ATENCIÓN A LA AGONÍAATENCIÓN A LA AGONÍA

Dr. Antonio Aisa PascualDr. Antonio Aisa PascualDra. Gergana DobromirovaDra. Gergana Dobromirova

C.S. Las Fuentes NorteC.S. Las Fuentes Norte12 de Febrero de 201512 de Febrero de 2015

RECUERDO HISTÓRICORECUERDO HISTÓRICO• S. IV a.C. – no tratrar al enfermo durante el proceso

de su muerte.• Año 1842 – “Hospice” • En 1969 se inicia el programa de atención domiciliaria• Inicio de la Med. Paliativa en Reino Unido años sesenta

«pallium» = atenuar el impacto de la enfermedad • En España – años ochenta• Legislación en España Caso Severo Ochoa en el año 2005

The Dying ValentineThe Dying ValentineFerdinand Hodler Ferdinand Hodler

Situación de agoníaSituación de agoníaLa que precede a la muerte cuando ésta se produce de La que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual.forma gradual.Existe: Existe: •deterioro físico intensodeterioro físico intenso•debilidad extremadebilidad extrema•alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia conciencia •dificultad de relación e ingesta dificultad de relación e ingesta •pronóstico de vida limitado a horas o días.pronóstico de vida limitado a horas o días.Se recomienda identificar y registrar en la historia Se recomienda identificar y registrar en la historia clínica los signos y síntomas propios de esta fase.clínica los signos y síntomas propios de esta fase.

Situación de agoníaSituación de agonía

• Definición: Periodo de transición entre la vida y la Definición: Periodo de transición entre la vida y la muerte en aquellas situaciones en que la vida se muerte en aquellas situaciones en que la vida se extingue gradualmente.extingue gradualmente.

• Agonía=luchaAgonía=lucha• No signos patognomónicos/insidioso/difícil identificarNo signos patognomónicos/insidioso/difícil identificar• Periodo dinámico; demanda asistencialPeriodo dinámico; demanda asistencial• Situación única, estrés emocionalSituación única, estrés emocional• Abandono/encarnizamiento terapéuticoAbandono/encarnizamiento terapéutico

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE AGONÍASIGNOS Y SÍNTOMAS DE AGONÍA

Nuevos síntomas o empeoramiento de los previosNuevos síntomas o empeoramiento de los previos::• Cambio en la percepción del dolor.Cambio en la percepción del dolor.• Puede aparecer disnea.Puede aparecer disnea.• Cambio del color de la piel (palidez, color amarillento)Cambio del color de la piel (palidez, color amarillento)

Pérdida del tono muscular:Pérdida del tono muscular:• Aumento de la debilidad con encamamiento.Aumento de la debilidad con encamamiento.• Dificultad para tomar la medicación y desinterés por la comida y la Dificultad para tomar la medicación y desinterés por la comida y la

bebida.bebida.• Alteración esfinteriana, con retención o incontinencia urinaria y/o Alteración esfinteriana, con retención o incontinencia urinaria y/o

fecal.fecal.

Alteración del nivel de conciencia:Alteración del nivel de conciencia:• Somnolencia que alterna con periodos de lucidez.Somnolencia que alterna con periodos de lucidez.• Desorientación.Desorientación.• Disminución de la capacidad para mantener la atención.Disminución de la capacidad para mantener la atención.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE AGONÍASIGNOS Y SÍNTOMAS DE AGONÍA

Cambios en los signos vitales:Cambios en los signos vitales:• Disminución de la tensión arterial.Disminución de la tensión arterial.• Pulso irregular y rápido.Pulso irregular y rápido.• Respiración superficial con pausas de apnea.Respiración superficial con pausas de apnea.

Cambios en la circulación sanguínea:Cambios en la circulación sanguínea:• Livideces en zonas dístales por circulación lenta.Livideces en zonas dístales por circulación lenta.• Cambios de la temperatura corporal con frialdad distal y fiebre.Cambios de la temperatura corporal con frialdad distal y fiebre.

Afectación sensorial:Afectación sensorial:• Visión borrosa y desenfocada.Visión borrosa y desenfocada.• Se mantiene el oído y el tacto hasta el final.Se mantiene el oído y el tacto hasta el final.

Aparición de estertores.Aparición de estertores.

Diferencias entre sedación y Diferencias entre sedación y eutanasiaeutanasia

MUERTE

Uso de vía subcutáneaUso de vía subcutánea

• Vía de elección cuando fracasa la vía oral.Vía de elección cuando fracasa la vía oral.• Permite el tto domiciliario en el paciente Permite el tto domiciliario en el paciente

terminal.terminal.• Uso de diferentes principios activos.Uso de diferentes principios activos.• Permite la hidratación.Permite la hidratación.

Vía subcutáneaVía subcutánea

Uso de vía subcutáneaUso de vía subcutánea• EficaciaEficacia Se alcanzan niveles plasmáticas similares a la vía i.m. e Se alcanzan niveles plasmáticas similares a la vía i.m. e

i.v.i.v. Picos plasmáticos a los 15-30 min. tras la Picos plasmáticos a los 15-30 min. tras la

administración.administración. Biodisponibilidad de los Fcos próxima al 100%.Biodisponibilidad de los Fcos próxima al 100%.• SeguridadSeguridad Pocas complicacionesPocas complicaciones• ComodidadComodidad Para el paciente y para la familia.Para el paciente y para la familia.

Control de los síntomasControl de los síntomas

ATENCIÓN DE LA FASE AGÓNICAATENCIÓN DE LA FASE AGÓNICA

ATENCIÓN DE LA FASE AGÓNICAATENCIÓN DE LA FASE AGÓNICA

• La mayor parte de los enfermos terminales prefieren La mayor parte de los enfermos terminales prefieren morir en su domicilio. morir en su domicilio.

• Casi el 80% acaban falleciendo en hospitales debido a Casi el 80% acaban falleciendo en hospitales debido a una deficiente atención en la agonía.una deficiente atención en la agonía.

• Esto se debe al aumento de las demandas en esta Esto se debe al aumento de las demandas en esta fase, en la que aumentan la angustia y las dudas de fase, en la que aumentan la angustia y las dudas de los familiares. los familiares.

• El El objetivoobjetivo de los profesionales no debe ser evitar la de los profesionales no debe ser evitar la muerte sino aliviar el sufrimiento que lleva asociado.muerte sino aliviar el sufrimiento que lleva asociado.

• Cuidar a un moribundo en su casa plantea a los Cuidar a un moribundo en su casa plantea a los médicos de Atención Primaria una serie de preguntas médicos de Atención Primaria una serie de preguntas que debemos contestarnos a nosotros mismos:que debemos contestarnos a nosotros mismos:

• ¿Soy capaz de soportar la presión psicológica de la ¿Soy capaz de soportar la presión psicológica de la muerte?muerte?

• ¿Tengo la preparación emocional adecuada para poder ¿Tengo la preparación emocional adecuada para poder controlarlo?controlarlo?

• ¿Qué problemas tendré para mantener al paciente en ¿Qué problemas tendré para mantener al paciente en su casa?su casa?

• ¿Soy capaz de funcionar sin la protección del hospital ¿Soy capaz de funcionar sin la protección del hospital o del consultorio?o del consultorio?

• ¿ Estoy preparado para dar respuestas a las preguntas ¿ Estoy preparado para dar respuestas a las preguntas de enfermos y familiares?de enfermos y familiares?

• ¿Soy capaz de soportar la presión emocional a la que ¿Soy capaz de soportar la presión emocional a la que me someterán el enfermo y su familia?me someterán el enfermo y su familia?

EL MEDIO RURAL FAVORECE CUIDADOS EL MEDIO RURAL FAVORECE CUIDADOS PALIATIVOS EN EL DOMICILIOPALIATIVOS EN EL DOMICILIO

• Hay una Hay una actitudactitud ante la muerte diferente en el ante la muerte diferente en el medio rural. medio rural.

• Mayor accesibilidad al nivel primarioMayor accesibilidad al nivel primario de asistencia. de asistencia.

• Menor accesibilidad al nivel secundario de Menor accesibilidad al nivel secundario de asistencia por la lejanía de los centros hospitalarios asistencia por la lejanía de los centros hospitalarios y la y la dispersión geográfica. dispersión geográfica.

ESQUEMA DE ACTUACIÓN EN VISITA ESQUEMA DE ACTUACIÓN EN VISITA

DOMICILIARIA A LA AGONÍADOMICILIARIA A LA AGONÍA

• El objetivo es conseguir un El objetivo es conseguir un buen control sintomático buen control sintomático del paciente. del paciente.

• También deben intentar controlarse losTambién deben intentar controlarse los problemas problemas que surjanque surjan en el enfermo y en su familia, logrando que en el enfermo y en su familia, logrando que el paciente tenga una muerte sin sufrimiento. el paciente tenga una muerte sin sufrimiento.

• El hecho de que pacientes bien controlados tengan un El hecho de que pacientes bien controlados tengan un mal fallecimiento, significa el fracaso de todo el mal fallecimiento, significa el fracaso de todo el trabajo que se ha realizado y aumenta el riesgo de trabajo que se ha realizado y aumenta el riesgo de duelo anómalo en la familia.duelo anómalo en la familia.

ANTES DE HACER LA VISITAANTES DE HACER LA VISITA

• Hay que Hay que avisar de la visita telefónicamenteavisar de la visita telefónicamente para para permitir a la familia organizarse.permitir a la familia organizarse.

• Deberían ir dos personas como mínimo, Deberían ir dos personas como mínimo, Médico y Médico y Enfermero.Enfermero.

• La La actuación conjuntaactuación conjunta es mucho más rentable para los es mucho más rentable para los profesionales, que obtienen más información de la profesionales, que obtienen más información de la situación.situación.

• Tener muy claro que al paciente y la familia se les debe Tener muy claro que al paciente y la familia se les debe aconsejaraconsejar y no imponer las pautas y los tratamientos a y no imponer las pautas y los tratamientos a seguir, ya que son ellos quienes deben decidir seguir seguir, ya que son ellos quienes deben decidir seguir nuestros consejos o no. nuestros consejos o no.

EN EL DOMICILIOEN EL DOMICILIO

DETERMINAR EL ESTADO DEL ENFERMODETERMINAR EL ESTADO DEL ENFERMO

• Valorar el grado deValorar el grado de confort confort • Valorar la Valorar la situación clínica situación clínica del enfermodel enfermo • Valorar su Valorar su estado psicológicoestado psicológico, su actitud emocional , su actitud emocional • Valorar la Valorar la situación social y familiarsituación social y familiar • Realizar un Realizar un esquema de necesidades y problemasesquema de necesidades y problemas

para organizar el plan de cuidados: para organizar el plan de cuidados:

ESQUEMA DE NECESIDADES Y PROBLEMASESQUEMA DE NECESIDADES Y PROBLEMAS

• Redefinir objetivos, que estarán dirigidos a buscar Redefinir objetivos, que estarán dirigidos a buscar la la CONFORTABILIDADCONFORTABILIDAD del paciente del paciente

• Adecuado Adecuado control de los síntomas control de los síntomas

• Incluir los posibles problemas y riesgos futuros para Incluir los posibles problemas y riesgos futuros para intentar intentar prevenirlosprevenirlos en lo posible en lo posible

• Dar seguridadDar seguridad a paciente y familia a paciente y familia

Comunicación con el pacienteComunicación con el paciente

• ACOMPAÑAR, escuchar e intentar empatizar, son la base ACOMPAÑAR, escuchar e intentar empatizar, son la base de una buena relación de ayuda hacia el enfermo.de una buena relación de ayuda hacia el enfermo.

• Mantener en todo momento la comunicación con el enfermo Mantener en todo momento la comunicación con el enfermo (lenguaje no verbal).(lenguaje no verbal).

• Si está confuso o somnoliento, comunicarse con mensajes Si está confuso o somnoliento, comunicarse con mensajes cortos y sencillos.cortos y sencillos.

• Evitar la sensación de prisa.Evitar la sensación de prisa.• Permitir la expresión de sus sentimientos, dudas, miedosPermitir la expresión de sus sentimientos, dudas, miedos• Para que las cosas sucedan de forma armónica, el enfermo Para que las cosas sucedan de forma armónica, el enfermo

necesita el “permiso” de sus familiares para poder morir.necesita el “permiso” de sus familiares para poder morir.• Respetar sus valores y creencias.Respetar sus valores y creencias.

DETERMINAR EL ESTADO DEL DETERMINAR EL ESTADO DEL

CUIDADOR/CUIDADORES:CUIDADOR/CUIDADORES:

• Detectar angustia, cansancio, Detectar angustia, cansancio, claudicación claudicación

• Determinar los Determinar los cuidadorescuidadores principales principales

• Organizar la distribución de Organizar la distribución de tareas tareas

• Estudiar la Estudiar la situación socialsituación social

• Explicar a la familiaExplicar a la familia lo que puede hacer lo que puede hacer

DETERMINAR EL ESTADO DEL DETERMINAR EL ESTADO DEL CUIDADOR/CUIDADORESCUIDADOR/CUIDADORES::

• CuidarCuidar al cuidador al cuidador • Dar instrucciones Dar instrucciones concretasconcretas • Preparación del Preparación del dueloduelo • Facilitar el Facilitar el contactocontacto con el equipo con el equipo• No juzgarNo juzgar::• • Como “intereses egoístas” preguntas sobre la hora en que Como “intereses egoístas” preguntas sobre la hora en que

sucederá la muerte.sucederá la muerte.• • Posturas de alejamiento de la familia con respecto al Posturas de alejamiento de la familia con respecto al

enfermo.enfermo.• • Conductas inapropiadas la libre manifestación de Conductas inapropiadas la libre manifestación de

sentimientos.sentimientos.• • Los excesivos requerimientos de cuidados, se deben Los excesivos requerimientos de cuidados, se deben

entender como signos de estrés emocional.entender como signos de estrés emocional.

EN EL CENTRO DE SALUDEN EL CENTRO DE SALUD

• Completar la Completar la historia clínicahistoria clínica • Reunión del equipo para determinar Reunión del equipo para determinar posibles riesgosposibles riesgos

del enfermo y de sus cuidadoresdel enfermo y de sus cuidadores• Establecer su perfil psicológico y Establecer su perfil psicológico y determinar los determinar los

problemasproblemas que nos puedan surgir que nos puedan surgir• Determinar la Determinar la próxima visitapróxima visita, haciendo una llamada , haciendo una llamada

de control a las 24-48 h de la primerade control a las 24-48 h de la primera• Contactar con Contactar con ESADESAD si fuera necesario si fuera necesario • InformarInformar a los compañeros que atienden los a los compañeros que atienden los turnos turnos

de guardiade guardia de la situación de nuestros pacientes de la situación de nuestros pacientes terminalesterminales

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• Una adecuada formaciónUna adecuada formación para atender adecuadamente al para atender adecuadamente al paciente y su familia.paciente y su familia.

• Labor conjunta Labor conjunta de médicos de Atención Primaria y de médicos de Atención Primaria y ESAD.ESAD.

• Mayor necesidad de Equipos de Soporte especializados Mayor necesidad de Equipos de Soporte especializados (ESAD).(ESAD).

• Estos pueden prestar el apoyo necesario para conseguir Estos pueden prestar el apoyo necesario para conseguir que los pacientes mueran con dignidad en el lugar que que los pacientes mueran con dignidad en el lugar que ellos mismos han elegido.ellos mismos han elegido.

Puntos clavePuntos clave• El cuidado del proceso de morir es de gran importancia El cuidado del proceso de morir es de gran importancia

para el paciente y la familia. para el paciente y la familia. • El lugar de la muerte debería ser aquel que hayan El lugar de la muerte debería ser aquel que hayan

elegido el paciente o sus familiares. elegido el paciente o sus familiares. • La muerte en el domicilio es posible para todos los La muerte en el domicilio es posible para todos los

pacientes, salvo los que tengan un elevado sufrimiento pacientes, salvo los que tengan un elevado sufrimiento que precise un cuidado continuo por profesionales que precise un cuidado continuo por profesionales sanitarios.sanitarios.

• La utilización de la vía subcutánea permite la La utilización de la vía subcutánea permite la administración de fármacos durante la fase agónica.administración de fármacos durante la fase agónica.

• Una vez que el proceso de morir se ha instaurado, la Una vez que el proceso de morir se ha instaurado, la hidratación y alimentación del paciente no son una hidratación y alimentación del paciente no son una alternativa terapéutica necesaria. alternativa terapéutica necesaria.

«Tú importas porque eres tú, importas hasta el último «Tú importas porque eres tú, importas hasta el último momento de tu vida, y nosotros haremos lo que podamos, momento de tu vida, y nosotros haremos lo que podamos, no sólo por ayudarte a morir en paz, sino para que vivas no sólo por ayudarte a morir en paz, sino para que vivas hasta que mueras.» hasta que mueras.»

Cicely SaundersCicely Saunders

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA