2-_IRA_2014_finals
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Insuficiencia Renal Aguda
Prof. Dr. Juan Carlos Santos
Noviembre 2014
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Objetivos
- Diagnosticar los diferentes tipos de IRA.
- Diferenciar por laboratorio una IR Prerenal de una renal.
- Conocer
- los factores de riesgo que potencian el dao renal
- las patologas mas importantes que causan IR pre,
renal y pos renal.
- las complicaciones de la IRA
- el tratamiento de la IRA y de sus complicaciones
- el algoritmo para tratar un paciente con IRA oligrica
- las indicaciones de dilisis de un paciente con IRA
-
Paciente varn de 71 aos de edad que ingresa a UTI el
4/4/02 por presentar fiebre, hipotensin arterial (80/40 mmHg),
taquicardia (140 x), oliguria, disuria y puo percusin positiva.
Antecedentes de HTA > 28 aos, DBMNID < 10 aos y RTU de
prstata 30 das antes.
Laboratorio: Hto: 42%, Na: 147 m,Eq/l, K: 4.8 mEq/l, Urea:
0.85 g/l, Creatinina s: 1.45 mg/l, Orina completa:: 1.035, Hties:
20 x campo, Leucocitos: 40, piocitos: incontables. Na u: 15
mEq/l, u/p creat: 45, EFNa: 0.95 y IFR: 0.90.
El paciente estaba tratado con enalapril, insulina y desde
hace 5 das reciba Gentamicina 80 mg c/ 8 hs. Al ingreso a UTI
se le administr Solucin Salina Isotnica, Furosemida e
Imipenen.
-
Evolucin: Despus de 12 hs, la PA ascendi a 125/80
mmHg y sigui oligrico (200 ml). Se realiza urograma
excretor para descartar obstruccin.
5/4/02: Urea: 1.10, Creat s: 3, k: 5.4, Na: 137, diuresis:
160 ml/da.
6/4/02: Hto: 38, leucocitos: 15000 (N94%), Urea: 1.60,
Creat s: 5.6, Na: 136, K: 6.1. Diuresis: 120 ml/da. U/P
Creat: 18, E.F.Na: 1.10, I.F.R: 1.08
7/4/02: Urea: 2.20, Creat s: 8 mg/dl, Na: 135, K: 6.8
(con alt. ECG), Ph: 7.2, Co3H: 14. Rales gruesos en
ambos campos pulmonares. Se indica hemodilisis
urgente
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Qu Diagnsticos harausted en este paciente?
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Diagnsticos
1.- Sepsis Severa Pielonefritis aguda
2.- Deshidratacin
3.- Insuficiencia Renal
fiebre, hipotensin arterial (80/40 mmHg), taquicardia (140 x),oliguria, disuria y puo percusin positiva
Urea: 0.85 g/l, Creatinina s: 1.45 mg/l, Orina completa :: 1.035, Hties: 20 x campo,
Leucocitos: 40, piocitos: incontables. Na u: 15 mEq/l, u/p creat: 45, EFNa: 0.95 y IFR: 0.90.
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Definicin Clnica de Sepsis
Tipo Caractersticas
Sepsis Moderada - Temperatura corporal > de 38C o < de 36C.
- Frecuencia cardiaca > de 90 latidos/min.
- Frac. Respiratoria > 20 x o PCO2 < de 32 mmHg.
- Leucocitos > 12.000 mm3 o mas de 10% de clulas
inmaduras.
- Evidencia de infeccin.
Sepsis Severa - Sepsis asociada a Acidosis Lctica, Oliguria, o
alteracin aguda del sensorio
Shock Sptico - Hipotensin inducida por sepsis (sistlica < de 90
mmHg) a pesar de reposicin de lquidos
NEJM: julio 8, 2004
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La insuficiencia renalque presenta el paciente
es prerenal o renalparenquimatosa?
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INDICES URINARIOS
Indices Diagnsticos Pre-renal I.R.A.
E.F.Na (%) < 1 > 1
Na U x Creat P / Na P x Creat U
I.F.R. < 1 > 1
Na U / U/P Creat
[Na]u < 20 > 40
U / P Creat > 40 < 20
U / P Urea > 10 < 3
Urea p / Creat p > 20 < 15
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3.- IRA
6/4/02: Hto: 38, leucocitos: 15000 (N94%), Urea: 1.60, Creat s: 5.6, Na: 136, K: 6.1.
Diuresis: 120 ml/da., :: 1.010, Na U: 50 mEq/l, U/P Creat: 18, E.F.Na: 1.10, I.F.R: 1.08.
Urea: 0.85 g/l, Creatinina s: 1.45 mg/l, Orina completa :: 1.035, Hties: 20 x campo,
Leucocitos: 40, piocitos: incontables. Na u: 15 mEq/l, u/p creat: 45, EFNa: 0.95 y IFR: 0.90.
fiebre, hipotensin arterial (80/40 mmHg), taquicardia (140 x), oliguria, disuria ypuo percusin positiva
Pre-renal
Renal NTA
-
Qu pasa con la clula del
Tbulo renal despus de la
injuria renal aguda?
-
1er da
PRERENAL
INICIACIONFG(%)
EXTENSION
MANTENIMIENTO
RECUPERACION
FASES DEL FRA ISQUEMICO
Phases of ischemic acute renal failure. Molitoris: J Am Soc. Nephrol, Volume 14(1). January 2003.265-267
t
-
Qu factores deriesgo potenciaron el
dao renal?
-
Factores de riesgo que potenciaron el dao renal
1.- Edad
2.- Diabetes
3.- Deshidratacin
4.- Nefrotxicos
- Gentamicina- Sustancia de contraste
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DEFINICION de IRA
ES UN SINDROME CARACTERIZADO POR:
-DISMINUCION RAPIDA (horas o semanas) del F.G.
-RETENCION de productos nitrogenados (urea y Creat) y
alteracin en la regulacin hidroelectroltica
-IRA comprende el
- 5 % de las admisiones hospitalarias
- 30 % de las admisiones en UTI
- Indices de mortalidad elevada (~ 50%)
FALLA RENAL AGUDA (FRA) FRACASO RENAL AGUDO
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
NECROSIS TUBULAR AGUDA
-
Qu factores hemodinmicosy hormonales estuvieron
involucrados en el dao renal?
-
Clasificacin de Insuficiencia Renal Aguda
PRERENAL
POSRENAL
RENAL
-
Causas mas importantes de UREMIA PRE-RENAL
Vol. Minuto
PRECARGA
BOMBA
VD sistmica
POSCARGA
VCRenal
Vol. Intravasc.
65 70%
HIPOPERFUSION RENAL
-
Hipovolemia Absoluta
Prdidas externas
Prdidas internas
Hipovolemia Relativa
Hipovolemia Arterial Efectiva
PRE CARGA
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FISIOPATOLOGIA DE LA UREMIA PRE-RENAL
Volumen circulatorio efectivo
Activacin barorreceptores centrales
AngII (+) NE (+) ADH (+)
VC / contraccin de cel. mesangiales
F.G.
-
NEJM: julio 8, 2004
POS CARGA
-
NEJM: julio 8, 2004
-
Causas mas importantes de UREMIA PRE-RENAL
DEPLECIN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR- Hemorragia- Prdida GI: vmitos, diarrea- Prdidas renales: diuresis osmtica, DBT inspida, I. Adrenal- Prdidas por piel y mucosas: quemaduras, hipertermia- 3 espacio: pancreatitis, hipoalbuminemia, crush sndrome
DISMINUCIN DEL VOLUMEN MINUTO- Enfermedad del miocardio, vlvulas o pericardio- HT pulmonar, TEP
VASODILATACIN SISTMICA- Drogas: antiHTA, anestsicos, poscarga
VASOCONSTRICCIN RENAL- NE, Enf. Heptica, sepsis, hipercalcemia
-
Causas mas importantes de UREMIA RENAL
Patologas delRin y sus vasos
15 20%
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Causas de uremia RENAL INTRINSECA (I)
ENFERMEDADES DE GRANDES VASOS
- Art. Renal: trombosis, ateroembolismo, vasculitis
- Venas renales: trombosis, compresin
ENFERMEDAD DEL GLOMRULO Y MICROVASCULA-TURA RENAL
- Inflamatorias: GN aguda, rpidamente progresiva, vasculitis
- Vasopastica: HTA maligna, toxemia Emb., esclerodermia,
- Hematolgicas: SUH, PTT, CID
-
Causas de uremia RENAL INTRINSECA (II)
ENFERMEDAD POR INJURIA DEL TBULO RENAL(generalmente cursan con NTA)
- Isquemia por hipoperfusin renal
- Toxinas exgenas: ATB, antineoplsicos, sust. de contraste
- Toxinas endgenas: mioglobina, HB, lisis tumoral, Ac Urico
ENFERMEDAD AGUDA TUBULO-INTERSTICIAL
- Nefritis intersticial aguda: ATB, AINES
- Infecciones: virales, bacterianas, micticas
- Infiltracin: linfoma, leucemia, sarcoidosis
-
Clasificacin de Insuficiencia Renal Aguda
POSRENAL
< 10%
-
Causas de UREMIA POS-RENAL
OBSTRUCCION URETERAL
- Intraluminal: clculos, cogulos, cristales
- Intramural: edema posquirrgico
- Extraureteral: Iatrognica (ligadura)
- Periureteral: Hemorragia, tumor, fibrosis
OBSTRUCCION INGRESO DE URETER A VEJIGA
- Intraluminal: clculos, cogulos
- Intramural: Ca de vejiga, infecc. con edema de vejiga
- Extramural: hipertrofia prosttica, Ca de prstata
OBSTRUCCION URETRAL
- fimosis, vlvulas congnitas, tumores
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COMPLICACIONES DE LA I.R.A. (I)
Metablica
HiperK
Acidosis
Met.
Hipo Na
Hipo Ca
Hiper P
C.Vascular
E.A.P.
Arritmia
Pericarditis
Derrame
peric.
HTA
G.I.
Nauseas
Vmitos
Malnutrici
Gastritis
Ulcera G.I.
Hemorragia
Neurolgica
Irritab.
Neuromusc.
Asterixix
Convulsiones
Somnolencia
Alt. Estado mental
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COMPLICACIONES DE LA I.R.A. (II)
Hematolgicas
Anemia
Sangrado
Infecciosas
Neumona
Infecc. Heridas
Infecc.
Urinarias
Septicemia
Otras
Catab.
Insulina
PTH
1-25 D3
T 3
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Causas de muerte en pacientes con IRA
Dcadas 50-59 60-69 70-79 80-89
Infeccin 43 38 50 44
Cardiovascular 20 23 19 36
Neurolgica 3 5 5 3
Hemorrgica 6 6 4 2
No recupera F.R. 19 19 5 2
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Qu tratamientohara en un paciente
con I.R.A.?
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1er da
PRERENAL
INICIACIONFG(%)
EXTENSION
MANTENIMIENTO
RECUPERACION
FASES DEL FRA ISQUEMICO
Phases of ischemic acute renal failure. Molitoris: J Am Soc. Nephrol, Volume 14(1). January 2003.265-267
t
OPORTUNIDAD
DE
INTERVENCION
TERAPEUTICA
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PREVENCION DE FRAManejo de la Hemodinmica
Circulatoria
VALORACIN DEL ESTADODE VOLUMEN
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1.- Evaluar el Estado de Hidratacin
Deshidratado
Hidratar con solucin salina isotnica
Normohidratado
Inducir diuresis con diurticos
Sobrehidratado
Inducir diuresis con diurticos
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DISTRIBUCION DE LAS SOLUCIONES
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Solucin Na Infundido Distribucin LEC(mEq/L) (%)
Cl Na 5% en agua 855 100
Cl Na 3 % en agua 513 100
Cl Na 0,9 % en agua 154 100
SOL. RINGER LACTATO 130 97
Cl Na 0.45 % en agua 77 73
DEXTROSA EN AGUA 5 % 0 40
La infusin de Un litro de SOLUCIN FISIOLGICA puedeaumentar alrededor de 200 ml el volumen plasmtico
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RECOMENDACIONES PARA EL SOPORTEHEMODINAMICO EN PACIENTES SEPTICOS
Socity of Critical Care Medicine Task Force
RESUCITACIN CON FLUIDOS:
La infusin de fluidos debe ser el paso inicial (NE:C)
La infusin debe ser guiada por end piontsclnicos. Loscoloides iso-oncticos o cristaloides isotnicos pueden serigualmente efectivos (NE:C)
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SOPORTE HEMODINAMICO Y ADJUNTIVO ENLA SEPSIS
Fluidos: cristaloides o coloides (1B)
PVC: 8 mmHg ( 12 mmHg en ARM) (1C)
Usar prueba de fluidos 1000 ml cristaloides o 300-500 de coloides en30 (1D)
Vasopresores para TAM 65 mmHg (1C). Nora o Dopa de primera eleccin (1C). Si no hay respuesta Epinefrina. No usar Dopa paraproteccin renal (1A)
Colocar catter arterial si se usan vasopresores (1D)
Dobutamina en pacientes c/ disfuncin cardaca y bajo VMC
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META-ANALISISUSO DE DOPAMINA EN LA IRA
Kellum J.A; Decker J.MCrit Care Med 2001 Vol 29, N.8
Revisin de la literatura 1966-2000
58 Estudios (2149 ptes)
24 Reportaron datos evolutivos (1019 ptes)
17 Fueron randomizados (845 ptes)
Dopamina :
no modifico la mortalidad (p= .92)
no previno el desarrollo de IRA (p= .34)
no modifico la necesidad de HD (p= .34)
Tuvo suficiente poder estadstico para excluir
cualquier efecto importante de dopamina en el
riesgo de IRA o la necesidad de dilisis.
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GLOBO VESICAL
NO
EVALUAR HIDRATACIONDEL PACIENTE
CATETERIZACIONVESICAL
SI
DESHIDRATADO SOBREHIDRATADONORMOHIDRATADO
FUROSEMIDA20-160 MG
DIURESIS
SI
REPONERLIQUIDOS
NO
PROTOCOLODE
OLIGOANURIA
NORMOHIDRATAR
HIDRATAR CON SOLUCION
SALINA AL 0.9 %
FUROSEMIDA20-160 MG
DIURESIS
SINO
REPONERLIQUIDOS
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Manejo de la IRA intrnseca
COMPLICACION TRATAMIENTO
Sobrecarga Vol. Intravasc.
Restriccin sal (1-2 g/d)
Diurticos (de asa)
Ultrafiltracin o Dilisis
Hiponatremia Restriccin ingreso agua
Hiperkalemia
Restriccin de Potasio
Restriccin de diurticos ahorradores de KResina de intercambio inico (RIC calcio)Nebulizar con B2 agonistas (salbutamol)Diurticos de asa (fursemida)Dextrosa-Insulina
(50 ml D/A 5% + 10 U de I reg)Gluconato de calcio
(10 ml al 10% en 5 minutos)
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Niveles de K elevados2
Repetir K sricoHacer ECG
Comienzo InmediatoComienzo Intermedio Comienzo Retardado
Gluconato de Calcio10% 10 - 30 ml
(1 - 3 ampollas)Comienzo 1-3 min
Insulina (+ glucosa)5-10 U. I.V.
Dar dextrosa al 50%
Bicarbonato de Sodio50-150 mEq(1-3 ampollas)
Salbutamol20 mg/4 ml ClNa
Nebulizaciones
Funcin Renal NormalSoluc. Salina (125-150 ml/h)
Furosemida 20-40 mg I.V.
Resina Intercambio CatinicoR.I.C. 30-60 g en 70% sorbitol
Sin Funcin RenalHemodilisis
(remueve 25-30mEq/h)Resina Intercambio Catinico
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Manejo de la IRA intrnseca
COMPLICACION TRATAMIENTO
Acidosis MetablicaRestriccin proteica de la dieta
Bicarb. de Sodio (< 15 mEq/L)
Dilisis
Hiperuricemia Tratar si es > de 15 mg/dl
Nutricin
Restriccin Proteica (0.8gr/Kg/d)Carbohidratos (~ 100 g/da)Enteral o parenteral
Dosis de frmacos Ajustar al grado de F.R.
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NEJM: julio 8, 2004
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Figure 4. Methods of Attenuating or Preventing Sepsis-Related Acute Renal Failure.Arginine vasopressin (AVP) and hydrocortisone (50 mg every six hours for seven days) may be effectivetherapy for pressor-resistant hypotension and may decrease the likelihood of acute renal failure duringseptic shock. Early directed resuscitation of patients with sepsis may prevent the progression from prerenalazotemia to acute tubular necrosis. Maintenance of blood glucose levels below 145 mg per deciliter (8.0mmol per liter) may decrease the incidence of acute renal failure, multiple-organ dysfunction syndrome,and death. Finally, activated protein C can decrease disseminated intravascular coagulation with glomerularand microvascular thrombi and thereby decrease mortality. T bars indicate inhibition.
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Cundo indicaratratamiento dialticoen un paciente con
I.R.A.?
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INDICACIONES de DIALISIS
1.- Evidencias clnicas de uremia
2.- Sobrecarga de volumen intratable
3.- Hiperkalemia intratable
4.- Acidosis intratable con bicarbonato< de 15 mEq/L intratable
4.- Pericarditis urmica
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Gracias por suatencin