EDUCACIN CONTINUADA EN EL LABORATORIO CLNICO 20 -201Ed Cont Lab Cln; 14: 70-77

ESTRATEGIAS PARA HACER MS ADECUADO EL USO DEL LABORATORIO CLNICOAngeles Gimnez Marn* y Ana Garca Raja*** Laboratorio Clnico Hospital de Antequera, ** Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca

INTRODUCCIN

El Laboratorio Clnico tiene como objeto estudiar la salud y la enfermedad a travs de la obser-

vacin, transformacin y medida de elementos biolgicos en muestras clnicas, con las mximas

garantas de calidad, eficacia y eficiencia. El nuevo entorno sanitario nos exige adems una aten-

cin sanitaria segura, lo que nos obliga a que la informacin que generemos no slo sea til,

es decir, que resulte la necesaria y pertinente para llegar al diagnstico y que llegue en tiempo

adecuado, sino adems fiable, en cuanto a ausencia de errores evitables; de forma que nuestro

producto, el informe analtico, contribuya a la mejor toma de decisiones posibles en beneficio del

paciente y dando a la vez el mejor uso de los recursos disponibles.

La sostenibilidad es uno de los mayores desafos a los que se enfrentan los sistemas de salud, y en

este sentido, los laboratorios clnicos con una tasa de crecimiento anual en nuestro pas de hasta

6,15 %, asociada al concepto ampliamente extendido del uso excesivo que se hace del laborato-

rio y a la variabilidad que observamos, nos obliga, como profesionales del mismo, a implementar

medidas que conduzcan a optimizar, hacer ms adecuadas las solicitudes analticas, como un

hbito ms de nuestra actividad. Se estima que los costes de los laboratorios clnicos representan

el 3,5 % de los gastos sanitarios totales.

Los profesionales del laboratorio clnico sabemos que se hace un uso excesivo por inadecuado

o innecesario del laboratorio y esto provoca cuanto menos, molestias para el paciente, daos

potenciales por aumento de probabilidad de resultados falsos positivos lo cual promueve realizar

otras pruebas diagnsticas innecesarias o tomar decisiones teraputicas equivocadas (cascadas

clnicas) y repeticiones por alteracin de esa misma magnitud alterada. Por otra parte, la frecuen-

cia de solicitud de una magnitud es en muchas ocasiones superior a la recomendada, y se inclu-

yen en la peticin magnitudes redundantes, es decir que proporcionan la misma informacin

y no aportan nada nuevo para el seguimiento del paciente. etc., todo ello conlleva inevitables

aumentos de los costes en salud y perpetuar una visin un tanto mercantilista del laboratorio.

A ello contribuimos todos. Por un lado, los clnicos con una cada vez mayor carga asistencial,

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restriccin del tiempo de consulta, aspectos mdico legales asociados a la prctica, conciencia

de disponer de las pruebas de forma fcil y rpida, el uso de cribados, falta de cultura de gestin,

presiones del paciente etc., dan lugar a prcticas rutinarias, muchas veces carentes de razona-

miento clnico.

Tambin los profesionales del laboratorio contribuimos limitndonos muchas veces a hacer lo

que nos piden. La facilidad de ejecucin que nos ofrece la automatizacin y el desarrollo tec-

nolgico, interferir y corregir nos supone una sobrecarga adicional. Lo cierto es que procesamos

magnitudes carentes de utilidad para un paciente dado, permitimos parmetros redundantes

que aportan la misma informacin, o admitimos otros complejos con igual informacin que

muchos sencillos. Tambin incorporamos magnitudes nuevas sin estar suficientemente evaluada

su efectividad, no se consensan o revisan protocolos ni criterios de indicacin clnica, incluso la

propia ubicacin de los servicios de laboratorio clnico, resulta una barrera para el intercambio de

informacin. Todos estos aspectos contribuyen a resultar ineficaces e ineficientes.

La nueva y ms compleja forma de atencin sanitaria tambin influye. Se nos exige aplicar una

medicina fundamentada en el mejor conocimiento disponible, que sea segura y efectiva, acorde

a los principios de la poltica sanitaria y centrada en el paciente. Todo ello frente a una poblacin

con mayor esperanza de vida, mayores necesidades asistenciales, con un mayor grado de desa-

rrollo social y econmico que a su vez genera mayores exigencias y con participacin activa en

la toma de decisiones por el aumento del conocimiento cientfico y de los medios de acceso al

mismo.

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA UTILIZACIN DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO

Las pruebas diagnsticas son herramientas de ayuda a la decisin clnica. Su uso se dice que es

adecuado o apropiado si el resultado responde a la pregunta que el clnico se haba hecho

antes de su solicitud y si al mismo tiempo, le sirve para decidir alguna accin teraputica que be-

neficie al paciente. Se considera por tanto como uso inapropiado, la solicitud de magnitudes que

aportan informacin escasa o nula para la decisin clnica. Tambin puede considerarse como

apropiada una prueba diagnstica, si su uso conlleva beneficios econmicos sin menoscabo de

los beneficios en salud para el paciente.

Los criterios de adecuacin se fijarn segn se trate de una magnitud aislada o de un grupo de

ellas. Para una magnitud aislada, se establecern en base a datos fisiolgicos (conocimiento del

proceso de la enfermedad), farmacolgicos (principios farmacodinmicos) o de probabilidad

clnica (identificar escenarios en los que nunca seran tiles). Para varias magnitudes hay que

establecer una comparacin directa entre ellas usando curvas ROC u Odd Ratio.

Para hacer ms eficiente el uso del laboratorio, cualquier estrategia pasa por conocer en primer

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lugar la utilidad de las pruebas analticas. Idealmente un laboratorio debera realizar las medicio-

nes adecuadas para llegar a un diagnstico, pronstico o seguimiento, ni una ms ni una menos

y en el tiempo que se requiera.

La eleccin de una prueba analtica debe hacerse en funcin del fin para el que se va a usar:

detectar, confirmar o excluir una patologa o enfermedad, el riesgo y efectos indeseables que su-

ponga su realizacin, el coste oportunidad y el poder resolutivo que aporte la propia prueba; es

decir, la sensibilidad y especificidad, y los valores predictivos positivos y negativos dependientes

de la prevalencia de la enfermedad.

1. Estrategias dirigidas a mediar la actuacin de los clnicos peticionarios

Las primeras estrategias se dirigieron a mediar la actuacin de los clnicos peticionarios modifi-

cando los formularios de peticin analtica, lo cual ejerce un efecto inmediato en la demanda,

bien aadiendo o quitando pruebas, introduciendo perfiles por patologas, restringiendo el uso

de pruebas segn servicios, procedencia, niveles de atencin, etc., obligando a justificarlas, in-

formando e implicando a los clnicos sobre los costes econmicos generados y compartiendo

riesgos, incentivando a los clnicos mediante objetivos econmicos, formando, educando y pac-

tando con los clnicos, soporte electrnico para la solicitud de pruebas analticas.

Todas tienen su utilidad, y resultan especialmente eficaces mientras se mantienen activas. En

general exigen mucho tiempo, constancia y los mejores resultados a largo plazo, se obtienen

cuando se combinan varias de las acciones, y se implementan en equipo, clnicos y profesionales

del laboratorio.

2. Estrategias centradas en el laboratorio

Los profesionales del laboratorio debemos garantizar que la calidad de la prctica sea acorde al

conocimiento y ello nos obliga en primer lugar, a revisar la Cartera de Prestaciones eliminando

magnitudes obsoletas, y evaluando la validez analtica y clnica de las pruebas antes de ser incor-

poradas.

Una segunda estrategia prioritaria consiste en establecer, conjuntamente con los servicios clni-

cos, criterios y protocolos de indicacin analtica. Los especialistas de laboratorio clnico tienen

excelentes conocimientos que ayudaran a mejorar la calidad y la eficacia de la atencin a la salud,

trabajando en equipo y aconsejando en la seleccin de pruebas para un mejor uso del laborato-

rio. Para ello debemos manejar tres herramientas, la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), las

Revisiones Sistemticas, producto de la MBE, reproducibles y objetivas, y que nos permite revisar

el uso que los clnicos hacen del laboratorio y su repercusin econmica, adems de permitirnos

evaluar tecnologas en relacin a la efectividad y costes, y por ltimo las Guas de Prctica Clnica

(GPC) como instrucciones, directrices, afirmaciones o recomendaciones desarrolladas por grupo

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de expertos, con el propsito de ayudar a la toma de decisiones a mdicos y pacientes.

Medicina Basada en la Evidencia

La MBE es una nueva forma de practicar la medicina que ha sido definida por el Dr. Sackett como

el uso consciente, explcito y juicioso de la mejor evidencia disponible para tomar decisiones cl-

nicas y aplicarlas a los enfermos. Si se compara con otras disciplinas clnicas la repercusin en el

laboratorio es todava limitada. Se han estudiado mucho las caractersticas metodolgicas y ana-

lticas pero se ha investigado poco la utilidad clnica y la exactitud de las pruebas diagnsticas.

Revisiones sistemticas

Las revisiones sistemticas y los meta-anlisis representan el nivel ms alto de evidencia y son uno

de los pilares de la MBE, pero hay pocos relacionados con el laboratorio y adems de escasear, los

pocos que hay, no cumplen, gran parte de las veces, los criterios de calidad exigidos. Los proble-

mas se relacionan con una amplia heterogeneidad en los estudios y con deficiencias en el diseo,

de ah que surja la necesidad no slo de aumentar los estudios sino tambin de estandarizar la

metodologa en cuanto a diseo, desarrollo e informes de las revisiones sistemticas.

En la prctica del laboratorio las revisiones sistemticas son tiles para:

- Ayudar a decidir las actuaciones clnicas ms apropiadas que derivarn del uso de las prue-

bas de laboratorio bien sea para cribado, diagnostico, pronstico o seguimiento de las

enfermedades.

- Ayudar al desarrollo de guas de prctica clnica para conseguir el uso racional del labora-

torio

- Revisar el uso que los clnicos hacen del laboratorio y estudiar la repercusin econmica y

en la organizacin.

- Ayudar al entrenamiento y educacin de los especialistas de laboratorio en perodo de for-

macin

- Evaluacin de tecnologas en cuanto a efectividad y coste-efectividad

- Evaluacin econmica del laboratorio a partir de los hbitos de peticin, su influencia en

los presupuestos y en el coste-efectividad.

Se espera que si se potencian las revisiones sistemticas en el laboratorio mejore la investigacin

bsica en esta rea, los estudios sern mas fiables, se evitarn sesgos y nicamente se difundirn

las nuevas tecnologas diagnsticas que realmente aporten eficacia y efectividad futuras.

Guas de Prctica Clnica (GPC)

Conjunto de instrucciones, directrices, afirmaciones o recomendaciones, desarrolladas de for-

ma sistemtica, cuyo propsito es ayudar a la toma de decisiones compartida entre mdicos y

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pacientes sobre la modalidad de asistencia sanitaria apropiada para unas circunstancias clnicas

especficas. Las GPC intentan disminuir la incertidumbre del clnico a la hora de la toma de de-

cisiones y dan un nuevo protagonismo a los pacientes, ofrecindoles la posibilidad de participar

de forma ms activa e informada en las decisiones que afectan a su salud.

La finalidad primordial de las GPC consiste en ofrecer al clnico una serie de directrices con las

que poder resolver, a travs de la evidencia cientfica, los problemas que surgen diariamente con

los pacientes, permitindole disminuir su incertidumbre, y entre los objetivos ms importantes

est el de mejorar la prctica clnica en el sentido de que dan un soporte cientfico para ello,

educan a los profesionales y a los pacientes ofrecindoles las mejores evidencias cientficas dis-

ponibles, disminuyen la variabilidad profesional, mejoran la calidad asistencial y en definitiva la

salud de la poblacin. En los ltimos aos, se han desarrollado desde diferentes instancias, miles

de documentos. Dependiendo del mtodo empleado para su elaboracin, existen diferentes

tipos de guas y en este sentido es importante que se analice correctamente el contexto en el

que van a ser usadas y si realmente responden a problemas de calidad asistencial que sean abor-

dables mediante GPCs. En un momento determinado ser importante preguntarse: Lo que se

necesita es una GPC o existen otras posibilidades de abordar el problema? Adems de contar con

una adecuada gestin del conocimiento, las iniciativas de mejora de la calidad pueden poner el

nfasis en distintos aspectos, como la mejora de los procesos, la evaluacin de resultados, la acre-

ditacin, certificacin profesional, la formacin, etc. para tomar decisiones bien fundamentadas

en situaciones de incertidumbre.

Funcin de Consultor Clnico

Otra estrategia, muy en lnea con la anterior, sera la dimensin de consultor de los facultativos

del laboratorio clnico. La fiabilidad de los resultados analticos no depende slo de la calidad

en cuanto ausencia de errores, sino tambin de la aportacin que hagamos en conocimientos

metodolgicos, mdicos y semiolgicos. Estamos inmersos en una crisis del modelo clsico del

profesional y se nos exige no slo un buen conocimiento cientfico de nuestra especialidad sino

adems, aprender a desarrollar nuevas habilidades saber hacer (know how), integrando la in-

formacin e interpretando las pruebas en la prctica.

Tecnologas de la Informacin

Existen una serie de estrategias derivadas de las tecnologas de la informacin (www), internet y

la telemtica, las cuales estn resultando instrumentos muy eficaces para adecuar la demanda,

son herramientas que nos acercan virtualmente a los clnicos y en este sentido, no cabe duda de

las ventajas que se les ofrece al poder acceder a los informes analticos a tiempo de validacin

y disponer del histrico de los pacientes. La disposicin ubicua de los informes evita el formato

papel, llamadas de telfono, duplicados, repeticiones, etc. Disponer de un gestor de peticiones

electrnico (GPI) adems de minimizar errores de identificacin del paciente, favorece el uso

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adecuado del laboratorio permitiendo aplicar los protocolos consensuados, hacer un seguimien-

to, medir la eficacia, acceder fcilmente al catlogo y difundir cantidad de informacin relativa a

la toma de muestras, estrategias de peticin, interpretacin de los resultados, hiperenlaces con

bibliografa relevante, recibir avisos del estado de la peticin (en curso o validada), conectar con

otras aplicaciones.

Por otro lado, los sistemas expertos, a travs de los sistemas informticos de laboratorios (SIL),

adems de aportar mayor rapidez y productividad, nos proporcionan ventajas adicionales para

gestionar la demanda al permitirnos aplicar algoritmos diagnsticos, generar otras magnitudes,

eliminar redundancias, detectar solicitudes fuera del plazo recomendado, servir de gua a los

clnicos al realizar la peticin etc.

3. Estrategias de ndole organizativas

La gestin por procesos asistenciales, aplicada a las diferentes patologas, se ha conformado

como una herramienta eficaz para conseguir objetivos de calidad e indirectamente adecuar la

demanda analtica. A comienzos de 2001, se implanta este modelo de gestin en la Comunidad

Autnoma Andaluza con la finalidad de asegurar el abordaje de los problemas de salud desde

una visin centrada en el paciente, en las personas que prestan los servicios (implicacin de los

profesionales en la gestin y documentacin del proceso con un abordaje integral e interniveles)

y en el proceso asistencial mismo; garantizando la prctica acorde al conocimiento y con reco-

mendaciones clnicas en forma de guas de prctica clnica y planes de cuidados estandarizados

que sustenten cada una de las actuaciones: mejorar el qu, el cmo y el cundo se debe actuar.

Los diferentes procesos asistenciales se han abordado por equipos de trabajo multidisciplinares,

aunando profesionales de diferentes disciplinas y que desarrollan la actividad en diferentes espa-

cios, y han permitido disponer cuanto menos, de patrones homogneos de actuacin, cambiar

hbitos y criterios de solicitud de pruebas diagnsticas, y controlar la efectividad y los costes de

las actuaciones.

4. La Administracin como autoridad en la salud

Todas estas estrategias resultan especialmente difciles si la autoridad administrativa en salud,

que es quien tiene la responsabilidad de desarrollar, gestionar e implementar las polticas de

calidad as como el desarrollo de la investigacin en el diagnstico, no promueve la coopera-

cin entre los servicios diagnsticos y los clnicos dentro de su mbito, a travs de cambios de

conducta y el cumplimiento de los protocolos acordados, permitiendo con ello una mejora en

la prescripcin analtica no slo desde el punto de vista economicista, sino como indica el ttulo

de la publicacin, proporcionando medios y herramientas que permitan optimizar, hacer ms

adecuadas las solicitudes analticas.

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CONCLUSIN

No cabe duda que el laboratorio clnico ha sido una conquista, supone un extraordinario progre-

so en la medicina de nuestro siglo y sigue siendo una parte obligada e indisoluble del mtodo

clnico. Sin embargo la demanda resulta inapropiada con solicitudes redundantes e innecesarias

con consecuencias clnicas, organizativas y econmicas.

Los estudios de validez y utilidad, analtica y clnica, deben preceder en cualquier estrategia y

especialmente al incorporar nuevas pruebas a la cartera de procedimientos. Gestionar la de-

manda debe concebirse como un conjunto de medidas, extradas de las diferentes estrategias

propuestas, que deben planificarse, organizar, dirigir y controlar para un uso efectivo y eficiente

del laboratorio. La labor del facultativo de laboratorio, al igual que cualquier otro clnico, tiene

como prioridad la atencin del paciente, y como objetivo de su actividad, contribuir a que se

tome la mejor de las decisiones posibles en beneficio del paciente, incorporando sus preferencias

y dando a la vez el mejor uso posible a los recursos econmicos disponibles

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EDUCACIN CONTINUADA EN EL LABORATORIO CLNICO

COMIT DE EDUCACIN

M.C. Vill (presidenta), D. Balsells, M. Gass, J.A. Lillo, A. Merino, A. Moreno, M. Rodrguez

ISSN 1887-6463

Febrero 201 (aprobado para publicacin Junio 2010).1