2.-dermatosis bacteriana

8/18/2019 2.-dermatosis bacteriana

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en pacientes coninmunodeficiencia o deestratosocioeconómico bajo yen climas tropicales.

La furunculosis es unproceso más profundoy aparatoso que lafoliculitis, siempre hayreacción inflamatoriaalrededor del folículocon necrosis.

pr nc pamene en p ernas. s m s recuene en esnu r os o a co coscrónicos y en pacientes con inmunodeficiencia, climas tropicales y estratosocioeconómico bajo. Es originado por estreptococo beta hemolítico delgrupo A, al que después se agregan gramnegativos y S. aureus .

Inicia por la picadura de un insecto o un traumatismo, con enrojecimientodel área, aparecen después ampollas y pústulas que forman úlceras profundas de uno a varioscentímetros, con fondo sucio, exudado seropurulento y bordes violáceos cortados a pico. Deevolución crónica y dolorosa, con síntomas generales y fiebre, al sanar siempre deja cicatriz.

Tratamiento

Al igual que en la erisipela se deberá administrar penicilina G procaínica 800 000 U al día por ocho a10 días y penicilina benzatínica 1 200 000 U por semana durante tres a cuatro semanas otrimetoprim con sulfametoxazol cada 12 h por tres a cuatro semanas, o dicloxacilina o eritromicina 1a 2 g al día por siete días, o bien, minociclina 100 mg al día por el mismo tiempo.

CELULITIS

Infección aguda del tejido celular subcutáneo, dada por estreptococo del grupo A o Staphylococcusaureus . Más frecuente en inmunosuprimidos, se presenta como un área edematosa e infiltrada, biendefinida, a la que se le pueden formar abscesos y necrosis, la cual generalmente rodea unaulceración previa. Hay linfadenopatía y síntomas generales, y puede complicarse con tromboflebitis.Este tema se trata en la sección de Infectología.

INFECCIONES DE LOS ANEXOSFOLICULITIS

Infección de folículo piloso, casi siempre producida por estafilococo, puede o no estar acompañadade reacción inflamatoria perifolicular. Los sitios más afectados son: piel cabelluda, barba, bigote,axilas y pubis. Se caracteriza por pústulas foliculares milimétricas que drenan pus formando costrasmelicéricas; es asintomática, no deja cicatriz y no hay ataque al estado general. Puede diseminarserápidamente, y mientras unas lesiones resuelven otras aparecen.

Otras variedades son la foliculitis o psicosis de la barba, y la foliculitis queloidea de la nuca. Laprimera es exclusiva de los hombres en el área del bigote y barba, es crónica y recidivante y de difícilmanejo, presenta múltiples pústulas y costras que se aglutinan en el pelo dificultando el rasurado.

La foliculitis queloidea de la nuca se da en personas con tendencia a la cicatrización queloide, en ellímite de implantación del pelo; inicia con pústulas que tienden a coalescer formando plastrones delesiones de aspecto queloideo en las que falta el pelo o sale en mechones dando el aspecto de pelode muñeca; se acompañan de dolor y deformidad de la región.

Tratamiento

El tratamiento es tópico y sistémico. Fomentos antisépticos y toques yodados a 1% y antibióticostópicos como en el impétigo. Sistémico: trimetoprim con sulfametoxazol 80/400 mg cada 12 h por 10a 20 días o diaminodifenilsulfona 100 a 200 mg/día por uno a dos meses.

Para la foliculitis queloidea se utiliza triamcinolona intralesional o resección quirúrgica con cierre por segunda intención. Para la furunculosis e hidrosadenitis se recomiendan los mismos esquemasantibióticos que para la foliculitis.

FURUNCULOSIS

Más profunda y aparatosa que la foliculitis, siempre hay reaccióninflamatoria alrededor del folículo, con necrosis. Pueden aparecer una ovarias lesiones aisladas, se presentan en sitios de humedad y roce comoaxilas, ingles, pliegue submamario, interglúteo y cuello. Cada furúnculoinicia con eritema muy doloroso que evoluciona rápidamente a pústula oabsceso bien limitado no mayor de 2 cm. Al abrirse deja salir pus y unamasa o clavo que es el folículo necrosado. Resuelve en cinco a siete días, siempre deja cicatriz y seacompaña de fiebre y adenopatía. Cuando el cuadro es repetitivo hay que descartar algún estado deinmunosupresión.

La furunculosis de la nuca o ántrax es un cuadro muy aparatoso, se caracteriza por un conjunto de

furúnculos que forman un plastrón duro que se hace fluctuante y abre por diversos sitios, drenando

erma os s ac er anas

DERMATOLOGÍA

Micosis S uperficiales


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Enfermedadinfectocontagiosacrónica y pocotransmisible causadapor Mycobacteriumleprae .

Se caracteriza por nódulos y placasinfiltradas con áreas dehipoestesia yanestesia. La lepralepromatosa es laforma más frecuente

de lepra en México.

El tratamiento decasos lepromatosos y

dimorfos es con untriple esquema durantedos años y en loscasos indeterminadosy tuberculoides con undoble esquemadurante seis meses.

pus amarillo y espeso, dando lugar a pérdida de piel en grandes áreas.

HIDROSADENITIS

Infección por estafilococo de las glándulas apocrinas de axilas, ingles, areola, región perineal yombligo; suele ser crónica y recidivante. Es más frecuente en axilas e ingles en donde haymaceración, humedad y rasurado frecuente; inicia con uno o varios abscesos dolorosos, que formanplastrones i nflamatorios que fistulizan drenando pus espeso, y que al curar dejan áreas de fibrosis ydeformación.

LEPRA (ENFERMEDAD DE HANSEN)INTRODUCCIÓN

Es una enfermedad infectocontagiosa crónica y poco transmisible causadapor Mycobacterium leprae . Afecta principalmente piel y nervios periféricos.

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOGENIA

Mycobacterium leprae es un bacilo ácido-alcohol resistente, intracelular y no cultivable. La lepra esuna enfermedad multifactorial que depende fundamentalmente del estado inmunitario del paciente.

CLASIFICACIÓN

La clasificación de la enfermedad se basa de acuerdo con criterios clínicos, inmunológicos,histopatológicos y bacteriológicos. Existe una clasificación espectral que comprende dos tipospolares: lepromatoso y tuberculoide, así como dos formas inestables: indeterminada y dimorfa(borderline: lepromatoso y tuberculoide); se han agregado dos variantes: subpolar tuberculoide ysubpolar lepromatoso. Un caso polar nunca se transforma en otro. Los fenómenos agudos de la leprase conocen como reacción tipo I (de reversa o degradación) que se presenta en casos borderline yreacción tipo II (reacción leprosa) en casos lepromatosos.

CUADRO CLÍNICO

Se caracteriza por nódulos y placas infiltradas con áreas de hipoestesia yanestesia. La lepra lepromatosa es la forma más frecuente de lepra enMéxico (60% de los casos); es progresiva, inestable, sistémica einfectante. Se divide en dos formas clínicas: nodular y difusa. La lepra

tuberculoide es el tipo regresivo, estable, localizado y no transmisible. Loscasos indeterminados son el principio de la enfermedad, se manifiestanpor manchas hipocrómicas e hipoestésicas. La reacción tipo I se acompaña de síntomas generales yexacerbación de las lesiones; la reacción tipo II se manifiesta como eritema nodoso, eritemapolimorfo o fenómeno de Lucio.

DIAGNÓSTICO

Los casos lepromatosos muestran abundantes bacilos, reacción de Mitsuda negativa y células deVirchow en la histología. En las formas tuberculoides no hay bacilos, el Mitsuda es positivo y en labiopsia se observa un granuloma tuberculoide.

TRATAMIENTO

En casos lepromatosos y dimorfos se utiliza el triple esquema (rifampicina,diaminodifenilsulfona y clofazimina) durante dos años y en los casosindeterminados y tuberculoides un doble esquema (rifampicina ydiaminodifenilsulfona) durante seis meses. La reacción tipo I se trata conesteroides si stémicos mientras que la tipo II con talidomida.

TUBERCULOSIS CUTÁNEA

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis cutánea ocupa el quinto lugar en cuanto a localización del bacilo Mycobacteriumtuberculosis . Su frecuencia está estrechamente ligada con el de la tuberculosis sistémica y muy enespecial con la pulmonar. Los hallazgos clínicos no son tan característicos, lo que en muchasocasiones di ficulta el diagnóstico temprano.


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La tuberculosiscolicuativa tambiénconocida comoescrofulodermia es lavariedad más frecuenteen México.

Cerca de 20% de los casos de tuberculosis cutánea se reportan en niños, y de éstos la mayor incidencia es en menores de 10 años de edad. La primoinfección cutánea es rara, siendo la mayoríade los casos secundarios a reinfección endógena o exógena ( Cuadro 12-2-1 ).

Cuadro 12-2-1. Clasificación de la tuberculosiscutánea

1. INFECCIÓN EXÓGENA A. Tubercul os is po r inocul ación pri mar ia (infecció n de hués ped noinmune)B. Tuberculosis verrucosa (infección de huésped inm une)

2. REINFECCIÓN ENDÓGENA A. Lupu s vulgar B. EscrofulodermaC. Absces o tuberculoso metastático (goma tuberculoso)D. Tuberculosis miliar agudaE. Tuberculosis orificial3. TUBERCULOSIS SECUNDARIA A VACUNACIÓN POR BCG4. TUBERCÚLIDES

A. Tubercúl ides• Liquen escrofulosorum• Tubercúlide pápulo-necróticaB. Tubercúlides facultativas• Vasculitis nodular • Eritema nodos oC. No tubercúlides

CLASIFICACIONES

Existen varias clasificaciones de la tuberculosis cutánea, una de las más empleadas en México es lade Latapí en la que se consideran dos grupos, el primero formado por entidades con respuestanormérgica al bacilo, que puede ser encontrado en las lesiones, son formas crónicas y permanentes(fijas). En el segundo grupo se encuentran las tubercúlides, las cuales son resultado de una reacciónde hipersensibilidad al baci lo, son lesiones no habitadas y evolucionan por brotes ( Cuadro 12-2-2 ).

Cuadro 12-2-2. Clasificación de la tuberculosiscutánea

A. FORMAS FIJAS• Complejo cutáneo tuberculoso o primoinfeccióncutánea tuberculosa

• Tuberculosis colicuativa o escrofulodermia• Tuberculosis luposa o lupus vulgar • Tuberculosis ulcerosaB. FORMAS DISEMINADAS O HEMATÓGENAS

Y TUBERCÚLIDES• Tuberculosis nodular profunda o eritema indurado deBazin• Tubercúlide nódulo-necrótica• Tubercúlide liquenoide o liquen e scrofulosorum• Tubercúlides nodulares de la cara (lupus miliar diseminado)

CUADRO CLÍNICO

La tuberculosis colicuativa también conocida como escrofulodermia es la

variedad más frecuente en México. Afecta principalmente a niños y jóvenes.La topografia habitual es a nivel de cadenas ganglionares: axilas,supraclavicular, ingles, codos, rodillas. Las lesiones son nódulos y gomasque pueden evolucionar a abscesos fríos u orificios fistulosos concicatrización retráctil secundaria. Hay ataque al estado general.

La tuberculosis verrugosa se presenta en personal de rastros, veterinarios, carniceros y, en general,en aquellos que manejan material contaminado. Es por reinfección exógena y afecta principalmentemanos, pies y nalgas. En el sitio de inoculación aparece un nódulo verrugoso (tubérculo anatómico),a partir del cual las lesiones se extienden formando placas verrugosas o vegetantes. En ocasionesse ve cicatrización central y crecimiento periférico. El diagnóstico diferencial se debe hacer conesporotricosis, verrugas vulgares y cromoblastomicosi s.

La tuberculosis luposa es más frecuente en niños y jóvenes. La cara a nivel de mejillas y dorso de

nariz, así como abellones auriculares es la to o rafía rinci al, aun ue ocasionalmente ueden


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afectarse las mucosas nasal y conjuntival. Clínicamente se caracteriza por nódulos pequeñosconocidos como lupomas, los cuales se cubren de placas eritematoescamosas, verrugosas, biendelimitadas con tendencia a la ulceración y deformidad de la región. Los diagnósticos diferencialesincluyen esporotricosis, carcinoma espinocelular, leishmaniosis y paracoccidi oidomicosis.

La tuberculosis miliar aguda es una variante rara, también más frecuente en población infantil yadultos jóvenes. Consiste en nódulos rojizos, en ocasiones ulcerados, cubiertos de costra, concicatrización central.

La tubercúlide nodular profunda fue descrita por Bazin, afecta mujeres jóvenes, en cara posterior depiernas y la dermatosis está constituida por nódulos de evolución crónica y recidivante, muy

dolorosos que dejan zonas atróficas al involucionar. En ocasiones hay ulceración de las lesiones, y aesta variante se le conoce como eritema indurado de Hutchinson.

La tuberculosis nódulo necrótica afecta población joven a nivel de salientes óseas, pabellonesauriculares y cara. Son nódulos que se necrosan y dejan cicatriz varioliforme. La evolución es crónicay asintomática.

La tubercúlide micronodular o liquenoide es rara, y también son nódulos milimétricos, localizados enregiones lumbares o tronco, asintomática. Es conocida también como liquen escrofulosorum .

La tubercúlide ulcerosa es una forma rara, afecta extremidades inferiores de mujeres, se caracterizapor lesiones ulceradas arciformes de crecimiento lento.

La tuberculosis ósea con frecuencia produce lesiones en piel por contigüidad. Un ejemplo deafección ósea tuberculosa es la dactilitis fímica.

DIAGNÓSTICO

Existen criterios diagnósticos para tuberculosis cutánea ( Cuadro 12-2-3 ). El medio apropiado paracultivar al bacilo de Mycobacterium tuberculosis es el de Löwenstein- Jensen. El diagnósticodiferencial depende de la variedad clínica ( Cuadro 12-2-4 ).

Cuadro 12-2-3. Criterios diagnósticos detuberculosis cutánea

Criterios absolutosa. Cultivo positivo para M. tuberculosis b. Inoculación en cobayo positiva

c. P C R para M. tuberculosis pos itivaCriterios relativosa. Historia clínica y examen clínico compatiblesb. Tuberculosis activa en otra parte del cuerpoc. PPD positivod. ELISA positivo para M. tuberculosis e. Histopatología compatiblef. BAAR pres ente en la lesióng. Tinción fluorescente de M. tuberculosis con auramina o rodaminah. Respues ta al tratamiento específico

Cuadro 12-2-4. Tuberculosis cutánea. Diagnósticosdiferenciales

Tuberculosis colicuativa Coccidioidomicosis, osteomielitis,actinomicosis, esporotricosis.

Tuberculosis verrugosa Esporotricosis, verrugas vulgares,cromoblastomicosis.

Tuberculos is luposa Esporotr icos is , l ei shmanios is , carcinomaespinocelular, paracoccidioidomicosis.

Tubercúlide nodular profunda

Eritema nodoso, vasculitis nodular.

Tuberculosis nódulo-necrótica

Acné, folicu litis , sifílides .

Liquen escrof ulosorum Frinoderma, queratosis pilar.


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Los agentes deprimera elección sonpirazinamida,isoniacida, rifampicinay etambutol, siempreen combinación detres o más.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la tuberculosis cutánea incluye a los mismosmedicamentos y a las mismas dosis que para tuberculosis sistémica(Cuadro 12-2-5 ). El objetivo del tratamiento consiste en curar las lesionesexistentes, prevenir posibles recidivas y evitar la resistencia del bacilo a losfármacos. Los agentes de primera elección son pirazinamida, isoniacida,rifampicina y etambutol, siempre en combinación de tres o más. De segunda línea se consideran a lakanamicina, capreomicina, protionamida, etionamida, amikacina, estreptomicina y ofloxacina. Se

recomiendan siempre medidas no farmacológicas como el aislamiento del paciente para evitar ladiseminación y el contagio.

Cuadro 12-2-5. Fármacos antifímicos

Fármaco Posología Efectos adversos

Isoniacida 5 mg/kg/día hasta300 mg

Neuritis, hepatitis

Rifampicina 10 mg/kg/día has ta600 mg

Náusea, vómito, leucopenia,trombocitopenia, hepatotoxicidad

Etambutol 20 mg/kg/día Neuritis óptica retrobulbar

Pirazinamida 30 mg/kg/día Hepatitis, hiperuricemia, artritis

Lectura recomendada

Arenas R. Infeccione s por ba cterias . En: Arenas R (ed). Atlas : dermatolo gía, diagnó stico y tratamiento. 3a ed.México: Mc Graw-Hill Interamericana; 2005:304-7, 311-23.

Buimer MG, Wobbes T, Klinkenbijl JH. Hidrade nitissuppura tiva. Br J Surg. 2009 Apr;96(4):350-60. Review.

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