20110526 episiotomias y_desgarros
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Dra. Mercedes del Pilar Álvarez Goris R1GO
Episiotomías y desgarros
Episiotomía
Jonh A Rock, Te Linde. Ginecología Quirúrgica 8va edición editorial panamericana p.889
Incisión quirúrgica en el cuerpo perineal que se realiza con la finalidad de facilitar el proceso real del parto o prevenir desgarros y laceraciones.
Episiotomía Justificación
Permite sustituir los desgarros espontáneos e irregulares por incisiones qx, rectilíneas y con la extensión que se requiera.
Evita la compresión prolongada de la vagina, de la vulva y del periné por la presentación fetal.
Méndez cervantes, francisco ginecología y obstetricia A.M.H.G.O. No 3 Imss 143-149
Episiotomía Justificación
Evita prolapso genital al hiperdistenderse y dañarse irremediablemente músculos, y aponeurosis.
Facilita la deflexión de la cabeza y así salida al exterior más rápida.
Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edición.Ed. Panamericana.pp 215-281.
Epidemiologia
Félix Báez Armando, Manual de Procedimientos en Obstetricia, edit. Mac Grill p194
En los E.U su uso ha disminuido en los últimos 25 años. (Haire, Arms,kitzinger, Thaker y Banta)
Este procedimiento es mas frecuente en países en desarrollo y en las clases desprotegidas.
E.U 2/3 partos vaginales
Indicaciones
Jonh A Rock, Te Linde. Ginecología Quirúrgica 8va edición editorial panamericana p.889
• Riesgo significativo de laceración perineal importante
• Parto pélvico• Parto gemelar• Macrosomia fetal• Distocia de hombro• Parto Pretérmino• Parto vaginal quirúrgico
– Aplicación de fórceps– Aplicación de vacio
Indicaciones
Primigestas o nulíparas.
Episiotomías previas.Aplicación de
fórceps.Parto pélvico.
Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edición.Ed. Panamericana.pp 215-281.
OrientaciónMedia: En línea media,
siguiendo el rafé ano vulvar hasta la proximidad del ano, pero sin interesar el esfínter.
Media lateralParte de la línea
media, en la comisura de la vulva y se dirige oblicuamente hacia uno de los lados del rafé medio en un ángulo aprox. 45 grados.
Lateral: menos recomendable. Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edición.Ed.
Panamericana.pp 215-281.
VariedadesNumero de
incisiones:ÚnicaBilateralEn Y de
ZaugemeisterPor su extensión
SimpleProfunda
Schuchardt
VariedadesNombre Características
Michaelis Media, involucra rafe perineal
Tarnier Medio lateral o diagonal. Inicia en la horquilla vulvar en línea recta y termina al lado del ano
Eichelberg- Scanzoni Lateral se origina en la horquilla vulvar y se dirige a la tuberosidad isquiática, recta
Eichelberg Versión curva
Bayoneta de Brindeau Recta en el rafe perineal pero contornea al ano
Waldstein En T invertida inicia en la línea media y se prolonga en su extremo inferior mediante 2 incisiones hacia el isquion
Tarnier y Chantreulli En Y inicia recta y en el extremo inferior se bifurca
Imagen de variedades
Media Michaelis
Lateral Tarnier
Episiotomía medio lateral vs episiotomía medio lateral
Cunningham ,Williams Obstetrician, Edit Mc Graw Hill. p 402
Jonh A Rock, Te Linde. Ginecología Quirúrgica 8va edición editorial panamericana p.203
Jonh A Rock, Te Linde. Ginecología Quirúrgica 8va edición editorial panamericana p.834
Owen y Hauth informaron:20% primíparas con episiotomías medias
sufrían una laceración del 3º o 4º grado9% Las mujeres con incisiones medio
laterales1% quienes no se les efectuó episiotomía-
Las mujeres multíparas con episiotomías medianas tuvieron menos laceraciones de 3º y 4º grado
Episiotomía medio lateral vs episiotomía medio lateral
Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edición.Ed. Panamericana.pp 215-281.
Técnica
Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edición.Ed. Panamericana.pp 215-281.
Momento de la episiotomíaCuando es visible un diámetro de 3 a 4 cm
de la cabeza durante su contracción
Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edición.Ed. Panamericana.pp 401.
Técnica en episiotomía medio lateral
Félix Báez, Carlos, Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia Edit Mc Graw Hill, P199-202
Con tijera roma se corta desde la horquilla vulvar y se dirige a la tuberosidad isquiática ipsilateral
Angulo de 45-60º y longitud de 3-4cm
Los elementos que se seccionan son:
Félix Báez, Carlos, Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia Edit Mc Graw Hill, P199-202
1. Piel2. Tcs3. Mucosa vaginal4. Musculo bulbocavernoso5. Musculo isquiocavernoso6. Musculo transverso superficial del periné7. Haces pubianos del elevador del ano
Técnica en episiotomía medial
Félix Báez, Carlos, Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia Edit Mc Graw Hill, P199-202
Previa valoración de la extensión del perineo
Se inicia introduciendo las tijeras romas en la horquilla vulvar
Se realiza corte limpio, sobre rafe perinealProtegiendo con la otra mano la
presentación
EpisiorrafiaReparación de la episiotomía por medio de
sutura
Se clasifica en:Precoz: inmediatamente después del partoTardía: entre 12 y 24 hrs después del partoSecundaria: se trata de una restauración
cuando no hubo una cicatrización adecuada.
TécnicaPrimer tiempoPrevia revisión del cérvix y canal del parto con ayuda de 2 valvas
vaginales. Sutura de mucosa vaginal con Catgut crómico de 0 o 00 Inicio de la sutura por detrás del Angulo de la mucosa (1cm) Súrgete continuo hasta la horquilla vulvar 1cm antes de llegar a las
carúnculas Realización de nudoSegundo tiempo Se afronta con puntos simples Se afronta el elevador del ano y sus fascias Comprobar que se ha tomado este musculo al observar como se elevaTercer tiempo De preferencia puntos separados Se suturan los músculos bulbocavernoso y las fascias superficialesCuarto tiempo Se sutura piel: con puntos invertidos separados y después con
subdermico continuo
Episiotomía Mediolateral reparación
Episiorrafia mediaSutura absorbible 2-0 o 3-0 Cierre continuo de mucosa y la submucosa
vaginales
C: después del cierre de la herida vaginal y la reaproximación de los márgenes incididos , la aguja se coloca de tal forma que pueda repararse perineo.
D: súrgete continuo mismo tipo de sutura para afrontar fascia y músculos del perineo
E:la sutura continua se dirige hacia arriba con una técnica subcuticular-
Manejo postoperatorio de la episiotomíaAINESLidocaína en pomadaLimpieza con agua y jabónHielo sobre la herida
ComplicacionesDesgarros perinealesInfecciónDehiscencia de heridaHematomafistulasMayor perdida sanguíneaDolorDispareuníaDolor crónico
DesgarrosDesgarro
Característica
Primer grado
Laceración superficial que incluye la mucosa vaginal, la piel del perineo o ambas
Segundo grado
Se extiende para afecta la fascia y los músculos que circundan la vagina
Tercer grado
Atraviesa el musculo del esfínter externo del ano
Cuarto grado
Se extiende a la luz anorrectal e implica tanto la rotura de los esfínteres externos e internos del ano.
Reparación del desgarro de 4º grado
A. Unión de la mucosa y submucosa anorrectales, mediante sutura continua o puntos separados con sutura absorbible 3-0 o 4-0.
B. Se coloca un segundo plano a través de la capa muscular rectal con vycril 3-0 puntos separados o continuos. Este plano de reforzamiento debe de incorporar a los extremos desgarrados del esfínter anal interno. Se colocan una sutura a través del EAE y se ponen puntos en las posiciones 3,6,9 y 12
C. Se sutura a través de la pared posterior de la capsula del EAE.
D. Suturas que pasan a través del EAE y pared inferior de la capsula
E. Suturas que se utilizan para reaproximar las paredes anterior y superior de la capsula del EAE .
Postoperatorios al desgarroLa paciente permanecerá internada 24 hrsA su egreso se le dan indicaciones sobre datos
de alarma:SangradoAumento de dolorSensación de cuerpo extrañoFiebre
Se egresa con analgésicos, antibióticos y algún laxante suave
Se revalora en 7 díasCita abierta a urgencias.
hematomasEl manejo quirúrgico y bajo anestesia Se debe extraer los coágulos, pinzar y ligar
los vasos sangrantes de regular tamañoSe re sutura por planos se deja drenaje