Recomendaciones Team. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en el puerperio

• Trombofilia hereditaria conocida, SIN episodio previo de tromboembolismo venoso, pero con:

• Complicaciones obstétricas vasculares:– Preeclampsia grave– RCIU– Feto muerto > 10 semanas– Otros factores de riesgo

• Síndrome de hiperestimulación ovárica.

• Con antecedentes personales negativos y otros factores de riesgo positivos, pero que ingresa en el hospital.

1. Valorar los factores de riesgo de forma personalizada.2. Valorar HBPM antenatal a dosis intermedias o terapéuticas.3. Valorar los cambios durante el embarazo.

Edad > 35 años

IMC > 30 kg/m2

Tabaquismo

Cirugía durante

la gestación

Comorbilidades

Inmovilidad

Preeclampsia

Gestación múltiple

Varices gruesas

Valorar HBPM antenatal a dosis profiláctica

≥ 2 factores de riesgo

Gestante de alto riesgo prenatal

Recomendaciones Team. Profilaxis antenatal en función de los factores de riesgo

Gestación con antecedentes de eTeV idiopática, relacionada con la gestación o con estrógenos, con o sin trombofilia conocida.actitud con TAO activo: HBPM a dosis terapéuticas.actitud sin TAO activo: HBPM a dosis profiláctica o intermedia.

Gestación con trombofilia asintomática conocidaConsiderar el tipo de trombofilia, la historia familiar y la coexistencia de otros factores de riesgo. En los casos de trombofilia de bajo riesgo se puede considerar la vigilancia clínica antenatal.

• Déficits congénitos de proteína C o de proteína S tipo I, heterocigosidad para el factor V Leiden o para la mutación G20210A de la protrombina.

actitud: HBPM a dosis profiláctica antenatal y durante 6 semanas posparto.

•Homocigosidad para la mutación del factor V Leiden o para la mutación G20210A de la protrombina.

actitud: HBPM a dosis profiláctica o intermedia antenatal y hasta 6 semanas posparto.

• Déficit congénito de proteína S tipo II o presencia de títulos bajos de anticuerpos antifosfolípido.

actitud: HBPM a dosis profiláctica antenatal y durante 6 semanas posparto.

Gestación con trombofilia y antecedentes de eTeV • Déficits congénitos de proteína S o proteína C,

mutación del factor V Leiden, mutación G20210A de la protrombina, o síndrome antifosfolípido.

actitud: HBPM a dosis terapéuticas o intermedias, antenatal y hasta 6 semanas posparto.

déficit de antitrombina, con independencia de la presencia o ausencia de antecedentes de eTeV actitud: HBPM a dosis terapéuticas o intermedias,

antenatal y hasta 6 semanas posparto; descartar al inicio una posible resistencia a la heparina; durante el parto y el posparto, valorar la administración concentrados de antitrombina.

Recomendaciones Team. Tromboprofilaxis en función de trombofilia y ETEV previa

Valoración prenatal y actualización en cada ingreso o ante cambios en el estado de la paciente de los siguientes factores de riesgo

Recomendaciones sobre enfermedad tromboembólica venosagestacional

Avalado por

Trombosis en el Ámbito de la Mujer

Dra. Amparo Santamaría Ortiz

Dr. Manel Casellas Caro

Dr. Óscar Martínez Pérez

Dra. M.ª Dolores Tàssies Penella

Dra. M.ª José Gutiérrez Pimentel

Dra. Pilar Llamas Sillero

Dra. Isabel M. Ramírez Polo

Dr. Javier Rodríguez Martorell

Grupo TEAM

situación de alto riesgo• Paciente en alguna de estas situaciones

• Han recibido HBPM profiláctica durante el periodo antenatal

• Antecedente de ETEV previa

actitud: HBPM en el puerperio al menos durante 6 semanas. Dosis: como mínimo, la misma que durante el periodo antenatal. Valorar por experto en trombosis y embarazo. Considerar en la recomendación de la dosis los riesgos protrombóticos añadidos propios del parto y puerperio.

Recomendaciones en el parto vaginal

Considerar los siguientes factores de riesgo: • Edad > 35 años• Obesidad (IMC > 30 kg/m2)• Hábito tabáquico > 15 cigarrillos/día• Cualquier procedimiento quirúrgico en el puerperio • Varices venosas grandes• Infección sistémica actual• Inmovilidad, paraplejia, viaje de larga duración• Preeclampsia• Fórceps medio rotacional• Parto prolongado > 24 h• Hemorragia posparto mayor: superior a 1 litro• Transfusión sanguínea

actitud: ≥ 2 factores de riesgo (riesgo intermedio): HBPM profiláctica al menos 7 días. Valorar su prolongación si coexisten más factores o si persisten en el tiempo. < 2 factores de riesgo (riesgo bajo): Movilización precoz e hidratación adecuadas.

Recomendaciones en la cesárea

• Cesárea electiva + 1 factor de riesgo de los expuestos• Cesárea en trabajo de parto

actitud: HBPM durante al menos una semana. Individualizar de acuerdo con el número de factores de riesgo asociados o su persistencia en el tiempo, la conveniencia de prolongar la profilaxis.

Recomendaciones generales. Valoración de los factores de riesgo trombótico en el puerperio inmediato

situación de riesgo intermedio• Gestante con al menos 1 de estas complicaciones

• Paciente con trombofilia asintomática. (hereditaria o adquirida)

actitud: Al menos 7 días de HBPM posnatal profiláctica. Valorar por experto en trombosis y embarazo. Prolongar o aumentar la dosis de HBPM de acuerdo a la coincidencia o persistencia de más factores de riesgo.

– IMC > 40 kg/m2

– Ingreso prolongado en hospital

– Enfermedad pulmonar o cardiaca

– LES– Cáncer

– Enfermedades inflamatorias

– Síndrome nefrótico– Drepanocitosis– Consumo de drogas

por vía intravenosa

*La recomendación de heparina profiláctica no excluye la conveniencia de utilizar medidas antitrombóticas básicas como la hidratación adecuada y la movilización precoz.

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Con la colaboración de

Algunos de los comentarios expuestos están basados en la opinión de los expertos.Antes de la prescripción, consulte las fichas técnicas autorizadas para los medicamentos.

H3IN

FOL1

75

RcoG 2009

• Episodio previo único de TEV: – Trombofilia o historia familiar – Idiopáticos o relacionados

con estrógenos• Episodios previos (>1) de TEV

idiopáticos o relacionados con estrógenos

• Episodio previo único sin historia familiar ni trombofilia

• Trombofilia asintomática. Comorbilidades médicas: enfermedad pulmonar o cardiaca, lupus eritematoso sistémico, cáncer, enfermedades inflamatorias, síndrome nefrótico, drepanocitosis, adicción a drogas de administración intravenosa, procedimientos quirúrgicos durante la gestación (por ejemplo, apendicectomía)

• Edad > 35 años• Obesidad (IMC > 30 kg/m2)• Paridad ≥ 3• Hábito tabáquico > 15• Varices venosas grandes• Infección sistémica

intercurrente• Inmovilidad > 3 días• Preeclampsia• Deshidratación, hiperemesis,

síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO)

• Gestación múltiple• Técnicas de reproducción

asistida

chest 2012

Factores de riesgo mayores. OR > 6; riesgo absoluto > 3%• Reposo estricto (≥ 7 días anteparto).• Hemorragia posparto (≥ 1.000 mL con cirugía).• Episodio de ETEV previo. • Preeclampsia con retraso de crecimiento intraútero (RCIU).• Trombofilia (déficit de antitrombina, factor V Leiden

o la mutación G20210A de la protrombina homo- o heterocigotos).

• Enfermedades médicas (lupus eritematoso sistémico, enfermedad pulmonar o cardiaca, drepanocitosis).

• Transfusión sanguínea.• Infección posparto.

≥ 2 factores de riesgo menores. OR > 6; riesgo absoluto > 3%• Obesidad (IMC > 30 kg/m2).• Gestación múltiple.• Hemorragia posparto > 1.000 mL. • Hábito tabáquico (> 10 cigarrillos/día).• RCIU.• Trombofilia (déficit de proteína C o S).• Preeclampsia.

evaluar, en todas las mujeres que se someten a cesárea, el riesgo de trombosis para determinar la necesidad de tromboprofilaxis en función de la presencia de factores de riesgo:• Ausencia de factores de riesgo: movilización precoz; no

es necesario administrar heparina de bajo peso molecular.• Cesáreas con alto riesgo de ETV serán aquellas cesáreas

programadas que presenten un factor de riesgo mayor o dos factores de riesgo menores y aquellas ceráreas urgentes (en trabajo de parto) que, al menos, presenten un criterio menor.

En ambos grupos de pacientes se recomienda HBPM o medias de compresión durante su estancia hospitalaria.

• En pacientes en las que concurran múltiples factores de riesgo o que éstos persistan durante el puerperio, se recomienda la combinación de HBPM a dosis profilácticas de HBPM con medios mecánicos, con una duración que puede llegar hasta un máximo de 4-6 semanas posparto.

chest 2012

• Considerar el tipo de trombofilia e historia familiar de ETEV.• En caso de mutaciones homocigotas o dobles heterocigotos

(factor V Leiden o mutación de la protrombina 20210A): HBPM a dosis intermedia.• Si la historia familiar es positiva: anteparto y 6 semanas

posparto.• Si la historia familiar es negativa: 6 semanas posparto.

• En el resto de trombofilias: • No se recomienda profilaxis antenatal (con independencia

de la historia familiar); tan sólo vigilancia clínica estricta. • En el periodo posnatal se recomienda HBPM (a dosis

profilácticas o intermedias) sólo en aquellas pacientes que tengan historia familiar trombótica positiva. El Chest no define en este grupo por cuánto tiempo debe emplearse la HBPM.

RcoG 2009

• Considerar tipo de trombofilia, historia familiar, factores de riesgo asociados y eventual cirugía.

• Mutaciones homocigotas o dobles heterocigotos (factor V Leiden o mutación de la protrombina 20210A), mutaciones combinadas o déficit de antitrombina:• Actitud: HBPm anteparto y 6 semanas posparto.

• Mutaciones heterocigotas (factor V Leiden, mutación de la protrombina), déficit de proteína C y proteína S:• anteparto: vigilancia clínica continua de la aparición

de nuevos factores de riesgo si la historia familiar es positiva o si aparecen nuevos factores de riesgo durante la gestación.

• Posparto: HBPM al menos durante 7 días, o durante 6 semanas si se había administrado en el anteparto.

Profilaxis en cesáreaProfilaxis posparto (parto vaginal o cesárea)Profilaxis antenatal por factores de riesgo distintos de trombofilia o ETEV previaProfilaxis en trombofilia asintomática

situación de muy alto riesgo (chest 2012, RcoG 2009):

• Anticoagulación oral a largo plazo.• Tromboembolismo venoso recurrente.• Déficit de antitrombina o síndrome antifosfolípido.actitud: HBPM a dosis profiláctica por niveles anti-Xa o 75% de la dosis terapéutica completa, ante- y posnatal.

situación de riesgo entre moderado y alto (chest 2012, RcoG 2009):

• Tromboembolismo venoso (TEV) idiopático o relacionado con estrógenos o gestación, con trombofilia o con otros factores de riesgo.

• Episodios múltiples de TEV idiopático sin anticoagulación a largo plazo.

actitud: HBPM a dosis profiláctica o intermedia, ante- y posnatal durante 6 semanas.

situación de riesgo intermedio (RcoG 2009):

• Episodio de ETV previo asociado a factor de riesgo mayor que no está presente en el momento actual; sin otros factores de riesgo.

actitud: Vigilancia clínica antenatal; HBPM a dosis profiláctica durante 6 semanas posnatal. Medias de compresión ante- y posnatal.

situación de riesgo bajo (chest 2012):

• Mujeres con episodio único de tromboembolismo venoso, con un factor de riesgo transitorio, no relacionado con la gestación o con estrógenos.

actitud: Vigilancia clínica antenatal y HBPM posnatal.

Paciente con ETEV previa

Con una incidencia estimada de 1,4 casos por cada 1.000 naci-mientos, la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) gestacional sigue siendo en la actualidad una causa muy importante de morbi-mortalidad materna en los países desarrollados. El manejo del epi-sodio agudo, y muy especialmente las estrategias para su preven-ción durante la gestación y el puerperio, no pueden considerarse en modo alguno un problema resuelto. La ausencia de estudios que aporten un grado de evidencia suficiente hace que las diferentes recomendaciones disponibles hayan surgido de opiniones de ex-pertos y de la información obtenida de análisis retrospectivos o de la extrapolación de datos de otras poblaciones, no siempre aplicables.

Existen fundamentalmente dos guías: la emanada de la 8.ª Reunión de la American College of Chest Physicians (ACCP) (Chest 2012)[1] y la emitida por el Royal College of Obstetricians and Gynaecolo-gists (RCOG 2009)[2], que se ocupan del amplio tema de la enfer-medad tromboembólica venosa gestacional. Sus conclusiones no siempre son coincidentes –lo que genera confusión– y no siempre consiguen, en determinados escenarios, aportar una herramienta de trabajo de utilidad a la hora de tomar decisiones en el día a día del clínico.

En este aspecto de la falta de coincidencia pueden señalarse, por citar algunas, las diferencias observadas entre los criterios para la instauración de profilaxis con HBPM tras la cesárea o la duración de dicha profilaxis, la no inclusión en Chest 2012 de recomenda-ciones para la profilaxis tras el parto vaginal o para la profilaxis an-tenatal en pacientes con acumulación de factores de riesgo clínico (multiparidad, gestación gemelar, tabaquismo, etc.), al igual que las diferencias observadas entre estas dos guías en el manejo de pacientes con trombofilia asintomática.

El grupo TEAM, muy sensibilizado por este tema y el problema que representa, ha decidido abordarlo. Tras un riguroso análisis de las guías existentes, y apoyándonos en la experiencia propia de los autores y miembros del grupo, se ha generado el presente documento; en él aparecen algunos aspectos nuevos y se matizan otros ya existentes, dando lugar a una nueva variante de las guías antes citadas. Nuestro objetivo primordial ha sido ayudar al clíni-co, facilitándole en la medida de lo posible la toma de decisiones en situaciones que, por su frecuencia o relevancia, suponen un motivo importante de preocupación para los profesionales que atienden a estas pacientes.

Presentaciónsituación

de alto riesgo

situación de bajo riesgoMovilización precoz y evitar deshidratación

• Requiere profilaxis antenatal con HBPM

• Valoración por experto en trombosis y embarazo

• Valoración por experto en trombosis y embarazo

• Considerar profilaxis antenatal con HBPM

≥ 2 factores de riesgo

< 2 factores de riesgo

situación de riesgo intermedio

• HBPM, al menos, durante 7 días

• Si persiste el cuadro, o coexisten más de 3 factores de riesgo, considerar prolongación hasta 6 semanas

situación de bajo riesgo

• Movilización• Evitar deshidratación

situación de riesgo intermedio

< 3 factores de riesgo

≥ 3 factores de riesgo≥ 2 factores de riesgo en pacientes ingresadas

chest 2012. No hay recomendaciones específicasEn toda mujer con obesidad de grado 3 (IMC de más de 40 kg/m2), consi-derar la administración profiláctica de HBPM durante 7 días tras el parto.

RcoG 2009

• Cualquier tromboembolismo previo

• Cualquiera que requiera una profilaxis antenatal con HBPM

• Cesárea en trabajo de parto• Trombofilia asintomática• Obesidad (IMC > 40 kg/m2)• Ingreso prolongado • Enfermedad pulmonar o

cardiaca• Lupus eritematoso sistémico• Cáncer• Enfermedades inflamatorias• Síndrome nefrótico• Drepanocitosis• Adicción a drogas de

administración intravenosa

• Edad > 35 años• Obesidad (IMC > 30 kg/m2)• Paridad ≥ 3• Hábito tabáquico > 15• Cesárea electiva• Cirugía en el puerperio • Varices venosas grandes• Infección sistémica actual• Inmovilidad • Paraplejia • Preeclampsia• Fórceps rotacional• Parto prolongado > 24 h• Hemorragia posparto > 1 litro• Transfusión o pérdida > 1 litro posparto

HBPM: heparina de bajo peso molecular; TAO: tratamiento anticoagulante oral

1. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO; American College of Chest Physicians. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest. 2012 Feb; 141 (2 Suppl): e691S-736S.

2. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. RCOG Green Top Guideline nº 37 November 2009.

situación de alto riesgo

• Al menos, 6 semanas de profilaxis posnatal con HBPM

RcoG 2009

• Episodio previo único de TEV: – Trombofilia o historia familiar – Idiopáticos o relacionados

con estrógenos• Episodios previos (>1) de TEV

idiopáticos o relacionados con estrógenos

• Episodio previo único sin historia familiar ni trombofilia

• Trombofilia asintomática. Comorbilidades médicas: enfermedad pulmonar o cardiaca, lupus eritematoso sistémico, cáncer, enfermedades inflamatorias, síndrome nefrótico, drepanocitosis, adicción a drogas de administración intravenosa, procedimientos quirúrgicos durante la gestación (por ejemplo, apendicectomía)

• Edad > 35 años• Obesidad (IMC > 30 kg/m2)• Paridad ≥ 3• Hábito tabáquico > 15• Varices venosas grandes• Infección sistémica

intercurrente• Inmovilidad > 3 días• Preeclampsia• Deshidratación, hiperemesis,

síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO)

• Gestación múltiple• Técnicas de reproducción

asistida

chest 2012

Factores de riesgo mayores. OR > 6; riesgo absoluto > 3%• Reposo estricto (≥ 7 días anteparto).• Hemorragia posparto (≥ 1.000 mL con cirugía).• Episodio de ETEV previo. • Preeclampsia con retraso de crecimiento intraútero (RCIU).• Trombofilia (déficit de antitrombina, factor V Leiden

o la mutación G20210A de la protrombina homo- o heterocigotos).

• Enfermedades médicas (lupus eritematoso sistémico, enfermedad pulmonar o cardiaca, drepanocitosis).

• Transfusión sanguínea.• Infección posparto.

≥ 2 factores de riesgo menores. OR > 6; riesgo absoluto > 3%• Obesidad (IMC > 30 kg/m2).• Gestación múltiple.• Hemorragia posparto > 1.000 mL. • Hábito tabáquico (> 10 cigarrillos/día).• RCIU.• Trombofilia (déficit de proteína C o S).• Preeclampsia.

evaluar, en todas las mujeres que se someten a cesárea, el riesgo de trombosis para determinar la necesidad de tromboprofilaxis en función de la presencia de factores de riesgo:• Ausencia de factores de riesgo: movilización precoz; no

es necesario administrar heparina de bajo peso molecular.• Cesáreas con alto riesgo de ETV serán aquellas cesáreas

programadas que presenten un factor de riesgo mayor o dos factores de riesgo menores y aquellas ceráreas urgentes (en trabajo de parto) que, al menos, presenten un criterio menor.

En ambos grupos de pacientes se recomienda HBPM o medias de compresión durante su estancia hospitalaria.

• En pacientes en las que concurran múltiples factores de riesgo o que éstos persistan durante el puerperio, se recomienda la combinación de HBPM a dosis profilácticas de HBPM con medios mecánicos, con una duración que puede llegar hasta un máximo de 4-6 semanas posparto.

chest 2012

• Considerar el tipo de trombofilia e historia familiar de ETEV.• En caso de mutaciones homocigotas o dobles heterocigotos

(factor V Leiden o mutación de la protrombina 20210A): HBPM a dosis intermedia.• Si la historia familiar es positiva: anteparto y 6 semanas

posparto.• Si la historia familiar es negativa: 6 semanas posparto.

• En el resto de trombofilias: • No se recomienda profilaxis antenatal (con independencia

de la historia familiar); tan sólo vigilancia clínica estricta. • En el periodo posnatal se recomienda HBPM (a dosis

profilácticas o intermedias) sólo en aquellas pacientes que tengan historia familiar trombótica positiva. El Chest no define en este grupo por cuánto tiempo debe emplearse la HBPM.

RcoG 2009

• Considerar tipo de trombofilia, historia familiar, factores de riesgo asociados y eventual cirugía.

• Mutaciones homocigotas o dobles heterocigotos (factor V Leiden o mutación de la protrombina 20210A), mutaciones combinadas o déficit de antitrombina:• Actitud: HBPm anteparto y 6 semanas posparto.

• Mutaciones heterocigotas (factor V Leiden, mutación de la protrombina), déficit de proteína C y proteína S:• anteparto: vigilancia clínica continua de la aparición

de nuevos factores de riesgo si la historia familiar es positiva o si aparecen nuevos factores de riesgo durante la gestación.

• Posparto: HBPM al menos durante 7 días, o durante 6 semanas si se había administrado en el anteparto.

Profilaxis en cesáreaProfilaxis posparto (parto vaginal o cesárea)Profilaxis antenatal por factores de riesgo distintos de trombofilia o ETEV previaProfilaxis en trombofilia asintomática

situación de muy alto riesgo (chest 2012, RcoG 2009):

• Anticoagulación oral a largo plazo.• Tromboembolismo venoso recurrente.• Déficit de antitrombina o síndrome antifosfolípido.actitud: HBPM a dosis profiláctica por niveles anti-Xa o 75% de la dosis terapéutica completa, ante- y posnatal.

situación de riesgo entre moderado y alto (chest 2012, RcoG 2009):

• Tromboembolismo venoso (TEV) idiopático o relacionado con estrógenos o gestación, con trombofilia o con otros factores de riesgo.

• Episodios múltiples de TEV idiopático sin anticoagulación a largo plazo.

actitud: HBPM a dosis profiláctica o intermedia, ante- y posnatal durante 6 semanas.

situación de riesgo intermedio (RcoG 2009):

• Episodio de ETV previo asociado a factor de riesgo mayor que no está presente en el momento actual; sin otros factores de riesgo.

actitud: Vigilancia clínica antenatal; HBPM a dosis profiláctica durante 6 semanas posnatal. Medias de compresión ante- y posnatal.

situación de riesgo bajo (chest 2012):

• Mujeres con episodio único de tromboembolismo venoso, con un factor de riesgo transitorio, no relacionado con la gestación o con estrógenos.

actitud: Vigilancia clínica antenatal y HBPM posnatal.

Paciente con ETEV previa

Con una incidencia estimada de 1,4 casos por cada 1.000 naci-mientos, la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) gestacional sigue siendo en la actualidad una causa muy importante de morbi-mortalidad materna en los países desarrollados. El manejo del epi-sodio agudo, y muy especialmente las estrategias para su preven-ción durante la gestación y el puerperio, no pueden considerarse en modo alguno un problema resuelto. La ausencia de estudios que aporten un grado de evidencia suficiente hace que las diferentes recomendaciones disponibles hayan surgido de opiniones de ex-pertos y de la información obtenida de análisis retrospectivos o de la extrapolación de datos de otras poblaciones, no siempre aplicables.

Existen fundamentalmente dos guías: la emanada de la 8.ª Reunión de la American College of Chest Physicians (ACCP) (Chest 2012)[1] y la emitida por el Royal College of Obstetricians and Gynaecolo-gists (RCOG 2009)[2], que se ocupan del amplio tema de la enfer-medad tromboembólica venosa gestacional. Sus conclusiones no siempre son coincidentes –lo que genera confusión– y no siempre consiguen, en determinados escenarios, aportar una herramienta de trabajo de utilidad a la hora de tomar decisiones en el día a día del clínico.

En este aspecto de la falta de coincidencia pueden señalarse, por citar algunas, las diferencias observadas entre los criterios para la instauración de profilaxis con HBPM tras la cesárea o la duración de dicha profilaxis, la no inclusión en Chest 2012 de recomenda-ciones para la profilaxis tras el parto vaginal o para la profilaxis an-tenatal en pacientes con acumulación de factores de riesgo clínico (multiparidad, gestación gemelar, tabaquismo, etc.), al igual que las diferencias observadas entre estas dos guías en el manejo de pacientes con trombofilia asintomática.

El grupo TEAM, muy sensibilizado por este tema y el problema que representa, ha decidido abordarlo. Tras un riguroso análisis de las guías existentes, y apoyándonos en la experiencia propia de los autores y miembros del grupo, se ha generado el presente documento; en él aparecen algunos aspectos nuevos y se matizan otros ya existentes, dando lugar a una nueva variante de las guías antes citadas. Nuestro objetivo primordial ha sido ayudar al clíni-co, facilitándole en la medida de lo posible la toma de decisiones en situaciones que, por su frecuencia o relevancia, suponen un motivo importante de preocupación para los profesionales que atienden a estas pacientes.

Presentaciónsituación

de alto riesgo

situación de bajo riesgoMovilización precoz y evitar deshidratación

• Requiere profilaxis antenatal con HBPM

• Valoración por experto en trombosis y embarazo

• Valoración por experto en trombosis y embarazo

• Considerar profilaxis antenatal con HBPM

≥ 2 factores de riesgo

< 2 factores de riesgo

situación de riesgo intermedio

• HBPM, al menos, durante 7 días

• Si persiste el cuadro, o coexisten más de 3 factores de riesgo, considerar prolongación hasta 6 semanas

situación de bajo riesgo

• Movilización• Evitar deshidratación

situación de riesgo intermedio

< 3 factores de riesgo

≥ 3 factores de riesgo≥ 2 factores de riesgo en pacientes ingresadas

chest 2012. No hay recomendaciones específicasEn toda mujer con obesidad de grado 3 (IMC de más de 40 kg/m2), consi-derar la administración profiláctica de HBPM durante 7 días tras el parto.

RcoG 2009

• Cualquier tromboembolismo previo

• Cualquiera que requiera una profilaxis antenatal con HBPM

• Cesárea en trabajo de parto• Trombofilia asintomática• Obesidad (IMC > 40 kg/m2)• Ingreso prolongado • Enfermedad pulmonar o

cardiaca• Lupus eritematoso sistémico• Cáncer• Enfermedades inflamatorias• Síndrome nefrótico• Drepanocitosis• Adicción a drogas de

administración intravenosa

• Edad > 35 años• Obesidad (IMC > 30 kg/m2)• Paridad ≥ 3• Hábito tabáquico > 15• Cesárea electiva• Cirugía en el puerperio • Varices venosas grandes• Infección sistémica actual• Inmovilidad • Paraplejia • Preeclampsia• Fórceps rotacional• Parto prolongado > 24 h• Hemorragia posparto > 1 litro• Transfusión o pérdida > 1 litro posparto

HBPM: heparina de bajo peso molecular; TAO: tratamiento anticoagulante oral

1. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO; American College of Chest Physicians. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest. 2012 Feb; 141 (2 Suppl): e691S-736S.

2. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. RCOG Green Top Guideline nº 37 November 2009.

situación de alto riesgo

• Al menos, 6 semanas de profilaxis posnatal con HBPM

RcoG 2009

• Episodio previo único de TEV: – Trombofilia o historia familiar – Idiopáticos o relacionados

con estrógenos• Episodios previos (>1) de TEV

idiopáticos o relacionados con estrógenos

• Episodio previo único sin historia familiar ni trombofilia

• Trombofilia asintomática. Comorbilidades médicas: enfermedad pulmonar o cardiaca, lupus eritematoso sistémico, cáncer, enfermedades inflamatorias, síndrome nefrótico, drepanocitosis, adicción a drogas de administración intravenosa, procedimientos quirúrgicos durante la gestación (por ejemplo, apendicectomía)

• Edad > 35 años• Obesidad (IMC > 30 kg/m2)• Paridad ≥ 3• Hábito tabáquico > 15• Varices venosas grandes• Infección sistémica

intercurrente• Inmovilidad > 3 días• Preeclampsia• Deshidratación, hiperemesis,

síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO)

• Gestación múltiple• Técnicas de reproducción

asistida

chest 2012

Factores de riesgo mayores. OR > 6; riesgo absoluto > 3%• Reposo estricto (≥ 7 días anteparto).• Hemorragia posparto (≥ 1.000 mL con cirugía).• Episodio de ETEV previo. • Preeclampsia con retraso de crecimiento intraútero (RCIU).• Trombofilia (déficit de antitrombina, factor V Leiden

o la mutación G20210A de la protrombina homo- o heterocigotos).

• Enfermedades médicas (lupus eritematoso sistémico, enfermedad pulmonar o cardiaca, drepanocitosis).

• Transfusión sanguínea.• Infección posparto.

≥ 2 factores de riesgo menores. OR > 6; riesgo absoluto > 3%• Obesidad (IMC > 30 kg/m2).• Gestación múltiple.• Hemorragia posparto > 1.000 mL. • Hábito tabáquico (> 10 cigarrillos/día).• RCIU.• Trombofilia (déficit de proteína C o S).• Preeclampsia.

evaluar, en todas las mujeres que se someten a cesárea, el riesgo de trombosis para determinar la necesidad de tromboprofilaxis en función de la presencia de factores de riesgo:• Ausencia de factores de riesgo: movilización precoz; no

es necesario administrar heparina de bajo peso molecular.• Cesáreas con alto riesgo de ETV serán aquellas cesáreas

programadas que presenten un factor de riesgo mayor o dos factores de riesgo menores y aquellas ceráreas urgentes (en trabajo de parto) que, al menos, presenten un criterio menor.

En ambos grupos de pacientes se recomienda HBPM o medias de compresión durante su estancia hospitalaria.

• En pacientes en las que concurran múltiples factores de riesgo o que éstos persistan durante el puerperio, se recomienda la combinación de HBPM a dosis profilácticas de HBPM con medios mecánicos, con una duración que puede llegar hasta un máximo de 4-6 semanas posparto.

chest 2012

• Considerar el tipo de trombofilia e historia familiar de ETEV.• En caso de mutaciones homocigotas o dobles heterocigotos

(factor V Leiden o mutación de la protrombina 20210A): HBPM a dosis intermedia.• Si la historia familiar es positiva: anteparto y 6 semanas

posparto.• Si la historia familiar es negativa: 6 semanas posparto.

• En el resto de trombofilias: • No se recomienda profilaxis antenatal (con independencia

de la historia familiar); tan sólo vigilancia clínica estricta. • En el periodo posnatal se recomienda HBPM (a dosis

profilácticas o intermedias) sólo en aquellas pacientes que tengan historia familiar trombótica positiva. El Chest no define en este grupo por cuánto tiempo debe emplearse la HBPM.

RcoG 2009

• Considerar tipo de trombofilia, historia familiar, factores de riesgo asociados y eventual cirugía.

• Mutaciones homocigotas o dobles heterocigotos (factor V Leiden o mutación de la protrombina 20210A), mutaciones combinadas o déficit de antitrombina:• Actitud: HBPm anteparto y 6 semanas posparto.

• Mutaciones heterocigotas (factor V Leiden, mutación de la protrombina), déficit de proteína C y proteína S:• anteparto: vigilancia clínica continua de la aparición

de nuevos factores de riesgo si la historia familiar es positiva o si aparecen nuevos factores de riesgo durante la gestación.

• Posparto: HBPM al menos durante 7 días, o durante 6 semanas si se había administrado en el anteparto.

Profilaxis en cesáreaProfilaxis posparto (parto vaginal o cesárea)Profilaxis antenatal por factores de riesgo distintos de trombofilia o ETEV previaProfilaxis en trombofilia asintomática

situación de muy alto riesgo (chest 2012, RcoG 2009):

• Anticoagulación oral a largo plazo.• Tromboembolismo venoso recurrente.• Déficit de antitrombina o síndrome antifosfolípido.actitud: HBPM a dosis profiláctica por niveles anti-Xa o 75% de la dosis terapéutica completa, ante- y posnatal.

situación de riesgo entre moderado y alto (chest 2012, RcoG 2009):

• Tromboembolismo venoso (TEV) idiopático o relacionado con estrógenos o gestación, con trombofilia o con otros factores de riesgo.

• Episodios múltiples de TEV idiopático sin anticoagulación a largo plazo.

actitud: HBPM a dosis profiláctica o intermedia, ante- y posnatal durante 6 semanas.

situación de riesgo intermedio (RcoG 2009):

• Episodio de ETV previo asociado a factor de riesgo mayor que no está presente en el momento actual; sin otros factores de riesgo.

actitud: Vigilancia clínica antenatal; HBPM a dosis profiláctica durante 6 semanas posnatal. Medias de compresión ante- y posnatal.

situación de riesgo bajo (chest 2012):

• Mujeres con episodio único de tromboembolismo venoso, con un factor de riesgo transitorio, no relacionado con la gestación o con estrógenos.

actitud: Vigilancia clínica antenatal y HBPM posnatal.

Paciente con ETEV previa

Con una incidencia estimada de 1,4 casos por cada 1.000 naci-mientos, la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) gestacional sigue siendo en la actualidad una causa muy importante de morbi-mortalidad materna en los países desarrollados. El manejo del epi-sodio agudo, y muy especialmente las estrategias para su preven-ción durante la gestación y el puerperio, no pueden considerarse en modo alguno un problema resuelto. La ausencia de estudios que aporten un grado de evidencia suficiente hace que las diferentes recomendaciones disponibles hayan surgido de opiniones de ex-pertos y de la información obtenida de análisis retrospectivos o de la extrapolación de datos de otras poblaciones, no siempre aplicables.

Existen fundamentalmente dos guías: la emanada de la 8.ª Reunión de la American College of Chest Physicians (ACCP) (Chest 2012)[1] y la emitida por el Royal College of Obstetricians and Gynaecolo-gists (RCOG 2009)[2], que se ocupan del amplio tema de la enfer-medad tromboembólica venosa gestacional. Sus conclusiones no siempre son coincidentes –lo que genera confusión– y no siempre consiguen, en determinados escenarios, aportar una herramienta de trabajo de utilidad a la hora de tomar decisiones en el día a día del clínico.

En este aspecto de la falta de coincidencia pueden señalarse, por citar algunas, las diferencias observadas entre los criterios para la instauración de profilaxis con HBPM tras la cesárea o la duración de dicha profilaxis, la no inclusión en Chest 2012 de recomenda-ciones para la profilaxis tras el parto vaginal o para la profilaxis an-tenatal en pacientes con acumulación de factores de riesgo clínico (multiparidad, gestación gemelar, tabaquismo, etc.), al igual que las diferencias observadas entre estas dos guías en el manejo de pacientes con trombofilia asintomática.

El grupo TEAM, muy sensibilizado por este tema y el problema que representa, ha decidido abordarlo. Tras un riguroso análisis de las guías existentes, y apoyándonos en la experiencia propia de los autores y miembros del grupo, se ha generado el presente documento; en él aparecen algunos aspectos nuevos y se matizan otros ya existentes, dando lugar a una nueva variante de las guías antes citadas. Nuestro objetivo primordial ha sido ayudar al clíni-co, facilitándole en la medida de lo posible la toma de decisiones en situaciones que, por su frecuencia o relevancia, suponen un motivo importante de preocupación para los profesionales que atienden a estas pacientes.

Presentaciónsituación

de alto riesgo

situación de bajo riesgoMovilización precoz y evitar deshidratación

• Requiere profilaxis antenatal con HBPM

• Valoración por experto en trombosis y embarazo

• Valoración por experto en trombosis y embarazo

• Considerar profilaxis antenatal con HBPM

≥ 2 factores de riesgo

< 2 factores de riesgo

situación de riesgo intermedio

• HBPM, al menos, durante 7 días

• Si persiste el cuadro, o coexisten más de 3 factores de riesgo, considerar prolongación hasta 6 semanas

situación de bajo riesgo

• Movilización• Evitar deshidratación

situación de riesgo intermedio

< 3 factores de riesgo

≥ 3 factores de riesgo≥ 2 factores de riesgo en pacientes ingresadas

chest 2012. No hay recomendaciones específicasEn toda mujer con obesidad de grado 3 (IMC de más de 40 kg/m2), consi-derar la administración profiláctica de HBPM durante 7 días tras el parto.

RcoG 2009

• Cualquier tromboembolismo previo

• Cualquiera que requiera una profilaxis antenatal con HBPM

• Cesárea en trabajo de parto• Trombofilia asintomática• Obesidad (IMC > 40 kg/m2)• Ingreso prolongado • Enfermedad pulmonar o

cardiaca• Lupus eritematoso sistémico• Cáncer• Enfermedades inflamatorias• Síndrome nefrótico• Drepanocitosis• Adicción a drogas de

administración intravenosa

• Edad > 35 años• Obesidad (IMC > 30 kg/m2)• Paridad ≥ 3• Hábito tabáquico > 15• Cesárea electiva• Cirugía en el puerperio • Varices venosas grandes• Infección sistémica actual• Inmovilidad • Paraplejia • Preeclampsia• Fórceps rotacional• Parto prolongado > 24 h• Hemorragia posparto > 1 litro• Transfusión o pérdida > 1 litro posparto

HBPM: heparina de bajo peso molecular; TAO: tratamiento anticoagulante oral

1. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO; American College of Chest Physicians. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest. 2012 Feb; 141 (2 Suppl): e691S-736S.

2. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. RCOG Green Top Guideline nº 37 November 2009.

situación de alto riesgo

• Al menos, 6 semanas de profilaxis posnatal con HBPM

RcoG 2009

• Episodio previo único de TEV: – Trombofilia o historia familiar – Idiopáticos o relacionados

con estrógenos• Episodios previos (>1) de TEV

idiopáticos o relacionados con estrógenos

• Episodio previo único sin historia familiar ni trombofilia

• Trombofilia asintomática. Comorbilidades médicas: enfermedad pulmonar o cardiaca, lupus eritematoso sistémico, cáncer, enfermedades inflamatorias, síndrome nefrótico, drepanocitosis, adicción a drogas de administración intravenosa, procedimientos quirúrgicos durante la gestación (por ejemplo, apendicectomía)

• Edad > 35 años• Obesidad (IMC > 30 kg/m2)• Paridad ≥ 3• Hábito tabáquico > 15• Varices venosas grandes• Infección sistémica

intercurrente• Inmovilidad > 3 días• Preeclampsia• Deshidratación, hiperemesis,

síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO)

• Gestación múltiple• Técnicas de reproducción

asistida

chest 2012

Factores de riesgo mayores. OR > 6; riesgo absoluto > 3%• Reposo estricto (≥ 7 días anteparto).• Hemorragia posparto (≥ 1.000 mL con cirugía).• Episodio de ETEV previo. • Preeclampsia con retraso de crecimiento intraútero (RCIU).• Trombofilia (déficit de antitrombina, factor V Leiden

o la mutación G20210A de la protrombina homo- o heterocigotos).

• Enfermedades médicas (lupus eritematoso sistémico, enfermedad pulmonar o cardiaca, drepanocitosis).

• Transfusión sanguínea.• Infección posparto.

≥ 2 factores de riesgo menores. OR > 6; riesgo absoluto > 3%• Obesidad (IMC > 30 kg/m2).• Gestación múltiple.• Hemorragia posparto > 1.000 mL. • Hábito tabáquico (> 10 cigarrillos/día).• RCIU.• Trombofilia (déficit de proteína C o S).• Preeclampsia.

evaluar, en todas las mujeres que se someten a cesárea, el riesgo de trombosis para determinar la necesidad de tromboprofilaxis en función de la presencia de factores de riesgo:• Ausencia de factores de riesgo: movilización precoz; no

es necesario administrar heparina de bajo peso molecular.• Cesáreas con alto riesgo de ETV serán aquellas cesáreas

programadas que presenten un factor de riesgo mayor o dos factores de riesgo menores y aquellas ceráreas urgentes (en trabajo de parto) que, al menos, presenten un criterio menor.

En ambos grupos de pacientes se recomienda HBPM o medias de compresión durante su estancia hospitalaria.

• En pacientes en las que concurran múltiples factores de riesgo o que éstos persistan durante el puerperio, se recomienda la combinación de HBPM a dosis profilácticas de HBPM con medios mecánicos, con una duración que puede llegar hasta un máximo de 4-6 semanas posparto.

chest 2012

• Considerar el tipo de trombofilia e historia familiar de ETEV.• En caso de mutaciones homocigotas o dobles heterocigotos

(factor V Leiden o mutación de la protrombina 20210A): HBPM a dosis intermedia.• Si la historia familiar es positiva: anteparto y 6 semanas

posparto.• Si la historia familiar es negativa: 6 semanas posparto.

• En el resto de trombofilias: • No se recomienda profilaxis antenatal (con independencia

de la historia familiar); tan sólo vigilancia clínica estricta. • En el periodo posnatal se recomienda HBPM (a dosis

profilácticas o intermedias) sólo en aquellas pacientes que tengan historia familiar trombótica positiva. El Chest no define en este grupo por cuánto tiempo debe emplearse la HBPM.

RcoG 2009

• Considerar tipo de trombofilia, historia familiar, factores de riesgo asociados y eventual cirugía.

• Mutaciones homocigotas o dobles heterocigotos (factor V Leiden o mutación de la protrombina 20210A), mutaciones combinadas o déficit de antitrombina:• Actitud: HBPm anteparto y 6 semanas posparto.

• Mutaciones heterocigotas (factor V Leiden, mutación de la protrombina), déficit de proteína C y proteína S:• anteparto: vigilancia clínica continua de la aparición

de nuevos factores de riesgo si la historia familiar es positiva o si aparecen nuevos factores de riesgo durante la gestación.

• Posparto: HBPM al menos durante 7 días, o durante 6 semanas si se había administrado en el anteparto.

Profilaxis en cesáreaProfilaxis posparto (parto vaginal o cesárea)Profilaxis antenatal por factores de riesgo distintos de trombofilia o ETEV previaProfilaxis en trombofilia asintomática

situación de muy alto riesgo (chest 2012, RcoG 2009):

• Anticoagulación oral a largo plazo.• Tromboembolismo venoso recurrente.• Déficit de antitrombina o síndrome antifosfolípido.actitud: HBPM a dosis profiláctica por niveles anti-Xa o 75% de la dosis terapéutica completa, ante- y posnatal.

situación de riesgo entre moderado y alto (chest 2012, RcoG 2009):

• Tromboembolismo venoso (TEV) idiopático o relacionado con estrógenos o gestación, con trombofilia o con otros factores de riesgo.

• Episodios múltiples de TEV idiopático sin anticoagulación a largo plazo.

actitud: HBPM a dosis profiláctica o intermedia, ante- y posnatal durante 6 semanas.

situación de riesgo intermedio (RcoG 2009):

• Episodio de ETV previo asociado a factor de riesgo mayor que no está presente en el momento actual; sin otros factores de riesgo.

actitud: Vigilancia clínica antenatal; HBPM a dosis profiláctica durante 6 semanas posnatal. Medias de compresión ante- y posnatal.

situación de riesgo bajo (chest 2012):

• Mujeres con episodio único de tromboembolismo venoso, con un factor de riesgo transitorio, no relacionado con la gestación o con estrógenos.

actitud: Vigilancia clínica antenatal y HBPM posnatal.

Paciente con ETEV previa

Con una incidencia estimada de 1,4 casos por cada 1.000 naci-mientos, la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) gestacional sigue siendo en la actualidad una causa muy importante de morbi-mortalidad materna en los países desarrollados. El manejo del epi-sodio agudo, y muy especialmente las estrategias para su preven-ción durante la gestación y el puerperio, no pueden considerarse en modo alguno un problema resuelto. La ausencia de estudios que aporten un grado de evidencia suficiente hace que las diferentes recomendaciones disponibles hayan surgido de opiniones de ex-pertos y de la información obtenida de análisis retrospectivos o de la extrapolación de datos de otras poblaciones, no siempre aplicables.

Existen fundamentalmente dos guías: la emanada de la 8.ª Reunión de la American College of Chest Physicians (ACCP) (Chest 2012)[1] y la emitida por el Royal College of Obstetricians and Gynaecolo-gists (RCOG 2009)[2], que se ocupan del amplio tema de la enfer-medad tromboembólica venosa gestacional. Sus conclusiones no siempre son coincidentes –lo que genera confusión– y no siempre consiguen, en determinados escenarios, aportar una herramienta de trabajo de utilidad a la hora de tomar decisiones en el día a día del clínico.

En este aspecto de la falta de coincidencia pueden señalarse, por citar algunas, las diferencias observadas entre los criterios para la instauración de profilaxis con HBPM tras la cesárea o la duración de dicha profilaxis, la no inclusión en Chest 2012 de recomenda-ciones para la profilaxis tras el parto vaginal o para la profilaxis an-tenatal en pacientes con acumulación de factores de riesgo clínico (multiparidad, gestación gemelar, tabaquismo, etc.), al igual que las diferencias observadas entre estas dos guías en el manejo de pacientes con trombofilia asintomática.

El grupo TEAM, muy sensibilizado por este tema y el problema que representa, ha decidido abordarlo. Tras un riguroso análisis de las guías existentes, y apoyándonos en la experiencia propia de los autores y miembros del grupo, se ha generado el presente documento; en él aparecen algunos aspectos nuevos y se matizan otros ya existentes, dando lugar a una nueva variante de las guías antes citadas. Nuestro objetivo primordial ha sido ayudar al clíni-co, facilitándole en la medida de lo posible la toma de decisiones en situaciones que, por su frecuencia o relevancia, suponen un motivo importante de preocupación para los profesionales que atienden a estas pacientes.

Presentaciónsituación

de alto riesgo

situación de bajo riesgoMovilización precoz y evitar deshidratación

• Requiere profilaxis antenatal con HBPM

• Valoración por experto en trombosis y embarazo

• Valoración por experto en trombosis y embarazo

• Considerar profilaxis antenatal con HBPM

≥ 2 factores de riesgo

< 2 factores de riesgo

situación de riesgo intermedio

• HBPM, al menos, durante 7 días

• Si persiste el cuadro, o coexisten más de 3 factores de riesgo, considerar prolongación hasta 6 semanas

situación de bajo riesgo

• Movilización• Evitar deshidratación

situación de riesgo intermedio

< 3 factores de riesgo

≥ 3 factores de riesgo≥ 2 factores de riesgo en pacientes ingresadas

chest 2012. No hay recomendaciones específicasEn toda mujer con obesidad de grado 3 (IMC de más de 40 kg/m2), consi-derar la administración profiláctica de HBPM durante 7 días tras el parto.

RcoG 2009

• Cualquier tromboembolismo previo

• Cualquiera que requiera una profilaxis antenatal con HBPM

• Cesárea en trabajo de parto• Trombofilia asintomática• Obesidad (IMC > 40 kg/m2)• Ingreso prolongado • Enfermedad pulmonar o

cardiaca• Lupus eritematoso sistémico• Cáncer• Enfermedades inflamatorias• Síndrome nefrótico• Drepanocitosis• Adicción a drogas de

administración intravenosa

• Edad > 35 años• Obesidad (IMC > 30 kg/m2)• Paridad ≥ 3• Hábito tabáquico > 15• Cesárea electiva• Cirugía en el puerperio • Varices venosas grandes• Infección sistémica actual• Inmovilidad • Paraplejia • Preeclampsia• Fórceps rotacional• Parto prolongado > 24 h• Hemorragia posparto > 1 litro• Transfusión o pérdida > 1 litro posparto

HBPM: heparina de bajo peso molecular; TAO: tratamiento anticoagulante oral

1. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO; American College of Chest Physicians. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest. 2012 Feb; 141 (2 Suppl): e691S-736S.

2. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. RCOG Green Top Guideline nº 37 November 2009.

situación de alto riesgo

• Al menos, 6 semanas de profilaxis posnatal con HBPM

RcoG 2009

• Episodio previo único de TEV: – Trombofilia o historia familiar – Idiopáticos o relacionados

con estrógenos• Episodios previos (>1) de TEV

idiopáticos o relacionados con estrógenos

• Episodio previo único sin historia familiar ni trombofilia

• Trombofilia asintomática. Comorbilidades médicas: enfermedad pulmonar o cardiaca, lupus eritematoso sistémico, cáncer, enfermedades inflamatorias, síndrome nefrótico, drepanocitosis, adicción a drogas de administración intravenosa, procedimientos quirúrgicos durante la gestación (por ejemplo, apendicectomía)

• Edad > 35 años• Obesidad (IMC > 30 kg/m2)• Paridad ≥ 3• Hábito tabáquico > 15• Varices venosas grandes• Infección sistémica

intercurrente• Inmovilidad > 3 días• Preeclampsia• Deshidratación, hiperemesis,

síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO)

• Gestación múltiple• Técnicas de reproducción

asistida

chest 2012

Factores de riesgo mayores. OR > 6; riesgo absoluto > 3%• Reposo estricto (≥ 7 días anteparto).• Hemorragia posparto (≥ 1.000 mL con cirugía).• Episodio de ETEV previo. • Preeclampsia con retraso de crecimiento intraútero (RCIU).• Trombofilia (déficit de antitrombina, factor V Leiden

o la mutación G20210A de la protrombina homo- o heterocigotos).

• Enfermedades médicas (lupus eritematoso sistémico, enfermedad pulmonar o cardiaca, drepanocitosis).

• Transfusión sanguínea.• Infección posparto.

≥ 2 factores de riesgo menores. OR > 6; riesgo absoluto > 3%• Obesidad (IMC > 30 kg/m2).• Gestación múltiple.• Hemorragia posparto > 1.000 mL. • Hábito tabáquico (> 10 cigarrillos/día).• RCIU.• Trombofilia (déficit de proteína C o S).• Preeclampsia.

evaluar, en todas las mujeres que se someten a cesárea, el riesgo de trombosis para determinar la necesidad de tromboprofilaxis en función de la presencia de factores de riesgo:• Ausencia de factores de riesgo: movilización precoz; no

es necesario administrar heparina de bajo peso molecular.• Cesáreas con alto riesgo de ETV serán aquellas cesáreas

programadas que presenten un factor de riesgo mayor o dos factores de riesgo menores y aquellas ceráreas urgentes (en trabajo de parto) que, al menos, presenten un criterio menor.

En ambos grupos de pacientes se recomienda HBPM o medias de compresión durante su estancia hospitalaria.

• En pacientes en las que concurran múltiples factores de riesgo o que éstos persistan durante el puerperio, se recomienda la combinación de HBPM a dosis profilácticas de HBPM con medios mecánicos, con una duración que puede llegar hasta un máximo de 4-6 semanas posparto.

chest 2012

• Considerar el tipo de trombofilia e historia familiar de ETEV.• En caso de mutaciones homocigotas o dobles heterocigotos

(factor V Leiden o mutación de la protrombina 20210A): HBPM a dosis intermedia.• Si la historia familiar es positiva: anteparto y 6 semanas

posparto.• Si la historia familiar es negativa: 6 semanas posparto.

• En el resto de trombofilias: • No se recomienda profilaxis antenatal (con independencia

de la historia familiar); tan sólo vigilancia clínica estricta. • En el periodo posnatal se recomienda HBPM (a dosis

profilácticas o intermedias) sólo en aquellas pacientes que tengan historia familiar trombótica positiva. El Chest no define en este grupo por cuánto tiempo debe emplearse la HBPM.

RcoG 2009

• Considerar tipo de trombofilia, historia familiar, factores de riesgo asociados y eventual cirugía.

• Mutaciones homocigotas o dobles heterocigotos (factor V Leiden o mutación de la protrombina 20210A), mutaciones combinadas o déficit de antitrombina:• Actitud: HBPm anteparto y 6 semanas posparto.

• Mutaciones heterocigotas (factor V Leiden, mutación de la protrombina), déficit de proteína C y proteína S:• anteparto: vigilancia clínica continua de la aparición

de nuevos factores de riesgo si la historia familiar es positiva o si aparecen nuevos factores de riesgo durante la gestación.

• Posparto: HBPM al menos durante 7 días, o durante 6 semanas si se había administrado en el anteparto.

Profilaxis en cesáreaProfilaxis posparto (parto vaginal o cesárea)Profilaxis antenatal por factores de riesgo distintos de trombofilia o ETEV previaProfilaxis en trombofilia asintomática

situación de muy alto riesgo (chest 2012, RcoG 2009):

• Anticoagulación oral a largo plazo.• Tromboembolismo venoso recurrente.• Déficit de antitrombina o síndrome antifosfolípido.actitud: HBPM a dosis profiláctica por niveles anti-Xa o 75% de la dosis terapéutica completa, ante- y posnatal.

situación de riesgo entre moderado y alto (chest 2012, RcoG 2009):

• Tromboembolismo venoso (TEV) idiopático o relacionado con estrógenos o gestación, con trombofilia o con otros factores de riesgo.

• Episodios múltiples de TEV idiopático sin anticoagulación a largo plazo.

actitud: HBPM a dosis profiláctica o intermedia, ante- y posnatal durante 6 semanas.

situación de riesgo intermedio (RcoG 2009):

• Episodio de ETV previo asociado a factor de riesgo mayor que no está presente en el momento actual; sin otros factores de riesgo.

actitud: Vigilancia clínica antenatal; HBPM a dosis profiláctica durante 6 semanas posnatal. Medias de compresión ante- y posnatal.

situación de riesgo bajo (chest 2012):

• Mujeres con episodio único de tromboembolismo venoso, con un factor de riesgo transitorio, no relacionado con la gestación o con estrógenos.

actitud: Vigilancia clínica antenatal y HBPM posnatal.

Paciente con ETEV previa

Con una incidencia estimada de 1,4 casos por cada 1.000 naci-mientos, la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) gestacional sigue siendo en la actualidad una causa muy importante de morbi-mortalidad materna en los países desarrollados. El manejo del epi-sodio agudo, y muy especialmente las estrategias para su preven-ción durante la gestación y el puerperio, no pueden considerarse en modo alguno un problema resuelto. La ausencia de estudios que aporten un grado de evidencia suficiente hace que las diferentes recomendaciones disponibles hayan surgido de opiniones de ex-pertos y de la información obtenida de análisis retrospectivos o de la extrapolación de datos de otras poblaciones, no siempre aplicables.

Existen fundamentalmente dos guías: la emanada de la 8.ª Reunión de la American College of Chest Physicians (ACCP) (Chest 2012)[1] y la emitida por el Royal College of Obstetricians and Gynaecolo-gists (RCOG 2009)[2], que se ocupan del amplio tema de la enfer-medad tromboembólica venosa gestacional. Sus conclusiones no siempre son coincidentes –lo que genera confusión– y no siempre consiguen, en determinados escenarios, aportar una herramienta de trabajo de utilidad a la hora de tomar decisiones en el día a día del clínico.

En este aspecto de la falta de coincidencia pueden señalarse, por citar algunas, las diferencias observadas entre los criterios para la instauración de profilaxis con HBPM tras la cesárea o la duración de dicha profilaxis, la no inclusión en Chest 2012 de recomenda-ciones para la profilaxis tras el parto vaginal o para la profilaxis an-tenatal en pacientes con acumulación de factores de riesgo clínico (multiparidad, gestación gemelar, tabaquismo, etc.), al igual que las diferencias observadas entre estas dos guías en el manejo de pacientes con trombofilia asintomática.

El grupo TEAM, muy sensibilizado por este tema y el problema que representa, ha decidido abordarlo. Tras un riguroso análisis de las guías existentes, y apoyándonos en la experiencia propia de los autores y miembros del grupo, se ha generado el presente documento; en él aparecen algunos aspectos nuevos y se matizan otros ya existentes, dando lugar a una nueva variante de las guías antes citadas. Nuestro objetivo primordial ha sido ayudar al clíni-co, facilitándole en la medida de lo posible la toma de decisiones en situaciones que, por su frecuencia o relevancia, suponen un motivo importante de preocupación para los profesionales que atienden a estas pacientes.

Presentaciónsituación

de alto riesgo

situación de bajo riesgoMovilización precoz y evitar deshidratación

• Requiere profilaxis antenatal con HBPM

• Valoración por experto en trombosis y embarazo

• Valoración por experto en trombosis y embarazo

• Considerar profilaxis antenatal con HBPM

≥ 2 factores de riesgo

< 2 factores de riesgo

situación de riesgo intermedio

• HBPM, al menos, durante 7 días

• Si persiste el cuadro, o coexisten más de 3 factores de riesgo, considerar prolongación hasta 6 semanas

situación de bajo riesgo

• Movilización• Evitar deshidratación

situación de riesgo intermedio

< 3 factores de riesgo

≥ 3 factores de riesgo≥ 2 factores de riesgo en pacientes ingresadas

chest 2012. No hay recomendaciones específicasEn toda mujer con obesidad de grado 3 (IMC de más de 40 kg/m2), consi-derar la administración profiláctica de HBPM durante 7 días tras el parto.

RcoG 2009

• Cualquier tromboembolismo previo

• Cualquiera que requiera una profilaxis antenatal con HBPM

• Cesárea en trabajo de parto• Trombofilia asintomática• Obesidad (IMC > 40 kg/m2)• Ingreso prolongado • Enfermedad pulmonar o

cardiaca• Lupus eritematoso sistémico• Cáncer• Enfermedades inflamatorias• Síndrome nefrótico• Drepanocitosis• Adicción a drogas de

administración intravenosa

• Edad > 35 años• Obesidad (IMC > 30 kg/m2)• Paridad ≥ 3• Hábito tabáquico > 15• Cesárea electiva• Cirugía en el puerperio • Varices venosas grandes• Infección sistémica actual• Inmovilidad • Paraplejia • Preeclampsia• Fórceps rotacional• Parto prolongado > 24 h• Hemorragia posparto > 1 litro• Transfusión o pérdida > 1 litro posparto

HBPM: heparina de bajo peso molecular; TAO: tratamiento anticoagulante oral

1. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO; American College of Chest Physicians. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest. 2012 Feb; 141 (2 Suppl): e691S-736S.

2. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. RCOG Green Top Guideline nº 37 November 2009.

situación de alto riesgo

• Al menos, 6 semanas de profilaxis posnatal con HBPM

RcoG 2009

• Episodio previo único de TEV: – Trombofilia o historia familiar – Idiopáticos o relacionados

con estrógenos• Episodios previos (>1) de TEV

idiopáticos o relacionados con estrógenos

• Episodio previo único sin historia familiar ni trombofilia

• Trombofilia asintomática. Comorbilidades médicas: enfermedad pulmonar o cardiaca, lupus eritematoso sistémico, cáncer, enfermedades inflamatorias, síndrome nefrótico, drepanocitosis, adicción a drogas de administración intravenosa, procedimientos quirúrgicos durante la gestación (por ejemplo, apendicectomía)

• Edad > 35 años• Obesidad (IMC > 30 kg/m2)• Paridad ≥ 3• Hábito tabáquico > 15• Varices venosas grandes• Infección sistémica

intercurrente• Inmovilidad > 3 días• Preeclampsia• Deshidratación, hiperemesis,

síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO)

• Gestación múltiple• Técnicas de reproducción

asistida

chest 2012

Factores de riesgo mayores. OR > 6; riesgo absoluto > 3%• Reposo estricto (≥ 7 días anteparto).• Hemorragia posparto (≥ 1.000 mL con cirugía).• Episodio de ETEV previo. • Preeclampsia con retraso de crecimiento intraútero (RCIU).• Trombofilia (déficit de antitrombina, factor V Leiden

o la mutación G20210A de la protrombina homo- o heterocigotos).

• Enfermedades médicas (lupus eritematoso sistémico, enfermedad pulmonar o cardiaca, drepanocitosis).

• Transfusión sanguínea.• Infección posparto.

≥ 2 factores de riesgo menores. OR > 6; riesgo absoluto > 3%• Obesidad (IMC > 30 kg/m2).• Gestación múltiple.• Hemorragia posparto > 1.000 mL. • Hábito tabáquico (> 10 cigarrillos/día).• RCIU.• Trombofilia (déficit de proteína C o S).• Preeclampsia.

evaluar, en todas las mujeres que se someten a cesárea, el riesgo de trombosis para determinar la necesidad de tromboprofilaxis en función de la presencia de factores de riesgo:• Ausencia de factores de riesgo: movilización precoz; no

es necesario administrar heparina de bajo peso molecular.• Cesáreas con alto riesgo de ETV serán aquellas cesáreas

programadas que presenten un factor de riesgo mayor o dos factores de riesgo menores y aquellas ceráreas urgentes (en trabajo de parto) que, al menos, presenten un criterio menor.

En ambos grupos de pacientes se recomienda HBPM o medias de compresión durante su estancia hospitalaria.

• En pacientes en las que concurran múltiples factores de riesgo o que éstos persistan durante el puerperio, se recomienda la combinación de HBPM a dosis profilácticas de HBPM con medios mecánicos, con una duración que puede llegar hasta un máximo de 4-6 semanas posparto.

chest 2012

• Considerar el tipo de trombofilia e historia familiar de ETEV.• En caso de mutaciones homocigotas o dobles heterocigotos

(factor V Leiden o mutación de la protrombina 20210A): HBPM a dosis intermedia.• Si la historia familiar es positiva: anteparto y 6 semanas

posparto.• Si la historia familiar es negativa: 6 semanas posparto.

• En el resto de trombofilias: • No se recomienda profilaxis antenatal (con independencia

de la historia familiar); tan sólo vigilancia clínica estricta. • En el periodo posnatal se recomienda HBPM (a dosis

profilácticas o intermedias) sólo en aquellas pacientes que tengan historia familiar trombótica positiva. El Chest no define en este grupo por cuánto tiempo debe emplearse la HBPM.

RcoG 2009

• Considerar tipo de trombofilia, historia familiar, factores de riesgo asociados y eventual cirugía.

• Mutaciones homocigotas o dobles heterocigotos (factor V Leiden o mutación de la protrombina 20210A), mutaciones combinadas o déficit de antitrombina:• Actitud: HBPm anteparto y 6 semanas posparto.

• Mutaciones heterocigotas (factor V Leiden, mutación de la protrombina), déficit de proteína C y proteína S:• anteparto: vigilancia clínica continua de la aparición

de nuevos factores de riesgo si la historia familiar es positiva o si aparecen nuevos factores de riesgo durante la gestación.

• Posparto: HBPM al menos durante 7 días, o durante 6 semanas si se había administrado en el anteparto.

Profilaxis en cesáreaProfilaxis posparto (parto vaginal o cesárea)Profilaxis antenatal por factores de riesgo distintos de trombofilia o ETEV previaProfilaxis en trombofilia asintomática

situación de muy alto riesgo (chest 2012, RcoG 2009):

• Anticoagulación oral a largo plazo.• Tromboembolismo venoso recurrente.• Déficit de antitrombina o síndrome antifosfolípido.actitud: HBPM a dosis profiláctica por niveles anti-Xa o 75% de la dosis terapéutica completa, ante- y posnatal.

situación de riesgo entre moderado y alto (chest 2012, RcoG 2009):

• Tromboembolismo venoso (TEV) idiopático o relacionado con estrógenos o gestación, con trombofilia o con otros factores de riesgo.

• Episodios múltiples de TEV idiopático sin anticoagulación a largo plazo.

actitud: HBPM a dosis profiláctica o intermedia, ante- y posnatal durante 6 semanas.

situación de riesgo intermedio (RcoG 2009):

• Episodio de ETV previo asociado a factor de riesgo mayor que no está presente en el momento actual; sin otros factores de riesgo.

actitud: Vigilancia clínica antenatal; HBPM a dosis profiláctica durante 6 semanas posnatal. Medias de compresión ante- y posnatal.

situación de riesgo bajo (chest 2012):

• Mujeres con episodio único de tromboembolismo venoso, con un factor de riesgo transitorio, no relacionado con la gestación o con estrógenos.

actitud: Vigilancia clínica antenatal y HBPM posnatal.

Paciente con ETEV previa

Con una incidencia estimada de 1,4 casos por cada 1.000 naci-mientos, la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) gestacional sigue siendo en la actualidad una causa muy importante de morbi-mortalidad materna en los países desarrollados. El manejo del epi-sodio agudo, y muy especialmente las estrategias para su preven-ción durante la gestación y el puerperio, no pueden considerarse en modo alguno un problema resuelto. La ausencia de estudios que aporten un grado de evidencia suficiente hace que las diferentes recomendaciones disponibles hayan surgido de opiniones de ex-pertos y de la información obtenida de análisis retrospectivos o de la extrapolación de datos de otras poblaciones, no siempre aplicables.

Existen fundamentalmente dos guías: la emanada de la 8.ª Reunión de la American College of Chest Physicians (ACCP) (Chest 2012)[1] y la emitida por el Royal College of Obstetricians and Gynaecolo-gists (RCOG 2009)[2], que se ocupan del amplio tema de la enfer-medad tromboembólica venosa gestacional. Sus conclusiones no siempre son coincidentes –lo que genera confusión– y no siempre consiguen, en determinados escenarios, aportar una herramienta de trabajo de utilidad a la hora de tomar decisiones en el día a día del clínico.

En este aspecto de la falta de coincidencia pueden señalarse, por citar algunas, las diferencias observadas entre los criterios para la instauración de profilaxis con HBPM tras la cesárea o la duración de dicha profilaxis, la no inclusión en Chest 2012 de recomenda-ciones para la profilaxis tras el parto vaginal o para la profilaxis an-tenatal en pacientes con acumulación de factores de riesgo clínico (multiparidad, gestación gemelar, tabaquismo, etc.), al igual que las diferencias observadas entre estas dos guías en el manejo de pacientes con trombofilia asintomática.

El grupo TEAM, muy sensibilizado por este tema y el problema que representa, ha decidido abordarlo. Tras un riguroso análisis de las guías existentes, y apoyándonos en la experiencia propia de los autores y miembros del grupo, se ha generado el presente documento; en él aparecen algunos aspectos nuevos y se matizan otros ya existentes, dando lugar a una nueva variante de las guías antes citadas. Nuestro objetivo primordial ha sido ayudar al clíni-co, facilitándole en la medida de lo posible la toma de decisiones en situaciones que, por su frecuencia o relevancia, suponen un motivo importante de preocupación para los profesionales que atienden a estas pacientes.

Presentaciónsituación

de alto riesgo

situación de bajo riesgoMovilización precoz y evitar deshidratación

• Requiere profilaxis antenatal con HBPM

• Valoración por experto en trombosis y embarazo

• Valoración por experto en trombosis y embarazo

• Considerar profilaxis antenatal con HBPM

≥ 2 factores de riesgo

< 2 factores de riesgo

situación de riesgo intermedio

• HBPM, al menos, durante 7 días

• Si persiste el cuadro, o coexisten más de 3 factores de riesgo, considerar prolongación hasta 6 semanas

situación de bajo riesgo

• Movilización• Evitar deshidratación

situación de riesgo intermedio

< 3 factores de riesgo

≥ 3 factores de riesgo≥ 2 factores de riesgo en pacientes ingresadas

chest 2012. No hay recomendaciones específicasEn toda mujer con obesidad de grado 3 (IMC de más de 40 kg/m2), consi-derar la administración profiláctica de HBPM durante 7 días tras el parto.

RcoG 2009

• Cualquier tromboembolismo previo

• Cualquiera que requiera una profilaxis antenatal con HBPM

• Cesárea en trabajo de parto• Trombofilia asintomática• Obesidad (IMC > 40 kg/m2)• Ingreso prolongado • Enfermedad pulmonar o

cardiaca• Lupus eritematoso sistémico• Cáncer• Enfermedades inflamatorias• Síndrome nefrótico• Drepanocitosis• Adicción a drogas de

administración intravenosa

• Edad > 35 años• Obesidad (IMC > 30 kg/m2)• Paridad ≥ 3• Hábito tabáquico > 15• Cesárea electiva• Cirugía en el puerperio • Varices venosas grandes• Infección sistémica actual• Inmovilidad • Paraplejia • Preeclampsia• Fórceps rotacional• Parto prolongado > 24 h• Hemorragia posparto > 1 litro• Transfusión o pérdida > 1 litro posparto

HBPM: heparina de bajo peso molecular; TAO: tratamiento anticoagulante oral

1. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO; American College of Chest Physicians. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest. 2012 Feb; 141 (2 Suppl): e691S-736S.

2. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. RCOG Green Top Guideline nº 37 November 2009.

situación de alto riesgo

• Al menos, 6 semanas de profilaxis posnatal con HBPM

Recomendaciones Team. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en el puerperio

• Trombofilia hereditaria conocida, SIN episodio previo de tromboembolismo venoso, pero con:

• Complicaciones obstétricas vasculares:– Preeclampsia grave– RCIU– Feto muerto > 10 semanas– Otros factores de riesgo

• Síndrome de hiperestimulación ovárica.

• Con antecedentes personales negativos y otros factores de riesgo positivos, pero que ingresa en el hospital.

1. Valorar los factores de riesgo de forma personalizada.2. Valorar HBPM antenatal a dosis intermedias o terapéuticas.3. Valorar los cambios durante el embarazo.

Edad > 35 años

IMC > 30 kg/m2

Tabaquismo

Cirugía durante

la gestación

Comorbilidades

Inmovilidad

Preeclampsia

Gestación múltiple

Varices gruesas

Valorar HBPM antenatal a dosis profiláctica

≥ 2 factores de riesgo

Gestante de alto riesgo prenatal

Recomendaciones Team. Profilaxis antenatal en función de los factores de riesgo

Gestación con antecedentes de eTeV idiopática, relacionada con la gestación o con estrógenos, con o sin trombofilia conocida.actitud con TAO activo: HBPM a dosis terapéuticas.actitud sin TAO activo: HBPM a dosis profiláctica o intermedia.

Gestación con trombofilia asintomática conocidaConsiderar el tipo de trombofilia, la historia familiar y la coexistencia de otros factores de riesgo. En los casos de trombofilia de bajo riesgo se puede considerar la vigilancia clínica antenatal.

• Déficits congénitos de proteína C o de proteína S tipo I, heterocigosidad para el factor V Leiden o para la mutación G20210A de la protrombina.

actitud: HBPM a dosis profiláctica antenatal y durante 6 semanas posparto.

•Homocigosidad para la mutación del factor V Leiden o para la mutación G20210A de la protrombina.

actitud: HBPM a dosis profiláctica o intermedia antenatal y hasta 6 semanas posparto.

• Déficit congénito de proteína S tipo II o presencia de títulos bajos de anticuerpos antifosfolípido.

actitud: HBPM a dosis profiláctica antenatal y durante 6 semanas posparto.

Gestación con trombofilia y antecedentes de eTeV • Déficits congénitos de proteína S o proteína C,

mutación del factor V Leiden, mutación G20210A de la protrombina, o síndrome antifosfolípido.

actitud: HBPM a dosis terapéuticas o intermedias, antenatal y hasta 6 semanas posparto.

déficit de antitrombina, con independencia de la presencia o ausencia de antecedentes de eTeV actitud: HBPM a dosis terapéuticas o intermedias,

antenatal y hasta 6 semanas posparto; descartar al inicio una posible resistencia a la heparina; durante el parto y el posparto, valorar la administración concentrados de antitrombina.

Recomendaciones Team. Tromboprofilaxis en función de trombofilia y ETEV previa

Valoración prenatal y actualización en cada ingreso o ante cambios en el estado de la paciente de los siguientes factores de riesgo

Recomendaciones sobre enfermedad tromboembólica venosagestacional

Avalado por

Trombosis en el Ámbito de la Mujer

Dra. Amparo Santamaría Ortiz

Dr. Manel Casellas Caro

Dr. Óscar Martínez Pérez

Dra. M.ª Dolores Tàssies Penella

Dra. M.ª José Gutiérrez Pimentel

Dra. Pilar Llamas Sillero

Dra. Isabel M. Ramírez Polo

Dr. Javier Rodríguez Martorell

Grupo TEAM

situación de alto riesgo• Paciente en alguna de estas situaciones

• Han recibido HBPM profiláctica durante el periodo antenatal

• Antecedente de ETEV previa

actitud: HBPM en el puerperio al menos durante 6 semanas. Dosis: como mínimo, la misma que durante el periodo antenatal. Valorar por experto en trombosis y embarazo. Considerar en la recomendación de la dosis los riesgos protrombóticos añadidos propios del parto y puerperio.

Recomendaciones en el parto vaginal

Considerar los siguientes factores de riesgo: • Edad > 35 años• Obesidad (IMC > 30 kg/m2)• Hábito tabáquico > 15 cigarrillos/día• Cualquier procedimiento quirúrgico en el puerperio • Varices venosas grandes• Infección sistémica actual• Inmovilidad, paraplejia, viaje de larga duración• Preeclampsia• Fórceps medio rotacional• Parto prolongado > 24 h• Hemorragia posparto mayor: superior a 1 litro• Transfusión sanguínea

actitud: ≥ 2 factores de riesgo (riesgo intermedio): HBPM profiláctica al menos 7 días. Valorar su prolongación si coexisten más factores o si persisten en el tiempo. < 2 factores de riesgo (riesgo bajo): Movilización precoz e hidratación adecuadas.

Recomendaciones en la cesárea

• Cesárea electiva + 1 factor de riesgo de los expuestos• Cesárea en trabajo de parto

actitud: HBPM durante al menos una semana. Individualizar de acuerdo con el número de factores de riesgo asociados o su persistencia en el tiempo, la conveniencia de prolongar la profilaxis.

Recomendaciones generales. Valoración de los factores de riesgo trombótico en el puerperio inmediato

situación de riesgo intermedio• Gestante con al menos 1 de estas complicaciones

• Paciente con trombofilia asintomática. (hereditaria o adquirida)

actitud: Al menos 7 días de HBPM posnatal profiláctica. Valorar por experto en trombosis y embarazo. Prolongar o aumentar la dosis de HBPM de acuerdo a la coincidencia o persistencia de más factores de riesgo.

– IMC > 40 kg/m2

– Ingreso prolongado en hospital

– Enfermedad pulmonar o cardiaca

– LES– Cáncer

– Enfermedades inflamatorias

– Síndrome nefrótico– Drepanocitosis– Consumo de drogas

por vía intravenosa

*La recomendación de heparina profiláctica no excluye la conveniencia de utilizar medidas antitrombóticas básicas como la hidratación adecuada y la movilización precoz.

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Con la colaboración de

Algunos de los comentarios expuestos están basados en la opinión de los expertos.Antes de la prescripción, consulte las fichas técnicas autorizadas para los medicamentos.

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Recomendaciones Team. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en el puerperio

• Trombofilia hereditaria conocida, SIN episodio previo de tromboembolismo venoso, pero con:

• Complicaciones obstétricas vasculares:– Preeclampsia grave– RCIU– Feto muerto > 10 semanas– Otros factores de riesgo

• Síndrome de hiperestimulación ovárica.

• Con antecedentes personales negativos y otros factores de riesgo positivos, pero que ingresa en el hospital.

1. Valorar los factores de riesgo de forma personalizada.2. Valorar HBPM antenatal a dosis intermedias o terapéuticas.3. Valorar los cambios durante el embarazo.

Edad > 35 años

IMC > 30 kg/m2

Tabaquismo

Cirugía durante

la gestación

Comorbilidades

Inmovilidad

Preeclampsia

Gestación múltiple

Varices gruesas

Valorar HBPM antenatal a dosis profiláctica

≥ 2 factores de riesgo

Gestante de alto riesgo prenatal

Recomendaciones Team. Profilaxis antenatal en función de los factores de riesgo

Gestación con antecedentes de eTeV idiopática, relacionada con la gestación o con estrógenos, con o sin trombofilia conocida.actitud con TAO activo: HBPM a dosis terapéuticas.actitud sin TAO activo: HBPM a dosis profiláctica o intermedia.

Gestación con trombofilia asintomática conocidaConsiderar el tipo de trombofilia, la historia familiar y la coexistencia de otros factores de riesgo. En los casos de trombofilia de bajo riesgo se puede considerar la vigilancia clínica antenatal.

• Déficits congénitos de proteína C o de proteína S tipo I, heterocigosidad para el factor V Leiden o para la mutación G20210A de la protrombina.

actitud: HBPM a dosis profiláctica antenatal y durante 6 semanas posparto.

•Homocigosidad para la mutación del factor V Leiden o para la mutación G20210A de la protrombina.

actitud: HBPM a dosis profiláctica o intermedia antenatal y hasta 6 semanas posparto.

• Déficit congénito de proteína S tipo II o presencia de títulos bajos de anticuerpos antifosfolípido.

actitud: HBPM a dosis profiláctica antenatal y durante 6 semanas posparto.

Gestación con trombofilia y antecedentes de eTeV • Déficits congénitos de proteína S o proteína C,

mutación del factor V Leiden, mutación G20210A de la protrombina, o síndrome antifosfolípido.

actitud: HBPM a dosis terapéuticas o intermedias, antenatal y hasta 6 semanas posparto.

déficit de antitrombina, con independencia de la presencia o ausencia de antecedentes de eTeV actitud: HBPM a dosis terapéuticas o intermedias,

antenatal y hasta 6 semanas posparto; descartar al inicio una posible resistencia a la heparina; durante el parto y el posparto, valorar la administración concentrados de antitrombina.

Recomendaciones Team. Tromboprofilaxis en función de trombofilia y ETEV previa

Valoración prenatal y actualización en cada ingreso o ante cambios en el estado de la paciente de los siguientes factores de riesgo

Recomendaciones sobre enfermedad tromboembólica venosagestacional

Avalado por

Trombosis en el Ámbito de la Mujer

Dra. Amparo Santamaría Ortiz

Dr. Manel Casellas Caro

Dr. Óscar Martínez Pérez

Dra. M.ª Dolores Tàssies Penella

Dra. M.ª José Gutiérrez Pimentel

Dra. Pilar Llamas Sillero

Dra. Isabel M. Ramírez Polo

Dr. Javier Rodríguez Martorell

Grupo TEAM

situación de alto riesgo• Paciente en alguna de estas situaciones

• Han recibido HBPM profiláctica durante el periodo antenatal

• Antecedente de ETEV previa

actitud: HBPM en el puerperio al menos durante 6 semanas. Dosis: como mínimo, la misma que durante el periodo antenatal. Valorar por experto en trombosis y embarazo. Considerar en la recomendación de la dosis los riesgos protrombóticos añadidos propios del parto y puerperio.

Recomendaciones en el parto vaginal

Considerar los siguientes factores de riesgo: • Edad > 35 años• Obesidad (IMC > 30 kg/m2)• Hábito tabáquico > 15 cigarrillos/día• Cualquier procedimiento quirúrgico en el puerperio • Varices venosas grandes• Infección sistémica actual• Inmovilidad, paraplejia, viaje de larga duración• Preeclampsia• Fórceps medio rotacional• Parto prolongado > 24 h• Hemorragia posparto mayor: superior a 1 litro• Transfusión sanguínea

actitud: ≥ 2 factores de riesgo (riesgo intermedio): HBPM profiláctica al menos 7 días. Valorar su prolongación si coexisten más factores o si persisten en el tiempo. < 2 factores de riesgo (riesgo bajo): Movilización precoz e hidratación adecuadas.

Recomendaciones en la cesárea

• Cesárea electiva + 1 factor de riesgo de los expuestos• Cesárea en trabajo de parto

actitud: HBPM durante al menos una semana. Individualizar de acuerdo con el número de factores de riesgo asociados o su persistencia en el tiempo, la conveniencia de prolongar la profilaxis.

Recomendaciones generales. Valoración de los factores de riesgo trombótico en el puerperio inmediato

situación de riesgo intermedio• Gestante con al menos 1 de estas complicaciones

• Paciente con trombofilia asintomática. (hereditaria o adquirida)

actitud: Al menos 7 días de HBPM posnatal profiláctica. Valorar por experto en trombosis y embarazo. Prolongar o aumentar la dosis de HBPM de acuerdo a la coincidencia o persistencia de más factores de riesgo.

– IMC > 40 kg/m2

– Ingreso prolongado en hospital

– Enfermedad pulmonar o cardiaca

– LES– Cáncer

– Enfermedades inflamatorias

– Síndrome nefrótico– Drepanocitosis– Consumo de drogas

por vía intravenosa

*La recomendación de heparina profiláctica no excluye la conveniencia de utilizar medidas antitrombóticas básicas como la hidratación adecuada y la movilización precoz.

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Con la colaboración de

Algunos de los comentarios expuestos están basados en la opinión de los expertos.Antes de la prescripción, consulte las fichas técnicas autorizadas para los medicamentos.

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Recomendaciones Team. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en el puerperio

• Trombofilia hereditaria conocida, SIN episodio previo de tromboembolismo venoso, pero con:

• Complicaciones obstétricas vasculares:– Preeclampsia grave– RCIU– Feto muerto > 10 semanas– Otros factores de riesgo

• Síndrome de hiperestimulación ovárica.

• Con antecedentes personales negativos y otros factores de riesgo positivos, pero que ingresa en el hospital.

1. Valorar los factores de riesgo de forma personalizada.2. Valorar HBPM antenatal a dosis intermedias o terapéuticas.3. Valorar los cambios durante el embarazo.

Edad > 35 años

IMC > 30 kg/m2

Tabaquismo

Cirugía durante

la gestación

Comorbilidades

Inmovilidad

Preeclampsia

Gestación múltiple

Varices gruesas

Valorar HBPM antenatal a dosis profiláctica

≥ 2 factores de riesgo

Gestante de alto riesgo prenatal

Recomendaciones Team. Profilaxis antenatal en función de los factores de riesgo

Gestación con antecedentes de eTeV idiopática, relacionada con la gestación o con estrógenos, con o sin trombofilia conocida.actitud con TAO activo: HBPM a dosis terapéuticas.actitud sin TAO activo: HBPM a dosis profiláctica o intermedia.

Gestación con trombofilia asintomática conocidaConsiderar el tipo de trombofilia, la historia familiar y la coexistencia de otros factores de riesgo. En los casos de trombofilia de bajo riesgo se puede considerar la vigilancia clínica antenatal.

• Déficits congénitos de proteína C o de proteína S tipo I, heterocigosidad para el factor V Leiden o para la mutación G20210A de la protrombina.

actitud: HBPM a dosis profiláctica antenatal y durante 6 semanas posparto.

•Homocigosidad para la mutación del factor V Leiden o para la mutación G20210A de la protrombina.

actitud: HBPM a dosis profiláctica o intermedia antenatal y hasta 6 semanas posparto.

• Déficit congénito de proteína S tipo II o presencia de títulos bajos de anticuerpos antifosfolípido.

actitud: HBPM a dosis profiláctica antenatal y durante 6 semanas posparto.

Gestación con trombofilia y antecedentes de eTeV • Déficits congénitos de proteína S o proteína C,

mutación del factor V Leiden, mutación G20210A de la protrombina, o síndrome antifosfolípido.

actitud: HBPM a dosis terapéuticas o intermedias, antenatal y hasta 6 semanas posparto.

déficit de antitrombina, con independencia de la presencia o ausencia de antecedentes de eTeV actitud: HBPM a dosis terapéuticas o intermedias,

antenatal y hasta 6 semanas posparto; descartar al inicio una posible resistencia a la heparina; durante el parto y el posparto, valorar la administración concentrados de antitrombina.

Recomendaciones Team. Tromboprofilaxis en función de trombofilia y ETEV previa

Valoración prenatal y actualización en cada ingreso o ante cambios en el estado de la paciente de los siguientes factores de riesgo

Recomendaciones sobre enfermedad tromboembólica venosagestacional

Avalado por

Trombosis en el Ámbito de la Mujer

Dra. Amparo Santamaría Ortiz

Dr. Manel Casellas Caro

Dr. Óscar Martínez Pérez

Dra. M.ª Dolores Tàssies Penella

Dra. M.ª José Gutiérrez Pimentel

Dra. Pilar Llamas Sillero

Dra. Isabel M. Ramírez Polo

Dr. Javier Rodríguez Martorell

Grupo TEAM

situación de alto riesgo• Paciente en alguna de estas situaciones

• Han recibido HBPM profiláctica durante el periodo antenatal

• Antecedente de ETEV previa

actitud: HBPM en el puerperio al menos durante 6 semanas. Dosis: como mínimo, la misma que durante el periodo antenatal. Valorar por experto en trombosis y embarazo. Considerar en la recomendación de la dosis los riesgos protrombóticos añadidos propios del parto y puerperio.

Recomendaciones en el parto vaginal

Considerar los siguientes factores de riesgo: • Edad > 35 años• Obesidad (IMC > 30 kg/m2)• Hábito tabáquico > 15 cigarrillos/día• Cualquier procedimiento quirúrgico en el puerperio • Varices venosas grandes• Infección sistémica actual• Inmovilidad, paraplejia, viaje de larga duración• Preeclampsia• Fórceps medio rotacional• Parto prolongado > 24 h• Hemorragia posparto mayor: superior a 1 litro• Transfusión sanguínea

actitud: ≥ 2 factores de riesgo (riesgo intermedio): HBPM profiláctica al menos 7 días. Valorar su prolongación si coexisten más factores o si persisten en el tiempo. < 2 factores de riesgo (riesgo bajo): Movilización precoz e hidratación adecuadas.

Recomendaciones en la cesárea

• Cesárea electiva + 1 factor de riesgo de los expuestos• Cesárea en trabajo de parto

actitud: HBPM durante al menos una semana. Individualizar de acuerdo con el número de factores de riesgo asociados o su persistencia en el tiempo, la conveniencia de prolongar la profilaxis.

Recomendaciones generales. Valoración de los factores de riesgo trombótico en el puerperio inmediato

situación de riesgo intermedio• Gestante con al menos 1 de estas complicaciones

• Paciente con trombofilia asintomática. (hereditaria o adquirida)

actitud: Al menos 7 días de HBPM posnatal profiláctica. Valorar por experto en trombosis y embarazo. Prolongar o aumentar la dosis de HBPM de acuerdo a la coincidencia o persistencia de más factores de riesgo.

– IMC > 40 kg/m2

– Ingreso prolongado en hospital

– Enfermedad pulmonar o cardiaca

– LES– Cáncer

– Enfermedades inflamatorias

– Síndrome nefrótico– Drepanocitosis– Consumo de drogas

por vía intravenosa

*La recomendación de heparina profiláctica no excluye la conveniencia de utilizar medidas antitrombóticas básicas como la hidratación adecuada y la movilización precoz.

Rec

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Con la colaboración de

Algunos de los comentarios expuestos están basados en la opinión de los expertos.Antes de la prescripción, consulte las fichas técnicas autorizadas para los medicamentos.

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Recomendaciones Team. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en el puerperio

• Trombofilia hereditaria conocida, SIN episodio previo de tromboembolismo venoso, pero con:

• Complicaciones obstétricas vasculares:– Preeclampsia grave– RCIU– Feto muerto > 10 semanas– Otros factores de riesgo

• Síndrome de hiperestimulación ovárica.

• Con antecedentes personales negativos y otros factores de riesgo positivos, pero que ingresa en el hospital.

1. Valorar los factores de riesgo de forma personalizada.2. Valorar HBPM antenatal a dosis intermedias o terapéuticas.3. Valorar los cambios durante el embarazo.

Edad > 35 años

IMC > 30 kg/m2

Tabaquismo

Cirugía durante

la gestación

Comorbilidades

Inmovilidad

Preeclampsia

Gestación múltiple

Varices gruesas

Valorar HBPM antenatal a dosis profiláctica

≥ 2 factores de riesgo

Gestante de alto riesgo prenatal

Recomendaciones Team. Profilaxis antenatal en función de los factores de riesgo

Gestación con antecedentes de eTeV idiopática, relacionada con la gestación o con estrógenos, con o sin trombofilia conocida.actitud con TAO activo: HBPM a dosis terapéuticas.actitud sin TAO activo: HBPM a dosis profiláctica o intermedia.

Gestación con trombofilia asintomática conocidaConsiderar el tipo de trombofilia, la historia familiar y la coexistencia de otros factores de riesgo. En los casos de trombofilia de bajo riesgo se puede considerar la vigilancia clínica antenatal.

• Déficits congénitos de proteína C o de proteína S tipo I, heterocigosidad para el factor V Leiden o para la mutación G20210A de la protrombina.

actitud: HBPM a dosis profiláctica antenatal y durante 6 semanas posparto.

•Homocigosidad para la mutación del factor V Leiden o para la mutación G20210A de la protrombina.

actitud: HBPM a dosis profiláctica o intermedia antenatal y hasta 6 semanas posparto.

• Déficit congénito de proteína S tipo II o presencia de títulos bajos de anticuerpos antifosfolípido.

actitud: HBPM a dosis profiláctica antenatal y durante 6 semanas posparto.

Gestación con trombofilia y antecedentes de eTeV • Déficits congénitos de proteína S o proteína C,

mutación del factor V Leiden, mutación G20210A de la protrombina, o síndrome antifosfolípido.

actitud: HBPM a dosis terapéuticas o intermedias, antenatal y hasta 6 semanas posparto.

déficit de antitrombina, con independencia de la presencia o ausencia de antecedentes de eTeV actitud: HBPM a dosis terapéuticas o intermedias,

antenatal y hasta 6 semanas posparto; descartar al inicio una posible resistencia a la heparina; durante el parto y el posparto, valorar la administración concentrados de antitrombina.

Recomendaciones Team. Tromboprofilaxis en función de trombofilia y ETEV previa

Valoración prenatal y actualización en cada ingreso o ante cambios en el estado de la paciente de los siguientes factores de riesgo

Recomendaciones sobre enfermedad tromboembólica venosagestacional

Avalado por

Trombosis en el Ámbito de la Mujer

Dra. Amparo Santamaría Ortiz

Dr. Manel Casellas Caro

Dr. Óscar Martínez Pérez

Dra. M.ª Dolores Tàssies Penella

Dra. M.ª José Gutiérrez Pimentel

Dra. Pilar Llamas Sillero

Dra. Isabel M. Ramírez Polo

Dr. Javier Rodríguez Martorell

Grupo TEAM

situación de alto riesgo• Paciente en alguna de estas situaciones

• Han recibido HBPM profiláctica durante el periodo antenatal

• Antecedente de ETEV previa

actitud: HBPM en el puerperio al menos durante 6 semanas. Dosis: como mínimo, la misma que durante el periodo antenatal. Valorar por experto en trombosis y embarazo. Considerar en la recomendación de la dosis los riesgos protrombóticos añadidos propios del parto y puerperio.

Recomendaciones en el parto vaginal

Considerar los siguientes factores de riesgo: • Edad > 35 años• Obesidad (IMC > 30 kg/m2)• Hábito tabáquico > 15 cigarrillos/día• Cualquier procedimiento quirúrgico en el puerperio • Varices venosas grandes• Infección sistémica actual• Inmovilidad, paraplejia, viaje de larga duración• Preeclampsia• Fórceps medio rotacional• Parto prolongado > 24 h• Hemorragia posparto mayor: superior a 1 litro• Transfusión sanguínea

actitud: ≥ 2 factores de riesgo (riesgo intermedio): HBPM profiláctica al menos 7 días. Valorar su prolongación si coexisten más factores o si persisten en el tiempo. < 2 factores de riesgo (riesgo bajo): Movilización precoz e hidratación adecuadas.

Recomendaciones en la cesárea

• Cesárea electiva + 1 factor de riesgo de los expuestos• Cesárea en trabajo de parto

actitud: HBPM durante al menos una semana. Individualizar de acuerdo con el número de factores de riesgo asociados o su persistencia en el tiempo, la conveniencia de prolongar la profilaxis.

Recomendaciones generales. Valoración de los factores de riesgo trombótico en el puerperio inmediato

situación de riesgo intermedio• Gestante con al menos 1 de estas complicaciones

• Paciente con trombofilia asintomática. (hereditaria o adquirida)

actitud: Al menos 7 días de HBPM posnatal profiláctica. Valorar por experto en trombosis y embarazo. Prolongar o aumentar la dosis de HBPM de acuerdo a la coincidencia o persistencia de más factores de riesgo.

– IMC > 40 kg/m2

– Ingreso prolongado en hospital

– Enfermedad pulmonar o cardiaca

– LES– Cáncer

– Enfermedades inflamatorias

– Síndrome nefrótico– Drepanocitosis– Consumo de drogas

por vía intravenosa

*La recomendación de heparina profiláctica no excluye la conveniencia de utilizar medidas antitrombóticas básicas como la hidratación adecuada y la movilización precoz.

Rec

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Recomendaciones Team. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en el puerperio

• Trombofilia hereditaria conocida, SIN episodio previo de tromboembolismo venoso, pero con:

• Complicaciones obstétricas vasculares:– Preeclampsia grave– RCIU– Feto muerto > 10 semanas– Otros factores de riesgo

• Síndrome de hiperestimulación ovárica.

• Con antecedentes personales negativos y otros factores de riesgo positivos, pero que ingresa en el hospital.

1. Valorar los factores de riesgo de forma personalizada.2. Valorar HBPM antenatal a dosis intermedias o terapéuticas.3. Valorar los cambios durante el embarazo.

Edad > 35 años

IMC > 30 kg/m2

Tabaquismo

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Comorbilidades

Inmovilidad

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Valorar HBPM antenatal a dosis profiláctica

≥ 2 factores de riesgo

Gestante de alto riesgo prenatal

Recomendaciones Team. Profilaxis antenatal en función de los factores de riesgo

Gestación con antecedentes de eTeV idiopática, relacionada con la gestación o con estrógenos, con o sin trombofilia conocida.actitud con TAO activo: HBPM a dosis terapéuticas.actitud sin TAO activo: HBPM a dosis profiláctica o intermedia.

Gestación con trombofilia asintomática conocidaConsiderar el tipo de trombofilia, la historia familiar y la coexistencia de otros factores de riesgo. En los casos de trombofilia de bajo riesgo se puede considerar la vigilancia clínica antenatal.

• Déficits congénitos de proteína C o de proteína S tipo I, heterocigosidad para el factor V Leiden o para la mutación G20210A de la protrombina.

actitud: HBPM a dosis profiláctica antenatal y durante 6 semanas posparto.

•Homocigosidad para la mutación del factor V Leiden o para la mutación G20210A de la protrombina.

actitud: HBPM a dosis profiláctica o intermedia antenatal y hasta 6 semanas posparto.

• Déficit congénito de proteína S tipo II o presencia de títulos bajos de anticuerpos antifosfolípido.

actitud: HBPM a dosis profiláctica antenatal y durante 6 semanas posparto.

Gestación con trombofilia y antecedentes de eTeV • Déficits congénitos de proteína S o proteína C,

mutación del factor V Leiden, mutación G20210A de la protrombina, o síndrome antifosfolípido.

actitud: HBPM a dosis terapéuticas o intermedias, antenatal y hasta 6 semanas posparto.

déficit de antitrombina, con independencia de la presencia o ausencia de antecedentes de eTeV actitud: HBPM a dosis terapéuticas o intermedias,

antenatal y hasta 6 semanas posparto; descartar al inicio una posible resistencia a la heparina; durante el parto y el posparto, valorar la administración concentrados de antitrombina.

Recomendaciones Team. Tromboprofilaxis en función de trombofilia y ETEV previa

Valoración prenatal y actualización en cada ingreso o ante cambios en el estado de la paciente de los siguientes factores de riesgo

Recomendaciones sobre enfermedad tromboembólica venosagestacional

Avalado por

Trombosis en el Ámbito de la Mujer

Dra. Amparo Santamaría Ortiz

Dr. Manel Casellas Caro

Dr. Óscar Martínez Pérez

Dra. M.ª Dolores Tàssies Penella

Dra. M.ª José Gutiérrez Pimentel

Dra. Pilar Llamas Sillero

Dra. Isabel M. Ramírez Polo

Dr. Javier Rodríguez Martorell

Grupo TEAM

situación de alto riesgo• Paciente en alguna de estas situaciones

• Han recibido HBPM profiláctica durante el periodo antenatal

• Antecedente de ETEV previa

actitud: HBPM en el puerperio al menos durante 6 semanas. Dosis: como mínimo, la misma que durante el periodo antenatal. Valorar por experto en trombosis y embarazo. Considerar en la recomendación de la dosis los riesgos protrombóticos añadidos propios del parto y puerperio.

Recomendaciones en el parto vaginal

Considerar los siguientes factores de riesgo: • Edad > 35 años• Obesidad (IMC > 30 kg/m2)• Hábito tabáquico > 15 cigarrillos/día• Cualquier procedimiento quirúrgico en el puerperio • Varices venosas grandes• Infección sistémica actual• Inmovilidad, paraplejia, viaje de larga duración• Preeclampsia• Fórceps medio rotacional• Parto prolongado > 24 h• Hemorragia posparto mayor: superior a 1 litro• Transfusión sanguínea

actitud: ≥ 2 factores de riesgo (riesgo intermedio): HBPM profiláctica al menos 7 días. Valorar su prolongación si coexisten más factores o si persisten en el tiempo. < 2 factores de riesgo (riesgo bajo): Movilización precoz e hidratación adecuadas.

Recomendaciones en la cesárea

• Cesárea electiva + 1 factor de riesgo de los expuestos• Cesárea en trabajo de parto

actitud: HBPM durante al menos una semana. Individualizar de acuerdo con el número de factores de riesgo asociados o su persistencia en el tiempo, la conveniencia de prolongar la profilaxis.

Recomendaciones generales. Valoración de los factores de riesgo trombótico en el puerperio inmediato

situación de riesgo intermedio• Gestante con al menos 1 de estas complicaciones

• Paciente con trombofilia asintomática. (hereditaria o adquirida)

actitud: Al menos 7 días de HBPM posnatal profiláctica. Valorar por experto en trombosis y embarazo. Prolongar o aumentar la dosis de HBPM de acuerdo a la coincidencia o persistencia de más factores de riesgo.

– IMC > 40 kg/m2

– Ingreso prolongado en hospital

– Enfermedad pulmonar o cardiaca

– LES– Cáncer

– Enfermedades inflamatorias

– Síndrome nefrótico– Drepanocitosis– Consumo de drogas

por vía intravenosa

*La recomendación de heparina profiláctica no excluye la conveniencia de utilizar medidas antitrombóticas básicas como la hidratación adecuada y la movilización precoz.

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