UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO

UNIVERSIDAD SAN PEDRO CICLO 2013- IIFACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA DE MEDICINA

Introduccin a la ClnicaAPARATO DIGESTIVOCONVERSATORIO N 09----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------I. COMPETENCIAS

1. Capacidad para obtener los datos de anamnesis completos y de estructurarlos en orden cronolgico2. Capacidad para realizar el examen fsico completo por sistemas y regiones, PLANTEAR PROBLEMAS, HIPOTESIS Y PLAN DE TRABAJO.3. Capacidad para reconocer sntomas y signos a travs de la anamnesis y del examen fsico, explicando la fisiopatologa que los origina.

II. INSTRUCCIONES:

1. REVISAR LA ANAMNESIS DADA Y REALIZAR UN ANALISIS CRITICO A TRAVES DE PREGUNTAS DE LAS DEFICIENCIAS QUE PRESENTA EL CASO Y COMO MEJORARIAN DICHA RELATO. (Utilizar la norma aprobada por MINSA).

2. Priorizar EL EXAMEN que orienten el diagnostico deL APARATO DIGESTIVO. DeterminaR LA IMPORTANCIA DE lA DESCRIPCION DE LOS HALLAZGOS FISICOS Y DATOS ANAMNESICOS3. EL ALUMNO DEBERA EMITIR OPINION SOBRE EL MODO EN QUE SE DEBE CONSIGNAR EL EXAMEN FISICO Y LA ANAMNESIS4. EXIGIR AL ALUMNO EL PLANTEAMIENTO DE PROBLEMAS DE SALUD (sndromes), HIPOTESIS DIAGNOSTICAS Y PLAN DE TRABAJO.

CASOS POR RESOLVER

Caso N09El caso correspondio a una mujer de 78 anos de edad que inicio 24 horas antes un cuadro de dolor abdominal severo en hipocondrio derecho, irradiado a epigastrio y escapula derecha, acompanado de nauseas y vomitos en dos ocasiones, asi como de escalofrios.

El dolor se asocio a la ingesta de alimentos. La exploracion fisica revelo una presion arterial de

150/90 mmHg, frecuencia cardiaca de 70 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 16 por minuto y temperatura de 36.1 oC; presentaba, asi mismo, palidez de tegumentos y facies algicas. El abdomen se encontr distendido, blando, depresible pero doloroso a la palpacin media y profunda en hipocondrio derecho: el signo de Murphy se encontro positivo y el peristaltismo estaba aumentado.

Dentro de los resultados de laboratorio se encontr leucocitosis de 11.6 x 103/mm3, con 1% de bandas

y 51% de segmentados. El ultrasonido mostro la vesicula biliar distendida, acodada hacia la punta y con imagen de septo incompleto en el tercio proximal, con lodo biliar en su interior y algunas imgenessugestivas de microlitiasis. Sus dimensiones eran de 14 x 43 x 48 mm en sentidos longitudinal, anteroposterior y transverso, respectivamente, con engrosamiento importante de su pared de hasta 5.8 mm y pequea cantidad de lquido peri vesicular, asi como doble halo. Las vias biliares se visualizaron sin litos o dilataciones intra- o extrahepaticas.

HISTORIA CLNICAFILIACIN

Nombres y Apellidos: N.N

Edad: 78 aosSexo: Femenino

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL (ALICIA)

Tiempo de enfermedad: 24 horas

Forma de inicio: Brusca

Curso de la enfermedad: Progresivo

Sntomas : dolor abdominal

Localizacin: hipocondrio derecho

Irradiacin: Epigastrio y escapula derecha

Factores desencadenantes: Ingesta de alimentos

Sntomas acompaantes: nuseas, vmitos, escalofros.

Paciente, mujer de 78 aos de edad que inicio 24 horas antes un cuadro de dolor abdominal severo en hipocondrio derecho, irradiado a epigastrio y escapula derecha, acompaado de nuseas y vmitos en dos ocasiones, as como de escalofros.

SIGNOS VITALES

Temperatura: 36.1CPulso: 70 xFR: 16 xPA: 150/90 mmHg

EXAMEN GENERAL

1. APRECIACIN GENERAL

Actitud: algica

2. PIEL Y ANEXOS

Piel

Color: Plido

3.- ABDOMEN

Inspeccin: distendido

Auscultacin:

Percusin:

Palpacin: blando, depresible, doloroso a la palpacin media y profunda en hipocondrio derecho

DATOS BSICOS

1) Mujer

2) 78 aos

3) Dolor abdominal en hipocondrio

4) Irradiado a epigastrio y escapula derecha5) Nuseas

6) Vmitos

7) Escalofros

8) Temperatura: 36.1C

9) Pulso: 70 x10) F.R: 16 x11) P.A. 150/90 mmHg12) Palidez

13) Facie algica

14) Abdomen depresible

15) Abdomen doloroso a la palpacin media y profunda

16) Signo de Murphy.17) Peristaltismo aumentado: 18) Leucocitosis de 11.6 x 103/mm3

19) 1% de bandas

20) 51% de segmentados

21) Vescula biliar distendida

22) acodada hacia la punta y con imagen de septo incompleto en el tercio proximal.

23) lodo biliar en su interior

24) Sugestivas de micro litiasis25) Dimensiones 14 x 43 x 48 mm: la longitud es de 8-10 cm, su ancho de 35-40 mm, 26) Engrosamiento importante de su pared de hasta 5.8 mm: Las paredes son ecognicas y finas y miden entre 2 y 3 mm. El grosor de la pared > 4 mm se considera patolgico en el rea de contacto entre sta y el hgado, lugar donde debe medirse.27) Lquido peri vesicular

28) Doble haloPROBLEMAS DE SALUDP1: Abdomen agudo (3, 4, 5, 6, 7,12, 13, 15, 16, 17, 18)P2: Presin arterial elevada (11)P3: Colecistitis aguda (3, 4, 5, 6, 7, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, , 23, 24, 25, 26,27)P4: Malformacin vesicular congnita (21)

HIPOTESIS:

H1: Litiasis vesicular: P1+P4

H2: Vescula Acodada: P1 + P4H3: Pancreatitis aguda biliar: P3 + p1PLAN TERAPUTICO:Litiasis Vesicular

Diagnstico:

Radiografa de abdomen

Ecografa de abdomen

Teraputico:

Administrar analgsicos antiinflamatorios y, en caso de que haya vmitos, antiemticos.

Colecistectoma

Sales biliares oralesEducacional:

Evitar comidas copiosas.

Vescula Acodada:

Diagnstico:

Ultrasonido

Radiografa de abdomen

TAC

Terapeutico:

Colecistectoma

Sales biliares oralesEducacional

Excluir alimentos como condimentos

Reducir drsticamente las grasasPancreatitis Aguda BiliarDiagnstico

Hemogarama

Pruebas de dosaje de:

Fosfatasa Alcalina

TGP

TGO

AST/ALT

Terapeutico:

Hidratacin IV

Analgesia (meperidina, ACP-mrficos)

Dieta absoluta

CirugiaGlosario:

Signo de Murphy: Dolor que se provoca al comprimir sobre la vescula biliar en el hipocondrio derecho, a la vez que el paciente realiza una inspiracin profunda. Leucocitos e banda: (neutrfilos jvenes): 0 a 3%