MUÑECA Y MANO I

RECUERDO ANATOMOFUNCIONAL

ANAMNESIS Y EXPLORACION

BELEN SIMON LOBERA R1 C.S. ALMOZARA CRISTINA RIEGER REYES R1 C.S. TORRE RAMONA 10 de Abril de 2012

INDICE:

1- RECUERDO ANATOMOFUNCIONAL DE LA MUÑECA-MANO…pág. 3

2- ANAMNESIS ………………………………………………………….pág.12

3- EXPLORACIÓN CLÍNICA …………………………………………...pág. 12

4- EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA ……………………………………pág.19

5- BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………………..pág. 21

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RECUERDO ANATOMOFUNCIONAL DE LA MUÑECA-MANO

La mano representa una estructura anatómica extremadamente compleja diseñada para

acometer dos funciones básicas: la prensión y la manipulación. Su arquitectura refleja el

principio de economía universal ( principio de OCCAM ) según el cual toda función

está asegurada por el mínimo de estructura y de organización.

Aristóteles decía que la MANO es “el instrumento de los instrumentos”. El grado de

perfeccionamiento alcanzado en el hombre, lo debe a la disposición del pulgar, que

puede oponerse a todos los otros dedos. En los monos superiores, el pulgar también es

oponible, pero no con la amplitud del pulgar humano.

La mano no es sólo un órgano de ejecución, es también un receptor sensorial

extremadamente preciso. Gracias al conocimiento del grosor y de las distancias que

procura a la corteza cerebral, es el educador de la vista. Constituye la base de la

ESTEREOGNOSIA, conocimiento del relieve, del espesor, del espacio. Es también el

educador del cerebro para las nociones de superficie, de peso, de temperatura. Por sí

sola, la mano es capaz de reconocer un objeto sin la contribución de la vista.

El pulgar ocupa una posición y una función aparte en la mano, ya que es indispensable

para la pinza con el resto de los dedos, en particular con el índice. Debe esta función a la

situación por delante de la palma y de los otros dedos, que le permite, en el movimiento

de oposición, ir al encuentro de los otros dedos, en forma aislada o global, o separarse

por el movimiento de contra-oposición para relajar la toma o sujeción. La articulación

esencial para estos movimientos es la trapeciometacarpiana. Gracias al grado de flexión,

más o menos acentuado, de las articulaciones metacarpofalángica e interfalángicas, el

pulgar puede escoger el dedo al cual se opondrá.

El esqueleto del complejo muñeca-mano consta de la porción distal de los 2 huesos

largos del antebrazo ( CÚBITO Y RADIO ), 8 huesos del carpo ( 1ª hilera:

PISIFORME, PIRAMIDAL, SEMILUNAR Y ESCAFOIDES; 2ª hilera: GANCHOSO,

GRANDE, TRAPEZOIDE Y TRAPECIO ), 5 METACARPIANOS y 14 FALANGES,

además de 4 SESAMOIDEOS ( variables ).

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La mano cambia de posición por los movimientos de la muñeca. El complejo articular

de la muñeca comprende dos articulaciones:

- la articulación RADIOCARPIANA: condilea, entre la extremidad inferior del

RADIO y tres huesos de la primera hilera del carpo: PIRAMIDAL,

SEMILUNAR Y ESCAFOIDES.

- la articulación MEDIOCARPIANA: sinovial plana, entre las dos hileras de los

huesos del carpo.

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El complejo articular de la mano comprende tres articulaciones:

- la articulación CARPOMETACARPIANA: sinovial plana excepto la

articulación trapeciometacarpiana ( pulgar ), que es en silla de montar, muy

móvil. El 2º y 3º dedos apenas tienen movilidad; 4º dedo tiene cierta movilidad y

5º dedo es muy móvil.

- la articulación METACARPOFALÁNGICA: condilea.

- la articulación INTERFALÁNGICA: sinovial bisagra.

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Los movimientos de la muñeca con la mano en posición anatómica ( supinación

completa ) son:

1- Flexión o flexión palmar: amplitud de 85o.

2- Extensión o mal llamada flexión dorsal: amplitud de 85o.

3- Aducción o inclinación cubital: amplitud de 45o.

4- Abducción o inclinación radial: amplitud de 15o.

5- Circunducción: combinación de los cuatro movimientos anteriores.

6- Rotación: pronación y supinación. Ambos movimientos se producen entre los huesos

del antebrazo, en la articulación trocoide entre el cúbito y el radio a nivel del codo. Sus

superficies son cilíndricas y su libertad de movimiento está orientada en un solo sentido:

rotación en torno al eje de los dos cilindros acoplados. Todo ello con la ayuda de la

membrana interósea.

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La pronosupinación sólo puede ser estudiada cuando el codo está en flexión de 90o y

pegado al cuerpo:

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-posición intermedia: determinada por la dirección del pulgar hacia arriba y de la palma

hacia dentro.

-posición de supinación: palma hacia arriba con el pulgar hacia fuera. Amplitud de 90o.

-posición de pronación: palma hacia abajo con pulgar hacia dentro. Amplitud de 85o.

Los músculos flexores y aductores de la muñeca nacen en la epitróclea.

Los músculos extensores de la muñeca son sinérgicos de los flexores de los dedos.

Los músculos flexores de la muñeca son sinérgicos de los extensores de los dedos.

La posición de función de la muñeca corresponde al máximo de eficacia de los

músculos motores de los dedos y, en especial, de los flexores. Se define como:

# ligera extensión de la muñeca, de 40o-45o.

# ligera inclinación cubital ( aducción ), de 15o.

En esta posición, la mano está en condiciones óptimas para realizar su función prensil.

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Inervación cutánea

NEUROANATOMIA BÁSICA DE LA MANO

La inervación de la mano depende fundamentalmente de:

Nervio mediano

N Responsable de la flexión y pronación de la muñeca; flexores de 1º, 2º y 3ºdedos;

musculatura de la eminencia tenar y lumbricales laterales.

m La flexión de la IFD de 1º y 2º dedo depende de la rama interósea anterior (lesiones

en el codo). Si se lesiona habrá una incapacidad para formar un círculo entre 1º y 2º

dedo.

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� Sensibilidad: zona palmar de 1º, 2º y 3º dedo y mitad radial de 4º dedo. También la

zona dorsal hasta FP del 2º y 3º dedos.

Nervio radial

Inerva los músculos extensores y supinadores.

I Sensibilidad: inerva la cara radial y dorsal de la mano (1º, 2º y 3º dedos).

Nervio cubital

N Inervación de los músculos de la eminecia hipotenar, interóseos (aproximación de los

dedos), lumbricales mediales y el músculo aductor del pulgar.

d Sensibilidad: cara palmar de 4º y 5º dedos. Cara dorsal de 4º y 5º dedos hasta la FP

(depende de la rama dorsal del cubital que es proximal a la muñeca).

ANAMNESIS

El dolor es el principal síntoma en lesiones osteomusculares por lo que deberá definirse

adecuadamente.

Así estableceremos su duración ,forma de inicio,la zona ,intensidad (leve ,moderada,o

severa),si es diurno,nocturno ,continuo, si despierta por la noche,o está influenciado por

el movimiento,determinadas posturas o si se modifica con algún gesto y como no, el

grado de incapacidad que produce.

Algo también importante es preguntar en la anamnesis la profesión que tiene pues

muchas lesiones se producen ,no sólo tras un antecedente traumático agudo sino tras la

realización de actividades repetitivas o traumatismos repetitivos que cada vez están

determinando más casos de patología en la mano.

También se preguntará sobre la profesión del paciente y si practica algún deporte.

EXPLORACION

Para realizar una buena exploración se necesita seguir unos pasos siempre en el mismo

orden para facilitarnos el diagnóstico de la lesión.

Así este orden comprenderá:

1- Inspección:

Exploraremos siempre las dos manos para detectar así las diferencias tanto en

coloración,aspecto parcheado,disminución o aumento de la sudoración.deformidad

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articular observando el aumento o la disminución del relieve o diámetro de

articulación.

No debemos olvidar la inspección de las uñas en las que podremos observar

estriaciones,surcos,alteraciones del lecho ungueal.

También inspeccionaremos la existencia de tumoración de partes blandas definiendo

con claridad su tamaño,coloración ,áreas de palidez o enrojecimiento o alteraciones de

la piel.

A valorar también áreas de despigmentación determinando si éstas son por el proceso a

estudio, o por determinados tratamientos realizados como puede ser la presencia de

zona despigmentada en borde radial de muñeca post infiltración de corticoides en Enf.

De Quervain.

Mediante la inspección podremos objetivar la posición de las articulaciones detectando

así posibles actitudes o posturas anómalas tanto de la muñeca,pulgar o resto de dedos

que podrán ser la manifestación de un problema agudo o de larga evolución.

2- Palpación:

Es importante recordar que en afectaciones de la mano nuestra exploración tiene que

abarcar ,a parte de ésta, todo el miembro superior ,la columna cervical y zona del

cuello.Ello nos ayudará a objetivar y detectar patologias asociadas.

Así en el cuello realizaremos la palpación de la región interescalénica e infraclavicular

por que al ser estas dolorosas nos harán pensar en la posibilidad de la existencia de una

costilla cervical o un síndrome del escaleno.También exploraremos el codo palpando el

nervio cubital proximal al canal trócleo-olecraniano.

En la mano es importante la palpación de las poleas de los tendones flexores de los

dedos o del pulgar, porque ello nos permitirá saber si éstas están engrosadas ,si son

dolorosas a la palpación y si la movilidad activa y la pasiva determinan alguna

crepitación o resalte al pasar el tendón por la polea.

La palpación de aumento de relieve de partes blandas nos definirá la consistencia,la

existencia de adherencias o no a planos superficiales o profundos,la presencia de

dolor,el aumento de la temperatura local, crepitación, derrames o hematomas .

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3- Movilidad:

Es importante medir la movilidad de todas las articulaciones ,incluyendo

hombro,codo,muñeca,metacarpofalángicas e interfalángicas.Ello nos dará información

de las limitaciones articulares o de las rigideces.Para ello utilizaremos los goniómetros o

medidor de ángulos.Una valoración de interés en la mano es la distancia de los dedos a

la palma de la mano,la distancia digito-palmar (DDP),que reflejará un trastorno

funcional si está alterada Es de gran interés en el control evolutivo de las patologías

articulares y tendinosas.

En una herida palmar en la muñeca ,palma de la mano o de los dedos ,la exploración de

la movilidad activa de la interfalángica proximal y distal nos permitirá el diagnóstico de

una lesión del flexor superficial y/o profundo.

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4- Percusión :

Para realizar esta exploración se utiliza la maniobra de Tinel ,que consiste en la

percusión sobre el trayecto de un nervio periférico ,desde la zona distal a la zona

proximal y así :

-detectar procesos irritativos o compresivos del nervio :como la neuropatía cubital

por compresión en el canal epitrocleo-olecraniano o en el canal de Guyón y del nervio

mediano en el Tunel del Carpo.

-ver la evolución de un nervio en fase poslesional o postoperatoria.

- detectar neurinomas en los que al realizar la percusión el paciente referirá una

sensación de calambre o de descarga eléctrica.

Maniobra de Tinnel

(+) Parestesia recorrido N. Mediano

(-) no parestesia.

Valora el estado del canal del carpo. Al realizar una percusión ligera sobre el trayecto

del túnel del carpo, en su porción palmar, se producen disestesias en el territorio del

nervio mediano.(Tinel +).

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Maniobra Phalen

Normal: no parestesia

(+): posible afectación túnel carpal

Valora estado Tunel carpal y N. Mediano. Al sostener la posición durante 1 min, el

paciente refiere hipo o disestesias en el territorio del N.Mediano .

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Phalen Invertido (manos en posición de rezo): se valora igual.

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Maniobra para comprobar limitación en extensión muñeca lesionada

5-Medición:Al medir el diámetro del brazo y del antebrazo, podremos determinar tanto atrofias

musculares por una pérdida de volumen muscular, con la consiguiente disminución del

diámetro, como aumento del diámetro de partes blandas o de una articulación debido a

procesos inflamatorios ,degenerativos o traumáticos que podrán afectar a todo el

miembro,a la muñeca o a uno o más dedos.Es fácil de realizar, pues sólo es necesaria

una cinta métrica flexible.

6-Maniobras o signos clásicos:

Existen maniobras que han demostrado ser válidas en el estudio y diagnóstico de

diversas patologías y que irán reflejadas en la historia clínica por su nombre .Entre éstas

tenemos:

-Maniobra Finkelstein :

Dolor a desviación cubital con pulgar dentro del puño

Valora la Tendinitis De Quervain, siendo un signo patognomónico de ésta: Al realizar

desviación cubital con el pulgar dentro de la mano y el puño cerrado, aparece dolor en

los tendones de:

- EC Pulgar

- Abd Largo Pulgar.

Se observa en jóvenes que utilizan la mano con frecuencia con movimientos repetitivos

de pinza entre el pulgar y el resto de dedos.

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-Maniobras de compresión:

Maniobra de Durkan: en esta maniobra se realiza una compresión mantenida durante

30-60 segundos sobre el nervio mediano en la muñeca,lo que provocará la aparición de

parestesias en los dedos inervados por el nervio mediano si existe una neuropatía por

compresión en el túnel del carpo.

Maniobra de compresión dinámica: en esta maniobra se mantiene la presión en la cara

palmar y se lleva la muñeca a flexión palmar.

-Test de Allen: valora la permeabilidad de las arterias radial y cubital.Comprimiendo

simultáneamente las arterias mencionadas se detiene el aporte arterial de la mano y ésta

adquiere una coloración blanquecina.Si al dejar la presión sobre la arteria radial

,manteniendo la presión en la cubital ,la mano recupera su coloración normal,sabremos

que la arteria es permeable.Si repetimos la prueba dejando de presionar la arteria

cubital y la mano se revasculariza,la arteria cubital es también permeable.

-Prueba de Froment: intentar sujetar un papel entre el pulgar y la cara lateral del 2º

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dedo. Si existe lesión, se realizará una flexión de la IF del pulgar para el agarre del

papel.

-Signo de Phalen :ya descrito anteriormente.

EXPLORACION RADIOLÓGICA

La evaluación radiológica del carpo requiere de una proyección PA y LAT con la

muñeca en posición neutra y Oblícua. Estas proyecciones permiten diagnosticar la

mayoría de las alteraciones.

Ocasionalmente se requiere la ampliación de los estudios incluyendo otros como:

TAC- permite observar con detalle la extensión de las fracturas. Útil en lesiones

asociadas de la superficie articular de la articulación radiocarpiana.

Tomografía lineal- permite la visualización de fracturas del escafoides

ocasionalmente difíciles de visualizar en los Rx simples.

Gamagrafía- es altamente sensible y específica para diagnosticar fracturas de

escafoides no visibles a los Rx simples.

TAC con reconstrucción tridimensional- permite la visualización

tridimensional la cual ocasionalmente se requieren para una planeación operatoria en

lesiones complejas.

RNM-permite la visualización de los tejidos blandos. Útil para la visualización

del fibrocartílago triangular en el lado ulnar de la articulación radiocarpiana.

En la radiología simple existen una serie de mediciones e imágenes que permiten

detectar la presencia de alteraciones en la relación normal de los huesos del carpo.

Uno de los parámetros comúnmente utilizados es:

Los tres arcos o Líneas de Giulia - en la proyección PA en posición neutra se

debe observar tres arcos suaves. El primero en la porción proximal de la primera fila del

carpo. El segundo en el borde distal de la misma y el último en la porción proximal de

la fila distal del carpo entre el capitado y el hamatal. La interrupción de estos arcos debe

hacer sospechar de una alteración en la relación entre los diferentes huesos del carpo lo

cual puede deberse u una fractura, luxación o a una lesión ligamentaria con su

consecuente inestabilidad.

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BIBLIOGRAFIA

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Madrid: Marbán; 2006.

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Marbán; 2006.

3.- McRae R. Capítulo 22. Muñeca y mano. p. 313-49. En: McRae R. Ortopedia y

Fracturas. Madrid: Marbán; 2006.

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fisiología articular I. 4ª ed. Barcelona: Masson; 1989.

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Cuadernos de fisiología articular I. 4ª ed. Barcelona: Masson; 1989.

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