2014.Exanguinotransfusión

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Puesta al da en las tcnicas

ExanguinotransfusinE. A. Criado Vega

ExanguinotransfusinEnrique Alberto Criado VegaServicio de Neonatologa. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. [email protected]

PUESTA AL DA EN LAS TCNICAS

Puntos clave

La exanguinotransfusin

solo se realizar en

aquellas situaciones en las que

el resto de medidas habituales

(fototerapia, transfusin,

inmunoglobulinas) hayanfracasado.

Para decidir su realizacin,

se tendr en cuenta, en el

caso de las hiperbilirrubinemias,

la cifra total de bilirrubina.

La tcnica se puede

realizar con un nico

acceso vascular venoso o con 2

accesos (venoso y arterial). Se

puede realizar a travs de vasos

perifricos

Los recambios seharn segn el peso del

paciente. Se realizarn de forma

lenta para evitar fluctuaciones

en la presin arterial.

La trombocitopenia,

la hipocalcemia y la

acidosis metablica son las

complicaciones ms frecuentes.


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Introduccin

La exanguinotransfusin (ET) en un procedimiento eficazpara eliminar componentes sanguneos anormales y toxinascirculantes. Durante la tcnica se procede a sustituir la san-gre del paciente por sangre fresca o reconstituida (ET total

[ETT]) o concentrado de hemates, suero salino, albmina5% o plasma (ET parcial [ETP]).La indicacin inicial de este procedimiento fue el tratamientode la enfermedad hemoltica por anticuerpos anti-D y la pre-vencin de la hiperbilirrubinemia secundaria. La disminucinde esta afeccin, junto con la utilizacin generalizada de lafototerapia, ha provocado que la realizacin de ET, sobretodo la ETT, haya descendido significativamente en los lti-mos aos. Las indicaciones1se recogen en la tabla 12,3.

Pasos previos

Antes de realizar el procedimiento, y dado que este puedetener riesgos importantes para el paciente, es aconsejable in-formar a sus tutores, con un lenguaje comprensible para ellos. La indicacin de ET por aumento de bilirrubina siempre sehar despus de que el resto de tratamientos, como fototera-pia o uso de inmunoglobulinas, haya fracasado4. En el caso de las hiperbilirrubinemias, la indicacin serealizar sobre el valor de bilirrubina total, sin descartar labilirrubina directa. En caso de precisar sangre, se utilizar sangre total o con-centrado de hemates (CH) parcialmente reconstituidos conplasma fresco congelado para obtener un hematocrito (Hc-to) final del 45-55%5. Los hemates han de ser del grupo(ABO) O o compatible con el nio y el plasma de la madrey Rh (D) negativo o idntico al del nio siempre y cuando

carezcan del antgeno correspondiente al anticuerpo detec-tado en el suero materno. El plasma para reconstituir el CHser de grupo AB o del mismo que el nio. Los CH han detener menos de 5 das (a ser posible menos de 48 h) desde ladonacin y, preferiblemente, deben ser irradiados, exceptoen los casos en los que la irradiacin implique un retraso en

el procedimiento y no haya habido una transfusin intrau-terina previa. Una vez irradiados, se utilizarn en las 24 hposteriores. El volumen de CH reconstituido para realizar la ET secalcula entre 80-160 ml/kg en nios a trmino y de 100-200ml/kg en nios prematuros (entre 1 y 2 veces el volumensanguneo). En caso de hiperbilirrubinemia grave, se deberecambiar 2 veces6,7 el volumen sanguneo (con lo que seconsigue sustituir el 87% de los hemates del recin nacido8),aunque es posible que en aquellos casos sin hemlisis y sinsepsis9, y en los casos de enfermedad hemoltica por incom-patibilidad AB010, sea suficiente con el recambio de una sola

volemia. Adems de sangre total o reconstituida, es necesario dispo-ner de plasma fresco congelado por si se produjesen alteracio-nes de la coagulacin. En los casos de policitemia, es aconsejable hacer la susti-tucin por suero salino fisiolgico (SSF). Tambin se puedesustituir por albmina al 5% en SSF o plasma, pero el SSFtiene la ventaja de que, adems de reducir la policitemia, dis-minuye la viscosidad de la sangre. El volumen a recambiar en los casos de policitemia (ETP)se calcula con la siguiente frmula:

Volumen a cambiar = Volemia* (Hcto inicial Hcto deseado)Hcto deseado

Regular los niveles de antgenos-anticuerpos

Eliminacin de anticuerpos en enfermedad isoinmunitaria (enfermedadhemoltica Rh, AB0)

Aumento de inmunidad en sepsis

Eliminacin de anticuerpos en enfermedades maternas autoinmunitarias(LES, anemia hemoltica autoinmunitaria)

Eliminacin de toxina

Productos metablicos (bilirrubina, aminocidos, amonio)

Sobredosis de frmacos

Exceso de administracin de lpidos

Toxinas bacterianas

Regular el nivel de hemoglobina (valorar opcin deexanguinotransfusin parcial con concentrado de

hemates o SSF)

Anemia grave con volumen sanguneo normal o elevado

Policitemiaa

Alteraciones de coagulacin CID, trombocitopenia

Otras situaciones

Hiperleucocitosis (leucemias, pertussis)

Anemia de clulas falciformes (sndrome torcico agudo, hemorragiasubaracnoidea, etc.)

Malaria grave con hiperparasitemia

Tabla 1. Indicaciones de la exanguinotransfusin

CID: coagulacin intravascular diseminada; LES: lupus eritematoso sistmico; SSF: suero salino fisiolgico.

aSu indicacin cada vez es ms restrictiva, tanto por los posibles riesgos, como por la ausencia de complicaciones de la policitemia a corto 2y largo plazo3.


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El uso de profilaxis antibitica debe ser valorado segn ca-da caso15,16. En caso de utilizarse, se administrarn 2 dosis decefazolina, una previa a la realizacin de la tcnica y otra 12h despus. La dosis ser de 50 mg/kg/da (consultar dosis enpediamecum.es). La administracin de calcio por va intravenosa durante

la ET es controvertida. Aunque es un efecto secundariofrecuente, la administracin de calcio puede producir bra-dicardia y amplias fluctuaciones en la frecuencia cardiacadel paciente17, por lo que se recomienda administrar solo enaquellos casos en los que haya alteraciones clnicas o electro-cardiogrficas significativas. Hay que tener en cuenta la posibilidad de alteraciones de lacoagulacin. Algunos autores recomiendan la administracinde plasma fresco congelado, bien como la ltima alcuota in-yectada, bien una vez terminada la ET1.

ContraindicacionesNo se recomienda su realizacin en pacientes hemodinmi-camente inestables. Se valorar su realizacin en grandes pre-maturos por el alto riesgo de efectos secundarios.

ComplicacionesLa trombocitopenia, la hipocalcemia y la acidosis metabli-ca son las complicaciones ms frecuentes18. En la tabla 2 sesealan los efectos secundarios y su manejo12. Otras compli-caciones que se pueden producir son el embolismo areo, lasarritmias (secundarias a hipercalemia, hipocalcemia, acidosismetablica), anemia o hipervolemia. Despus de ella, habrque vigilar la aparicin de signos de infeccin, hipoglucemia,coagulopata o enterocolitis necrosante.

Seguimiento posteriorUna vez terminada, se proceder a reinstaurar todos aquellostratamientos que han sido suspendidos durante su realizacin(en especial la fototerapia). Es aconsejable no retirar los ca-tteres utilizados porque puede ser necesaria su repeticin,ya que el rebote de las cifras de bilirrubina es muy frecuente(al finalizar la ET, la cifra de bilirrubina es an del 60% de lacifra inicial)19.

Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Informacin al paciente

MotivoLa exanguinotransfusin es una tcnica en la que se procedea sustituir la sangre de su hijo por sangre, concentrado dehemates, suero u otros compuestos con el objeto de elimi-

nar sustancias txicas (por ejemplo, bilirrubina) y evitar quepuedan producir daos (lesiones cerebrales, anemia, etc.) Enotras ocasiones, se utilizar para retirar glbulos rojos que,por sus caractersticas (anemia drepanoctica), provocan laaparicin de esos problemas.

El paciente debe estar en ayunas al menos 3 h. Se proce-der a colocar una sonda naso u orogstrica y se vaciar decontenido el estmago. Se proceder a asegurar la monitorizacin del paciente:frecuencia cardiaca, presin arterial, saturacin de oxgeno,temperatura corporal.

Al ser una tcnica con un alto porcentaje de complicacio-nes, alguna de ellas muy grave, es preciso disponer de equipode reanimacin avanzada. Kit de ET que contiene catteres umbilicales, bolsa pararecogida de la sangre extrada y jeringas. En pacientes ines-tables, con hidropesa fetal o grandes prematuros, puede sertil realizar una ET isovolumtrica para lo que se canalizarvena y arteria umbilical. Esta tcnica permitir simultanear laextraccin e inyeccin de sangre y disminuir los cambios depresin arterial que se producen cuando la tcnica se realizapor una nica va. Calentar la sangre a una temperatura de 36 C. Evitar que

la luz incida directamente en la sangre porque puede producirhemlisis. Es preciso llevar un registro de entradas y salidas.

Procedimiento Se deber realizar con la mxima asepsia posible. Puede ser necesario fijar las extremidades del paciente paraevitar que interfiera con la tcnica. Antes de iniciar el procedimiento, se proceder a recogersangre para hemograma, bioqumica (iones, bilirrubina, etc.)Si es preciso, se proceder a recoger las pruebas de cribadometablicas y aquellas pruebas metablicas o genticas que seconsideren necesarias Se canalizar la vena umbilical y, si fuese preciso, la arteriaumbilical. Si no fuese posible canalizar la vena umbilical,la tcnica se puede realizar a travs de vasos perifricos11,12.La utilizacin de vasos perifricos parece relacionarse conmenos efectos secundarios (sobre todo digestivos). Las vasarteriales, sean centrales o perifricas, solo servirn para hacerextracciones no para inyectar13. Se medir la presin venosa central. Se proceder a conectar la llave de 4 pasos que trae el kit deET. Si no est disponible, el procedimiento se puede realizarcon 2 llaves de 3 pasos unidas en serie.

El volumen de cada alcuota depender del paciente. Enmenores de 1.500 g, es aconsejable utilizar recambios de 5 cco menores. Entre 1.500 y 2.500 g el recambio puede ser de10 cc, de 20 cc entre 2.500 y 3.500 g, y de 30 cc en nios porencima de 3.500 g. Es aconsejable que el proceso sea lento(inferior a 5 ml/kg por minuto) para disminuir los cambiosde presin arterial, que podran afectar a la circulacin cere-bral. No parece que la velocidad ni el volumen del recambiotengan importancia sobre los valores finales de bilirrubina. Si el paciente est hipervolmico o con presin venosacentral elevada, se empezar la ET por la extraccin. En pa-cientes hipovolmicos o con baja presin, se comenzar por la

administracin de sangre. Cada 10-15 min, es aconsejable agitar la sangre para evitarel sedimento de los hemates14. Hay que monitorizar pH, bicarbonato, glucemia, calcio,potasio con frecuencia.


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Este procedimiento siempre se realizar despus de que otrastcnicas hayan fracasado en conseguir los mismos efectos quese buscan con la exanguinotransfusin.

Cmo se realiza?Para su realizacin, es necesario canalizar uno o 2 vasos san-guneos de gran calibre (una o 2 venas, o una vena y una arte-

ria). Una vez canalizados, se proceder a sustituir la sangre desu hijo para lo cual se realizarn ciclos de extraccin de sangrey posterior introduccin del compuesto adecuado. El nmerode ciclos que se tendr que realizar depender del peso delpaciente y de la causa.El mdico que atiende a su hijo es posible que no retire la ca-nalizacin de esos grandes vasos, ya que puede ser necesariorepetir la tcnica al no resolverse la situacin clnica.

RiesgosLa exanguinotransfusin es una tcnica que tiene un elevadoporcentaje de complicaciones, sobre todo en grandes pre-

maturos y en pacientes con hidropesa fetal. Entre ellas, lasms frecuentes son disminucin en las cifras de plaquetas y ladisminucin del calcio sanguneo, pero tambin puede haberproblemas respiratorios o cardiacos que puedan poner enriesgo la vida del paciente.

BeneficiosEl objetivo principal es disminuir el nivel de txicos o de he-moglobina alterada para conseguir evitar los efectos secunda-rios, sobre todo el dao a nivel cerebral y, en otros casos, paracontrolar la anemia que puede presentar su hijo.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metanlisis

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CPD: citrato-fosfato-dextrosa; ECG: electrocardiograma; ET: exanguinotransfusin.Tomado de Chitty et al1.

Complicaciones Causa Medidas a tomar

Embolismo areo Error en conexiones Asegurar las conexiones

Cambios en volemia Error en entradas/salidas Asegurar registro de entradas y salidas

Arritmias Alteraciones en iones/pHAsegurar monitorizacin

Tratamiento segn causa

AcidosisLa sangre usada est mantenida con CPD,

por lo que puede ser muy cidaRealizar determinaciones peridicas, sobre todo en

nios hemodinmicamente inestables

Hipercalemia Sangre con CPD o sangre muy viejaMonitorizacin frecuente de iones y ECG

Tratamiento de hipercalemia

Anemia-policitemia Depsito de hemates en el fondo de bolsaAgitar bolsa de sangre peridicamente para evitar

depsito de hemates

Fluctuaciones presin arterial Inyecciones y extracciones rpidasVolmenes ajustados por peso

Valorar ET isovolumtrica

Infeccin Manipulacin de vas Vigilancia. Valorar profilaxis antibitica

Hipocalcemia Vigilar signos clnicos y ECG

Hipoglucemia

La sangre con CPD contiene abundanteglucosa por lo que es rara duranteel procedimiento. Puede producirsehipoglucemia de rebote al terminar

Administrar glucosado 10% despus de ET

Coagulopata Sobre todo si ET repetidas Valorar uso de plasma fresco congelado

Enterocolitis necrosanteRelacionada con catter umbilical y

fluctuaciones en presin arterialAsegurar colocacin de vas umbilicales

Tabla 2.Complicaciones ET


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