Principios básicos de la psiquiatría dinámica 17

Mente y cerebro en Psiquiatría

Uno de los desarrollos más desafortunados en la psiquiatría contemporánea es la polarización enme psiquiatras de orientación biológica y psiquiatras de orientación dinámica. En la raíz de este conflicto yace e¡ viejo probIema mente-cuerpo. ;La etiología de la enfermedad mental se encuenua en el ce- rebro o en la mente? ¿El tratamiento de la enfermedad mental debe s a so- mático o psicoterapéutico? El mayor probiema en d debate de estas kaccio- nes polarizadas son las preguntas planteadas. No es una situación de 'uno u otro" sino más bien de "canto uno como ot~o" . Tanto el psiquiatra diná- mico que descuida la dimensión biológica de la experiencia como el psiquia- tra con orientación biolSgKa que abandona el reino psicológico son culpa- bles del rrduccionismo d.= una mente estrecha.

Relacionada con a r a desafortunada tendencia a la dicotomia se encuen- tra una visión de tratamiento ampliamente sostenida pero pobremeiite npu- yada: a saber, que la psicoterapia es un tratamiento para los desórdenes "de origen psicnlógict>", mientras que los desórdenes "de ba.w biológica" deben ser tratados con medicación (Gabbard, en prensa). Esta conceprualización se basa en el dualismo cartesiano que fragmenta al paciente en mente y ce- rebro. Si bien estos dos dominios tienen sus propios lenguajes y pueden ser separados con propásito de una discusión, esrán siempre intzgriidos. Lo que llamarnos "mente" puede ser entendido como la actividad del cerebro (An- dreasen, 1997), aunque la complejidad de la subjetividad unica de la perso- na no se puede reducir a la química y a la fisiología (Searle, 1992). Los fe- nómenos mentales surgen del cerebro. pero la experiencia subjetiva tambiéu afecta el cerebro.

La polarizacióu de la psiquiarría en biológica y psicodinámica es iróni- ca porque ahora nos encontramos a punto de lograr una ciomprensión so- fisticada de la interacción entre el cerebro y el ambiente que puede llevar a estrategias de maramiento verderamente inregradas. La conciencia crecien- te de que e1 cerebro es uno de los órganos más plásticos del cuerpo nos per- mite comenzar a concepmalizar un modelo de psicoterapia informada neu- robiológicamente que refleja la naturaleza dinámica de la interacción genético-ambiental.

El estudia intensc de las conuibuciones genéticas a los desórdenes men- tales ha llevado a los investieadores a concluir que los patrones mendelianos de herencia nítidamente previsibles no se aplican a la enfermedad mental. La \, expresión variahle y la penetriincia incompleta son wcas de los deshrdenes ,

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mayores, sugiriendoque el ambiente y los factores &l desarrollo deben inte- : : : ractuar con los genes para producir la enfermedad mental. Por cierto, los rs- , nidios de plasticidad cerebral han demostrado que una v a que los genes son activados pur procesos de desartolio celular, la tasa de expresión de estos pe-

nes se encuentra altamente regulada por señales del ambiente a lo largo de la vida (Hyman, 1999).

Los modelos-experimentales de aniiiiales han sido de un considerable valor hei~ristico en la comprensión de los mennismm involucrados en la interacción entre genes y ambiente. En una serie de experimentos innova- dores con el caracol niarino Aplysiu. Kmdel demostró cómo las conexio- ties sinápticas pueden ser permanentemente alteradas y tortalecidas a tra- vés de la regulación de la expresión genética en conexión con el apreridizajc que proviene del ambiente. (Kandel, 1979, 1983, 1998.) El número de sinapsis se duplica o triplica como resultado del aprendizaje cn este organismo. Kandel postul6 que la psicoterapia puede provocar fani- hios similares en 13 sinapsis del cerebro. De la misma iiianera que el psi- coterapeuta conceptualiza las representaciones del seli y de los objetos co- mo inaleables a través de la inrervención psicorerapéutica, Kandel notó que el cerebro en sí mismo es una estructura plisrica v dinámica. Si la psi- coterapia es considerada una forma de aprendizaje, entonces el proceso de aprendizaje que ocurre en la psicoterapia puede producir alteraciones de la expresión genética y asi alterar la fuerza de las conexiones sinápticas. La secuencia de un gen -la función de plantilla- no puede ser alterada ' por la experiencia d d ambienre, pero la función de transcripción de un gen -la habilidad de un gen para dirigir la síntesis de proreinas especifi- c a s es ciertamente sensible a factores ambientales y regulada por esas, influencias.

Esrudios con especies de mamíferos también han demostrado la plastici- dad del cerebro en respuesta al input del ambienre. Las ratas que son cria- das en un ainbienre secial, que requiere un aprendizaje complejo para so- brevivir, tienen un número significativamente mayor de sinapsis por neuronas comparadas con las ratas que se crían en aislamiento (Greenough y col., 1987).

El impacro de los factores ambientales en 13 expresión genética explica el motivo de las diferencias genotípicas entre gemelos idénticos y la discor- dancia para muchas enfermedades. Dos niños criados en el mismo grupo in- miliar pueden experimenrar un ambiente muy dininro. Los estudias de etío- logia y patogénesis han mostrado en forma rcperida que el ambiente familiar no compartido puede ser un factor crucial en la determinación de qué niño de la familia se enfermará {Reiss y col.. 1995). Una dimensión de esta.construcción se relaciona con la manera en que los niños en la mkm? kamilia reciben diferente traro de sus padres lo que da conin multado dis- tintos desenlaces en cuanto a su salud psicológica. Más aún, la dotación ge- nética iiidividiial influye en el tipo de parentesco que él o ella reciben, y el input que aportan estos padres v otras figuras del ambiente durante el de- sarrollo puede, a su turno, influir en la ulterior lectura del genoma. Obvia- mrntr el cerebro no es una pantalla en blanco, y el impacto de los factores

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ambientales depende de la dota~íón genética básica del individuo. Sin em- bargo, la actividad derivada del ambiente parece que dirige el desatrollo de las dendritas de modo tal que ellas se adaptan a esquemas cognitivos para la construcción de representaaones mentales.

Las concriones neuronales entre la corteza, el sistema Iínibico y cl siste- ma nervioso autónomo llegan a enlazarse en circuitos de acuerdo con expe- riencias especificas del organismo en desarrollo. De este modo, los circuitos? de la emoción y la memoria están ligados por patrones uniformes de cone- i xión resultantes de los cstúnulos provenientes del ambiente. Escos parrones i dcl desarrollo pueden ser resumidos de la siguiente manera: las neuronas que "disparan juntas se enlazan juntasn (Schatz. 1992, p. 64).

Hay evidencia prelirninak en especies inferiora de que los códigos socia- les que proporciona el ambiente pueden influir en )a manera en que un neu- rotransmisor específico afecta al organismo. Los investigadores han identi- ficado una neurona en el cangq-o cuya respwta al neurotransmisor serotonina difiere en forma dramática según la escala social del animal (Yeh y col., 1996). Esta neurona particular controla el reflejo de latigazo de la cola en el cangrejo. que es relevante para la respuesta lucha/huida. En un animal dominante, la serotonina hace que las neuronas seguramente se dis- paren. Sin embargo, el mismo neurotransmisor puede s u p r i el disparo neurona1 en animales subordinados. La wpwsta a la serotonina no está co- dificada de modo permanente. Si la posición social del animal cambia, el efecto de la serotonina en la neurona tanibién cambii. Por ejemplo, cuan- do dos cangrqos previamente subordinados heron puestos juntos, al final uno se convirtió en dominante. Cuando e x animal fue testeado. su respues- ta a la serotonina fue coherente con la de los animales dominanres (es de- cir, la serotonina estimulaba el reflejo del látigo en la cola más que supri- mirlo). Estos hallazgos sugieren que la percepción de la posición de uno en la relación con los otros puede influir en la a~rividad de los neurotransmi- sores y sus efectos en el cerebro.

Las alteraciones en las relaciones han demostrado ser productoras de cambios bioquímicos duraderos en 10s monos rhesus. Suomi (1991) encon- tró que los infautes de monos rhpsilr qne eran separados de sus madres de- sarrollaban anorn~alidades en la conducta que sugerían una variedad de an- siedad social. Estos infantes podían sobreponerse de sus dificultades en el comportamiento suando se exponían a pares que habían sido criados por sus propias madres. Sin embargo, las anormalidades en la conducta retor- naban cuando se encontraban en situaciones nuevas o de estrés. En la in- vestigación de Suomi, los infantes criados por pares mantenían mayores N-

veles de cortisol y de hormona adrenocorticouofma (ACTH) en respuesta a la separación y menores niveles de uo~e~inefrina en el líquido ceialorra- quideo. También tenían alros niveles de 3-mcto'ti4- hidroxifenilglicol (MHPC).

Una demostración aún más íuertc de cómo las interacciona con las ii- guras de la crianza en el ambiente pueden influir en la vulnerabilidad gcné- tica provino de una investigación 31 respecto en el laboratorio de Suomi. Cerca del 20% de los infantes de la colonia de monos que fueron criados por sus madres, no obstante, reaccionaron a separaciones cortas con incre- mento de los niveles de comsol y ACIH, reacciones depresivas, y exagero- do recambio de norepinefrina. Esta vulnerabilidad pareció ser genética. Sin embargo, cuando ouas madres en crianza dentro de la colonia de los m* nos fueron ubicadas con estos mfanres, k vulnerabilidad congénita a la an- siedad de separación desaparecía. Fstas monos finalmente ascendían al to- pe de la jerarquía social & la colonia, sugiriendo que 'las supermamjs" .

ayudaron a los jóvenes monos a desarrollar su sensibilidad innata en una dirección adaptativa que lff pennitió estar más acordes con I o s códigos so- ciales y responder a estos códigos de un modo aventajado para ellos.

El trauma moderado también ha sido estudiado en primates y parece producir cambios bioquimicos y conduchiales espcificos. Rosenblum y Andrews (1994) asignaron al azar monos infanm a madres normales o a madres temporariamente convertidas en ansiosas a través de un esquema imprevisible de alimentación. Aquellos que fueron reunidos con las mdrer ansiosas mostraron una capacidad disminuida para la interacúón sWal normal y fueron subordinados sociabnente. No obstante, los cambios no se manifestaron hasta la adolescencia, confirmando la noción psicoanalíti- ca de que las alteraciones en las etapas tempranas del desarrollo pueden prodncir cambios psicoparológicos en los periodos posteriores del desayro- 110. Estos cambios de conducta también se asociaron a alteraciones seroto- ninérgicas y noradrenérgicas. Dado que las influencias geuéricas fueron controladas por fa distribución al azar, los hallazgos sugieren qne la dis- tracción y la aosiedad en J'a madre resultarou fundamentales en \os cam- bios identificadm.

Datos de investigación de m e tipo sugieren que hayventanas en el tiem- po en las cuales un gen es dependiente de cierto tipo de influencia ambien- tal para determinar su expresión. Los investigadores han encontrado wnta- nas similares en el desarrollo del ser humano para periodos de mayor cambio estmctunl en k brmación del cerebro (Orniiz., 1991; DB Prmp y col., 1995: Pynoos y col.. 1997). Bremner y col. (1997) demostraron que adultos que padmían trastorno por estrés postraumático, que habían expe- rimentado en la infancia abuw físico y sexual tenían reducido en gran me- dida el volumen del hipocampo izqnierdo comparado con sujetos de con- trol. Es posible que las experiencias maumáticas durante periodos inetables del desarrollo cerebral puedan producir una forma de regresión a un esta- do temprano de función y estruciura neoronales (F'ynoos y col., 1997).

Las implicancias de esta investigación nos permiten ampliar nuestra comprensión de las intervenciones psiquiátricas considerándolas a todas

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ellas como biopsicosociales. En otras palabras, los medicamentos ejercrn un "efecto ps;culógico" además de un impacto sobre el cerebro, y las in-, . tervenciones piicoterapéuticas afectan el cerebro además del impacto "psicológiso".

lnvcstigadores en Finlandia mostraron que la psicoterapia dinámica puede tener un impacto significativo sobre el metabolismo de la serotoni- na (Viinamaki y col., 1998). Al comienzo de un proccso psicoterapéutico planeado a un aiio dc duración, se efectuó una tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) a un varón de ZS años con trastorno borderline de Ja personalidad y depresión. Orro hombre con problemas si- milares también fue sometido a estudio por imágenes pero no recibió psi- coterapia ni otro tratamiento. La imagen inicial del SPECí mostró que los dos pacientes tenían reducción marcada de la recaptacióii de serotonina en el área medial prefrontal y en el tálamo, comparado con 10 sujetos de con- trol sanos. Luego de un año de terapia psicodinámica, la repetición del SPECí mosu6 que cl paciente que recibió psicoterapia tenia una recapti- zión normal de serotonina, mientras que el paciente control que no recibi6 psicoterapia conrinuó con una reducaón marcada en la recaptación de se- roronina. Dado que el paciente que recibió psicoterapia no tomó medica- ción junto con la terapia, este hallazgo sugiere que la psicoterapia psicodi- namica por sí misma debe de haber normalizado el metabolismo de la serotonina.

Un corolario de esta visión es que de la misma manera como la experien- cia mental puede afectar la biología, también, así, puede la biología influir en la psicología. Como lo han sugerido Roosc y Pardes (1989), el muy cc- nocido fenómeno de 'sazonamiento" de la edad media de la vida, asociado al cambio de defeusas más maduras (Vaillant, 1976), bien puede estar rela- cionado con el descenso dramático de los niveles de norepinefrina en ello- cirs crieruleus que ocurre entre los 40 y 60 anos.

Intrínseca a este modelo de relación mente-cerebro es la noción de que debemos diferenciar entre saiisalidad y significado. La psiquiatría que pier- de el dominio del significado es irreflexiva. La presencia de síntomas gene- rados biológicamente de ninguna manera disminuye la importaucia del sig- nificado. Los conflictos psicodinámicos preexistente5 pueden añadirse a los síntomas determinados biológicamente, con la resultante de que los sinto- mas funcionan eutonces como uu vehículo para la expresión de los conflic- tus (Gabbaid, 1992). Consideremos una analogía: cuando se mluca un imán debajo de un papel que contiene laminilías de hierro, ías laminillas se alinearán en formación y seguirán el movimiento del imán a lo lacgo de la superficie del papel. De manera similar, las cuesrioucs psicodinámicas fre- cuentemente se apropian de las fuerzas bioliigrrias, similares al imán, para sus propios fines. Las alucuiaciones auditivas sou generadas por alreracio- nes eu los neurotransmisores en las personas con esquizoírenia, pero el son-

tenido de las alucinaciones suelen teiier significado especifico basado en los cotifliccos ~isicodiriir~iicos del paciente.

Otra área en la que un abordaje psicodinámico rrabaja de manera sinir- gica con la fármacorerapia es el reino del noiuniplimiento con el trata- miento. La falla cn el cuiiipliniieiiru con regín~enes farniacológicos puede a menudo ser entendida a lo largo de Iineanlientos cotivencionales en las cues- tiones de la transferencia, la contratransferencia y la resistencia. Se ha acu- mnlado una cantidad considerable de liierarura referida a la practica de la farmacoterzpia dinámica [PS Appelhaum y Gurheil, 1980; Book, 1987; Do- cherty y Fiester, 1985; Docherry y col., 1997; Gutheil, 19?7, 1982; Knrasu. 19R2; Ostow, 1983; Thoriipsurt y Brodic. 1981; Wylic y Wylie, 1P87) y ha habido un amplio consenso en que los significados psicodinámicos de 13

medicación pueden planrear formidables obstáculos al cumplimiento de los regímenes de medicación. En el capitulo 5 considcraré los abordajes diná. micos de la farmacoterapia en mavur detalle.