Fuente: http://tratado.uninet.edu/indice.html

1.- CARDIOVASCULAR.1.1. Recomendaciones en Resucitacin Cardiopulmonar1.2. Shock.1.3. Manejo del infarto agudo de miocardio complicado.1.4. Valoracin pronstica despus del Infarto Agudo de miocardio.Viabilidad Miocrdica.1.5. Insuficiencia Cardiaca.1.6. Miocardiopatas y miocarditis.1.7. Endocarditis infecciosa.1.8. Enfermedades del pericardio (I).1.9. Enfermedades del pericardio (II).1.10. Arrtmias cardiacas.1.11. Taquicardia por reentrada intranodal.1.12. Sincope1.13. Patologia artica aguda1.14. Isquemia arterial perifrica aguda.1.15. Manejo del paciente en el postoperatorio de ciruga cardiaca.1.16. Crisis hipertensiva.1.17. Hipertensin en el embarazo.1.18. Canalizacin vascular

2. RESPIRATORIO

2.1. Funcin pulmonar y su evaluacin.2.2. Fallo Respiratorio Agudo.2.3. Insuficiencia muscular respiratoria.2.4. Ventilacin mecnica domiciliaria.2.5. Ventilacin no invasiva.2.6. Patologa pleural.2.7. Asma y crisis asmtica.

2.8. Tromboembolismo pulmonar agudo.

3.- DIGESTIVO

3.1. Valoracin del Abdomen agudo en Urgencias3.2. Hemorragias digestivas.3.3. Gastroenteritis aguda.3.4. Pancreatitis aguda.3.5. Fallo heptico fulminante.3.6. Atencin al paciente postoperado abdominal y sus complicaciones.

4. NEUROLOGIA

4.1. Infecciones agudas del Sistema Nervioso Central4.2. Crisis comiciales. Status epilptico.4.3. Debilidad muscular aguda.4.4. Valoracin del enfermo en coma4.5. Tcnicas de neurodiagnstico en pacientes ingresados en la UCI.

5. METABOLISMO Y ENDOCRINO

5.1. Trastornos metablicos del equilibrio cido-base.5.2. Trastornos del metabolismo del Sodio5.3. Trastornos del metabolismo del Potasio5.4. Trastornos del metabolismo del Calcio, Fsforo y Magnesio.5.5. Patologa neuroendocrina. Hipopituitarismo.5.6. Complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus. El enfermodiabtico ingresado en UCI.5.7. Otras alteraciones endocrinas. Feocromocitoma. Insuficienciasuprarrenal. Coma mixedematoso. Porfirias.5.8. Soporte nutricional enteral.

6. HEMATOLOGIA

6.1. Transfusin de sangre y hemoderivados.6.2. Fluidoterapia.6.3. Coagulacin intravascular diseminada.6.4. Prpura trombtica trombocitopnica. Sndrome hemolticourmico.6.5. Inhibidores de la funcin plaquetar.6.6. Fibrinolisis y frmacos trombolticos.

7. RION Y VIAS URINARIAS

7.1. Insuficiencia Renal Aguda7.2. Nefropata Txica.7.3. Infecciones del tracto urinario.7.4. Emergencias Urolgicas 1: Hematuria. Clico Nefrtico(*)7.5. Emergencias Urolgicas 2: Sndrome escrotal agudo.Priapismo(*)7.6. Tcnicas de Depuracin Extrarrenal

8. INMUNIDAD E INFECCIONES

8.1. Inmunidad: Inmunodeficiencias.8.2. Infecciones en el paciente inmunodeprimido.8.3. Agentes inmunosupresores en el transplante de rganos slidos.8.4. Infecciones intrabdominales: Peritonitis y abscesos8.5. Infecciones de la piel y partes blandas.8.6. Sndrome febril. Aproximacin diagnstica y teraputica.

9. AGENTES EXOGENOS MEDIOAMBIENTALES

9.1. Lesiones por Radiaciones Ionizantes.9.2. Lesiones por electricidad y el rayo9.3. Sndromes Hipertrmicos.9.4. Patologa por accin del frio: Hipotermia y congelaciones.9.5. Patologa de la altura.9.6. Ahogamiento y casi-ahogamiento.9.7. El empleo del Oxgeno hiperbrico en Medicina Intensiva yUrgencias.9.8. El paciente quemado grave

10. INTOXICACIONES, SOBREDOSIS y CAUSTICOS

10.1. Intoxicaciones. Generalidades10.2. Intoxicacin por analgsicos.10.3. Intoxicacin por psicofrmacos.10.4. Intoxicacin por drogas de abuso.10.5. Intoxicacin por Organosfosforados.10.6. Intoxicacin por organoclorados, carbamatos y herbicidas10.7. Intoxicacin por rodenticidas.10.8. Intoxicacin por productos industriales.

10.9. Intoxicacin por productos de limpieza.10.10.Intoxicacin por productos cosmticos y de higiene personal.10.11.Intoxicacin por plantas y setas.10.12.Intoxicaciones y picaduras por animales.

11. TRAUMATISMOS

11.1. El politraumatizado, aspectos generales.11.2. Traumatismo craneoenceflico.11.3. Traumatismo torcico.11.4. Traumatismo abdominal.11.5. Traumatismo plvico, renal y genitourinario11.6. Traumatismos raquimedulares.11.7. El enfermo polifracturado.11.8. Traumatismo durante el embarazo.11.9. Politraumatismo en el paciente geritrico.

12. MISCELANEA

12.1. Transporte de pacientes en estado crtico.12.2. Sedacin y analgesia.12.3. Analgesia Epidural12.4. Cuidados Intensivos Peditricos12.5. Cuidados Intensivos Neonatales12.6. Soporte vital en Pediatra.

13. ANEXOS

13.1. Formulaciones y nomogramas en Urgencias, Emergencias yCuidados Crticos13.2. Frmacos frecuentemente usados en Cuidados Crticos

Prlogo de laEdicinElectrnica

La edicin electrnica de este Libro naci en primer lugar de lailusin, el esfuerzo y el desprendimiento de una serie deprofesionales implicados en la asistencia al Enfermo Crtico. Laclara visin de Fernando Barranco, que hizo del texto en papelun libro de la SAMIUC permiti tener las manos libres encuanto a los espinosos temas de la propiedad intelectual.Probablemente este no hubiera visto nunca la luz en formatoelectrnico si su titularidad hubiera sido otra.Porqu una Edicin Electrnica? . El hecho de que laSAMIUC est presente en Internet hace posible cumplir de unaforma, si cabe ms amplia, uno de sus objetivos: el servir comoinstrumento de educacin, formacin y cohesin de susmiembros, y el dar un SERVICIO, no solo al resto de losprofesionales mdicos, sino fundamentalmente a los enfermoscrticos.La difusin del contenido del libro, que a la postre es lo quetodo autor desea, se hace enormemente mayor, y posibilita sullegada a profesionales de Espaa e Iberoamrica con un costomuy pequeo, comparado con el necesario para hacerles llegarla edicin en papel. No es menos gratificante el que nuestraSociedad pueda ser conocida y prestigiada en primer trminopor la difusin de esta obra, ya que, que sepamos, es el primertexto de estas caractersticas dedicado a Cuidados Crticos queexiste en castellano.Si solamente hubiera estas razones, ya estara sin dudajustificada la Edicin Electrnica. Pero adems, hemosintentado mejorar la Edicin Impresa, no por supuesto en lostextos de los autores, sino en aquellos aspectos que Internetpermite y son imposibles en la edicin en papel. Loshiperenlaces facilitan unir con facilidad los contenidos entrecaptulos, y un acceso individualizado a Tablas y Figuras. Losenlaces de la Bibliografa llevan directamente a la referencia enMEDLINE cuando se trata de referencias contenidas en estabase de datos. Es nuestra intencin enriquecer el texto connuevas referencias que informen de los materiales omedicamentos citados en los captulos del libro, etc.En cuanto a los aspectos formales, se ha intentado que lanavegacin sea sencilla e intuitiva, en preferencia al empleo de

tcnicas sofisticadas de ltima hora. La insercin de captulosse est haciendo lentamente en un espacio cedidodesinteresadamente por UNINET. Los redactores de la EdicinElectrnica somos pocos y el trabajo es inmenso. Serbienvenida cualquier ayuda.Cuando nos sea posible, el texto estar accesible, no solo enformato de Internet (HTML), sino tambin en formato PDFque, aunque desprovisto de muchas de las ventajas delanterior, puede ser interesante en algunos aspectos.Finalmente, querra dar las gracias a los que han hecho posibleesta iniciativa; en primer lugar a los Autores de los distintoscaptulos; en segundo lugar, a mis compaeros de la JuntaDirectiva de la SAMIUC, que me animaron inicialmente, ysiguen prestando su apoyo a la empresa, y en particular aFernando Barranco, nuestro anterior Presidente, que crey enel proyecto - "Proyecto Benedictino" era su nombre clave enaquellos das - desde sus fases iniciales, cuando no era sino unaidea, y que sigue facilitando su ejecucin en lo que est en sumano. A los compaeros que forman parte del ComitEditorial de esta Edicin Electrnica, por lo que todos y cadauno de ellos ha aportado, y tambin a Editorial Alhulia, que hacolaborado desde el principio facilitando gustosamente lainformacin que precisbamos.Nada ms. En mi nombre y en el de los miembros del ComitEditorial, saludo a todos los posibles lectores, deseando queesta idea sea de utilidad en nuestro quehacer diario.

1 CARDIOVASCULAR.Captulo 1. 1. Recomendaciones en resucitacincardiopulmonar

1. RESUMEN.

La mortalidad atribuible a parada cardiaca "sanitariamente previsible" representa un problema deprimera magnitud para la Salud Pblica. Se calcula que cada ao fallecen en Espaa alrededor de16.000 personas por un Infarto Agudo de Miocardio (IAM) antes de tener la posibilidad de recibiruna asistencia cualificada. La mayora de estas muertes son debidas a Fibrilacin Ventricular (FV)y, con frecuencia, "se tratan de corazones demasiado sanos para morir".

La experiencia acumulada demuestra que el funcionamiento de la "CADENA DE SOCORRO ODE SUPERVIVENCIA" es esencial para la atencin a la parada cardaca. Son unasrecomendaciones que destacan la importancia de actuar con una secuencia de acciones establecidaante cualquier sospecha de parada cardiorrespiratoria (PCR). Con su aplicacin puede lograrseuna importante tasa de supervivencia.

Las tcnicas de Resucitacin Cardiopulmonar (RCP) Bsica y Avanzada son sencillas y puedenaprenderse mediante cursos reglados de corta duracin. La experiencia acumulada por laSEMIUC con el Plan Nacional de Resucitacin, en el que han participado ms de 12.000mdicos, coincide con la experiencia internacional en el sentido de que las tcnicas puedenaprenderse con facilidad. El conocimiento de las mismas evita problemas humanos, ticos ylegales que puede conllevar una actitud de omisin ante una situacin tan dramtica como es laPCR.

Las recomendaciones en RCP Bsica comprenden un conjunto de actuaciones dirigidas a: a)Identificacin de vctimas con parada cardiaca (PC) y/o respiratoria (PR) con una valoracinrpida y sencilla. b) Activacin inmediata del sistema de emergencias en aquellas situaciones quese precise. c) Sustitucin temporal de las funciones respiratoria y circulatoria espontaneas. Estasrecomendaciones se resumen en 4 Planes de Actuacin, que por su utilidad y sencillez deben seriniciados por cualquier persona. Para su aplicacin no se precisa de ningn tipo de equipamiento.

Las recomendaciones en RCP Avanzada se basan en unas guas sencillas, de fcil memorizacin yque pueden aplicarse en cualquier medio. La RCP Avanzada comprende el anlisis de la situacinpor personal entrenado en tcnicas de RCP y el tratamiento definitivo de la PCR con materialadecuado. Las PC pueden estar ocasionadas por cuatro situaciones electrocardiogrficas (ECG):taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), fibrilacin ventricular (FV), asistolia (AS) y disociacinelectromecnica (DEM). Las dos primeras tienen el mismo tratamiento, por lo que lasrecomendaciones se resumen en tres sencillos algoritmos.

2.INTRODUCCION.

Se define como PCR la situacin clnica que cursa con interrupcin brusca,inesperada y potencialmente reversible de la respiracin y de la circulacinespontaneas. Como consecuencia se produce una brusca disminucin deltransporte de oxgeno a la periferia y rganos vitales, conduciendo a la anoxiatisular y muerte biolgica irreversible, si sta situacin no revierte. Es obvioque este concepto no se aplica a aquellas situaciones que son consecuenciade la evolucin final de una enfermedad terminal o del envejecimientobiolgico.

La RCP comprende todas aquellas maniobras encaminadas a revertir lasituacin de PCR, sustituyendo primero e intentando reinstaurardespus, la funcin respiratoria y cardiovascular espontaneas.

Hasta ahora, en los diferentes pases europeos, se haban utilizado en elcampo de la resucitacin, guas derivadas de las recomendaciones yestndares de la American Hearth Association (AHA), Sociedad quedesde 1.966 ha realizado cinco Conferencias de consenso paranormalizar estas tcnicas (1).

En Espaa, la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva y UnidadesCoronarias (SEMIUC) puso en marcha en 1.985 el Plan Nacional deRCP.(2, 3, 4) . Con este plan se realizaron las primeras recomendacionesa nivel estatal, al tiempo que se normaliz la enseanza y se crearon losinstrumentos docentes necesarios. Gracias a ello ha sido posible unamplio programa de enseanza dirigido a los profesionales sanitarios,que desde entonces se viene realizando.

El Comit Europeo de Resucitacin Cardiopulmonar (ERC) seconstituy en 1.990 como una estructura de mbito continental con elobjetivo de salvar vidas, elaborando protocolos asistenciales yprogramas docentes en el campo de la RCP. Entre sus objetivos seencuentra coordinar a las organizaciones de los diferentes estadoseuropeos con actividades en los mbitos de la ResucitacinCardiopulmonar en particular y de las Emergencias en general (5, 6) .

Ante la coincidencia de objetivos el Plan Nacional de RCP se incorpor,desde el primer momento, al Comit Europeo de RCP (ERC), siendouna de las organizaciones fundadoras. En el ERC participan lasSociedades europeas de Medicina Intensiva, Anestesia y Cardiologa, as

como diversas sociedades nacionales de estas especialidades.

Por primera vez en 1.992 se acordaron unas Recomendaciones dembito europeo de Resucitacin Cardiopulmonar. EstasRecomendaciones fueron hechas pblicas coincidiendo con el ICongreso del European Resuscitation Council celebrado en Brighton,siendo rpidamente adaptadas a nuestro pas por la SEMIUC a travs delComit Espaol de RCP (7).

3. IMPORTANCIA DELA RESUCITACIONCARDIOPULMONAR:

Se estima que, cada ao, en Espaa se producen ms de 60.000 IAM.Antes de tener la posibilidad de recibir una asistencia cualificada, se hacalculado que fallecen alrededor de 16.000 pacientes (las 2/3 partes dela mortalidad del IAM) (8). La mayor parte de estas son debidas a FV yno siempre la aparicin de esta arritmia tiene relacin con la extensindel infarto y por tanto con su pronstico a largo plazo (serancorazones demasiado sanos para morir) (9).

El funcionamiento de la "CADENA DE SOCORRO O DESUPERVIVENCIA" es esencial para la atencin adecuada a laparada cardaca, logrndose tasas de supervivencia muysignificativas en una situacin tan dramtica como es la PCR(10, 11) . Se compone de unos eslabones enlazadossecuencialmente. "La cadena es tan frgil como lo sea su eslabnms dbil". Los eslabones fundamentales de esta cadena desupervivencia son :

1.-El rpido acceso a un Sistema Integral de Emergencias (SIE):la cadena se activa cuando alguien reconoce la situacin de PCR.Para ello es esencial la educacin del ciudadano para que puedaser el primer eslabn de la "cadena de la vida", conociendo tantolos sntomas y signos del IAM y de la PCR, como la mecnicapara activar inmediatamente al SIE. Estos conocimientos seaportan en los cursos de Soporte Vital Bsico (SVB). Sesimboliza mediante un telfono.

2.- La RCP bsica precoz: la iniciacin de medidas de RCPdeben comenzar lo antes posible tras la parada cardaca . La RCP

bsica sustituye, de forma precaria, las funciones vitales, peropermite ganar algunos minutos, para que as pueda aplicarse eltratamiento definitivo con mayores posibilidades de xito.Multitud de estudios han demostrado cmo las tasas desupervivencia de las PCs descienden si la RCP bsica no esiniciada por los testigos antes de la llegada de los equiposprofesionalizados(13, 14, 15,16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28).

3.- La desfibrilacin precoz: es la actuacin que de formaaislada determina ms decisivamente el pronstico en eltratamiento de las FVs. Se logran los mejores resultados cuandoes posible efectuar la primera desfibrilacin antes de 90 segundoso al menos antes de 6 minutos (29, 30, 31, 32) . Para lograr unadesfibrilacin precoz las Asociaciones Internacionales (AHA yERC) preconizan que el personal de emergencias y no nicamentelos mdicos, puedan disponer de un desfibrilador; para ello debenestar formados en su uso (33, 34). Los modernos desfibriladoresautomticos o semiautomticos han simplificado el aprendizaje ysu utilizacin, hasta el punto que estn proliferando y se estnubicando equipos en espacios pblicos y en algunas regioneseuropeas se ha dotado a todas las ambulancias asistenciales dedesfibriladores semiautomticos (35, 36, 37)

4.- El soporte vital avanzado: indica la necesidad de completarla estabilizacin de las funciones vitales y la actuacin sobre lacausa desencadenante. Los resultados logrados con carcterinmediato con la desfibrilacin precoz se consolidan cuando seasocia antes de 10 minutos el conjunto de tcnicas de soporte vitalavanzado (SVA)(38) . El grupo Larsen, Eisenberg y Cummingcomprobaron que en las PCs extrahospitalarias por FV lasupervivencia era de un 67% si se aplicaban inmediatamente laRCP bsica, la desfibrilacin y el soporte avanzado, descendiendosignificativamente por cada minuto de retraso en realizar estastcnicas. Las probabilidades de supervivencia disminuyen a unritmo de un 5,5% por minuto si no se realizan ninguna de estasmedidas (39). Los Cuidados Intensivos hospitalarios se debenaplicar a todo paciente superviviente de una PCR. El ingreso enUCI debe efectuarse directamente para evitar los riesgos querepresentan los retrasos que se producen con frecuencia en lasreas de admisin de urgencias.

Las tcnicas de RCP bsica, desfibrilacin y RCP Avanzadas sonsencillas y pueden aprenderse mediante cursos reglados yperidicos de corta duracin. Es necesario que stos seaneminentemente prcticos para adquirir los hbitos manuales

necesarios para la realizacin de estas maniobras. Las tcnicas deRCP Avanzada no pueden ser monopolio de unos pocos mdicosespecialistas, sino prctica comn de todos los profesionalessanitarios titulados (40, 41). La experiencia acumulada por laSEMIUC con el Plan Nacional de Resucitacin, en el que hanparticipado ms de 12.000 mdicos no intensivistas, coincide conla experiencia internacional en el sentido de que puedenaprenderse con facilidad. Con este aprendizaje se hace un servicioa la Salud Pblica y se evita que un mdico precise de otro en lasituacin ms dramtica en que puede encontrarse y donde tieneescasos minutos para poder actuar con eficacia. Adems, as seevitan los problemas ticos y legales que puede conllevar unaactitud de omisin.

4. CONCEPTOSESENCIALES EN RCP:

La Parada Cardiorrespiratoria (PCR) se define como una situacinclnica que cursa con interrupcin brusca, inesperada y potencialmentereversible, de la actividad mecnica del corazn y de la respiracinespontnea.

La Resucitacin Cardiopulmonar (RCP) comprende unconjunto de maniobras encaminadas a revertir el estado de PCR,sustituyendo primero, para intentar reinstaurar despus, larespiracin y circulacin espontneas.La combinacin secuencial de estas tcnicas, descritas en ladcada de los 50 y desarrolladas en los primeros aos de lossesenta, ha permitido disponer de un recurso teraputicorelativamente eficaz, que aplicado en forma y tiempo adecuados,ha ampliado el concepto de "muerte previsible o sanitariamenteevitable". Las tasas de supervivencia con alta hospitalaria en losmedios extrahospitalario y hospitalario se encuentran a nivel de un13,5%, aunque casi un 50% de los supervivientes de una PCRextrahospitalaria presentan a su alta del hospital secuelasneurolgicas significativas (42) (Fig.1).

La Resucitacin Cardiopulmonar Bsica (RCPB): Agrupa unconjunto de conocimientos y habilidades para identificar a lasvctimas con posible parada cardiaca y/o respiratoria, alertar a lossistemas de emergencia y realizar una sustitucin (aunqueprecaria) de las funciones respiratoria y circulatoria, hasta elmomento que la vctima pueda recibir el tratamiento cualificado(43)..

EL Soporte Vital Bsico (SVB): Concepto ms actual que supera

el de RCPB. Por ejemplo, el Soporte Vital Bsico Cardiacocontempla aspectos de prevencin de la cardiopata isqumica,modos de identificacin de un posible IAM y plan de actuacinante el mismo.

La posibilidad de disponer de desfibriladores automticos ysemiautomticos, de uso sencillo y fcil aprendizaje, haestimulado esta estrategia dirigida a completar la RCPB con eltratamiento precoz de las FVs mediante la desfibrilacin porpersonal no sanitario.

La Resucitacin Cardiopulmonar Avanzada (RCPA): Agrupael conjunto de conocimientos, tcnicas y maniobras dirigidas aproporcionar el tratamiento definitivo a las situaciones de PCR,optimizando la sustitucin de las funciones respiratorias ycirculatorias hasta el momento en que estas se recuperen (44).

El Soporte Vital Avanzado (SVA): Concepto que supera el deRCPA y en el caso del SVA Cardiaco se contemplan los cuidadosintensivos iniciales para enfermos cardiolgicos crticos (45) .

5.RECOMENDACIONESEN RCP BASICA:

Las recomendaciones en RCP Bsica comprenden un conjunto deactuaciones dirigidas a: 1. Identificar a las vctimas con situacin clnicade parada cardiaca y/o respiratoria y valorar de forma simple a lasmismas. 2. Activar rpidamente al sistema de emergencias en aquellassituaciones que se precise. 3. Sustituir temporalmente la respiracin yla circulacin espontaneas.

Estas recomendaciones se resumen en 4 planes deactuacin (tabla1), que se inician cada uno de ellos con un simpleanlisis de la situacin (46). Por su utilidad y sencillez estosplanes deben ser iniciados por cualquier persona que estpresente en el lugar donde se produzca una situacin critica deesta ndole (Fig.2). Para la aplicacin de las medidascontempladas en los diferentes planes no se precisa de ningntipo de equipamiento, aunque si es aconsejable el disponer de unsimple dispositivo de barrera para la ventilacin boca-boca (47).5.1. ANALISIS DE LA SITUACION:

La estrategia para que un ciudadano con/sin conocimientossanitarios pueda identificar y valorar a una vctima con unaaparente PCR es muy simple y consiste en observar, de una

manera secuencial, nicamente tres aspectos clnicos:consciencia, respiracin y circulacin.

La prdida brusca de consciencia es el primer signo de alertasobre la posibilidad de que se haya producido una PCR. Cuandose presenta una PCR en pocos segundos se pierde la consciencia;adems un paciente inconsciente por otras causas, puedepresentar una parada respiratoria o una PCR, como consecuenciade una obstruccin de la va area o por la inhibicin de loscentros respiratorios cerebrales. Por ello, el testigo de unasupuesta prdida de consciencia debe inmediatamenteconfirmarla, comprobando si responde o no a estmulos. As seacercar a la vctima y le preguntar Se encuentra bien?; si noresponde reiterar la pregunta, esta vez con tono ms enrgico,mientras le da una palmada en la cara anterior del trax o lezarandea suavemente por los hombros. Si contesta o intentaracontestar es claro que est consciente y que por tanto tienerespiracin y circulacin espontaneas, aunque ests puedan estaramenazadas.

Si, a diferencia, la vctima no responde a estmulos verbales nitctiles es porque est inconsciente y por tanto puede estar ensituacin de PR o PCR. En este caso, el testigo analizar de formainmediata, la ventilacin del paciente. Para ello, debe colocar a lavctima en decbito supino y realizar la apertura de la va areacon la maniobra frente-menton (traccionando con dos dedos de laparte sea de la mandbula hacia arriba, mientras que con la otramano desplaza la frente hacia atrs, Tabla 2). Se retirarn loscuerpos extraos visibles que puedan existir en la boca incluida ladentadura postiza, si no es fija. Se dispondr de 5 segundos paracomprobar si existe o no respiracin espontanea; para ello elreanimador acercar su mejilla a la boca-nariz de la vctimapudiendo de esta forma or y sentir la respiracin del paciente, ascomo observar las excursiones torcicas. Seguidamente dispondrde otros 5 segundos para comprobar la existencia o no de pulsocarotideo y por tanto de circulacin espontanea.Con este sencillo mtodo, el testigo de una aparenteinconsciencia, puede confirmarla y comprobar la presencia o node respiracin y circulacin espontaneas, para as poder aplicarun plan de actuacin concreto para cada una de las cuatrosituaciones posibles.

5.2. PLANES DE ACTUACION EN RCP BASICA:

Plan de Actuacin 1(Tabla 3). Se aplica en aquellos pacientesque responden a estmulos. El manejo inicial es dejarle en la

posicin en que se encontr, buscar lesiones, controlarperiodicamente la situacin del afectado, solicitando ayudamdica urgente en aquellos casos en que se precise. Si existierauna hemorragia externa se realizar hemostasia, con compresinmanual del punto sangrante, lo que constituye tambin unamedida de RCP Bsica. En caso de atragantamiento se procedera la desobstruccin y permeabilizacin de la via aerea como sedescribe en el apartado de tcnicas.

Plan de Actuacin 2(Tabla 4). Se aplica en los enfermos que noresponden pero, que mantienen respiracin y pulso arterial central(ACVA, frmacos depresores del SNC, etc). El plan de actuacinse activa cuando se comprueba que la vctima no responde; enesta situacin se debe gritar pidiendo ayuda, abrir la va area,comprobar la presencia tanto de respiracin espontanea como depulso carotideo y se debe colocar al afectado en posicin lateralde seguridad (Figura 3) (para disminuir los riesgos de obstruccinde la va area y de broncoaspiracin). Una vez posicionada lavctima se debe activar al Sistema de Emergencia, aunque paraello haya que dejarla sla durante unos instantes. Al volver a sulado se reevaluar su situacin peridicamente.

Plan de Actuacin 3(Tabla 5). Se aplica en los pacientesinconscientes que no respiran, pero que tienen pulso arterialcentral palpable. El plan se activa cuando se comprueba que elpaciente no responde, momento en que se debe gritar pidiendoayuda, mientras se coloca a la vctima en decbito supino, parainmediatamente despus abrir la va area, con la maniobrafrente-menton, y comprobar durante 5 segundos la ausencia derespiracin; posteriormente se debe confirmar que el pulsocarotideo esta presente. En este momento se debe iniciar laventilacin artificial con 10 insuflaciones con aire espirado deunos 2 segundos de duracin cada una. Terminada esta secuenciaque debe durar aproximadamente un minuto, se debe alertartelefnicamente al Sistema de Emergencias, aunque para ello seanecesario (si el reanimador esta solo), suspender unos instanteslas ventilaciones. Una vez activado el SIE, el reanimador volveral lado del paciente, comprobando de nuevo consciencia,ventilacin y pulso. Si la situacin no se ha modificado secontinuar con la ventilacin artificial, valorando cada 10respiraciones la presencia o no de pulso carotideo; si este seperdiera, debe asociarse el masaje cardiaco externo, siguiendo lapauta del Plan de actuacin 4.

Plan de Actuacin 4(Tabla 6). Se aplica a enfermosinconscientes que no respiran y no tienen pulso central. El plan se

inicia confirmando dicha situacin de PCR y activandoinmediatamente el SIE, para volver de nuevo al lado del paciente,realizar la apertura de la va area e iniciar la ventilacin y elmasaje cardiaco externo. Cuando solo est presente unreanimador, la secuencia de compresiones/ventilaciones es 15:2,a un ritmo de unas 80 compresiones por minuto. Dado loinfrecuente que es la recuperacin de la circulacin espontaneacon la RCP bsica, no deben suspenderse estas maniobras paracomprobar si ha recuperado o no pulso, excepto que el pacientepresente respiracin o algn movimiento espontaneo. En estecaso se podr disponer de hasta 5 segundos para palpar el pulsocarotideo y confirmar si continua o no en parada cardiaca.

5.3. TECNICAS DE RCP BASICA:

5.3.1. Apertura de la va area:Dado que la causa ms frecuente de obstruccin de la via area enlos pacientes inconscientes es la relajacin de la lengua y su cadasobre la hipofaringe, la maniobra de eleccin para desobstruir lamisma es lamaniobra frente-mentn. Con los dedos 2 y 3 de unamano se traccionar la mandbula hacia arriba apoyndolos enborde inferior seo del mentn, mientras que con la otra mano sedesplazar la frente hacia atrs, hiperextendiendo el cuello. Si lavctima ha tenido un accidente y puede presentar una lesin decolumna cervical debe evitarse la hiperextensin del cuello, porlo que nicamente se traccionar hacia arriba la mandbula,mientras que con la otra mano se mantendr la cabeza fija en unaposicin estable. Otras maniobras alternativas como cabeza-nucay la triple maniobra han quedado relegadas.En caso de existir un cuerpo extrao accesible en la boca, deberretirarse manualmente. Para ello, se traccionar de la lengua y dela mandbula, para posteriormente introducir lateralmente elndice de la otra mano hasta la base de la lengua. Con el ndice,en forma de gancho, se desenclava el cuerpo extrao y se extraecuidadosamente, evitando no introducirlo ms profundamente.

El manejo de situaciones con obstruccin de la va areadepender del grado de sta. Si la oclusin es parcial y el pacienteest consciente, se le debe animar para que tosa. El golpeinterescapular est contraindicado ya que puede impactar odesplazar ms caudalmente el cuerpo extrao. Si persiste laobstruccin y/o es completa, puede estar justificado el realizar laManiobra de Heimlich aunque su eficacia no est suficientementedocumentada. Para realizarla se efectuan 5 compresiones bruscasen epigastrio, lo que aumenta la presin intratorcica, simulando

el mecanismo de la tos.

5.3.2. Inmovilizacin:Posicin lateral de seguridad:(Fig.3 y Tabla 7) Con esta posicinse logra en el paciente no traumatizado inconsciente, que respiray tiene pulso, una posicin estable (con la cabeza, cuello y traxalineados), que adems disminuye los riesgos de obstruccin dela va area y de broncoaspiracin.

5.3.3. La ventilacin sin equipose realiza mediante la insuflacin de aire espirado, que contieneun 16-18% de O2, a travs de los procedimientos boca-boca,boca-nariz o boca-estoma de traqueostoma y tapando el orificiopor el que no se insufla (48, 49, 50). La duracin de cadainsuflacin debe ser de unos 2 segundos, confirmando cada vez laelevacin torcica, lo que significa un volumen corriente queoscila entre 800-1.200 cc. Si se insufla muy rpidamente laresistencia aumentar, introduciendo menor cantidad de aire enlos pulmones y produciendo insuflacin gstrica, lo que facilitarla aparicin de vmitos y por tanto incrementar el riesgo debroncoaspiracin. Entre cada insuflacin se dejan unos 3-4segundos, hasta que ha descendido totalmente el trax (tiemponormalmente suficiente para permitir una espiracin pasivacompleta). El ciclo completo son 10 insuflaciones en las que sedeben tardar entre 40 y 60 segundos. Durante stas maniobras esimportante el sellado de los labios del reanimador a los de lavctima para que no se produzca fuga del aire espirado delprimero.

5.3.4. El masaje cardiaco externoo soporte circulatorio es el siguiente paso en la secuencia deactuacin (51) . Un aspecto controvertido es el mecanismo por elque se genera el flujo circulatorio durante la RCP. Los datosclnicos son escasos y no permiten ninguna conclusin. Tanto lapresin ejercida directamente sobre el corazn (Bomba Cardiaca),como la realizada sobre el trax (Bomba Torcica) parece quegeneran dicho flujo, aunque probablemente sea este ltimo suprincipal mecanismo (52, 53, 54) .

El masaje debe realizarse con el paciente en decbito supino ysobre una superficie dura. Se aplica en lnea media esternal, en suparte inferior, a unos 3-5 cm por encima del xifoides. Elreanimador se sita a un lado de la vctima, coloca dos dedos(ndice y medio) sobre dicha apfisis y el taln de la otra manojusto por encima de estos.Una vez localizado el sitio, la otramano se posiciona encima entrelazando los dedos para evitar que

se apoyen fuera del esternn y puedan provocar lesiones torcicaso abdominales. Los brazos se colocan extendidos yperpendiculares al esternn, y con el cuerpo erguido se carga elpeso sobre aquellos para conseguir, con el menor esfuerzo fsico,la mayor eficacia posible. La posicin es de pie si el paciente estencamado o de rodillas si se encuentra en el suelo. La depresinesternal ptima es de 4-5 cm.

La relacin del tiempo compresin/descompresin debe ser 1:1(50%), y la cadencia de aproximadamente 80compresiones/minuto (60-100). La sincronizacin Ventilacin-Masaje es obligada cuando no se dispone de aislamiento de la vaarea, mediante intubacin endotraqueal. La RCP bsica debeefectuarla un solo reanimador con una secuencia decompresiones/ ventilaciones de 15:2; si existen varios reanimadores, estos sealternarn para evitar la fatiga. La RCP Avanzada se realiza conal menos 2 reanimadores, uno de ellos se encarga de lascompresiones y el otro de la ventilacin, con una secuencia 5:1.No debe olvidarse que con el masaje solo se consigue un soportecirculatorio precario, de forma que se ha observadoexperimentalmente que el pH intramiocrdico sigue descendiendoa pesar de una ptima RCP Bsica.

6.RECOMENDACIONESEN RCP AVANZADA:

6.1. ASPECTOS GENERALES:

La RCP Avanzada comprende el anlisis de la situacin porpersonal entrenado en las tcnicas de RCP y el tratamientodefinitivo de la PCR: la desfibrilacin (DF), el ABC con equipo,la utilizacin de drogas y la monitorizacin continua del ECG(55).

El Comit espaol de RCP colabor en la elaboracin de lasrecomendaciones realizadas por el ERC en 1.992. Estasrecomendaciones se realizaron partiendo de tres principiosesenciales: 1 Aceptar slo evidencias cientficamente validadas.2 Disminuir, en lo posible, la demora de tiempo en la aplicacinde DF en la Fibrilacin ventricular/Taquicardia ventricular sinpulso. 3 Simplificar las guas de actuacin para que seanrecordadas fcilmente y garantizar as su correcta aplicacin, encualquier medio.

Las paradas cardacas pueden estar ocasionadas por cuatropatrones electrocardiogrficos: taquicardia ventricular sin pulso(TVSP), fibrilacin ventricular (FV), asistolia (AS) y disociacinelectromecnica (DEM). Las dos primeras tienen el mismotratamiento, adems de que la TVSP degenera rpida yespontneamente a fibrilacin ventricular. Por tanto losprotocolos quedan resumidos en tres algoritmos deprocedimientos:

A) Fibrilacin Ventricular/TVSP.

B) Asistolia

C) Disociacin electromecnica.

Desde el punto de vista prctico el protocolo ms importante es l deFV ya que es el patrn que se produce con ms frecuencia y que tienemayores posibilidades de tratamiento con xito (56).

6.2. RECOMENDACIONES ESPECIFICAS:

6.2.1.Fibrilacin ventricular/Taquicardia ventricular sinpulso(Tabla 8)La FV es el ritmo ECG inicial ms frecuente en pacientes quepresentan PCR secundaria a enfermedad coronaria (85% de losestudios con Holter de muertes sbitas). La FV degenera en AS,de forma que despus de 5 minutos de evolucin sin tratamientosolo en menos de un 50% de las vctimas se comprueba supresencia. Es de vital importancia el poder realizar unadesfibrilacin precoz, ya que se han comprobado supervivenciasinmediatas de hasta un 89% cuando la FV es presenciada y la DFes instantnea, descendiendo sta supervivencia enaproximadamente un 5% por cada minuto perdido antes derealizar la DF.

Una vez objetivada la presencia de FV/TVSP, la primera medidaa realizar es la puo-percusin precordial (PPP). Esta maniobra,si se realiza dentro de los primeros 30 segundos de PCR, puederestaurar un ritmo eficaz en aproximadamente un 40% de loscasos de TVSP y en un 2% de las FV, descendiendo rpidamentesu eficacia si se aplica mas tardamente (57, 58,59). La aplicacinde la PPP consume escaso tiempo y su mecanismo de accin esel de una desfibrilacin elctrica de 0,04 a 1,5 J (60) gracias a laconversin de la energa mecnica en energa elctrica. La PPPpuede acelerar una taquicardia ventricular o precipitar una FV(61), pero esto es irrelevante en pacientes que ya se encuentran

en PCR.

Seguidamente, si la maniobra anterior no fue eficaz, se procede ala DF. Para ello se coloca una pala por debajo de la mitad externade la clavcula derecha y la otra en el apex cardiaco (V4-V5 delECG). Para asegurar un contacto eficaz se ha de ejercer unapresin firme con ambas palas. La pasta conductora (o compresashumedecidas con suero salino) debe ser previamente aplicadapara evitar quemaduras y optimizar la transmisin elctrica entrelas palas del desfibrilador y el trax. Se deben retirar los parchesde nitroglicerina para evitar su explosin.

Rpidamente se aplicar una serie de tres descargas sucesivas de200 J, 200 J y 360 J, comprobando entre los choques lapersistencia de la FV, bien a travs del monitor o por la ausenciade pulso, segn se utilice un desfibrilador semiautomtico o unoconvencional. Si las tres descargas se realizan en unos 30-45segundos no se realizar entre las mismas masaje cardaco. Si eltiempo es ms prolongado se efectuarn tres secuencias de 5compresiones y una ventilacin. El hecho de utilizar el segundochoque con la misma energa que el primero se debe a que estereduce la impedancia transtorcica, lo que aumenta la proporcinde energa que alcanza con eficacia el miocardio.

Si el paciente no recupera un ritmo eficaz con estas tresdesfibrilaciones, es poco probable que se consiga un resultadosatisfactorio; no obstante debe continuarse con los intentos deresucitacin. Dispondremos de unos 15 a 30 segundos pararealizar el aislamiento de la via aerea (intubacin endotraqueal sies posible) y canalizar una va venosa (la va antecubital es lams indicada). Si en este tiempo no se ha conseguido, se debecontinuar la secuencia de actuaciones, intentndolo de nuevo trasun bucle completo (ver algoritmo). Inmediatamente despus seaportar 1 mg. de Adrenalina IV al tiempo que se realizarn 10secuencias de compresin/ventilacin a ritmo 5/1 (con laconcentracin de O2 ms elevada posible). Si en este momentono se dispusiera de va venosa, puede aportarse la Adrenalina porva endotraqueal a una dosis de 2 a 3 veces mayor que la que sehaba aportado por va I.V. y disuelta en 10 cc. de suero salino. Acontinuacin se aplicarn de nuevo otros tres choques elctricos,en esta ocasin todos de 360 J. Entre la primera serie de DF yesta segunda no han de transcurrir ms de 2 minutos.

Si la FV persiste debe iniciarse de nuevo el ciclo, intubando latrquea y canalizando la va venosa, si no ha sido realizado en elbucle anterior. Se aporta nuevamente 1 mg. de Adrenalina IV al

tiempo que se realizan 10 secuencias de 5 compresiones y unaventilacin y volviendo a efectuar hasta tres desfibrilacionessucesivas de 360 J. Si a pesar de ello no se consiguiera revertir,se repetirn todos los pasos contemplados en un nuevo ciclo. Conello la Adrenalina se aportar cada 2 minutos, lo cual no esexcesivo dado las altas concentraciones de Adrenalina existentesdurante el paro cardaco (62,63).

Despus de 3 ciclos del algoritmo (12 DF en total) puede estarjustificada la administracin de bicarbonato sdico,antiarrtmicos y adrenalina a altas dosis. Su uso no es obligado,quedando a juicio del mdico responsable de la RCP suindicacin.

Con respecto a recomendaciones ms antiguas, la aceptacin deluso delBicarbonato ha disminuido. Se haba argumentado que laacidosis se produca rpidamente en el transcurso de la parada yque poda perpetuar las arritmias. Pero en la actualidad estdemostrado que la acidosis se desarrolla menos rpidamente delo que se haba pensado, si la ventilacin y las compresiones sonefectivas y, adems no se conoce a que nivel exacto la acidosispuede provocar arritmias. Por otra parte, el aporte de bicarbonatopuede producir un efecto paradjico ( 65, 66, 67) agravando laacidosis en el sistema nervioso central y a nivel intracelular,incluida la fibra miocrdica. Ello es debido a que el bicarbonatoaumenta la produccin de C02 y este difunde libremente alinterior de las clulas y atraviesa la barrera hematoenceflica. ElBicarbonato tambin puede desencadenar hiperosmoralidad ycon ello bajar la presin distolica artica y por tanto el flujocoronario (68). El Bicarbonato puede ser tambin el responsablede una alcalosis iatrognica, principalmente postparada, quepuede ser perjudicial. Por todo ello, se debe ser restrictivo en eluso del Bicarbonato, siendo aconsejable que su aplicacin serealice con control gasomtrico: arterial o mejor aun de sangrevenosa mixta (69, 70) , Su administracin debe reservarse paratratamiento de acidosis metablicas severas (pH inferior a 7,10 oEB menor de -10) (71) . En paradas prolongadas podra estarjustificado su uso sin control gasomtrico, por ejemplo despusde cada tres bucles completos de tratamiento sin xito, o despusde 10-20 minutos, a dosis de 50 ml de bicarbonato 1 molar.

Despus de tres ciclos sin resultados es tambin el momento devalorar la posible asociacin de un antiarritmico (Lidocaina,Toxilato de Bretilio o Amiodarona)(72) . Usualmente se utiliza laLidocaina, ya que el Toxilato de Bretilio no se ha demostradosuperior (73) y con respecto a la Amiodarona no hay informacin

suficiente (74).

No obstante, no existen pruebas de que la Lidocaina asociada a ladesfibrilacin sea superior a nicamente la desfibrilacin y encambio experimentalmente se ha comprobado que son necesariosmayores niveles de energa para la desfibrilacin (75). Todo ellono significa que la Lidocaina no sea un "excelente" frmaco paraprevenir la F.V. en ciertas situaciones, aunque en el IAM ladisminucin de la incidencia de la F.V (76, 77)(estando elenfermo ingresado en una UCI), va paradjicamente unida a unligero incremento de la mortalidad (78). La dosis de lidocaina es:carga: 1-1.5 mg/kg y perfusin de 2-4 mg/minuto. La amiodaronaes un frmaco opcional en TV y FV recurrente o refractaria aotras medidas. Hay diferentes pautas para su uso. La ms usadaes: 300 mg iv en 10-15 minutos, seguido de una perfusin de 600mg en 1 hora.

No existe evidencia a favor de recomendar la utilizacin deCalcio, Magnesio o Potasio cuando la situacin de FV no esdebida o mantenida por su dficit.

Asmismo, tambin hay que valorar el uso de adrenalina a altasdosis. Aunque distintos estudios sugieren un mejor pronstico,los estudios controlados actuales no han demostrado mejorsupervivencia.

Durante la PCR no es aconsejable el aporte de sueros glucosadosya que niveles elevados de glucemia se han correlacionado conmayor dao neurolgico (79, 80, 81) .

En FV refractarias debera considerarse el cambiar dedesfibrilador, as como valorar la posibilidad de cambiar las palasa una posicin anteroposterior. No se debe suspender la RCPmientras la FV persista. El nmero posible de DF es indefinido,aunque cuanto mayor sea el nmero de estas, ms efectosdeletereos se pueden producir en la estructura celular y funcinmiocrdica.

Si el ritmo del paciente ha cambiado a AS o DEM, se proceder aaplicar el algoritmo correspondiente.

6.2.2. Asistolia (AS).(Tabla 9).

La AS constituye el ritmo primario o responsable de la aparicinde una situacin de PCR en el 25% de las acontecidas en elambiente hospitalario y en el 5% de las extrahospitalarias. No

obstante, se encuentra con ms frecuencia al ser la evolucinnatural de las FV no tratadas. Su respuesta al tratamiento esmucho peor que la de la FV, cuando es causada por enfermedadcardiaca, presentando una supervivencia menor de un 5%. Lastasas de supervivencias pueden ser mejores cuando se presentaasociada a hipotermia, ahogamiento, intoxicacinmedicamentosa, bloqueo A-V completo por afectacintrifascicular, bradicardia extrema, o cuando se trata de unfenmeno transitorio tras la DF de una FV.

Una asistolia puede confundirse con una FV ya que las ondas dela fibrilacin pueden pasar desapercibidas por fallos en el equipo,artefactos, mala regulacin de la amplitud etc. Este hechojustifica el tomar algunas medidas dirigidas al diagnstico ytratamiento de una posible FV enmascarada, ms aun cuandoestas medidas son simples, eficaces y consumen slo unos pocossegundos. Por ello, el algoritmo se inicia con la Puopercusinprecordial y la inmediata confirmacin del diagnstico de AS,verificando el equipo y comprobando su correctofuncionamiento. Si a pesar de todo, no se puede descartarrotundamente la presencia de FV se realizar inmediatamentetratamiento elctrico (DF primero con 200 J, si no recuperaritmo, nuevo choque con 200 J, seguido de un tercero con 360 J,si no se logra respuesta). Es importante recordar en estos casosde AS no confirmada o FV de grano fino, que la DF deberealizarse mediante desfibrilador manual, ya que el automticopuede no reconocer el ritmo elctrico como FV y por tanto nodescargar el choque elctrico.

Si la PCR persiste, se trata de una AS y se descarta la presenciade FV, se procede rpidamente al aislamiento de la va areamediante intubacin endotraqueal (82), y canalizacin de vavenosa perifrica. Al mismo tiempo se administra 1 mg deAdrenalina IV, o en su defecto a travs del tubo endotraqueal,repitindola si es preciso a intervalos de 2 a 3 minutos.

Tanto se haya o no podido aislar la va area y/o canalizar la vavenosa se proceder de inmediato a realizar 10 ciclos decompresin esternal-ventilacin a una secuencia de 5:1. Sillegados a este punto persiste la situacin de PCR se aconseja laadministracin IV de una sola dosis en bolo de Atropina (3 mg),con el fin de contrarrestar una posible hipertonia vagal (83),aunque no est probada su utilidad clnica. Esta se considera ladosis vagoltica completa.

Despus de estas actuaciones, puede ocurrir que se evidencie una

escasa actividad elctrica en cuyo caso ha de considerarse lacolocacin de Marcapasos (MP) Transcutneo o Endovenoso. ElMP slo ser considerado si existe alguna actividad elctrica(ondas P y/o complejos QRS ocasionales), eligiendo uno u otroen funcin de la disponibilidad de material en ese momento. Si sedecide su aplicacin est debe realizarse precozmente.

Si la AS continuara ha de repetirse el ciclo incluyendo todas lasmaniobras desde el paso de intubacin endotraqueal ycanalizacin de vas venosas (intentndolo de nuevo si no seconsigui en la primera ocasin).

Si la AS persiste despus de tres ciclos, debe considerarse laadministracin de altas dosis de Adrenalina (5 mg IV en bolo) yde Bicarbonato Sdico. El uso de Adrenalina a altas dosis se basaen que diferentes estudios experimentales han comprobado quecon ellas se logran mejores flujos coronarios y cerebrales que conlas dosis tradicionales (84, 85, 86, 87) aunque tambin es cierto,que en los estudios clnicos no se ha demostrado que con ello selogren mejorar las resultados en cuanto mortalidad y secuelas(88, 89, 90). El aporte de Bicarbonato Sdico se debe realizarpreferentemente con control gasomtrico (si pH < 7,0-7,1 yExceso de bases < -10). Cuando no es posible disponer degasometra, se puede aportar 50 mEq IV.

En condiciones ordinarias, despus de 15 minutos de RCP sinxito en una AS, debe valorarse la conveniencia o no decontinuarla. Pocas situaciones justifican el mantenimiento de lasmaniobras de RCP durante ms tiempo, excepto en casos dehipotermia, ahogamiento e intoxicacin medicamentosa.

6.2.3. Disociacin electromecnica (DEM):(Tabla 10).

Se define como la presencia de actividad elctrica cardiacaorganizada, sin traducirse en actividad mecnica (ausencia depulso arterial central) o TAS < 60 mmHg. En ausencia de flujoen las coronarias las ondas coordinadas en el ECG solo puedenexistir de forma transitoria. La presencia de DEM provoca unasituacin de muy mal pronstico (supervivencia inferior al 5%cuando est causada por enfermedad coronaria), excepto enaquellos casos en que se trata de un fenmeno transitorio tras laDF o es secundaria a una causa rpidamente corregible. Por ellodesde un primer momento es sumamente importante diagnosticary tratar sus posibles causas, como hipovolemia, hipoxia,neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, alteracioneselectrolticas y del equilibrio cido-base, intoxicacin por

frmacos, hipotermia, infarto agudo de miocardio y embolismopulmonar masivo.

El tratamiento recomendado en caso de DEM es similar al de AS(intubacin, canalizacin de vas venosas, administracin deAdrenalina, secuencias de ventilacin/compresin), perocomplementado, desde el principio, con uno especfico siexistiera una causa desencadenante tratable. A diferencia de laAsistolia en la DEM no est justificado el uso de la Atropina.

Si persiste la DEM una vez agotadas las medidas contempladasen tres ciclos del algoritmo, se debe considerar la utilizacin deAdrenalina a altas dosis (5 mg IV en bolo), Cloruro clcico,Bicarbonato sdico y otros Agentes Vasopresores como laNoradrenalina. No obstante, estas ltimas medidas no pueden serrecomendadas rutinariamente por carecer de una basecientficamente demostrada, aunque en algunas circunstanciashayan resultado eficaces. El cloruro clcico puede serespecialmente til en casos de intoxicacin por antagonistas delcalcio, hipocalcemia e hiperpotasemia.

6.3. TECNICAS DE RCP AVANZADA:

6.3.1 Desfibrilacin:

La desfibrilacin es una tcnica esencial en la resucitacincardiopulmonar; es el nico tratamiento definitivo posible de laFV. Debe disponerse de una estrategia que posibilite surealizacin precoz porque:

La FV es la responsable del 85% de las PCR de origen cardaco. La FV sin tratamiento degenera en pocos minutos en asistolia,

la cual conlleva peor pronstico. En la FV las probabilidades de xito con la DF disminuyen

rpidamente segn se retrase su aplicacin. Las FV reanimadas con xito, mediante una desfibrilacin

precoz, presentan una baja tasa de secuelas neurolgicas.

Para lograr una DF eficaz es necesario que una suficiente cantidad decorriente elctrica pase a travs del corazn y despolarice un mnimode masa miocrdica (masa crtica de despolarizacin) produciendouna asistolia transitoria que posibilite que los marcapasos naturalesdel corazn reasuman el control de la actividad elctrica.Generalmente menos del 5% de la energa aplicada durante ladesfibrilacin atraviesa el corazn debido al fenmeno de impedanciatranstorcica (91) . No obstante este fenmeno no tiene

repercusiones clnicas, si se utilizan las energas de cargas propuestasen las recomendaciones y se toman unas elementales precaucionespara evitar que esta impedancia se incremente: utilizacin de pastaconductora, contacto apropiado de las palas con la piel ,etc.

La DF puede realizarse con desfibriladores manuales o condesfibriladores automticos o semiautomticos. En la Tabla 11 serecoge la tcnica de la DF con desfibrilador manual (92).

La introduccin de los desfibriladores automticos ysemiautomticos han permitido extender el uso de esta tcnica apersonal sanitario poco cualificado (tcnicos de ambulancia) ytambin a personal no sanitario (miembros de los cuerpos deseguridad, bomberos o familiares de pacientes de alto riesgo).Esto ha sido posible porque el nivel de simplificacin alcanzadopermite que pueda entrenarse a personal no experto en cursos denicamente 6 horas.

6.3.2. Aislamiento de la va area en la RCP:

6.3.2.1. Dispositivos para desobstruccin de la via aerea:

La via aerea superior puede estar obstruida por cuerpos extraoso sustancias diversas (contenido gstrico, sangre, etc) queimposibilitan una adecuada ventilacin. Para conseguir lapermeabilidad de la via aerea podemos utilizar:

- Sistemas de aspiracin: son sistemas que producen aspiracinal ser conectados a una fuente de vacio, acumulando el materialobtenido en un reservorio. La aspiracin se realiza con sondasestriles que se introducen en la via aerea. Son muy tiles paraaspirar secreciones y sustancias lquidas.

- Pinzas de Magill: son pinzas con un diseo especial quepermiten la extraccin de cuerpos extraos de cavidadorofaringea.

6.3.2.2. Cnulas faringeas:

Son tubos realizados con un diseo anatmico que ayudan amantener la apertura de la via aerea y a la aspiracin desecreciones. Evitan la caida de la base de la lengua hacia la paredposterior de la faringe. Pueden ser:

- Orofaringeas: se introducen a travs de la boca, adaptndose alpaladar. No se deben usar en pacientes que estn conscientes.

Disponemos de varios tamaos; debemos elegir aquel cuyalongitud sea similar a la distancia que hay entre la comisura bucaly el ngulo mandibular.

- Nasofaringeas: se introducen por via nasal. Son muy tiles enpacientes con trismus o imposibilidad para abrir la boca. Noobstante, en general son menos eficaces porque se obstruyen confacilidad (la luz interna es pequea). Se elegir aquel cuyotamao sea similar a la distancia entre la nariz y el conductoauditivo.

- Tubo en "S" de Safar: sistema con dos cnulas orofaringeasacopladas en forma de "S". Una vez adaptada la cnula, permitela ventilacin con el aire espirado del reanimador, usando lacnula que queda externa.

6.3.2.3. Intubacin endotraqueal:

La mejor tcnica para el control y apertura de la va area es suaislamiento mediante la intubacin endotraqueal (93, 94, 95).Esta facilita:

El aislamiento seguro de la va area. La ventilacin mecnica y el aporte de altas concentraciones

de oxgeno. La aspiracin de secreciones. La administracin de drogas esenciales (en caso de

nodisponer de acceso iv).

Asmismo, la intubacin endotraqueal evita la distensin gstrica y labroncoaspiracin. Durante la intubacin traqueal no se debesuspender ms de 30 segundos el resto de las tcnicas de RCP. Si no selograra en este tiempo se continuar con la RCP y se volver a intentaral inicio del siguiente ciclo del tratamiento. Durante este tiempo seventilar y oxigenar al paciente con un baln de reanimacin conmascarilla y bolsa reservorio, conectada a una fuente de oxigeno. Paraayudar a la apertura de la va area se usara una cnula orofaringea.

En la tabla 12 se recoge el material necesario para la intubacinendotraqueal, en la tabla 13 la relacin entre la edad y losnmeros de los tubos endotraqueales recomendados oaproximados (y sondas de aspiracin para los mismos) y, porltimo, en la tabla 14 la tcnica para la realizacin de laintubacin endotraqueal.

6.3.2.4. Tcnicas Quirrgicas:

En ocasiones especiales puede estar indicado el accesoquirrgico de emergencia de la via aerea para conseguir suapertura: 1. Imposibilidad para la intubacin orotraqueal conimposibilidad para mantener una adecuada ventilacin. 2.Obstruccin de la via aerea superior que no se puede solucionarmediante tcnicas menos agresivas.

La traqueotoma es poco adecuada para una situacin deemergencia. Son preferibles:

- Cricotiroidotoma: con el paciente en decbito supino y lacabeza hiperextendida, se localiza el espacio entre los cartlagostiroides y cricoides. En este se realiza una incisin horizontal conel bistur, que debemos profundizar hasta la membranacricotiroidea. Despus debe agrandarse el orificio (con undilatador o el propio mango del bistrur si es romo) y colocar eltubo de traqueostoma.

- Puncin cricotiroidea: la tcnica es similar a la previa, pero enlugar de realizar una incisin y colocar una cnula, se realiza unapuncin en la membrana cricotiroidea, dejando un cateter dedimetro ms pequeo. Aunque es una tcnica ms rpida, solopuede considerarse como una medida transitoria. Actualmente sedispone de sets comercializados con todo el material que seprecisa para la tcnica; si no se dispone de estos, la tcnica puedeser realizada con un simple angiocateter de 12 o 14 G.

6.3.2.5. Tcnicas alternativas de apertura de la via aerea:

Hay diferentes sistemas alternativos a la intubacin endotraquealpara la apertura de la via aerea. No obstante, ninguno de estossistemas se ha demostrado tan eficaz. En nuestro medio, estastcnicas se usan poco.

- Obturador esofgico: est compuesto por un tubo ms largoque el tubo orotraqueal, con un manguito distal y una mascarillafacial proximal. Se introduce por la boca hasta el esfago. Lamascarilla proximal debe quedar colocada sellando la boca ynariz del paciente; en sta mascarilla se puede conectar la bolsade ventilacin. El manguito distal se hincha en el esfago,sellando el mismo. El tubo presenta unos orificios a nivel defaringe y entrada de laringe que son los que sirven para realizar

la ventilacin.

- Via aerea faringotraqueal: es un sustituto del obturadoresofgico; se compone de dos tubos que tienen dos luces detamao similar, dos conexiones externas, un manguito distal y unbaln proximal. Este ltimo, cuando se hincha, sella lahipofaringe (lo que permite que no se precise mascarilla facial).El sistema se coloca a ciegas por la boca; el tubo ms corto quedaencima de la glotis, con el baln proximal obliterando lahipofaringe. Normalmente el tubo ms largo queda en esfago.En este caso, la ventilacin se realiza por el tubo corto, entrandoel aire a travs del orificio gltico. Si el tubo largo, en lugar de ira esfago, entra en traquea, la ventilacin puede ser aplicada atravs de este.

- Tubo esofagotraqueal o combitubo: es similar al anterior ytambin est diseado para poder ventilar al paciente tanto si eltubo entra en traquea como si lo hace en esfago. Se diferenciaen el tipo de baln esofgico y la posibilidad de aspiracingstrica directa. Ha sido usado con xito en la PCR, aunque hastala actualidad se dispone de escasa experiencia con estedispositivo.

- Mascarilla laringea: es un dispositivo que consta de un tubosimilar al traqueal y una mascarilla neumtica en forma debarquilla que se aloja en la glotis, adaptandose a la misma tras serhinchada y permitiendo que se aisle de la hipofaringe. As laventilacin se realiza de forma directa desde el orificio proximaldel tubo hasta la glotis (por la mascarila anatmica). No permiteventilacin con altas presiones.

6.3.3. Ventilacin artificial:

Durante la RCP se administrar precozmente oxigenosuplementario a la mayor concentracin posible, bien con unresucitador manual o bien con un respirador mecnico.

Los balones de reanimacin, con vlvula unidireccional, seutilizan habitualmente para la ventilacin durante la RCP. Seconectan a una fuente de oxigeno a un flujo de 10-15 l/m, perodeben disponer de una bolsa reservorio, para poder alcanzarconcentraciones de oxigeno del nivel del 90% (sin bolsareservorio no se supera una concentracin del 60%independientemente del flujo de oxigeno al que este conectado elbaln). El baln de reanimacin puede conectarse al tuboendotraqueal, si el enfermo est intubado o a una mascarilla

facial si an no se ha aislado la va area.

Con la ventilacin con el baln de reanimacin y mascarilla sealcanza un volumen corriente menor que con el boca-boca yadems su manejo por un solo reanimador es tcnicamentedifcil, ya que no es fcil el sellado de la mascarilla a la cara delpaciente y se producen fugas frecuentemente. Por tanto espreciso un entrenamiento especfico, siendo aconsejable que suuso lo realicen dos reanimadores, uno fija la mascarilla a la caray mantiene la extensin de la cabeza y otro presiona el baln.

En la Tabla 15 se recoge la tcnica de ventilacin baln dereanimacin-mascarilla.

Durante la RCP tambin pueden utilizarse diferentes tipos derespiradores que aportan ventajas sobre la ventilacin manualcon baln; concretamente permiten una mayor exactitud en elaporte de volumen corriente, frecuencia respiratoria,concentracin de oxigeno y presin inspiratoria mxima. Existenrespiradores porttiles simples y pequeos, que pueden utilizarsedurante la RCP (96) . Slo deben usarse respiradores ciclados portiempo o por volumen, estando contraindicados los ciclados porpresin. Los parmetros aconsejados inicialmente son una Fi02de 1, un volumen corriente de 10 ml/Kg, una frecuenciarespiratoria de 12-15/minuto y una relacin inspiracin-espiracin 1/2 o 1/1.5. Su uso debe ser reservado apersonalentrenado en su manejo.

6.3.4. Vas de administracin de frmacos en la RCP:

La va de primera eleccin para administracin de fluidos yfrmacos en la RCP es la va venosa perifrica. La canalizacinvenosa perifrica es de eleccin porque no interfiere con el restode maniobras de RCP, es ms fcil su acceso y tiene escasascomplicaciones. Suelen usarse las venas antecubitales. Solo deberecurrirse al abordaje de vas centrales cuando la canalizacin delas perifricas conlleven dificultades tcnicas. La canalizacin devias centrales debe realizarse por personal experimentado ypuede asociarse a complicaciones como puncin arterial,hemotrax y neumotrax, sobre todo cuando la canalizacin serealiza en situaciones no programadas (97) . Incluyen las viasyugulares internas, subclavias y femorales.

Tras la administracin de un frmaco se deben infundir 20 ml defluidos para garantizar su rpido paso al torrente sanguneo

central.

La ruta endobronquial para la administracin de frmacos es desegunda linea (cuando no es posible la via venosa) y presentamltiples problemas, como su incierto grado de absorcin porpatologa pulmonar asociada (atelectasias, edema pulmonar, etc),o por efectos inherentes al propio frmaco, comovasoconstriccin local producida por adrenalina, as como por ladesconocida concentracin que alcanza en las ramificacionesbroncoalveolares ms distales, en donde la capacidad deabsorcin es mxima. Adems el uso de esta va puede asociarsea marcados episodios de hipoxemia. No obstante es unaalternativa cuando no se ha logrado la canalizacin venosa parael aporte de frmacos como adrenalina, lidocaina, isoproterenol yatropina (nunca para el bicarbonato sdico ni sales de calcio).

Para la utilizacin correcta de la va endobronquial debe tenerseen cuenta que: 1. La dosis de la droga administrada debe ser 2-3veces superior a la utilizada por va venosa. 2. El frmaco debediluirse en 10 cc de salino isotnico y no debe administrarsedirectamente a travs del tubo endotraqueal, sino por medio deun catter para posibilitar que llegue a las areas pulmonares masdstales. 3. Inmediatamente despus de la administracin de ladroga, deben relizarse 5 ventilaciones rpidas con mayorvolumen y a mayor flujo para garantizar su mejor distribucin enel rbol bronquial.

La va intrasea es recomendada por la AHA en aquellos niosmenores de 6 aos, en quienes el acceso venoso es tcnicamentemuy dificultoso. Existe escasa experiencia con esta va deadministracin en adultos.

La va intracardiaca directa no debe utilizarse por su altaincidencia de complicaciones (hemotrax, neumotrax, daomiocrdico directo y taponamiento cardiaco) y no aportar ningnbeneficio con respecto a las otras vas de administracin.

6.3.5. Masaje cardiaco interno:

Durante el masaje cardiaco a trax cerrado se consigueescasamente un 25% del gasto cardiaco normal. La perfusinmiocrdica puede ser menor de un 5% y el flujo sanguneocerebral est tambin crticamente reducido. El masaje cardiacointerno se reraliza, de forma directa, tras la realizacin detoracotoma izquierda estndar. El perfil hemodinmicoconseguido con ambas tcnicas es totalmente diferente. Con la

tcnica a cielo abierto tanto la presin de perfusin cerebralcomo coronaria se incrementan significativamente y el gastocardiaco aumenta de dos a tres veces el conseguido con la tcnicacerrada.

El masaje cardiaco interno no est prcticamente nunca indicadoen las PCR de causa "mdica", aunque su uso est justificado enPCR en situaciones de hipotermia, en algunas intoxicacionesmedicamentosas y en taponamiento cardiaco. Su uso estaindicado en PCR presenciadas o de muy corta duracin portraumatismo torcico penetrante, y en las PCRs delpostoperatorio de ciruga cardiaca. No obstante, no se realizanrecomendaciones seguras.

6.3.6. Dispositivos de ayuda mecnica a la compresintorcica:

Estos dispositivos deben ser usados solo en determinadascircunstancias. La compresin-descompresin activa (CDA oCardiopump) es un dispositivo descubierto, de forma fortuita,que mediante su ventosa permite no slo la compresin, sinotambin la descompresin activa del trax. Diversos estudiosexperimentales han demostrado que con su uso, se logranmejores flujos coronarios y cerebrales que con el masaje cardacoexterno convencional. En los estudios clnicos realizados se hacomprobado una tasa significativamente mayor desupervivencias inmediatas, en relacin a las logradas con latcnica habitual, pero no se ha demostrado que con su uso selogre incrementar las supervivencias al alta al hospital de lasPCR (98, 99,100). Por este motivo, su uso rutinario no estrecomendado.

Tambin existen diversos dispositivos para efectuar lascompresiones torcicas denominados cardiocompresores. Engeneral estos aparatos no deben considerarse sustitutos de lacompresin manual, con la que debe iniciarse todas las RCPs,sino como una tcnica complementaria que debe ser utilizadaslo por personal entrenado y en circunstancias muy concretas.Los cardiocompresores garantizan un ritmo constante, uniformey homogneo de compresiones, con una relacin adecuada entreel tiempo de compresin y de relajacin. Los automticos llevanacoplado un respirador que permite realizar, al mismo tiempo, enlos pacientes intubados, una ventilacin con O2al 100%. Su usotiene un alto ndice de problemas: necesidad de detener la RCPpara su colocacin, frecuentes desplazamientos del pistn conriesgos de fracturas y de compresiones inadecuadas. No se

recomienda su uso sistemtico y su indicacin puede ser la RCPprolongada con escaso nmero de reanimadores. Estncontraindicados en nios.

7 CUANDO DEBEAPLICARSE LA RCP?.INDICACIONES:

La RCP debe aplicarse siempre que se diagnostique una PCR, yaque en esta situacin de emergencia extrema se consideraimplcito el consentimiento del afectado y, generalmente, no haytiempo ni datos para conocer cual era la situacin clnica previa.No obstante, esta regla tiene importantes excepciones, de formaque la RCP no debe aplicarse si:

1) El paciente presenta signos indiscutibles de muertebiolgica: rigidez, livideces etc. La midriasis pupilar nodebe ser un criterio que contraindique la RCP.

2) El representante legal del afectado o sus familiares msprximos, comuniquen de forma fehaciente el deseo que lavctima (cuando estaba plenamente consciente) lesmanifest de no recibir estas tcnicas, ya que el pacientetiene derecho a rehusar el tratamiento.

3) El tratamiento es intil y por tanto desproporcionado,como en los casos en que:

3.1. Sea evidente que la parada cardaca esconsecuencia de la evolucin terminal eindiscutible de una enfermedad irreversible.

3.2. La parada cardaca lleve ms de 10 minutos deevolucin, sin haber sido aplicada la RCP ya quepor encima de 5 minutos son muy escasas lasposibilidades de recuperar las funciones cerebralessuperiores. En ausencia de seguridad absoluta, seconceder a la vctima el beneficio de la duda y seiniciarn las maniobras de RCP. En la prctica, esmuy difcil saber la duracin exacta de la PCR nopresenciada. La resistencia cerebral a la anoxiapuede oscilar ampliamente, segn lascircunstancias, siendo mayor en algunas de ellascomo: ahogamiento, hipotermia accidental ointoxicacin barbitrica.

4) Si existen riegos graves para el reanimador o que se

8. CUANDO DEBE SUSPENDERSE LA RCP?

Las maniobras de RCP deben mantenerse excepto en las siguientes situaciones:

8.1.- Cuando el paciente recupera circulacin espontanea. En este momento debeniniciarse los cuidados postresucitacin con la atencin mdica intensiva, durante al menos24 horas.

8.2. Falsa indicacin de RCP:

8.2.1.- Cuando habindose iniciado la RCP sin xito se comprueba fehacientemente lavoluntad previa del afectado de no recibir las maniobras de RCP.

8.2.2.- Cuando se confirma documentalmente de forma inequvoca, que la parada cardacase ha producido como consecuencia de la evolucin terminal e irreversible de unaenfermedad incurable.

8.2.3.- Cuando habindose iniciado sin xito la RCP, se confirma de forma indiscutible,que estas maniobras se instauraron con un retraso superior a 10 minutos con respecto a lainiciacin de la parada cardaca (excepto situaciones como el ahogamiento, la hipotermiaaccidental o la intoxicacin con barbitricos).

8.3. Cuando el mdico responsable de la resucitacin considere la parada cardacacomo irreversible por la ausencia de cualquier tipo de actividad elctrica cardaca(asistolia), a pesar de la aplicacin adecuada y continuada de la RCP avanzada durante unmnimo de 15 minutos, excepto en situaciones de hipotermia (101), en que de formagenrica no debe plantearse la suspensin de la RCP hasta que se haya alcanzado unatemperatura central suficiente (ms de 35), "un muerto fro no est muerto hasta que estcaliente". No debe abandonarse a ningn paciente con PCR en forma de FV/TVSP.

8.4. En el caso de SVB, cuando el reanimador est exhausto, lo cual puede producirsecuando un nico reanimador realiza una RCP prolongada.

9. ORDENES DE NORESUCITACION:

Ante una parada cardaca, habitualmente no hay tiempo parainvestigar cual es la situacin previa del paciente, ni cuales eran susdeseos ante una situacin de esta ndole. Con frecuencia la parada

perjudique a otros afectados con ms posibilidades desupervivencia (en una situacin con mltiples vctimas).

cardaca se produce en el medio hospitalario, donde el mdicoresponsable puede evitar que se apliquen estas tcnicas en aquellosafectados en que no estn indicadas o que las han rechazado despusde recibir una informacin adecuada. Para ello, el E.R.C. aconsejaque se resee especficamente la orden de no iniciar ni continuar laRCP en caso de parada cardiaca. Es responsabilidad del mdico, elque conste de manera formal en la historia clnica y que sea conocidapor las enfermeras y mdicos de guardia.

La orden de no iniciar ni continuar la RCP debe estar basada en laautonoma del paciente y en el juicio clnico del mdico, quedictamine su improcedencia por la enfermedad y situacin clnica.

10.CONCLUSIONES.

La gravedad de la problemtica, que originan las Paradas Cardio-Respiratorias obliga a que las sociedades avanzadas desarrollen unapoltica decidida de prevencin, complementada con la estructuracinde una respuesta asistencial eficiente. Esta respuesta debe basarse enuna cadena de socorro/supervivencia, cuya efectividad va a dependerde la que alcance su eslabn mas dbil.

Por tanto las posibilidades de sobrevivir a una PCR van a depender noslo de la enfermedad subyacente, sino tambin de la combinacin delos tiempos de respuestas con la calidad de las maniobras aplicadas.Por ello los conocimientos sobre RCP deben estar ampliamentedifundidos, a nivel bsico entre la poblacin, a nivel intermedio entrelos miembros de los cuerpos de seguridad, salvamento y rescate y anivel avanzado entre el personal sanitario titulado.

Las recomendaciones sobre RCP realizadas en nuestro pas por laSEMIUC de acuerdo con las guas del ERC son un instrumento tilpara difundir este conocimiento y mejorar la calidad en las tcnicas deRCP. En estas recomendaciones se ha realizado un esfuerzo parasimplificarlas y as facilitar su memorizacin y aplicacin.

La FV es la responsable del 85% de las PCR de origen cardaco,disminuyendo las probabilidades de xito del tratamiento segn seretrasa la desfibrilacin. Por ello se subraya la necesidad de poderdisponer de una monitorizacin y una desfibrilacin precoz,destacndose la importancia del tratamiento elctrico.

Captulo 1.2.Shock

1. INTRODUCCIN

El trmino shock se utiliza en la prctica clnica para denominar a lainsuficiencia circulatoria que ocasionalmente se desarrolla durante laevolucin de diferentes patologas y cuya aparicin se asocia a unaelevada mortalidad. Podramos definirlo como un estado patolgicoasociado a determinados procesos, cuyo denominador comn es laexistencia de hipoperfusin e hipoxia tisular en diferentes rganos ysistemas, que de no corregirse rpidamente produce lesiones celularesirreversibles y fracaso multiorgnico.Tanto los mecanismos fisiopatolgicos que conducen a l como lasmanifestaciones y el tratamiento del mismo difieren en cada caso,dependiendo de la etiologa y el tipo de shock, del momento evolutivo,del tratamiento aplicado y de la situacin previa del paciente. Puedencoexistir distintas causas de shock en un mismo paciente, de forma queel cuadro clnico y hemodinmico no sea tpico, lo que puede dificultarsu interpretacin.

2.FISIOPATOLOGA

La integridad y el desarrollo normal de lasdiferentes funciones celulares, rganos, sistemasy en ltimo trmino del cuerpo humano,dependen de su capacidad de generar energa,fundamentalmente con la glucolisis.Habitualmente se realiza en presencia de O2(metabolismo aerobio) y se genera acetyl-CoA,que entra en el ciclo de Krebs producindose CO2y agua con liberacin de energa (36 moles deATP por cada mol de glucosa) (1). En ausencia deO2 (metabolismo anaerobio) se genera cidolctico con liberacin de slo 2 moles de ATP porcada mol de glucosa. La utilizacin de ste es portanto decisiva para el correcto funcionamientocelular.El O2 no se almacena en ningn tejido, exceptoen el msculo donde puede encontrarse comoparte de la oximioglobina, por ello el

metabolismo aerobio depende del aporteconstante de O2, que se realiza a travs delsistema cardiovascular. La cantidad de O2transportado a los tejidos est en funcin de laconcentracin de hemoglobina sangunea, del O2unido a sta (saturacin de hemoglobina) y delflujo sanguneo (gasto cardaco).Para una misma demanda metablica, si eltransporte de O2 (DO2) disminuye, la proporcinde O2 que es extrada por los tejidos aumenta yel consumo de O2 (VO2) permanece constante.Es decir, un descenso del DO2 se compensa conun incremento de la extraccin tisular de O2(REO2) sin que vare el VO2, que en estascondiciones est en funcin de losrequerimientos metablicos y es independientede los cambios en el DO2.Sin embargo, el aumento de la REO2 es limitado ycuando el DO2 alcanza un nivel crtico (300-330ml/min/m2) la extraccin es mxima (2, 3) ydescensos mayores del DO2 no pueden sercompensados. En estas condiciones el VO2 esdependiente de la disponibilidad de O2 y no de lademanda metablica.El desequilibrio entre la demanda metablica deO2 y el DO2 se traduce en un dficit de O2 queconlleva un metabolismo celular anaerobio conaumento de la produccin de lactato y acidosismetablica. Cuando esta situacin se prolonga losuficiente, se agotan los depsitos intracelularesde fosfatos de alta energa y se altera la funcincelular, con prdida de la integridad y lisis celular,lo que en definitiva se manifiesta como unadisfuncin de diferentes rganos y sistemas quecompromete la vida del enfermo. Este es elproceso que ocurre en ciertos tipos de shock, enlos que una hipoperfusin celular global,consecuencia de un gasto cardaco (GC)disminuido, conlleva un importante descenso delDO2 circunstancia en la que el VO2 esdependiente del O2 suministrado.

En otros tipos de shock, como ocurre en el shocksptico, a pesar de un elevado DO2 existe undefecto en la distribucin y utilizacin del O2, quese traduce en una REO2 inapropiadamente bajapara una demanda metablica aumentada (4). Seproducira pues, un desequilibrio entre lautilizacin y las necesidades sistmicas de O2 queno es consecuencia de un transporte insuficientedel mismo (5, 6). Se han propuesto dosmecanismos que explicaran este fenmeno, paraunos autores sera consecuencia de lasalteraciones de la microcirculacin, mientras quepara otros existira una anomala delmetabolismo oxidativo celular (7).

2.1. MECANISMOS DE PRODUCCIONDEL SHOCKEl mantenimiento de una presin adecuada esimprescindible para que exista un flujosanguneo a travs del sistema circulatorio,por lo que cualquier enfermedad o alteracinque produzca un descenso significativo de lapresin sangunea tambin compromete laperfusin de rganos vitales.La presin sangunea depende de dos factores,el GC y las resistencias vasculares sistmicas(RVS). El primero es el producto de lafrecuencia cardaca (FC) por el volumen deeyeccin del ventrculo izquierdo (VI) y lasRVS estn determinadas fundamentalmentepor el tono de la circulacin arterial sistmica.El descenso de cualquiera de estos dosfactores produce una cada de la presin quese intenta compensar con el incremento delotro factor, para que la presin sangunea semantenga dentro de valores normales. Sinembargo un descenso importante delcualquiera de ellos conduce a hipotensin.El volumen de eyeccin del VI est enfuncin de la precarga, postcarga ycontractilidad ventricular. El trmino precargahace referencia a la longitud inicial delmsculo antes de la contraccin, siendo esteel principal determinante de lafuerza contrctil. En el ventrculo intacto la

precarga es determinada por el volumentelediastlico ventricular (VTDV) y no por lapresin telediastlica ventricular (PTDV),aunque en la clnica esta ltima es utilizadacon frecuencia para su valoracin. Cuandodisminuye la distensibilidad o compliance delventrculo, como sucede en algunassituaciones patolgicas (p.e. en la isqumiamiocrdica e hipertrofia ventricular8, 9), larelacin entre el VTDV y PTDV se pierde yuna presin de llenado normal (presinvenosa central, presin de oclusin de arteriapulmonar) no descarta una precargainadecuada como causa del shock.La postcarga es la presin o fuerza ventricularrequerida para vencer la resistencia a laeyeccin. De una forma simplificada podemosdecir que la postcarga del VI vienedeterminada por la presin diastlica en aortay por las RVS. En el ventrculo derecho (VD)depende de la presin diastlica de arteriapulmonar y de las resistencias vascularespulmonares (RVP).Por otra parte la distribucin del flujosanguneo por los distintos lechos vascularesdepende de la regulacin intrnseca de susresistencias y del control neurohumoralextrnseco, siendo distinta la respuesta encada territorio vascular (10). Los mecanismosque regulan localmente el flujo sanguneoregional incluyen entre otros la reaccinmiognica vascular a los cambios en lapresin transmural, la produccin demediadores metablicos, la modulacinendotelial del tono vascular y la liberacin deneurotransmisores y neuropptidos desde elsistema nervioso intrnseco (11, 12).Conocidos los factores determinantes de lapresin de perfusin sangunea procedeanalizar como las alteracin de cada uno deellos puede producir o contribuir al desarrollodel shock. (TABLA I)

2.1.1. Descenso de la precargaLa causa ms frecuente es la disminucin delvolumen intravascular por prdida de sangre

(hemorragia) o de otros fluidos (poliuriainapropiada, diarrea, tercer espacio, etc).Otra causa es la prdida del tono vasomotordel sistema venoso (venodilatacin) que setraduce en un descenso del volumenintravascular efectivo (13). Este ltimomecanismo es de gran importancia en lapatogenia del shock anafilctico yneurognico, jugando tambin un papel en elshock de origen sptico.En otras ocasiones el retorno venoso y por lotanto la precarga, se ve afectado adversamentepor un aumento de la presin intratorcica,como ocurre en el neumotrax a tensin, laventilacin con presin positiva intermitente yla presin positiva al final de la espiracin(PEEP).El retorno venoso tambin se ve dificultadopor un aumento de la presin intrapericrdica(taponamiento cardaco y pericarditisconstrictiva), alteracin de la distensibilidadmiocrdica y/o cambio de la geometraventricular provocada por desviacin delsepto intraventricular (como ocurre en caso deuna gran sobrecarga de presin o volumen delventrculo derecho)(14). Este ltimomecanismo contribuye al descenso del GC enla hipertensin pulmonar aguda(tromboembolismo pulmonar -TEP-,sndrome de distres respiratorio del adulto -SDRA-).La prdida de la sincrona auriculo-ventriculardisminuye el llenado del ventrculo (15) y porlo tanto el GC, especialmente si aqul estabapreviamente dificultado por una lesinvalvular o por una compliance baja.Por ltimo, aunque la taquicardia es unmecanismo compensador, cuando la FC esexcesivamente rpida la distole puedeacortarse lo suficiente como para dificultar elllenado ventricular y disminuir el GC.

2.1.2. Aumento de la postcargaCuando la postcarga aumenta disminuye lavelocidad y el volumen de eyeccinventricular. Este mecanismo es el responsable

de la disminucin del GC en la estenosisartica severa.En el TEP tambin se produce un aumento dela postcarga de VD, directamente por laobstruccin que supone el propio mbolo ypor la vasoconstriccin pulmonar inducidapor la liberacin de mediadores (tromboxanoA2 y serotonina entre otros) (16, 17, 18).

2.1.3. Disfuncin cardiacaUna disminucin de la contractilidad

miocrdica (infarto de miocrdio, miocarditis,etc...) o la presencia de un flujo regurgitante(comunicacin interventricular o insuficienciavalvular) se acompaa de un bajo volumen deeyeccin y puede llegar a producir shock.La bradicardia puede agravar un shock o sercausa del mismo en casos determinados (p.e.bradicardia farmacolgica, bloqueo auriculo-ventricular BAV).

2.1.4. Descenso de las ResistenciasVasculares SistmicasComo antes hemos mencionado, un descensode las RVS produce una cada de la presinsangunea que puede comprometer laperfusin tisular. Esta vasodilatacin seproduce por liberacin de mediadores, comosucede en la sepsis y en la anafilaxia, o porprdida del estmulo simptico tras una lesinmedular.

3. FASESDELSHOCK

A medida que el shock evoluciona se producen una serie de alteraciones fisiopatolgicasque son similares en los distintos tipos de shock, con la excepcin de aquellos quecursan con descenso de las RVS.

3.1. FASE DE SHOCK COMPENSADO.En una etapa precoz estos cambios actan como mecanismos compensadores queintentan preservar la funcin de rganos vitales, de tal forma que al corregirse lacausa desencadenante se produce una recuperacin total con escasa morbilidad.La primera respuesta es consecuencia de la activacin del sistema simptico, delsistema renina-angiotensina-aldosterona y de la liberacin de vasopresina y otrashormonas. La accin de las catecolaminas ocasiona una vasoconstriccin venosay arterial, un aumento de la FC, del inotropismo cardiaco y por lo tanto de lapresin arterial media (PAM) y del GC (19).La venoconstriccin tiene lugar fundamentalmente en el territorio esplcnicoy provoca un aumento del retorno venoso y del llenado ventricular (este es unode los mecanismos de compensacin ms importante en el paciente con shockasociado a bajo GC). Clnicamente se pone de manifiesto por una desaparicinprogresiva de las venas del dorso de la mano, pies y extremidades.La vasoconstriccin arterial en rganos no vitales (piel, tejido muscular y vscerasabdominales) desva el flujo de sangre, preservando la circulacin cerebral ycoronaria, y al aumentar las RVS mejora tambin la presin sangunea.Clnicamente se traduce en frialdad y palidez cutnea, debilidad muscular,oliguria y disfuncin gastrointestinal.Como consecuencia directa del cierre arteriolar (precapilar) la presin hidrostticaen el lecho capilar disminuye y se favorece la entrada de lquido intersticial en elespacio intravascular, aumentando de esta forma el retorno venoso y la precarga,y por tanto el GC. La salida de lquido del espacio intersticial se manifiesta porsequedad de piel y mucosas y contribuye a conformar la llamada facieshipocrtica.La renina acta enzimaticamente sobre su substrato y se genera una decapptido,la angiotensina I (A I), que es convertida por accin de la enzima convertidora dela angiotensina en angiotensina II (A II). Esta incrementa el tono vasomotorarteriolar (20, 21, 22) y tambin, aunque de forma menos importante, estimula laliberacin adrenal de catecolaminas y aumenta la contractilidad miocrdica (20).La A II induce la liberacin de aldosterona por la corteza suprarrenal queocasiona retencin tubular de Na y agua, aunque sta accin es un mecanismocompensador poco relevante en el shock.La vasopresina se une a los llamados receptores V1 y aumenta las RVS en elterritorio esplcnico y otros lechos vasculares (22).En esta fase precoz del shock la presin sangunea puede estar en un rangonormal, pero la presencia de acidosis metablica inducida por el metabolismo

anaerobio de zonas no vitales hipoperfundidas y la deteccin de los signosclnicos antes mencionados nos alertar sobre la existencia de shock. Lacorreccin de la causa y el empleo de una teraputica de soporte adecuada seasocia habitualmente a un buen pronstico.

3.2. FASE DE SHOCK DESCOMPENSADO.Cuando los mecanismos de compensacin se ven sobrepasados, se entra en unasegunda fase en la que ya se aprecia disminucin del flujo a rganos vitales ehipotensin, que clnicamente se traduce en deterioro del estado neurolgico,pulsos perifricos dbiles o ausentes y ocasionalmente pueden aparecer arritmiasy cambios isqumicos en el ECG. En esta fase los signos de hipoperfusinperifrica se hacen ms evidentes, la diursis disminuye an ms y la acidosismetablica progresa. De no corregirse rpidamente, el shock se acompaa de unaelevada morbilidad y mortalidad.En modelos experimentales de shock hemorrgico se ha relacionado el inicio dela irreversibilidad con la relajacin de los esfnteres precapilares. Como el tonodel esfnter postcapilar se mantiene inicialmente, la presin hidrosttica aumentaen el capilar y se extravasa lquido al espacio intersticial, lo que agrava el dficitde volumen circulante. Esta perdida del tono precapilar se ha relacionado con laliberacin de prostaglandinas (23) y de endorfinas (24, 25,26, 27), mayorproduccin de xido ntrico (28) y alteracin en el metabolismo de lascatecolaminas entre otros (29, 30). A medida que progresa el shock se liberanadems mediadores que aumentan la permeabilidad capilar, como histamina(31, 32), bradiquinina (33), factor activador plaquetario (34) y citokinasproducindose tambin dao capilar directo por radicales libres generados porleucocitos polimorfonucleares, que favorecen la extravasacin de lquido alespacio intersticial (35, 36, 37, 38,39).Otros mecanismos que contribuyen al fallo de la microcirculacin son laformacin de agregados intravasculares de neutrfilos, mediada por las selectinase integrinas, el desarrollo de coagulacin intravascular diseminada con formacinde trombos intravasculares y la prdida de la deformabilidad eritrocitaria(40, 41, 42, 43, 44) .

3.3. FASE DE SHOCK IRREVERSIBLESi el shock no se corrige, las posibilidades de que sobreviva el paciente sereducen drsticamente y finalmente se entra en una fase irreversible, donde laresucitacin es difcil y aunque inicialmente se consiga, el paciente desarrollarun fallo multisistmico y fallecer.

4. ALTERACIONESORGANICAS EN ELSHOCK

El flujo sanguneo no es homogneo en los diferentes rganos ni dentro

de un mismo rgano y esta caracterstica se acenta en el shock, deforma que en determinadas zonas de la economa el flujo se preservamientras que en otras es francamente deficiente, lo que da lugar arespuestas diferentes en cada uno de los rganos y sistemas.

4.1. TRACTO GASTROINTESTINALMientras el descenso del flujo sanguneo regional no excede el

50% se mantiene el aporte de O2 a la pared intestinal, pero un flujoms reducido resulta en una ruptura de la barrera intestinal contraslocacin de bacterias y sus toxinas a la circulacin sistmica,circunstancia que se ha relacionado con el desarrollo de fallomultisistmico. Por otra parte, como consecuencia de lavasoconstriccin esplcnica se produce disminucin de la motilidadgastro-intestinal e leo paraltico, ulceracin de la mucosa y malaabsorcin de nutrientes como carbohidratos y protenas.Se ha demostrado tambin que el pncreas y el intestino isqumicoproducen un factor depresor miocrdico (45, 46, 47).

4.2. HIGADOEl metabolismo hidrocarbonado se ve alterado ya en la fase inicial,

en la que existe un aumento de la glucogenolisis y de laneoglucognesis con elevacin de la glucemia, pero en una fasetarda los depsitos de carbohidratos se agotan y la neoglucognesisdisminuye llegando a aparecer hipoglucemia.La capacidad heptica para metabolizar el cido lctico disminuye,

circunstancia que contribuye a empeorar la acidosis metablica.Por otra parte, los trastornos en el metabolismo de la bilirrubinadan lugar a la aparicin de hiperbilirrubinemia, mientras que laisquemia provoca una necrosis centrolobulillar y elevacin de lastransaminasas hepticas.Tambin se ve deteriorada la capacidad de aclaramiento de lasclulas de Kupffer, acentuando los efectos de la traslocacinbacteriana intestinal.

4.3. MUSCULO ESQUELETICODurante el shock se produce tambin un catabolismo de lasprotenas musculares, que son utilizadas como sustrato energtico.Adems, el msculo isqumico es una fuente importante de cidolctico. Como consecuencia de estas alteraciones metablicas y dela isqumia, existe una importante debilidad muscular que favorecela aparicin de fallo ventilatorio.

4.4. RIONDurante la hipotensin moderada los mecanismos de

autorregulacin mantienen la perfusin renal y la filtracinglomerular. Posteriormente, un descenso ms acusado de la PAM se

acompaa de vasoconstriccin, con deterioro del flujo sanguneorenal y redistribucin de este desde la corteza externa a la cortezainterna y mdula renal, dando lugar a una disminucin de lafiltracin glomerular.Como consecuencia de la accin de la hormona antidiurtica(ADH) y de la aldosterona, inicialmente hay un aumento de laabsorcin tubular de agua y sodio y el rin produce una pequeacantidad de orina concentrada que es pobre en sodio (insuficienciaprerrenal). La persistencia del insulto isqumico causa una necrosistubular aguda (NTA) con insuficiencia renal que es de carctertransitorio. En los casos ms graves puede producirse necrosiscortical y fallo renal permanente.

4.5. APARATO RESPIRATORIOLa taquipnea que se observa inicialmente en los pacientes en shock

tiene un origen multifactorial (liberacin de catecolaminas, acidosismetablica, hipercatabolismo...).Por otra parte, en el shock hipodinmico existe un aumento delnumero de alvolos ventilados y no perfundidos (aumento delespacio muerto