LA EXPLORACION FISICA BASADA EN LA EVIDENCIA

García Paricio, Luis MiguelC.S. San Pablo18-10-2012

Un médico de familia trabaja día a día con un gran nivel de

incertidumbre.

OBVIEDADES OLVIDADAS

• La base de la medicina es la clínica de un paciente.

• Una exploración física comienza con la inspección del paciente como un todo y de su entorno.

• En los comienzos de nuestro ejercicio debemos ser exhaustivos en un exámen clínico.

• Un exámen debe ser: • Completo• Metódico, inspección, palpación, percusión y auscultación,

desde la periferia hacia la profundidad, cuando sea posible se acompañará de pruebas funcionales.• Conciso, eficiencia de tiempo.

• Debemos aprender todo tipo de rutinas y subrutinas en la exploración, para más adelante con la experiencia adquirida poder optimizar nuestro trabajo.

• La anamnesis y la exploración física deberían basarse en la evidencia.

• La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) debería ser el instrumento de gestión para la exploración física.

• Gran tradición de signos exploratorios algunos de los cuales nunca han sido estudiados a nivel de efectividad.

• En tiempos de crisis lo más económico para nuestro sistema sanitario es una buena exploración física.

• Siempre se han estudiado la efectividad de pruebas diagnósticas y tratamientos farmacológicos, bien por parte de la industria que le interesa vender el producto, o por la administración que quiere rentabilizar la inversión.

• El estudiar la efectividad de la exploración física, no mueve dinero, aparentemente.

• Un médico siempre presume de ser un clínico:

“las pruebas son complementarias y la clínica manda”

• Entonces debemos someter la exploración clínica a estudios igual de serios o más que el resto de pruebas y tratamientos farmacológicos, aquí entra la MBE.

CONCEPTILLOS ESTADISTICOS

• Probabilidad preprueba

• Valor preprueba: Probable diagnóstico• Prevalencia• Anamnesis, valoraciones previas, experiencia del

examinador

• Probabilidad posprueba: disminución de incertidumbre

VARIABLES BASICAS• Fiabilidad: Reproducibilidad.• Test de Kappa

• Validez: Discriminación.• Sensibilidad• Especificidad• Valores Predicitivos• Curvas ROC• Cociente de probabilidad

• Utilidad: Cambiar de decisión.

Fiabilidad• Usamos variables categóricas ( dicotómicas,

nominales u ordinales)• Indice Kappa, mide la fiabilidad (concordancia)

interobservador e intraobservador de una variable nominal.

Sackett et al. (1991)

Valor de KappaGradación de la concordancia

0-0,2 Pobre

0,2-0,4 Débil

0,4-0,6 Moderado

0,6-0,8 Bueno

0,8-1,0 Muy bueno

Validez• Una exploración física nunca confirma ni excluya

de forma absoluta la presencia de enfermedad, sólo varía la probabilidad de padecer dicha enfermedad.

• Sensibilidad, Especificidad.• Valor predictivo + y -, junto con la prevalencia.• Valor Predicitivo Negativo (VP-) alto junto con baja

prevalencia, ayudan a descartar una enfermedad.• VP+, con baja prevalencia, tiene escaso valor diagnóstico.• VP +, con alta prevalencia, tiene aumenta la certeza

diagnóstica.

Validez (Discriminación)• Coeficiente de probabilidad positivo (CP+):

aumenta la probabilidad de dar + en personas enfermas en comparación con las que no lo tienen.

• CP - .• En estas variables se trabaja con especificidad y

sensibilidad, uno usamos la prevalencia.

CP + CP - Interpretación del CP

>10 <0,1 Genera cambios muy importantes y decisivos en la probabilidad.

5-10 0,1-0,2 Genera cambios moderados.

2-5 0,2-0,5 Genera cambios pequeños, a veces importantes

1,0-2 0,5-1,0 Genera cambios raramente destacables.

• Probabilidad preprueba.• Probabilidad posprueba.

DOLOR ABDOMINAL AGUDO• Supone el 6,5% de las consultas en urgencias el

2002.• El 1,5% de consultas diarias en AP en 2002.• El abdomen abarcaría por sí sólo toda una sesión,

así que nos centraremos en la apendicitis.

• Anamnesis:

CP + CP - Interpretación del CP

>10 <0,1 Genera cambios muy importantes y decisivos en la probabilidad.

5-10 0,1-0,2 Genera cambios moderados.

2-5 0,2-0,5 Genera cambios pequeños, a veces importantes

1,0-2 0,5-1,0 Genera cambios raramente destacables.

• Alvarado en 1986 diseñó el sistema MANTRELS, basado en síntomas, signos y pruebas diagnósticas.

• Una revisión sistemática de 42 estudios, concluye que la precisión predicitiva de Alvarado en hombres es útil para descartar una apendicitis aguda, pero no puede ser usada para confirmar la apendicitis sin una valoración quirúrgica y otras pruebas diagnósticas.

• Es una útil herramienta de cribado en atención primaria.

MENINGITIS• Tríada clásica: fiebre, rigidez de nuca, alteración

del estado mental, aparece en menos del 50% de enfermos con meningitis.

• Se dan 2 de los 4 síntomas clásicos en un 95% (fiebre, rigidez de nuca, cefalea, alteración del estado mental).

• Siempre se decía que la ausencia de signos descartaba la meningitis.

CP + CP - Interpretación del CP

>10 <0,1 Genera cambios muy importantes y decisivos en la probabilidad.

5-10 0,1-0,2 Genera cambios moderados.

2-5 0,2-0,5 Genera cambios pequeños, a veces importantes

1,0-2 0,5-1,0 Genera cambios raramente destacables.

Conclusión• El 95 % de los pacientes tienen al menos 2

síntomas clásicos, pero su ausencia no descarta meningitis.

• Un síntoma clásico solo, no confirma ni desmiente nada.

• Lo más útil para descartar enfermedad es un test de rotación negativo.

• No hay estudios de fiabilidad (reproducibilidad) de los signos clásicos.

FARINGOAMIGDALITIS• EEUU 1-2% de visitas en AP• España 16 millones de consultas médicas anuales,

son el 20% de las consultas pediátricas.• El 70% es etiología vírica.• Revisión Cochrane: por cada 100 pacientes con

tto ATB en faringitis por Streptococo Pyogenes o betahemolítico del grupo A, se evita 1 caso de fiebre reumática, 2 de otitis media, 3 casos de abscesos periamigdalinos, se comparó un grupo con tto ATB frente un grupo con placebo.

• El primer criterio de mayor utilidad en un diagnóstico diferencial, es la exposición previa en las 2 semanas previas.

• Los médicos españoles prescriben antibióticos 28,5 más veces si hay exudado amigdalar, pero son menos de 5 veces si hay otros criterios CENTOR, aunque todos tienen la misma puntuación.

• Adaptado y tras cálculos estadísticos (probabilidad pretest de 10%):• La presencia de 3-4 criterios, supone VP+ de un 40%.• La ausencia de 3-4 criterios, supone un VP- de un 80%.

• Esto nos obliga si tenemos 3-4 criterios a realizar una prueba antigénica rápida, sin precisar cultivo de confirmación.

HIPOTIROIDISMO• TSH >10 mU/l con o sin síntomas, el descenso de

la T4 libre confirma el diagnóstico.

• Los síntomas más relacionados con el hipotiroidismo:• La voz cada vez más ronca.• El pelo más grueso.• La mayor intolerancia al frío.• El estreñimiento• La dificultad para el cálculo matemático.

NEUMOTORAX• Si consultas algún libro de urgencias,

comprobarás que mencionan levemente la clínica para centrarse en la exploración complementaria.

• Ante la sospecha, pruebas complementarias:• Rx tórax: PA bipe, recomendada, no hay mayor

sensibilidad en espiración forzada.• La ECO es más sensible, pero aporta falsos positivos en

EPOC.

• Los signos más sensibles actualmente son :• Taquicardia• Disminución del murmullo vesicular• Timpanismo a la percusión.

TEP• Hay 2 escalas, que calculan la probabilidad

clínica:• Wells: completa y simplificada, validadas en ambito

hospitalario y extrahospitalario.• Ginebra: completa y simplificada, validad sólo en

población extrahospitalaria

• Ambas escalas son recomendables ante una sospecha de TEP en atención primaria.

BIBLIOGRAFIA• Casado Vicente V, Cordón Granados F, García

Velasco G, editors. Manual de exploración física, Basado en la personas, en el síntoma y en la evidencia. ed. Semfyc; 2012.

• Rivas M. Manual de Urgencias. 2th ed. Panamericana; 2010

• Jimenez Murillo L, Montero Pérez F.J. Medicina de urgencias y emergencias guía diagnóstica y protocolos de actuación. 4th ed. Elsevier; 2010

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