20 de Febrero del 2007 Terapia de Reperfusión Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio...

20 de Febrero del 20 de Febrero del 20072007

Terapia de ReperfusiónTerapia de Reperfusión

Instituto Nacional de CardiologíaInstituto Nacional de Cardiología“Ignacio Chávez”“Ignacio Chávez”

Dr. Marco A. Alcántara M. R3C

Aterosclerosis y Obstrucción

Reperfusión

Reperfusión

Mecánica Farmacológica

Cirugía Angioplastía Fibrinolisis

Reperfusión MiocardicaObjetivos del TratamientoObjetivos del Tratamiento

Restablecer Restablecer la permeabilidad la permeabilidad

de la ARIde la ARI

Restablecer Restablecer la permeabilidad la permeabilidad

de la ARIde la ARI

Limitar Limitar el tamaño el tamaño del Infartodel Infarto

Limitar Limitar el tamaño el tamaño del Infartodel Infarto

MortalidadMortalidad MortalidadMortalidad

• Cuando se administró tratamiento fibrinolítico, el grado de beneficio esta relacionado con la rapidez con la que se logra la reperfusión

Generalidades

Lancet 1986;I:397-401

"Hipotesis de la Arteria Permeable"

47

23

17

10.6

<1 hr <3 hrs 3-6 hrs 6-9 hrs0

10

20

30

40

50

60

red

ucc

ión

de

la m

ort

alid

ad %

Reperfusión en el Infarto Agudo del Miocardio

• Por cada 30 minutos de retraso hay un 8% de incremento en el riesgo relativo de mortalidad a un año.

Generalidades

• Los beneficios de tener una arteria permeable

– Efecto favorable en el remodelado ventricular

– Promueve colaterales– Mejora función sistólica y diastólica– Aumenta la estabilidad eléctrica– Reduce mortalidad a largo plazo

Establecimiento tardio de la permeabilidad del vaso

infartado

¿Cómo restablecer el flujo coronario?

• En el primer estudio GISSI– 11,000 pacientes en 1986– Estreptokinasa IV mostró reducción

significativa en la reducción de mortilidad en paciente tratados dentro de las primeras 6 hrs de inicio de los sintomas.

• Este fue el pilar en el que estableció la terapia fibrinolítica como tratamiento del IAM

Fibrinolisis Coronaria

Adapted from Tiefenbrunn AJ, Sobel BE. Circulation. 1992;85:2311-2315.

Dependencia del Tiempo en la Terapia de Reperfusión

0

20

40

60

80

100

0 2 4 6 8 10 12

Reperfusion horas

% B

enef

icio

Reimer/Jennings 1977Bergmann 1982GISSI-I 1986

• Relación entre la perfusión calculada coronaria y la mortalidad en pacientes tratados con fibinolíticos y angioplastia primaria

• Ahora es claro que la fibrinolisis recanaliza la oclusión trombótica asociada con el IAMCEST

• La restauración del flujo coronario reduce el tamaño del infarto y mejora la función miocárdica y la sobrevida tanto a corto como a largo plazo.


• La mayor parte del beneficio obtenido en la mortalidad vista a 10 años de seguimiento en el GISSI fue en pacientes trombolizados a la hora de iniciada la sintomatología

• No hubo diferencias en la sobrevida en pacientes trombolizados y pacientes control cuando el tratamiento se daba después de la primera hora de iniciada la sintomatología.


• Aunque hay un gran interés en el desarrollo de regimenes de reperfusión que normalicen el flujo epicárdico en las arterias responsables de un IAM.

• La meta real de la reperfusión en pacientes con IAMCEST es mejorar la perfusión miocárdica en la zona infartada.

Perfusión Miocárdica

• Aun pacientes con flujo TIMI 3, no logran una perfusión miocárdica adecuada

• Los dos impedimentos más importantes son– Daño microvascular– Daño por reperfusión


Flujo TIMI

Flujo TIMI

• La obstrucción de la microvasculatura distal es consecuencia de microembolia plaquetaria y trombo

• La microembolización de agregados plaquetarios puede inclusive exacerbarse con la fibrinolisis por la exposición de trombina unida a coagulos (potente activador plaquetario)


• No hay duda de que la fibrinolisis intravenosa mejora la sobrevida del paciente con IAMCEST

• Mientras más temprano, mejor

• Los mejores resultados se ven con la administración a menos de 2 hrs de inicio de la sintomatología

Efecto del tratamiento fibrionolótico en la Mortalidad

Trombolisis en IAM

00

1010

2020

3030

4040

00 66 1212 1818 2424

Absolute Mortality Reduction per 1000 PatientsAbsolute Mortality Reduction per 1000 Patients

Time from Symptom Onset to Randomization (h)Time from Symptom Onset to Randomization (h)

Relación Tiempo de Tx-MortalidadAnálisis de estudios aleatorios

Relación Tiempo de Tx-MortalidadAnálisis de estudios aleatorios

Fibrinolytic Therapy Trialists. Lancet 1994;343:311.Fibrinolytic Therapy Trialists. Lancet 1994;343:311.

Reducción de la mortalidad absoluta por 1000 Reducción de la mortalidad absoluta por 1000 Pts.Pts.

Reducción de la mortalidad absoluta por 1000 Reducción de la mortalidad absoluta por 1000 Pts.Pts.

Inicio de los síntomas a la aleatorización (Hrs)Inicio de los síntomas a la aleatorización (Hrs)Inicio de los síntomas a la aleatorización (Hrs)Inicio de los síntomas a la aleatorización (Hrs)

No

. d

e vi

das

sal

vad

as p

or

1000

pac

ien

tes

trat

ado

s co

n f

ibri

no

lisi

s

Tiempo desde el inicio de los síntomas

• Morrow desarrolló un a escala de riesgo que predice la mortalidad a 30 días

Trombolíticos

Mecanismos de Acción

Fibrinogeno

Comparación de los FibrinolíticosEstreptokina

saAlteplas

aReteplas

aTNK

Dosis 1.5 millones en 30 a 60

min

100 mg a lo

largo de 60 a 90

min

10 U en 2 ocasione

s

30-50 mg

Bolo No No Si Si

Antigénico Si No No No

Reacciones alérgicas

Si No No No

Depleción del fibrinógeno

Marcada Leve Moderada

Mínima

Permeabilidad a los 90 minutos

50% 75% 75% 75%

% de TIMI 3 32 54 60 63

Costo por dosis INC

$8,000 ---- $8,000

Hipertensión descontrolada al ingreso ( > 180/110)Hipertensión descontrolada al ingreso ( > 180/110) EVC en el último año EVC en el último año Anticoagulación previa INR > 2-3; hemorragia activaAnticoagulación previa INR > 2-3; hemorragia activa Trauma reciente (2-3 semanas)Trauma reciente (2-3 semanas) Venopunciones no compresiblesVenopunciones no compresibles Hemorragia interna reciente 4 semanasHemorragia interna reciente 4 semanas EmbarazoEmbarazo Ulcera Péptica ActivaUlcera Péptica Activa Exposición previa a Estreptoquinasa-APSAC 5 dias a Exposición previa a Estreptoquinasa-APSAC 5 dias a

2 años2 años

Trombolisis en IAMContraindicaciones relativasContraindicaciones relativas

Trombolisis en IAMContraindicaciones AbsolutasContraindicaciones Absolutas

EVC hemorrágico recienteEVC hemorrágico reciente

Neoplasia IntracranealNeoplasia Intracraneal

Hemorragia Interna Activa- No la Hemorragia Interna Activa- No la MenstruaciónMenstruación

Sospecha de Disección AórticaSospecha de Disección Aórtica

Comparación de los Agentes Fibrinolíticos

• t-PA (Activador del plasminógeno tisual)– El régimen aclerado de t-PA produce

trombolisis más rápidas que la infusión de 3 hrs• 15 mg bolo IV• Infusión de 0.75 mg/kg (max 50 mg) en 30

min• Infusión de 0.50 mg/kg (max 35 mg) en 1

hora

INC

20 mg en bolo

80 mg para una hora


• La manipulación de la molécula de t-PA ha producido una tercera generación de fibrinolíticos

• Una propiedad común– Depuración prolongada– Una sola dosis


• TNK– Mutante del t-PA– Sustituciones específicas en los dominios

• Kringle 1• Proteasa de serina

– Aumenta la especificidad a la fibrina– Menor sensibilidad al inhibidor del

activador del plasminogeno 1– Mayor tiempo de depuración


• TNK– Dosis de 0.53 mg/kg en una sola dosis– ASSENT 1 y ASSENT 2 evaluaron la

seguridad– Se concluye

• Igual margen de seguridad que t-PA• Igual margen de eficacia en cuanto a tasa

de reperfusión

Complicaciones del Tratamiento Trombolítico

• La exposición reciente (<1 año) al estreptococo o estreptokinasa produce una resistencia mediada por anticuerdpos a la acción de estreptokinasa

• Es preferible no administrar este trombolítico si el paciente fue tratado previamente (un año).

Complicaciones del Tratamiento Trombolítico

• Compliaciones hemorrágicas son más frecuentes y más serias

• La mayoría de las complicaciones hemorrágicas son menores

• Hemorragia intracraneal es la complicación más seria

Recomendaciones para el tratamiento fibrinolítico

• La evidencia acumulada muestra que el tratamiento fibrinolítico es subutilizado en los pacientes con IAMCEST

• La duda en cuanto a la prescripción de fibrinolíticos es por la incertidumbre de complicaciones hemorrágicas

• Los pacientes con un riesgo basal más alto son los que más se benefician de la terapia fibrinolítica

Recomendaciones para el tratamiento fibrinolítico

• En contra del beneficio de la terapia fibrinolítica se debe ponderar el riesgo de complicaciones hemorrágicas

• Usando el compuesto del beneficio clínico de mortalidad a los 30 días y evento vascular no fatal– Hay un beneficio pequeño pero

significativo en el uso de t-PA acelerado en comparación con estreptokinasa

GUSTO 3 y ASSENT 2

• El uso de rt-PA es tan efectivo como TNK

• En ASSENT 2 los eventos hemorrágicos intracraneanos fueron menors con TNK que t-PA– Mayor especificidad por la fibrina del TNK

Elección del Trombolítico

• El beneficio clínico neto y costo efectividad del t-PA vs. estreptokinasa no rinde recomendaciones clínicas directas ya que hay que valorar el riesgo de muerte vs. riesgo de sangrado

• En el subgrupo de pacientes que se presentan a 4 hrs de haber iniciado la sintomatología, la velocidad de reperfusión del vaso responsable es de especial consideración.


• En este contexto el uso de un fibrinolítico de alta intensidad se prefiere excepto en auello en los que el riesgo de muerte es bajo (paciente joven con infarto inferior) y el riesgo de hemorragia es alto (hipertensión aguda)

– Estreptokinasa y rt-PA son equivalentes


• Ahora en aquellos considerados buenos candidatos para rt-PA

• Tambien se debe considerar TNK– Adminsitración en bolo– Menor error de dosificación– Facilidad de administración

Tratamiento tardio

• LATE y EMERAS– No hubo beneficio en pacientes con 12 a

24 hrs de evolución de la sintomatología

• Es pertinente considerar el tratamiento aun en pacientes con más de 12 hrs de evolución– Persistencia de dolor– Persistencia de elevación del segmento

ST

Tratamiento tardio

• La persistencia del dolor >12 hrs– Correlación con mayor colaterales– Correlación con flujo anterogrado en la zona

infartada– Es un marcador indirecto de viabilidad

• Pacientes mayores trombolizados tardiámente tiene aumento del riesgo de ruptura cardiaca por lo que no se recomienda trombolizar tardiámente pacientes > 65 años

Tratamiento tardio

• Sobretodo infarto anterior

• Si la instalación de vias IV (catéter de flotación, línea arterial, marcapasos) demorará más de 30 minutos– Primero hay que trombolizar

Cateterismo

• Combinación de angioplastía + uso de inhibidores IIb/IIIa y tienopiridinas + stents– Tirofiban– Abciximab– Clopidogrel

Cirugía

• 10 a 20% con IAMCEST son referidos a cirugía– Persistencia del dolor pese a fibrinolisis o

PCI– Anatomía coronaria de alto riesgo

• Tronco o equivalente

– Complicación del IAMCEST• Ruptura ventricular• CIV• Insuficiencia mitral por disfunción del músculo

papilar

Cirugía

• Se reserva para aquellos que ya fueron a cateterismo pero en este procedimiento no logró revascularización– Enfermedad multivascular– Tronco

Cirugía

• Pacientes trombolizados pero que quedaron con estenosis significativa y difusa son candidatos para cirugía– Mortalidad del 4% (no emergente)– Mortalidad del 12 al 15% (emergente)

Selección de la Terapia de Reperfusión

• Existe controversia acerca de la terapia óptima de reperfusión

• Evidencia dinámica y rápidamente cambiante en torno al mejor manejo de reperfusión

• Farmacológicamente hablando– Nuevos fármacos– Nuevas dosis– Combinaciones de tratamiento adjuvante


• Angioplastía– Más facilidad para llevar a cateterismo al

paciente– Nuevos stents– Dispositivos de protección para la

embolización distal

• Estos factores rápidamente generan una fuente de información nueva para analizar


• En un análisis acumulado de 23 estudios aleatorizados comparando PCI vs fibrinolisis tanto a corto como a largo plazo– PCI superior en casi todos los puntos


• Hay varias consideraciones para escoger el tratamiento adecuado

– Tiempo del inicio de la sintomatología al inicio de la fibrinolisis• Predictor importante del tamaño del infarto y

evolución posterior


• Fibrinolisis– Menos de 165 min Tamaño final

13.6%– 165-280 min 20.2%– Mas de 280 min 24%

• PCI– Menos de 165 min 10.1% – 165 – 280 min 9.4%– Mas de 280 min 11.1%


• Riesgo del IAMCEST– Los pacientes que se presentan con

choque cardiogénico tiene una mejoría en la sobrevida a un año si son tratados con revascularización temprana

– Second National Registry of Myocardial Infactcion• Mostró superioridad del PCI en comparación

con fibrinolisis en pacientes con Killip > 2


• Los pacientes que tiene mayor riesgo de mortalidad, son los que más se benefician de la PCI en comparación con la fibrinolisis

• Pacientes con riesgo de mortalidad a 30 días de 2 a 3% (TIMI score 0 a 2 puntos, se benefician más de trombolisis)


• Riesgo de hemorragia– Se favorece PCI

– Si no hay PCI hay que valorar y aunque el riesgo sea alto, mientras este no rebase 4% de hemorragia fatal se debe proceder a la trombolisis

– En pacientes en quienes no se pueda ni dar trombolítico por riesgo excesivo de sangrado se deberá dar aspirina y antitrombínicos (heparina no fraccionada o HBPM)


• No hay beneficio en dar concomitantemente tirofiban

• PCI favorecida en– Edad avanzada– Bajo peso– Hipertensión a la presentación (sangrado)


• Cuando la demora esperada para la implementación de la PCI es mayor a 90 minutos la fibrinolisis es perferible con un agente fibrino específico cuando es un infarto de alto riesgo

– Infarto anterior– Compromiso hemodinámico


• Si hay contraindicación total y no hay manera de llevar a PCI– Dar heparina (no fraccionada o BPM)– Dar aspirina

• Pequeña probabilidad del 10% de recuperar flujo y disminuye las complicaciones trombóticas


• El tiempo requerido para transportación a un centro donde se pueda realizar PCI– Por cada 10 minutos de retraso en la PCI vs

administración de trombolítico hay un 1% de reducción absoluta en la diferencia de mortalidad que originalmente hubiera favorecido a la PCI

• Un retraso de 1 hr para la PCI equipara la PCI con la trombolisis con agentes fibrino-específico en cuanto a mortalidad

5.1

6.16.7

0

4

8

12

16

0-2 >4

Tiempo, Horas

Pa

cie

nte

s M

ue

rto

s (

%) % Inc. = 1.6

P = 0.6

PCI

2-4

5.4

7.3

14.6

0

4

8

12

16

0-2 >4

Tiempo, Horas

Pa

cie

nte

s M

ue

rto

s (

%)

% Inc. = 9.2

P = 0.0001

Fibrinolisis

2-4

Zijlstra F Eur Heart J. 2002;23:550-57

Beneficio de la ACTP-1a y Relación al Tiempo

Tiempos Adecuados para Reperfundir

TRASLADO A UN CE-PCI

LIMI 1

PRAGUE-1 2

DANAMI-2 3

PRAGUE-2 4

AIR-PAMI 5Los enfermos Trasladados a un

sitio distante tuvieron mejor Pronóstico que los Trombolizados

en el centro de primer contacto.

Si el retrazo por el traslado es > a 60 min. El Beneficio de la ACTP-1a en MORTALIDAD puede perderse

n=1243 n=1223

Mortalidad TRASLADO vs LISIS

p= 0.018 6.8% 9.6%

La diferencia en tiempo promedio fue de 43 min.

1.-Veemer F. Heart 1999 82;426-31

2.- Widimsky P Eur Heart J 2000;21;823-31

3.-Andersen H N Engl J Me2003;349:733-42

4.-Widimsky P Eur Heart J 2003:24;94-104

5.- Grines C JACC 2002 39:1713-19

A que le tiras cuando sueñas…

Paciente reconce

síntomas

Traslado a

hospital

Toma de decisión

Lisis del trombo

mecánica fármaco

<30 min trombólisis

<90 min angioplastía

Tiempo Variable

Valoración

• Es un proceso que se divide en dos pasos – Paso uno

• Integración del tiempo desde el inicio de los síntomas

• Riesgo del IAMCET• Riesgo de sangrado si se usa fibrinolítico• Tiempo requerido para el transporte a PCI

– Paso dos• Decidir si alguno de los dos procedimientos es

preferible

Valoración

• Trombólisis es la opcion preferida en circunstancias en las cuales– No hay acceso a PCI– La decisión favorece la lisis inmediata

en lugar de esperar la PCI (>90 minutos)

Valoración

• Paciente se presenta a menos de 3 hrs las dos opciones son equiparables

• Estrategia invasiva se prefiere cuando el riesgo del infarto es mayor– Choque cardiogénico– Killip > II– Hemorragia

Valoración

• Se prefiere PCI– Cuando hay un equipo especializado de

PCI– Se dispone de PCI < 90 minutos– Paciente mayor– Conforme el trombo madura, se vuelve

más resistente a la acción de los fibrinolíticos

FIBRINOLISIS ACTP-1a100 %

100 %

50 % 50 %

0 %

0 %DISPONIBILIDAD

DISPONIBILIDAD10%

5%REOCLUSION

REOCLUSION

10 %

EVC 0 . 1%

APLICABLE < 50%

APLICABLE > 90 %

54 % TIMI 3

90 % TIMI 3

EVC 1%

OCLUSION TARDIA 25%

Heart 2002

PCI-F

Conclusiones

1. Conocimiento de las técnicas de reperfusión disponibles en cada centro hospitalario

2. Reconocimiento por parte del equipo de enfermería y médico de la importancia de la implementación oportuna de la terapia de reperfusión

Gracias…

20 de Febrero del 2007 Terapia de Reperfusión Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio...

Documents

Transcript of 20 de Febrero del 2007 Terapia de Reperfusión Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio...