2014 Hipotensión Ortostática, Mecanismos, Etiología y Principios de Tratamiento

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Hipotensin ortosttica: mecanismos,etiologa y principios de tratamientoO. Bltry, I. Marroun

La hipotensin ortosttica (HO) se dene como una disminucin de la presin arterial sistlica de20 mmHg o de la diastlica de 10 mmHg, durante el paso a la posicin de pie. La HO se asocia confrecuencia a una hipertensin arterial (HTA) y, por otra parte, constituye un factor de riesgo cardiovascu-lar independiente. El arco barorreejo, la red venosa y el sistema renina-angiotensina son los principalesactores de la regulacin. Las causas son numerosas; sin embargo, el diagnstico se basa en el carctersimpaticotnico o no de la HO, que permite distinguir las enfermedades que alteran o no el funciona-miento del sistema simptico. Deben buscarse las causas curables, en especial la iatrogenia. En cambio,las afecciones crnicas como la diabetes o las enfermedades neurodegenerativas (Parkinson, atroamultisistmica) a menudo son de diagnstico evidente, pero tienen un pronstico ms sombro. El trata-miento asocia la educacin del paciente, las medidas fsicas y los medios farmacolgicos, entre los que seencuentran en primera la la udrocortisona y la midodrina. Los medicamentos de segunda lnea son laeritropoyetina y los anlogos de la octreotida. Las dicultades del tratamiento residen en la frecuencia delos efectos indeseables, pero el principal factor limitante es la aparicin de una hipertensin de decbito. 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Hipotensin ortosttica; Riesgo cardiovascular; Simpaticotnico; Fludrocortisona; Midodrina

Plan

Definicin de la hipotensin ortosttica 1 Fisiopatologa 2 Epidemiologa 2 Diagnstico 2 Causas de la hipotensin ortosttica 3

Causas siolgicas 3Causas iatrognicas y txicas 3Causas volmicas 4Causas cardacas 4Causas endocrinas 4Causas infecciosas 5Causas neurolgicas 5Traumatismos medulares 5Causas genticas 5

Hipotensin ortosttica asimpaticotnica 5 Hipotensin ortosttica asimpaticotnica y alcohol 5 Hipotensin ortosttica asimpaticotnica de origen infeccioso 5 Enfermedades sistmicas 5 Enfermedades neurolgicas 6

Tratamiento 6Medidas no farmacolgicas 6Tratamiento farmacolgico 7Medicamentos de segunda lnea 7Medicamentos de ecacia dudosa 7En la prctica 7

Denicin de la hipotensinortosttica

Se trata de una disminucin persistente de la presin arterialsistlica de al menos 20 mmHg o de la presin arterial diastlicade al menos 10 mmHg.

Esta disminucin debe aparecer en los 3 minutos siguientes a laadopcin de la posicin de pie o al bascular la cabeza al menos60 en una mesa de inclinacin (prueba de mesa basculante [tilttest]) [1].

En la situacin en la que el paciente padece una hipertensin,se exige una disminucin de 30 mmHg de la sistlica.

Conviene evitar la confusin con ciertas situaciones:

EMC - Tratado de medicina 1Volume 18 > n2 > junio 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(14)67519-X

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hipotensin ortosttica (HO) inmediata, que corresponde auna cada brusca de la presin arterial (superior a 40 mmHgpara la sistlica o superior a 20 mmHg para la diastlica) en los15 segundos siguientes tras levantarse;

HO retardada: se trata de una cada tensional que aparece des-pus de los 3 minutos. No es evidente que se trate de unaentidad nosolgica distinta, se considera una forma de iniciode la HO;

hipotensin posprandial: se dene como una disminucin de lapresin sistlica de al menos 20 mmHg en las 2 horas siguientesa una comida [1, 2];

taquicardia postural (POTS, postural tachycardia syndrome), de-nida por una aceleracin de la frecuencia cardaca de al menos30 por minuto en los 10 minutos siguientes a la adopcin de laposicin de pie o en la mesa de inclinacin y sin que exista HO.Hay que senalar que el lmite se eleva a 40 por minuto de los12 a los 19 anos [1].

FisiopatologaEl control de la presin arterial es complejo y en l intervienen

diversos elementos: fraccin de eyeccin sistlica ventricu-lar izquierda, volemia, regulacin por el sistema nerviosoautnomo (SNA), en especial el arco barorreejo, numerososmecanismos hormonales (renina-angiotensina, bradicinina, vaso-presina, endotelina, prostaglandinas, neuropptidos sensoriales,etc.).

En condiciones normales, la posicin de pie comporta el pasode 500-1.000 ml de sangre a los miembros inferiores y la circula-cin mesentrica. La consecuencia es una disminucin del retornovenoso y, por lo tanto, de la precarga, que da lugar a una dismi-nucin del gasto cardaco y de la presin arterial.

En este momento, se ponen en marcha mecanismos de compen-sacin, iniciados por los barorreceptores del seno carotdeo y laaorta, que permiten una estimulacin simptica y una inhibicindel tono vagal.

Se produce tambin una activacin del sistema renina-angiotensina, con liberacin de aldosterona.

Los barorreceptores son de dos tipos: arteriales (alta presin),situados en el seno carotdeo y el cayado artico, y venosos (bajapresin).

En caso de disminucin de la presin sistlica o media, se pro-duce una estimulacin de los barorreceptores del arco artico yel seno carotdeo (barorreceptores arteriales). La estimulacin delbarorreceptor carotdeo tiene lugar por el nervio glosofarngeo(IX) y la del barorreceptor artico por el nervio vago (X) hastael ncleo del tracto solitario del tronco cerebral y desde all a losncleos ambiguo y dorsal del vago. Se trata de las vas aferentes.

Los barorreceptores de baja presin son sensibles a la disminu-cin de la presin venosa central y, por lo tanto, a la disminucinde la volemia; la senal transcurre por el nervio vago hasta el tractosolitario.

El ncleo del tracto solitario sirve de relevo a su vez hacia elhipotlamo.

Las vas eferentes son comunes a los dos sistemas y utilizan elnervio vago y las vas simpticas [3, 4].

El territorio venoso esplcnico se considera un regulador prin-cipal de la volemia, puesto que representa el 25-30% del volumensanguneo global [5]. Las venas de la red digestiva son ricas enbarorreceptores simpticos, la vasoconstriccin est bajo el con-trol de los receptores alfa y la inervacin simptica procede delas vrtebras torcicas T4 a T9. La importancia del papel de la cir-culacin esplcnica se aprecia en ciertas circunstancias, como laslesiones medulares, y la HO slo es signicativa en caso de lesionespor encima de T6.

En condiciones siolgicas, la posicin de pie provoca un des-plazamiento de 500 ml de sangre hacia la parte inferior del cuerpoal cabo de 1 minuto. En un segundo tiempo, se asiste a una hemo-concentracin por prdida de plasma hacia los tejidos.

El sistema renina-angiotensina-aldosterona se activa por lavolemia relativa (entre otros). Las consecuencias son mltiples:vasoconstriccin con aumento de la resistencia vascular perifrica,

secrecin de aldosterona que da lugar a una retencin hidrosalina,aumento de la hormona antidiurtica y liberacin de noradrena-lina con la consiguiente estimulacin simptica.

As pues, una disfuncin de uno de estos sistemas puede con-tribuir a la aparicin de una HO.

No obstante, el SNA es el que desempena el papel principal, deah la importancia de establecer si existe o no una disfuncin deeste sistema.

EpidemiologaLa prevalencia de la HO es difcil de precisar.En este sentido, entre los individuos mayores de 65 anos consi-

derados sin distincin, la prevalencia vara entre un 5 y un 30%segn los autores [6].

Sin embargo, est claro que la prevalencia aumenta con laedad [7, 8]. La asociacin de hipertensin arterial (HTA) y HO esfrecuente.

Es ms interesante centrarse en ciertos grupos de pacientes. Porejemplo, entre los diabticos de tipo 2, la prevalencia sera del7,4% y entre los diabticos de tipo 1, del 8,4% [9]. No obstante,los diversos signos de disautonoma son ms frecuentes en estasdos poblaciones.

En la enfermedad de Parkinson, la prevalencia sera de alre-dedor del 18%, mientras que llegara al 81% en caso de atroamultisistmica.

Otro aspecto es que la HO constituye un factor de riesgode mortalidad, como demuestran los estudios de Masaki y deRose [8, 10].

Tambin es un factor de riesgo de accidente cardaco, con uncociente de posibilidades (OR, odds ratio) de 3,49, o de accidenteisqumico cerebral, con un OR de 2 [11, 12].

DiagnsticoLos sntomas atribuibles a una HO son los relacionados con

una disminucin del ujo sanguneo en los diferentes rganosafectados.

Estos sntomas son sugestivos si aparecen durante el paso a laposicin de pie, pero tambin tras un ejercicio o una bipedes-tacin prolongada: astenia, cefalea, malestar, sncope, lentitudintelectual, visin borrosa, mareo.

El diagnstico es exclusivamente clnico y es fundamental efec-tuar a la vez una toma de la presin arterial y de la frecuenciacardaca.

La presin arterial debe medirse en posicin tumbada y despusde pie al menos al cabo de 1 y 3 minutos.

La prueba de mesa basculante puede ser un complemento dela exploracin, pero no es necesaria para hacer el diagnstico nipara conocer el mecanismo; es ms til en caso de sncope.

La exploracin fsica debe buscar signos de intolerancia ortost-tica, signos que puedan orientar hacia una afectacin neurolgicaperifrica o central o hacia una afeccin cardaca.

Los antecedentes cardacos, neurolgicos y endocrinos sonimportantes, as como los antecedentes familiares.

Las pruebas de laboratorio carecen de inters, excepto para laorientacin etiolgica (bsqueda de anemia, de alteracin hidro-electroltica, glucemia, etc.).

El diagnstico diferencial puede plantearse con otras causas demareo que es absolutamente necesario descartar (cardaco o neu-rolgico).

Hay que pensar tambin en la taquicardia postural, cuyos sn-tomas aparecen el ortostatismo y pueden recordar una HO. Pordenicin, la taquicardia postural no se acompana de disminu-cin de la tensin y se dene por una aceleracin cardaca quesupera los 30 latidos por minuto en los 10 minutos siguientes alpaso a la posicin de pie. Un predominio femenino claro (80%) yuna edad ms joven de los pacientes (15-45 anos) inducen a pensaren ella. El mecanismo no dependera de una disautonoma, sinoque evoca hipovolemia, alteracin del retorno venoso, neuropatadistal y contexto familiar.

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Vas aferentes Vas eferentes

Figura 1. Arco barorreejo. 1. Crtex; 2. hipotlamo; 3. bulbo;4. mdula; 5. seno carotdeo; 6. cayado artico; 7. barorreceptores;8. corazn; 9: rinones; 10. arterias.

Se ha observado una asociacin con el sndrome de la fatigacrnica, el prolapso de la vlvula mitral, las infecciones vricas oenfermedades ms raras, como el sndrome de Ehlers-Danlos o lamastocitosis [13].

La hipotensin posprandial puede plantearse en el diagnsticodiferencial y se dene por su aparicin en las 2 horas que siguen auna comida. Pero, en la prctica, se asocia con bastante frecuenciaa una HO.

El sncope vasovagal tiene una semiologa diferente, con pr-dida de conocimiento y bradicardia, aparece habitualmente encircunstancias favorecedoras (calor, emociones, comida abun-dante, etc.), puede aparecer en posicin sentada y casi siempreest precedido por prdromos (Fig. 1).

Causas de la hipotensinortosttica

Aunque no siempre es exacta, la distincin entre HO simpatico-tnica (de pulso variable) (Cuadro 1) e HO asimpaticotnica (depulso invariable) (Cuadro 2) es una ayuda valiosa para el razona-miento mdico.

Se ha propuesto un algoritmo simplicado para el diagnsticoetiolgico (Fig. 2).

La HO llamada simpaticotnica se dene como una acelera-cin de la frecuencia cardaca superior a 15 lpm en el momentoen que se produce la cada tensional ortosttica. Esta hipotensinortosttica en principio tiene relacin con una anomala funcio-nal del arco barorreejo, que est intacto anatmicamente, conalgunas excepciones (traumatismo medular).

Causas fisiolgicasEl embarazo es una causa clsica de HO. La alteracin del

retorno venoso y quiz tambin la disminucin del volumen glo-bular son factores importantes en la aparicin de esta HO.

Cuadro 1.Principales causas de la hipotensin ortosttica simpaticotnica (acelera-cin cardaca superior a 15 lpm).

Causas siolgicas AyunoEmbarazoEsfuerzo prolongadoVuelos espaciales

Causas iatrognicasy txicas

Antidepresivos tricclicos, IMAOAgonistas dopaminrgicos (ropinirol)Antihipertensivos: diurticos, derivadosnitrogenados, inhibidores del calcio, prazosinaQuimioterpicos: vincristina, sales de platino,paclitaxelGastrectomaAlcohol

Causas volmicas HemorragiaDeshidratacin extracelularVaricesSecuestro venoso

Causas cardacas Estenosis articaMiocardiopata obstructivaMixomaCardiopata carcinoideMiocarditisPericarditis constrictiva

Causas endocrinas Diabetes mellitusHiper e hipotiroidismoInsuciencia corticosuprarrenalPanhipopituitarismoFeocromocitoma (por dopamina)

Causas infecciosas Sndrome de la fatiga crnica posvrico (VEB,CMV, etc.)Ttanos

Causas neurolgicas Sndrome de Guillain-BarrTraumatismos medulares

Causas genticas Sndrome de Ehlers-DanlosDcit de dopamina betahidroxilasaDcit de neuropptidos sensoriales

IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; VEB: virus de Epstein-Barr; CMV:citomegalovirus.

Se han observado sntomas de HO despus de carreras de resis-tencia (maratn) o de esfuerzos ms prolongados (hasta 24 horasde ejercicio). La HO puede aparecer a partir de la segunda hora.Estos esfuerzos producen una hiperactividad simptica con taqui-cardia y una reduccin de la actividad parasimptica. Se invocacomo mecanismo la disminucin secundaria de la resistencia vas-cular perifrica. Los mediadores implicados son la hipocapnia yquiz tambin el monxido de nitrgeno (NO); la deshidratacinparece tener un papel accesorio [14].

Los vuelos espaciales prolongados producen una HO que per-siste una vez en el suelo.

Causas iatrognicas y txicasAntes de solicitar exploraciones complejas, es necesario obser-

var atentamente la lista de medicamentos que toma el paciente;los antidepresivos tricclicos y los inhibidores de la monoaminoo-xidasa (IMAO) son causas clsicas de HO, en ocasiones complicadacon fractura del cuello femoral en los pacientes ancianos. En cam-bio, los inhibidores de la recaptacin de serotonina en principiono dan lugar a HO: la uoxetina incluso se ha recomendado parael tratamiento de la HO. Los agonistas dopaminrgicos (piribedil,ropinirol) tambin son responsables de HO y, en especial, puedenempeorar la HO de los sndromes parkinsonianos.

Los diurticos y los derivados nitrogenados se encuentran entrelos antihipertensivos incriminados con mayor frecuencia, sobretodo en los pacientes ancianos. Los betabloqueantes tambin pro-ducen a menudo HO. Los nuevos antihipertensivos que actansobre el eje renina-aldosterona en principio no dan lugar a HO.

Diversos quimioterpicos (vincristina, sales de platino, paclita-xel) son responsables de HO.

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Cuadro 2.Principales causas de la hipotensin ortosttica asimpaticotnica (aceleracin cardaca inferior a 15 latidos/min).

Edad

Alcohol

Infecciones Por VIHTabesBotulismoEnfermedad de HansenEnfermedad de ChagasIctiosarcotoxismo

Enfermedadessistmicas

DiabetesAmiloidosis (AL, por transtiretina)Conectivopatas (lupus, Sjgren, etc.)Enfermedad de BiermerDisautonoma autoinmune aguda idiopticaAlgunas causas excepcionales: rectocolitis hemorrgica,saturnismo, porrias, Fabry, Wilson, Tangier, cncer,sndrome de Lambert-Eaton

Enfermedadesneurolgicas

Con prueba de imagen cerebral anormalTumores (fosa posterior, sobre todo)Lesiones hipotalmicas, craneofaringiomaHidrocefalia, siringobulbiaAccidente vascular cerebral

Con prueba de imagen cerebral normal o casi normalNeuropata sensitiva y disautonmica hereditaria (sndrome de Riley-Day)Enfermedad de Parkinson, sndrome de PerrySndrome de Steele, Richardson y OlszewskiDemencia con cuerpos de LewyAtroa multisistmica (Shy-Drager)Disautonoma pura (Bradbury-Eggleston)

VIH: virus de la inmunodeciencia humana.

Hipotensin ortostticaDisminucin de la PA sistlica

de al menos 20 mmHg odiastlica de 10 mmHg

> 15 lpmSimpaticotnica

HipovolemiaMedicamentos

DiabetesCardiopatas

Alcoholismo, etc.

EnvejecimientoDiabetes

Enfermedadde Parkinson

Enfermedadesneurodegenerativas

AlcoholismoAAmiloidosis, etc.

Aceleracin cardaca

< 15 lpmAsimpaticotnica

Figura 2. rbol de decisiones. Conducta prctica simple ante una hipo-tensin ortosttica. PA: presin arterial.

Entre las causa iatrognicas, hay que anadir la gastrectoma, quese ha convertido en una causa excepcional gracias a los avances enel tratamiento mdico de la lcera gastroduodenal y de la cirugagstrica.

La intoxicacin alcohlica crnica produce de entrada una HOcon frecuencia cardaca variable, antes de dar lugar a una HOasimpaticotnica cuando la afectacin neurolgica est muy evo-lucionada.

Una causa cuyo diagnstico se hace durante la anamnesis y, aveces, en la inspeccin es la radioterapia cervical, cuyas secuelas(ms bien tardas) pueden comportar lesiones glmicas. En estecaso, la HO es de tipo asimpaticotnico.

Causas volmicasLa hipovolemia verdadera es un modelo de HO simpaticot-

nica, tanto si se debe a un sndrome hemorrgico como a unadeplecin de sodio, a prdidas urinarias o digestivas. Pero tam-bin puede tratarse de una hipovolemia ecaz, relacionada conunas varices, un embarazo (mencionado anteriormente) o unobstculo en la cava sin embarazo (en este caso, la circulacincolateral puede asegurar un retorno venoso suciente en reposo,pero no durante el esfuerzo), y en esta situacin se desenmascarala HO.

Causas cardacasNumerosas enfermedades cardacas, que afectan al endocardio,

al miocardio o al pericardio, pueden acompanarse de una HO.La estenosis artica importante, antes del estadio de sncope,

puede producir una HO, que es un signo de alarma. La mio-cardiopata obstructiva se detecta mediante ecocardiografa, quemuestra que el obstculo dinmico a la eyeccin es subvalvular yno valvular. El mixoma tambin es una causa que puede inducira confusin y que se detecta mediante ecocardiografa. La cardio-pata carcinoide es una causa muy rara de HO. La rubefaccin,inducida por la bradicinina es en realidad responsable de ms HOque las afecciones valvulares tricuspdeas. La miocarditis aguda,a menudo vrica, puede producir una HO simpaticotnica. Tam-bin en este caso la ecografa detecta la disfuncin ventricularizquierda. Finalmente, la pericarditis constrictiva es a menudodifcil de diagnosticar y puede ser til realizar un estudio hemo-dinmico y una prueba de llenado vascular para desenmascarar ladisfuncin diastlica del ventrculo izquierdo.

Causas endocrinasEn primer lugar se encuentra la diabetes, que, cuando apare-

cen los primeros sntomas de disautonoma, puede complicar unaHO con taquicardia. Ms tarde, si la hemoglobina glucosiladapermanece elevada, la disautonoma producir una HO de pulsoinvariable. En estos pacientes, hay que explorar regularmente lasvas parasimpticas, midiendo la variabilidad del intervalo R-R enel electrocardiograma durante la respiracin profunda, la coloca-cin rpida en posicin de pie y la maniobra de Valsalva.



En su descripcin prnceps, Addison senalaba que la insucien-cia suprarrenal lenta poda comportar una HO, que la prueba deestimulacin con cosintropina permite conrmar. El hipotiroi-dismo (mixedema congnito o hipotiroidismo adquirido) es unacausa de HO detectada mediante la determinacin de la tirotro-pina (TSH). A la inversa, el hipertiroidismo del adenoma txico ode la enfermedad de Basedow a veces es responsable de una HO,en parte a causa del sndrome poliuropolidpsico. El feocromoci-toma puede ser, paradjicamente, responsable de una HO; se tratasobre todo del feocromocitoma que secreta dopamina.

Causas infecciosasEn el curso del ttanos, la afectacin de los centros bulbares

puede producir una HO con aceleracin moderada de la frecuen-cia cardaca. Tambin se pueden observar variaciones importantesde la frecuencia cardaca cuando el paciente se mantiene en dec-bito. El sndrome de la fatiga crnica posvrico, especialmentefrecuente despus de la mononucleosis infecciosa o de la infec-cin por citomegalovirus (CMV), puede dar lugar a una HO o unataquicardia ortosttica (POTS).

Causas neurolgicasEl sndrome de Guillain-Barr produce variaciones de la presin

arterial y de la frecuencia cardaca comparables a las del tta-nos, tambin por afectacin de los centros bulbares. Se sabe quese observan con bastante frecuencia antecedentes inmediatos deinfeccin por Campylobacter jejuni, lo cual contribuye a conside-rar la causa infecciosa en el origen de esta polirradiculoneuritisaguda.

Traumatismos medularesLa prevalencia de HO tras la prueba de mesa basculante es del

orden del 50% en los parapljicos y del 80% en los tetrapljicos.Se debe a una alteracin de las vas simpticas del ncleo inter-mediolateral, con las vas parasimpticas indemnes. Estas lesionescomportan un secuestro venoso exagerado en los miembros infe-riores y la circulacin esplcnica. Existe una taquicardia reeja(aceleracin de unos 15 lpm), que es insuciente para compen-sar la disminucin del volumen de eyeccin sistlica. Entre lostratamientos no farmacolgicos, slo la estimulacin elctricafuncional de los msculos de los miembros inferiores ha mostradocierta ecacia [15].

Causas genticasEl dcit gentico de dopamina betahidroxilasa da lugar a HO

graves con aceleracin moderada de la frecuencia cardaca. Lanoradrenalina y la adrenalina plasmticas estn disminuidas y nose elevan durante una prueba de mesa basculante, mientras quela dopamina se encuentra muy elevada. Esta afeccin autosmicarecesiva mejora con la L-treo-3,4 dihidroxifenilserina (LDOPS),precursor sinttico de la noradrenalina.

El dcit gentico de neuropptidos sensoriales cutneos (neu-ropptido Y, sustancia P, pptido relacionado con el gen de lacalcitonina [CGRP]) da lugar a una HO. La noradrenalina, la adre-nalina y tambin la dopamina plasmticas estn disminuidas enestado basal y tras estimulacin. Existe una anemia normoctica.Las exploraciones tiles son la electromiografa de las bras ner-viosas pequenas y la biopsia cutnea en busca de neuropptidossensoriales. La eritropoyetina mejora la anemia y tambin, encierta medida, la HO.

El sndrome de hiperlaxitud ligamentosa, una afeccin genticamuy similar o que incluso se confunde con el sndrome de Ehlers-Danlos, se acompana en ms del 75% de los casos de anomalasdel SNA (HO o bien sndrome de taquicardia ortosttica postu-ral). Estas anomalas se acompanan de una hiperactividad conalfaestimulantes (midodrina, por ejemplo) o con betaestimulantes(isoproterenol).

Hipotensin ortostticaasimpaticotnica

La HO asimpaticotnica (aceleracin cardaca inferior a 15 lpm)se debe, en principio, a lesiones anatmicas del arco barorreejo,que dan lugar a una ausencia de aceleracin cardaca durante laalteracin ortosttica, excepto en el caso de lesiones medulares enlas que la lesin afecta exclusivamente a la va simptica (ncleointermediolateral).

Esta HO puede desencadenarse o agravarse con el reposo, elalcohol y las duchas calientes.

Hipotensin ortostticaasimpaticotnica y alcohol

La intoxicacin alcohlica crnica da lugar de entrada a unaHO con frecuencia cardaca variable y, despus, a un estadio evo-lutivo con una HO con frecuencia cardaca ja. La prolongacindel espacio QT en el electrocardiograma es quiz un factor prons-tico en el curso de la disautonoma por hepatopata alcohlica ytambin en el curso de otras hepatopatas crnicas.

Hipotensin ortostticaasimpaticotnica de origeninfeccioso

Actualmente, en la Francia metropolitana, la enfermedad infec-ciosa ms a menudo responsable de HO asimpaticotnica esla infeccin debida al virus de la inmunodeciencia humana(VIH) [16]. Las verdaderas HO con pulso invariable son raras, perocerca de dos tercios de los individuos contaminados tienen sn-tomas sugestivos de disautonoma (en particular en la esferaurogenital) y alrededor del 75% de ellos presenta una pruebaexploratoria del SNA anormal (en especial, las variaciones delintervalo R-R al levantarse rpidamente, con la respiracin y enla maniobra de Valsalva). No parece existir correlacin directacon la carga viral. Las otras intoxicaciones responsables de HOasimpaticotnica son excepcionales en Francia (tabes, botulismo)o no se observan en pases de nuestro entorno (enfermedad deHansen, enfermedad de Chagas). A estas enfermedades infeccio-sas hay que anadir la ciguatera, clasicada entre las infeccionesalimentarias. La ciguatera se debe a la ingestin de pescado (esen-cialmente del Pacco) que ha ingerido algas coralinas. Los signosde la intoxicacin son digestivos (vmitos, dolor abdominal) yneurolgicos (parestesias diversas, debilidad de los miembros, HOcon bradicardia paradjica).

Enfermedades sistmicasLa diabetes puede considerarse una enfermedad sistmica, por-

que no deja indemne casi ningn rgano. Tras una fase de HOcon pulso variable, la disautonoma diabtica da lugar a una HOgrave de pulso invariable. Puede evaluarse la importancia de laalteracin de las vas parasimpticas midiendo el intervalo R-R eninspiracin profunda, al levantarse rpidamente y en la maniobrade Valsalva. Puede evaluarse la importancia de la alteracin de lasvas simpticas mediante la prueba de mesa basculante con deter-minacin de las catecolaminas plasmticas. Los dems signos dedisautonoma son las crisis diaforticas, la diarrea profusa, la gas-troparesia (mejora con eritromicina), los trastornos esnterianosurinarios y la impotencia.

Las amiloidosis de tipo AL, o genticas por transtiretina, puedenproducir una HO de pulso variable. En ambos casos, existe una car-diopata amiloidea asociada, pero sta es mucho ms grave en casode amiloidosis AL (esperanza de vida inferior a un ano). El diag-nstico de amiloidosis puede hacerse con el electrocardiograma(hipertroa septal asimtrica y alteracin de la distensibilidad



del ventrculo izquierdo), la biopsia labial o digestiva (con tipi-cacin de la amiloidosis con anticuerpos anticadenas ligeras oantitranstiretina), la existencia de una gammapata monoclonalen el caso de la amiloidosis AL y una mutacin de la transtiretina(habitualmente en posicin 30) en el caso de la amiloidosis portranstiretina.

Las conectivopatas, sobre todo el lupus eritematoso sistmico,pueden dar lugar a una disautonoma, que raramente conduce auna HO grave. sta puede ser sensible a los corticoides. El diagns-tico se basa en los criterios del American College of Rheumatology(ACR) para el lupus o en los criterios de Sjgren, que incluyen labiopsia labial. En una HO grave inexplicada, deben buscarse sis-temticamente anticuerpos antinucleares y anticuerpos dirigidoscontra antgenos nucleares solubles (anti-ENA).

La enfermedad de Biermer puede dar lugar a una HO gravecuando se acompana de una esclerosis combinada de la mdula.En este caso, la anemia es macroctica. Existen anticuerpos contrael factor intrnseco y una gastritis atrca. La vitamina B12 intra-muscular puede hacer regresar la HO.

Slo se citarn algunas causas excepcionales: rectocolitisulcerohemorrgica (a menudo con presencia de anticuerpos anti-citoplasma de polimorfonucleares [ANCA]); porrias hepticas(porria aguda intermitente) y saturnismo; enfermedad de Fabry,enfermedad de Wilson, enfermedad de Tangier; cncer, a vecesasociado a un sndrome de Lambert-Eaton.

Finalmente, la ganglioneuropata autonmica autoinmune dalugar a una pandisautonoma de instauracin aguda o suba-guda sin que se encuentre la causa. En alrededor del 50% de loscasos, se observan anticuerpos antirreceptor nicotnico de acetil-colina. La HO es constante, a menudo grave, y puede mejorarcon perfusiones de inmunoglobulinas a las dosis inmunomodu-ladoras habituales (una tanda al mes a razn de 2 g/kg durante48 horas) [17].

Enfermedades neurolgicasCuando se han descartado la intoxicacin alcohlica y las hepa-

topatas crnicas, las infecciones y las enfermedades sistmicas,hay que buscar una enfermedad neurolgica y empezar por rea-lizar una resonancia magntica (RM) cerebral. Esta prueba puededetectar un tumor (en especial de la fosa posterior), una lesinhipotalmica o un excepcional craneofaringioma, una hidroce-falia o una demencia multiinfarto (en este caso, hay que buscaranticuerpos antifosfolpidos).

Si la RM es normal o casi normal, se orienta el cuadro haciacuatro tipos de enfermedades: una neuropata sensitiva y disauto-nmica hereditaria (NSAH tipo III), un sndrome parkinsoniano,una demencia neurovegetativa y una atroa multisistmica,teniendo en cuenta que estas enfermedades presentan a menudomanifestaciones.

La NSAH de tipo III fue descrita en 1949 por Riley y Day; se tratade una afeccin autosmica recesiva que afecta esencialmente alos judos asquenazes originarios de Europa del Este y que se debea una mutacin del gen IKBKAP (potenciador del gen inhibidordel polipptido ligero kappa en los linfocitos B, protena asociadaal complejo cinasa) situado en el brazo largo del cromosoma 9 yque codica la protena IKAP (protena asociada al complejo IKK).En el 99% de los casos, la mutacin se localiza en el intrn 20 ypuede detectarse mediante diagnstico prenatal en la poblacinde riesgo, en Israel y Estados Unidos. Esto explica que la enfer-medad pueda manifestarse ahora durante la adolescencia y que el50% de los pacientes tenga ms de 15 anos. En el nino pequeno,los signos de alarma son hipotona, ausencia de reejo de succin,trastornos respiratorios, en especial apneas, y retraso ponderoes-tatural. En el adolescente, los signos de alarma, aparte de la HO,son una percepcin anormal de la temperatura y del dolor, bajaestatura y trastornos del carcter. En la exploracin, se observauna lengua sin papilas y una abolicin de los reejos osteotendi-nosos. El cido homovanlico urinario est aumentado. La biopsianerviosa conrma el diagnstico [18].

Entre los sndromes parkinsonianos, la clsica enfermedad deParkinson es una causa frecuente de HO, generalmente tras varios

anos de evolucin. La HO puede estar relacionada con la pro-pia enfermedad o con su tratamiento (agonistas dopaminrgicos,por ejemplo). El sndrome de Steele, Richardson y Olszewski sedistingue del Parkinson clsico por la existencia de parlisis ocu-lomotoras de origen supranuclear, por una respuesta dbil a lalevodopa (L-dopa) y por un pronstico ms sombro. El sndromede Perry es un sndrome extrapiramidal familiar asociado a unahipoventilacin alveolar de origen central, a un estado depre-sivo crnico y a adelgazamiento. Al contrario de lo que ocurreen el parkinsonismo clsico, la disautonoma y la HO pueden serprecoces [19].

Entre las demencias neurodegenerativas, las que exponen msa la HO y a las dems manifestaciones de disautonoma (inconti-nencia urinaria y estrenimiento, principalmente) son la demenciacon cuerpos de Lewy y, en menor grado, la enfermedad de Alz-heimer. Es importante detectar la disautonoma para intentarprevenir las cadas y para evitar el uso de medicamentos queintereren con el funcionamiento del SNA.

La atroa multisistmica (o sndrome de Shy-Drager) comportauna disautonoma a menudo sugestiva y un sndrome cerebeloso(en el curso de la atroa olivopontocerebelosa) o un sndromeextrapiramidal (en el curso de la degeneracin negroestriada). LaHO habitualmente es muy grave y postra al paciente en la camaen ausencia de tratamiento. En estadio precoz, cuando todava noexisten trastornos cerebelosos o extrapiramidales, la prueba de laclonidina puede ayudar a sospechar una atroa multisistmica; enlos individuos de control y en el curso de la disautonoma pura,la inyeccin intramuscular de clonidina da lugar a una elevacinclara de la hormona del crecimiento (GH) en unos minutos, mien-tras que esta hormona no se eleva en el curso del Shy-Drager. Enlas formas evolucionadas, la RM cerebral puede mostrar la atroacerebelosa. Se consigue controlar la HO durante varios anos, perono existe un tratamiento ecaz para las manifestaciones cerebe-losas o extrapiramidales y los pacientes suelen fallecer tras 4 o 5anos de evolucin, con importantes trastornos cognitivos y de ladeglucin [20].

La disautonoma pura crnica idioptica no se acompana, pordenicin, de ninguna manifestacin neurolgica, aparte de laafectacin del SNA. La prueba con clonidina muestra una ele-vacin siolgica de la GH tras la inyeccin de clonidina. Elpronstico es mucho mejor que el de la atroa multisistmica yel tratamiento de la HO permite a estos pacientes llevar una vidacasi normal durante muchos anos.

TratamientoConsta de dos partes: las medidas no farmacolgicas y los medi-

camentos.

Medidas no farmacolgicas Aprender los mtodos para levantarse progresivamente,

pasando de la cama a la posicin sentada y despus de pie; evitar los ejercicios y la marcha en perodo de calor; elevar la cabecera de la cama 10-20 respecto a la horizontal; esta

propuesta, interesante desde el punto de vista siopatolgicoy en los voluntarios sanos [21], no ha sido validada por com-pleto por los estudios clnicos [22, 23]. Podra ser til para reducirel fenmeno de hipertensin de decbito;

contencin venosa: en teora, debe llegar hasta el ombligo,teniendo en cuenta el importante papel de la circulacin venosadigestiva. El cumplimiento de este mtodo es mediocre;

rehabilitacin cardaca, en especial si existe una desadaptacinal esfuerzo o una enfermedad cardaca asociada;

se proponen otras medidas: contraccin isomtrica de la mano(ecaz en la hipotensin inicial observada en personas jvenes,no evaluada en la HO tal como se ha denido) [24], cruzar laspiernas regularmente, tcnicas de respiracin (inspirar con loslabios cerrados, etc.).Entre las medidas dietticas:

ingestin de agua, ya que se produce una activacin simpticasecundaria a la hipoosmolaridad inducida por la ingestin de



agua; esto requiere la ingestin rpida de unos 450 ml de aguaantes de levantarse [25, 26]. Es necesario un aporte diario de entre2 y 2,5 litros;

aumentar el aporte de sodio; reducir la carga glucmica de las comidas, fraccionar las tomas

alimentarias y evitar el alcohol. Estas medidas son tiles si existeuna hipotensin posprandial asociada;

aporte de cafena; una taza de caf aporta unos 120 mg decafena. Es ecaz sobre todo en caso de hipotensin posprandialasociada. En este caso, el caf debe tomarse antes de la comida.

Tratamiento farmacolgicoFludrocortisona

Se trata de la 9 alfa-uorocortisona que, debido a su accinmineralcorticoide, produce un aumento de la volemia y de laresistencia vascular perifrica.

Se ha demostrado en la neuropata diabtica [27] o en las formasasociadas a los neurolpticos [28].

La posologa usual se sita entre 100 y 200 g/d. Se recomiendaempezar con 50 g y aumentar anadiendo 50 g cada vez. La pre-sencia de un HTA es una contraindicacin.

Los efectos indeseables dependen de la accin mineral-corticoide: hipopotasemia, edemas, descompensacin de unacardiopata, HTA de decbito.

MidodrinaEs un agonista de los receptores alfa-1. Acta a travs de una

vasoconstriccin arterial, pero tambin venosa.Su ecacia ha sido objeto de varios ensayos teraputicos [2932].Estos estudios han permitido evaluar respectivamente a 97, 171,

25 y 12 pacientes. Globalmente, la midodrina muestra una clarasuperioridad respecto al placebo, en general con una posologade 20-30 mg al da distribuidos en tres tomas. Se ha demostradosu ecacia sobre las cifras tensionales, con un aumento de 20-30 mmHg en posicin de pie, pero tambin sobre los sntomas dehipoperfusin relacionados con la HO.

El factor limitante es la notable frecuencia de efectos indesea-bles, que son dependientes de la dosis: hipertensin de decbito(hasta el 40% de los pacientes), cefalea, urgencia urinaria, prurito,etc.

Este medicamento est contraindicado en caso de cardiopatagrave, de insuciencia renal evolucionada (sin embargo, se ha pro-bado en hemodializados sin que se hayan producido ms efectosindeseables), de arteritis, etc.

El efecto indeseable ms peligroso es la hipertensin de dec-bito, un fenmeno que se puede atenuar recomendando la ltimatoma de midodrina al menos 4 horas antes de acostarse, as comola elevacin de la cabecera de la cama. En cualquier caso, estefenmeno debe detectarse con un Holter tensional.

Medicamentos de segunda lneaEritropoyetina

Se constat su ecacia en una serie de ocho pacientes que reci-bieron una dosis de 50 g/kg, tres veces a la semana. El tratamientoproduce un aumento del hematocrito en todos los pacientes y unamejora de la HO [33]. Se trata de una indicacin sin autorizacin decomercializacin. Otras series pequenas van en el mismo sentido,as como nuestra experiencia.

Anlogos de la somatostatinaLa octreotida y la sandostatina son tiles si existe un compo-

nente posprandial. Su uso se basa en pruebas relativamente escasas(series pequenas sin un grupo de control o retrospectivas) [34, 35].

Medicamentos de eficacia dudosaPiridostigmina

Su ecacia est lejos de haberse demostrado. En este sen-tido, con una posologa de 60 mg, sola o asociada a dosis bajas

de midodrina, produce un aumento de las cifras tensionalesen ortostatismo, pero este aumento es modesto [36].

En otro estudio, la piridostigmina a 60 mg se mostr tan pocoecaz como el placebo y menos ecaz que la yohimbina [37].

Antiinamatorios no esteroideosActuaran a travs de su accin antiprostaglandnica. La ms

utilizada es la indometacina, pero tambin el urbiprofeno aso-ciado a udrocortisona. El efecto que produce es modesto, peropodra potenciar otros tratamientos [38, 39]. En la prctica corriente,el uso prolongado es difcil en una poblacin a menudo frgil.

YohimbinaTiene una accin antagonista alfa-2 y puede administrarse en

asociacin con otros medicamentos. Su ecacia slo se ha cons-tatado en un estudio reciente [37], mientras que los estudios msantiguos se mostraron poco concluyentes.

Otros productos ensayados se han mostrado poco ecaces(derivados del ergot) o peligrosos (inhibidores de la monoami-nooxidasa).

En la prcticaLos medios fsicos, la udrocortisona y la midodrina constitu-

yen el arsenal teraputico de primera lnea.Por otra parte, se puede asociar udrocortisona y midodrina,

pues sus efectos se potencian.Como segunda lnea de tratamiento, se utiliza la eritropoyetina.

La sandostatina es interesante en caso de hipotensin pospran-dial.

En todos los casos en los que ya se est administrando un tra-tamiento antihipertensivo (diabetes, enfermedad de Parkinson,ancianos), puede ser necesario suavizarlo y tolerar un controlimperfecto de la HTA. Por supuesto, este mal control debe serrazonable, de ah la importancia del Holter tensional o las auto-determinaciones.

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O. Bltry ([email protected]).Service de mdecine interne, Hpital Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes, France.Universit de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines, 55, avenue de Paris, 78000 Versailles, France.

I. Marroun.Service de mdecine interne, Hpital Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Bltry O, Marroun I. Hipotensin ortosttica: mecanismos, etiologa y principios detratamiento. EMC - Tratado de medicina 2014;18(2):1-8 [Artculo E 2-0430].

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