34% >65 años con 5 o mas prescripciones. Tres de cada cuatro
tienen múltiples patologías crónicas
• 17% de casos con patología coronaria es enfermedad única
• Edad: +polifarmacia, reacciones adversas (s. geriátricos)
• Objectivos: no curación, conservar estado funcional, control de
síntomas, prolongar la vida mediante una prevención secundaria y
mejora de la calidad de vida
• Múltiples patologías crónicas: diabetes, EPOC..., riesgo de
discapacidad
• Fragmentación de la asistencia
-Nolte E. Martin NK. European Observatory on Health Systems and Policies Series. WHO 2008
-Tinetti ME. JAMA 2012;307:2493-4.
Stuck et al. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. The Lancet 1993;342:1032-36.
• Aumenta la probabilidad de vivir en el domicilio
• Disminuyen los reingresos hospitalarios
• Menor pérdida de autonomía física
• Detección de un mayor número de problemas
(Mejores resultados en hospitales y en atención domiciliaria)
Bases de la asistencia en geriatría
• Conocimiento: actualización de las evidencias científicas
• Implementación del conocimiento: máximo número de ancianos, de forma equitativa y segura
• Evaluación de los resultados: principales resultados de salud de las enfermedades más prevalentes
• Atención centrada en el paciente
Vidán MT. Investigación sobre modelos asistenciales en geriatría: propuestas para el futuro. Rev Esp Geriatr Gerontol 2010; 45(6):311-3
PVAA: El modelo asistencial
• A nivel personal: profesionales– del curar al cuidar.
– del médico al equipo. Trabajo interdisciplinar
• A nivel de conocimientos– de un síntoma = un diagnóstico a múltiples síntomas y
múltiples diagnósticos (comorbilidad)
– del diagnóstico de la enfermedad a la valoración de lafunción y las repercusiones psicosociales. Valoraciónintegral
– la rehabilitación
• A nivel de la organización– De la unidad o centro a la ”red”. Continuidad asistencial
• A nivel bioético– Favorecer y facilitar la relación con el paciente y la
familia
– Toma de decisiones adecuada
Modelo de atención: integral, interdisciplinar...
1986 (PVA)
2013 (PDSS)
Modelos de trabajo
Boon, H., Verhoef, M., O'Hara, D., & Findlay, B. (2004a). From parallel
practice to integrative health care: A conceptual framework. BMC Health
Services Research, 4, 1-5.
Trabajo en paralelo Colaboración Multidisciplinar Integrado
Consultivo Coordinado Interdisciplinar
Atención integrada
• Centrada en necesidades
• Diferentes niveles de integración: colaboración,
coordinación, integración
• De la fragmentación de servicios de salud y sociales a
servicios coordinados
• Conjunto de técnicas y modelos organizativos
destinados a la conectividad y colaboración entre los
sistemas de salud y los sociales, en el financiación,
administración y provisión de servicios (Kudner D.L. Int J
Integr Care Oct-Des 2000)
Pirámide población
Nivell 4
Gestión del caso:
Crónico, complejo
Nivell 3
Gestión de la enfermedad:
Paciente crónico
Nivell 2
Autogestión:
Población con riesgo
Nivell 1Promoción y prevención:
Población general
Atención integral e integrada
Atención especializada
Atención Primaria
What is integrated care?
Shaw S. et al. Nuffield Trust 2011
Intensitat de la integració
Fragilidad. Criterios de Fried
• Pérdida de peso no intencionada: 5% en un año o 5kg
• Debilidad muscular: <20% fuerza prensora
• Baja resistencia: agotamiento
• Lentitud en la marcha
• Nivel bajo de actividad física (cal/semana)
Fragilidad 3 criterios: mas caídas, menos movilidad, pérdida AVD,
mas hospitalizaciones, mas mortalidad.
Fried L. Frailty in older adults: evidence of a phenotype.J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;
56: 146-56.
Nivell 4
Gestión de caso
Nivell 3
Gestinó de la enfermedad
Nivell 2
Autogestión
Nivell 1Promoción y prevención
Población
adulta
Ancianos
P. con
enfermedad
crónica e
inestabilidad
Persona con
enfermedades crónicas
graves y discapacidad
grave
Persona con
enfermedad
crónica grave
Persona con pluripatologia
y discapacidad variable o
con enfermedad crónica
grave.
Persona con
factores de
riesgo
Persones frágiles
Persona sana Personas sanas
Pirámides de población adulta y ancianos
Casademont et al. Medicina Clinica: 2012;138(7):289-92.
Edad pacientes de MI en España
Emergency bed use: what the numbers tell us.
The King’s Fund, December 2011
Emergency bed use: what the numbers tell us. The King’s Fund, December 2011
• Riesgo iatrogénico de la hospitalización
• 42-55% estancias hospitalarias podrían utilizar
otras alternativas de menos intensidad sanitaria
• Se ha de modificar el modelo asistencial en los
hospitales
• Transiciones coordinadas con el resto de
niveles
asistenciales
Pérdida función física, enfermedad y hospitalización
Covinsky KE et al.Hospitalization-Associated Disability.“She Was Probably Able to Ambulate,
but I’m Not Sure“. JAMA 2011;306(16):1782-1793
Intervenciones para reducir la discapacidad en el hospital
Programa Resultados OR Referencias
GEMs / UGAs Equipo multidisciplinar (geriatria)
< Pérdida funcional 0.82 CI 0.68-0.99
Baztan J. BMJ 2009
Equipos consultores de geriatria
Equipo multidisciplinar(geriatria)
MortalidadInstitucionalizaciónPérdida funcional
NSNSNS
Elis G. Br Med Bull 2004Parker SG. Age Ageing 2006Gray L. Age Ageing 2007
HELP Equipo multidisciplinar(geriatria)
< Delirio ( % cassos)< Pérdida funcional (%)< Coste
9.9 vs 15 14 vs 33
Inouye Sk . N Eng J Me 1999Inouye SK. Jags 2000Innouye SK. Arch Intern Med 2003
NICHE Equipo de enfermeria
< Caidas graves< Delirio
30 % 60 %
Swauger K. Geriatr Nurs 2002
Evolución: modelos proactivos, intervención directa, integración con otras unidades,
gestión de caso, accesibilidad para AP
Hospital
• Modelo de atención interdisciplinar integral:
incorporar la valoración integral y el trabajo en
equipo
• Proactivo
• Unitades de hospitalización funcionals (por
necesidades), ej: UGA
• Trabajo conjunto con la atención intermedia
Subagudos y postagudos. Objectivos
• Mejorar la atención a las personas con enfermedades
crónicas complejas, en el contexto de una atención
integral e integrada.
• Beneficios de la valoración integral y tratamiento
interdisciplinar: mejora funcional, menos reingresos,
menos institucionalización.
• Evitar la frecuentación de urgencias.
• Evitar el ingreso o la permanencia en el hospital de
agudos de pacientes tributarios de tratamientos de
atención intermedia.
• 1714 alumnos universitarios (1962-1994)
• Valoración de la discapacidad acumulada
(cuestionario) y de la mortalidad
• Definición de riesgo de discapacidad según:
tabaquismo, índice de masa corporal y ejercicio
físico
Aging, Health risks , and cumulative disability. Vita AJ, Terry RB, Hubert HB, Fries JF.
N Engl J Med 1998;338:1035-1041
0
0,1
0,2
0,3
63 65 67 69 71 73 75 77
Riesgo bajo
Riesgo moderado
Riesgo alto
Aging, Health risks , and cumulative disability. Vita AJ, Terry RB, Hubert HB, Fries JF.
N Engl J Med 1998;338:1035-1041
Modelos de atención integrada. Elementos
facilitadores
Elementos facilitadores:
Gestor de caso, entrada única, plan terapéutico individualizado,
instrumento único de valoración y sistemas de información
Libro blanco de la coordinación sociosanitaria en España.
Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Diciembre 2011. IMSERSO
• SIPA: >64a, dificultades ABVD, gestor de caso, hospitales, domicilio...
• PACE: >55a. Equipos AP+especializada, s. sociales,...
• PRISMA: >65a, dependencia, coordinación sanitaria y social
• Torbay: equipo interdisciplinar de salud y atención social
• Northumbria: gestor casos hospital, equipos AP + especialistas
Prácticas para promover la continuidad
asistencial
• 24/7
• Plan terapèutico
• Sistemas de información
• Médicos generalistas trabajando conjuntamente
con especialistas
Continuity of care for older hospital patients. A call for action. Cornwell J,
Levenson R, Sonola L, Poteliakhoff E. The Kings Fund 2012.
Hacia un modelo de atención integral e
integrada
• Reactivo
• Individual
• Orientado a la enfermedad
• Fragmentación de servicios
• Presencial
• Proactivo 1
• Interdisciplinar 2
• Gestió de cas: orientat a
necessitats 3
• Serveis integrats 4
• Domicili 5
1. Brown K et al. Quality in Primary Care. 2008;16:407-17
2. Hurs A, Stuck AE. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008;63(3):298-307
3. Ross S. et al Case management. The Kings Fund. November 2011
4. Goodwin N et al. The Kings Fund. January 2012
5. Stuck AE. JAMA 2002;287: 1022-8
Atención domiciliaria
• Atención domiciliaria en ancianos y final de vida
• Atención proactiva (preventiva y detección
precoz)
• Atención integral e interdisciplinar
• Modelos de integración asistencial
Gestor de caso, entrada única, plan terapéutico
individualizado, instrumento único de valoración y
sistemas de información.
¿Porque trabajar de forma integrada?
• Fragmentación de la actual asistencia
• Dar respuesta a situaciones difíciles con implicación de los servicios sociales
• Dar respuesta al envejecimiento de la población: alta prevalencia de enfermedades crónicas
• Disminución del coste económico