(2015-3-10) indicaciones de colonoscopia en ap (doc)
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0 INDICACIONES DE COLONOSOCOPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA Autores : María Muro Culebras Ruth Tomeo Muñoz Fecha: 10 Marzo 2015
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INDICACIONES DE
COLONOSOCOPIA
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Autores: María Muro Culebras
Ruth Tomeo Muñoz
Fecha: 10 Marzo 2015
1
INDICE
1. INTRODUCCIÓN 2
1.1 INDICADORES DE CALIDAD 5
1.2 TÉCNICA 6
1.3 SOLICITUD DESDE AP 12
1.4 TEST SOH 13
2. INDICACIONES 15
2.1 APROPIADAS 15
2.1.1 DIAGNÓSTICAS 18
2.1.1.1 INDICACIONES FRECUENTES
- EII 19
- ANEMIA FERROPÉNICA 21
- RECTORRAGIA 21
2.1.2 DE CRIBADO 22
2.2 CONTRAINDICACIONES 23
2.3 INAPROPIADAS 24
3. VIGILANCIA TRAS POLIPECTOMÍA 24
4. SEGUIMIENTO TRAS RESECCIÓN CCR 28
5. BIBLIOGRAFÍA 29
2
INDICACIONES DE COLONOSCOPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA
1. INTRODUCCIÓN
La colonoscopia es una la técnica de referencia para el diagnóstico y tratamiento
de diferente enfermedades colónicas, así como para el cribado y la vigilancia del cáncer
colorrectal.
Debemos tener en cuenta que el cáncer colorrectal (CCR) constituye el tumor
más frecuente en el mundo occidental y la segunda causa de muerte por cáncer, y
además es una enfermedad prevenible, puesto que lo que sabemos de su historia natural
es que necesita al menos 10 años para que los cambios genéticos y moleculares
progresen y llegue a formarse una tumoración maligna, previa a la cual podemos
identificar una lesión premaligna, el pólipo adenomatoso, que nos sugerirá mayor
potencial maligno en función de sus características; edad avanzada, sexo masculino,
número de adenomas, tamaño superior a un centímetro de los adenomas, la presencia
de un componente velloso, la displasia de alto grado y la localización proximal se
asocian. La posibilidad de tratar estas lesiones premalignas mediante polipectomía
endoscópica, ha permitido una reducción de la incidencia y la mortalidad por cáncer
colorrectal
Por su parte, el cribado del CCR ha demostrado ser una herramienta coste-
efectiva. En nuestro medio, la supervivencia a los 5 años del CCR es del 50-60%, cifras
todavía mejorables, mientras que la supervivencia del CCR detectado mediante
procedimientos de cribado es superior al 90%.
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Sin embargo, la colonoscopia, sobretodo en el contexto de cribado, presenta
algunas limitaciones, partiendo de que se realiza a individuos sanos y asintomáticos, es
importante extremar las precauciones con el fin de conseguir que las exploraciones
practicadas sean
de la mayor calidad posible, para conseguir detectar todas las lesiones existentes
en el intestino grueso, extirparlas con eficacia y seguridad y recuperarlas para estudio
histológico; con las menores molestias y la mayor satisfacción del individuo.
1.1. INDICADORES DE CALIDAD
La puesta en marcha de programas de cribado poblacional del CCR en diferentes
comunidades autónomas de España, ha incrementado de forma exponencial el número
de colonoscopias indicadas y realizadas desde el año 1988, cuando comenzaron a
realizarse las primeras hasta la actualidad, como demuestran algunos estudios realizados
en la comunidad de Aragón (1).
Este llamativo incremento se debe principalmente a las siguientes causas:
mejoras en la tecnología y la sedación, facilidad en el acceso a esta exploración (sistema
de puertas abiertas con Atención Primaria), envejecimiento de la población, necesidad
de colonoscopia de seguimiento en determinadas patologías (pólipos), cribado del
cáncer colorrectal, no idoneidad en los motivos de solicitud.
Es importante, tener en cuenta que el cribado del CCR no debe interferir con las
exploraciones efectuadas a individuos sintomáticos y por ello la realización de
colonoscopias en el seno de un programa de cribado no debe provocar un aumento en la
demora de las exploraciones prescritas en pacientes con síntomas. Por parte, la propia
colonoscopia de cribado tampoco debe tener una demora inadecuada, especialmente
4
cuando se deba efectuar tras el hallazgo de un test de sangre oculta en heces positivo. Es
por ello que lo recomendable es que las exploraciones derivadas del cribado sean
llevadas a cabo en programas y agendas claramente separadas de las dedicadas a
población sintomática.
Como consecuencia de esta alta tasa de solicitud de colonoscopias, ha
aumentado el interés por la calidad en la colonoscopia de cribado. Es por ello que se han
hecho imprescindibles los Indicadores de Calidad de una colonoscopia, en cuyo estudio
se tienen en cuenta variables como la calidad científico-técnica, la seguridad, la
satisfacción del paciente, la accesibilidad... con los que se han redactado hasta 17 items
(tabla), que definirían a una colonoscopia como realmente indicada, que podemos
simplificarlos en:
- Indicación adecuada.
- Obtención o exclusión de un
diagnóstico clínico correcto.
- Realización de terapéutica
adecuada.
- Existencia de un riesgo
mínimo
Los indicadores de calidad nos
permiten determinar la variabilidad de
su cumplimiento entre hospitales,
unidades de endoscopia o endoscopistas e identificar a aquellos que no alcanzan los
niveles recomendados. Cuanto mayor sea la variabilidad en el cumplimiento de los
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indicadores entre los centros, mayores diferencias existirán en cuanto a la calidad
ofrecida. Es en estos indicadores con mayor disparidad de cumplimiento en los que han
de centrarse las recomendaciones sobre mejora
de la calidad
Una mención especial requieren los cánceres denominados "Cáncer de intervalo"
que son aquellos que aparecen en individuos cuya colonoscopia unos años antes fue
normal. Son estos cánceres otro de los pilares en los que se sustentan los Indicadores de
Calidad puesto que la mayoría son atribuibles a problemas técnicos de la colonoscopia,
que podrían ser corregidos con medidas que aseguren la realización de exploraciones de
alta calidad, que garantice a estos individuos que quedan libres de contraer un CCR
durante un periodo de tiempo que llega hasta los 10 años.
Algunas de las posibles causas de aparición de CCR tras una colonoscopia con resultado
normal son:
-Tumores de crecimiento rápido:
-Extirpación incompleta de adenomas
-Limitaciones técnicas en la detección de lesiones
-Mucosa oculta no explorada
-Adenomas planos
- Limpieza colónica inadecuada
- Técnica endoscópica subóptima
-Exploración incompleta
-Exploración mal realizada
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1.2. TÉCNICA
1.2.1 DEFINICIÓN DE LA TÉCNICA
La colonoscopia consiste en la exploración del interior del recto, el colon e
incluso de los últimos centímetros del intestino delgado, introduciendo a través del ano
el colonoscopio, que se trata de un tubo flexible dotado de un sistema de iluminación y
de visión, a través del cual se pueden introducir pinzas y otros accesorios que se
emplearán en los diferentes procedimientos tanto diagnósticos como terapéuticos. La
duración del procedimiento es variable, dependiendo de si se trata de una exploración
diagnóstica o terapéutica, y de si precisa o no administrar sedación. En general, una
colonoscopia tiene una duración aproximada de 30-45 minutos.
1.2.2 PREPARACIÓN PRE Y POSTPRUEBA
Ante la realización de una colonoscopia, es importante como médicos de
atención primaria, saber informar a nuestro paciente de cuál debe ser su preparación los
días previos, las precauciones que debe tomar, y como debe modificar algunos de sus
fármacos las días previos a la realización de la prueba; pero además debemos saber
resolver las dudas pertinentes sobre situaciones que puede encontrarse los días
posteriores y como debe actuar en cada una de ellas.
*Previo a la prueba, nuestro paciente debe saber que:
- ALIMENTACIÓN: La exploración exige estar en ayunas, porque es
especialmente importante que el colon este limpio para poder asegurar una visión
correcta y sin sesgo; para ello el paciente deberá tomar dieta sin residuos las 48 horas
previas a la realización de la prueba y una solución evacuante (Citrafleet ®; Moviprep
®; etc) el día previo o el mismo día de la prueba si esta se realiza en horario de tarde.
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- MEDICACIÓN:
La modificación de algunos fármacos ante la realización de una colonoscopia se
basan en estudios realizados en los que se ha dividido a los procedimientos como: "de
alto riesgo" a aquellos con un riesgo de hemorragia mayor al 1 % o en los que, en caso
de sangrado, éste no puede ser tratado fácilmente con la endoscopia. Aquellos
procedimientos; y "de bajo riesgo" a aquellos con un riesgo de hemorragia menor al 1%.
Así, a la endoscopia diagnóstica, con o sin biopsia, se considera un procedimiento de
bajo riesgo, mientras que a la polipectomía endoscópica se considera un procedimiento
de alto riesgo. Como recopilación de estos datos se establecen las siguientes pautas:
Antiagregantes
-No es necesario suspender esta medicación para procedimientos diagnósticos o toma de
biopsias.
a) Pacientes tratados con aspirina:
-Dosis < 300 mg/día: No es necesario suspender
-Dosis > 300 mg/día: Reducir la dosis a 100 mg/día 7 días previos
b) Pacientes tratados con Clopidogrel o Ticlopidina
-Bajo riesgo tromboembólico (Enfermedad cardiovascular sin stent coronario,
enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular periférica y prevención primaria):
Suprimir antiagregación 5-7 días antes.
-Alto riesgo tromboembólico (stent coronario vasoactivo < 12 meses o stent
coronario no vasoactivo < 1 mes): Posponer colonoscopia o si no es posible, suspender
clopidogrel 5-7 días antes y mantener aspirina 100 mg/día (consultar con el cardiólogo)
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- Existe un nivel intermedio de riesgo (Enfermedad cardiovascular o
cerebrovascular < 6 meses), en el que no hay establecida una pauta determinada.
Anticoagulantes:
-No es necesario suspender la anticoagulación oral (ACO) para procedimientos
diagnósticos o toma de biopsias.
a) Bajo riesgo tromboembólico (trombosis venosa profunda o embolismo arterial > 3-6
meses, fibrilación auricular sin cardiopatía valvular o con CHADS 0-1, prótesis valvular
biológica o aórtica metálica): suspender ACO 3-5 días antes y solicitar un INR previo a
la realización de la prueba.
b) Alto riesgo tromboembólico (trombosis venosa profunda o embolismo arterial
< 3-6 meses, trombosis venosa profunda recurrente, fibrilación auricular con cardiopatía
valvular, con CHADS 2 o con embolismo sistémico, prótesis valvular mitral metálica y
válvula mecánica con embolismo): Suspender ACO 3-5 días antes e iniciar
administración de HBPM subcutánea 2 días después de suspender ACO teniendo en
cuenta que la última dosis de HBPM debe administrarse 8 horas antes de la exploración.
Antiinflamatorios no esteroideos: no deben suspenderse, pues no hay evidencia
de que se aumente el riesgo de sangrado.
Antibioterapia: de forma general no se recomienda profilaxis de endocarditis
infecciosa, pudiéndose valorar si se dan alguna de las siguientes circunstancias:
infección del tracto gastrointestinal por enterococo (colangitis), cardiopatía con
riesgo de evolución fatal en caso de prótesis valvular cardiaca, endocarditis
infecciosa previa, trasplante cardiaco con valvulopatía, cardiopatía congénita
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cianótica, reparación cardiopatía congénita en los 6 meses previos. En estos
casos los fármacos indicados serían amoxicilina o ampicilina 2 gr vía oral una
hora antes, y como alternativa si alergia a penicilina, vancomicina 1 gr
intravenosa media hora antes. Además en estos casos se debe avisar al paciente
de que deberá acudir media hora antes de la cita.
- DIABETICOS
Una mención especial requieren aquellos pacientes diagnosticados de DM y en
tratamiento farmacológico. Estos paciente:
- Se citarán en turno de mañana a primera hora.
- Si usan insulina:
- el día previo reducirán la dosis: 2/3 por la mañana y 1/4 por la noche.
- el mismo día de la prueba: no se pondrán la dosis de la mañana
- Si usan antidiabéticos orales no los tomarán desde la noche anterior y
hasta que se hagan la prueba.
- Si aparece hipoglucemia se tratara con un vaso de agua con azúcar o zumo.
* Tras la realización de la colonoscopia.
La reintroducción de la antiagregación y/o anticougualción se realizarán según
las indicaciones que aporte en endoscopista; teniendo en cuenta que en cualquier caso,
se administrará HBPM subcutánea hasta 2 días después de iniciar el anticoagulante.
Cuando lo que se le haya practicado sea una colonoscopia diagnóstica
únicamente, el paciente podrá hacer vida normal, volviendo a su dieta habitual; teniendo
en cuenta que s se recibió sedación, no deberá conducir ni realizar actividades de riesgo
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en las siguientes 12 horas; sabiendo además que como el intestino ha quedado limpio,
tardará unos días en hacer deposición y durante algún tiempo puede notar sensación de
“aire” en el vientre y molestias vagas que cederán espontáneamente., es importante
saber que no debe tomar laxantes.
Cuando lo que se realice sea una polipectomía será el propio endoscopista quien le
explicarán los cuidados que ha de tener durante las 24 horas siguientes.
1.2.3.SEDACIÓN
La sedación debería ser ofrecida a todos los pacientes antes de una colonoscopia
de cribado de CCR, siendo el propio paciente quien debería decidir entre las opciones
disponibles tras recibir la información adecuada, pues la sedación en la colonoscopia se
asocia a una mayor satisfacción del paciente. Una vez decidida la opción de la sedación
debe hacerse una estratificación de riesgo para cada paciente. Sin embargo, aunque hay
distintos sistemas para estratificar el riesgo de la sedación, no hay ninguno aplicado
exclusivamente a la endoscopia, por lo que se utiliza la clasificación de la Sociedad
Americana de Anestesiología (ASA) para predecir, antes de realizar la prueba, la
morbilidad y la mortalidad. Pacientes clasificados como ASA III o superiores deben de
ser considerados de alto riesgo de desarrollar complicaciones cardiopulmonares y en
ellos la colonoscopia debe realizarse con mayor precaución. Además resulta importante
conocer si la persona se ha sometido con anterioridad a pruebas endoscópicas puesto
que aportará información sobre si apareció alguna complicación, la tolerancia del
individuo al procedimiento y, conociendo la pauta de medicación que se instauró en su
momento, permitirá establecer un plan de sedación basado en la experiencia previa.
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1.2.4.CONSENTIMIENTO INFORMADO
La información es esencial y una parte importante de la práctica clínica puesto
que el paciente tiene derecho a conocer las ventajas y desventajas de un determinado
tipo de prueba y en virtud del principio de autonomía, dar su consentimiento o no a la
misma.
La realización de una colonoscopia debe ser consensuada entre el médico y el usuario,
sobre la base de lo que es mejor para la persona, y esto sólo se puede conseguir con una
buena comunicación. La información comienza en el momento de la indicación de la
exploración, el médico debe informar al paciente sobre el motivo de su realización, las
alternativas existentes, las consecuencias de no hacerla, los posibles resultados
esperables, si es una prueba definitiva o exige otros procedimientos en función de los
resultados, la posibilidad de realización de medidas terapéuticas durante la exploración,
las posibles complicaciones y su frecuencia, las molestias que conlleva, el tiempo que
precisa estar en el hospital y las medidas que se deben adoptar tras su realización, el tipo
de preparación y sus inconvenientes, y el tiempo de espera hasta su realización.
En la colonoscopia realizada en el contexto del cribado de CCR el individuo debe ser
informado por escrito de la misma y recibir un documento en el que se solicita su
consentimiento. Se le indicará que debe llevar
este consentimiento firmado al médico que le
realiza la prueba y en caso de dudas el propio
médico que realiza la prueba las aclarará.
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Es importante indicarle que deberá acudir con un acompañante y que no podrá conducir
tras la exploración.
El documento de consentimiento informado debe ser completo y contener todos los
apartados, y debe ser firmado por el paciente y el médico que realiza la exploración. El
consentimiento informado debe prestarse en modo, tiempo y forma adecuados.
1.3 SOLICITUD DESDE ATENCIÓN PRIMARIA (OMI)
Desde las consultas de atención primaria es posible la solicitud de estas pruebas
por lo que se consigue agilizar el proceso tanto en cribado como en aquellos pacientes
sintomáticos, sin necesidad de que estos demoren su cita a mientras esperan la cita con
el especialista digestivo correspondiente.
Salvando alguna actualización en el modelo de solicitud, el documento que los médicos
de atención primaria debemos rellenar reúne una serie de epígrafes comunes: como son
los daros de filiación, el motivo por el que se indica, la prioridad y su justificación
sintomatológica si existiera.
En el motivo de Petición se hace distinción en 3 tipos:
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- Diagnóstica: normal/preferente
- Terapéutica
- De seguimiento
1.4 DETECCIÓN DE SANGRE OCULTA EN HECES
Entre las estrategias de cribado en la población de riesgo medio, la detección de
SOH anual o bienal es la más extendida por su inocuidad y bajo coste.
Ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que el cribado con el test de guayaco
(SOH-Quimico) anual o bienal reduce globalmente la mortalidad por CCR en un 16% y
la incidencia en un 20% y un 17%, respectivamente. Sin embargo, los test de SOH-Q
presentan importantes inconvenientes entre los que destacan su baja sensibilidad para la
detección de CCR precoz y adenoma avanzado, su inespecificidad para detectar
hemoglobina (Hb) humana y tener un umbral de detección de Hb fecal muy elevado
(>300μg de Hb/gde heces). Los test de SOH-I (SOH-Inmunoquímicos), basados en una
reacción antígeno-anticuerpo que detecta específicamente Hb humana, han
experimentado un gran desarrollo en los últimos años y se ofrecen actualmente como
una alternativa a los test químicos. Sus principales ventajas son las siguientes:
a) Detectan específicamente Hb humana en las heces y en concentraciones menores (40
a 300μgde Hb/gde heces) que los test químicos;
b) El análisis automatizado evita la subjetividad de la lectura de los test cualitativos y
permite el estudio de grandes grupos de población en poco tiempo, lo que los hace
ideales para el cribado de base poblacional;
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c) Seleccionan con bastante precisión a los individuos para la realización de la
colonoscopia, de tal manera que aproximadamente la mitad de los pacientes con un test
de SOH-I presentan una neoplasia colorrectal significativa (adenoma avanzado o CCR
invasivo);
d) Al modificar el punto de corte para la detección de Hb fecal pueden adecuarse a la
disponibilidad de recursos endoscópicos;
e) Cuando se utilizan puntos de corte para la Hb fecal entre 50 y 150μgde Hb/g de
heces detectan más del doble de CCR y adenomas avanzados que los test de SOH-Q,
con una tasa de falsos positivos razonable, y
f) La población los acepta mejor por su simplicidad y fácil uso, lo que aumenta la
participación en el programa de cribado.
Por todo esto, actualmente se recomienda que los nuevos test cuantitativos de SOH-I
reemplacen a los test de SOH-Q cuando se plantee la estrategia del cribado poblacional
mediante detección anual o bienal de SOH.
A propósito del número de muestras que deben recogerse para darlo como
adecuado y decidir colonoscopia o no, no hay grandes evidencias. Lo que sí conocemos
es que a día de hoy, en nuestro Sistema Sanitario, en Atención Primaria se ha instaurado
el protocolo que asume que con un test negativo es suficiente para no realizar otra
confirmación hasta el siguiente estudio de cribado. Dejando en mano de la experiencia
profesional y la impresión diagnóstico del médico decidir si repetir la prueba.
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2 INDICACIONES DE COLONOSCOPIA
Entre los indicadores de calidad para la realización de una colonoscopia, el primero de
ellos, es establecer una INDICACIÓN adecuada, es decir, que el motivo por el que se
decide realizar la prueba tenga suficiente justificación como para asumir los riesgos a
los que se expone al paciente, dando por sentado, que el beneficio que se pretende
obtener es mucho mayor.
2.1 INDICACIONES APROPIADAS
1. Evaluación en una prueba radiológica de una anormalidad que sea
clínicamente relevante: defecto de repleción, estenosis...
2. Evaluación de una hemorragia gastrointestinal inexplicada:
- Hematoquecia.
- Melenas después de hacer excluido origen de tracto digestivo alto.
- Presencia de sangre oculta en heces.
3. Anemia por déficit de hierro inexplicada.
4. Cribado y vigilancia de neoplasia de colon
- Cribado de la neoplasia en la población general
- Exploración de todo el colon en busca de lesiones sincrónicas en
pacientes con cáncer de colon tratable o pólipos neoplásicos.
- Colonoscopia para resección de lesiones neoplasicas sincrónicas antes o
después de la cirugía de resección seguida de colonoscopia a los 3 años y de los 3 a los
5 años posteriores para detectar cáncer o pólipos metacrónicos.
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- A los 3 y a los 5 años tras la resección completa y adecuada de pólipos
neoplasicos.
- Pacientes con historia familiar significativa:
- Cáncer colorrectal hereditario no polipósico: colonoscopia cada
2 años a partir de los 25 años o 5 años antes de la edad del familiar más joven
diagnosticado de cancer colorrectal. A partir de los 40 años colonoscopia anual.
- Familiar de primer grado con cáncer colorrectal esporádico antes
de los 60 años: colonoscopia cada 5 años (empezar 10 años antes que el familiar
afectado) o ada 3 años si se detecta algún adenoma.
- Pacientes con pancolitis por enfermedad inflamatoria intestinal a partir
de los 8 años de evolución de la enfermedad y a partir de los 15 años en aquellos con
enfermedad que afecta a colon izquierdo. Revisiones cada 1-2 años con biopsias
sistemáticas para detección de displasia.
5. Enfermedad inflamatoria del colon si para el manejo del paciente se requiere
un diagnóstico más preciso o bien detectar la extensión de la enfermedad.
6. Diarrea clínicamente relevante de origen inexplicado.
7. Identificación intraoperatoria de una lesión no aparente durante la cirugía
(localización de un punto de hemorragia y determinar la localización de un punto de
inserción de un pólipo).
8. Tratamiento de la hemorragia por malformaciones vasculares, ulceraciones,
neoplasias y puntos de inserción de polipectomía.
9. Extracción de cuerpos extraños.
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10. Resección de pólipos.
11. Descompresión de la dilatación aguda del colon o de vólvulos colónicos.
12. Dilatación de estenosis colónicas (por ejemplo, estenosis anastomósicas).
13. Tratamiento paliativo de la obstrucción o hemorragia por lesiones
neoplásicas de colon (por ejemplo, láser, electrocoagulación, prótesis de colon)
14. Marcado del punto de localización de lesiones (tatuaje y clips).
COLONOSCOPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA
Los principales motivos por los que un médico de atención primaria va a indicar una
colonoscopia son:
- Diarrea de larga evolución.
- Cambio reciente del ritmo intestinal de al menos 2 meses de evolución , sin EI
conocida.
- Anemia por déficit de hierro (excluido síndrome de malaabsorción).
- Evaluación de enfermedad de Chron o Colitis ulcerosa
- Estudios radiológicos anormales del colon,
- SOH positiva
- Hematoquecia
- Dolor abdominal no diagnosticado tras un estudio con otros métodos tras 2
meses de evolución
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- Cribado de tumores de colon en personas de alto riesgo (antecedentes
personales o familiares de cáncer colorrectal o con ciertas enfermedades intestinales
crónicas, como la colitis ulcerosa).
- Vigilancia postpolipectomia.
-Sospecha de masa abdominal
2.1.1.COLONOSCOPIA DIAGNÓSTICA
Desde atención primaria es importante conocer además la prioridad que debemos dar a
la solicitud de la prueba.
-Deberemos indicarla de forma preferente a aquellos que cumplan los
siguientes requisitos:
<50 años con rectorragia y cambio del ritmo intestinal de más de 6
semanas de duración
>50 años con cambio del ritmo intestinal de más de 6 semanas de
evolución (excluyendo intestino irritable) o rectorragia o SOH positiva
(excluida patología anal)
Anemia microcítica (Hb < 11 y VCM <80fl) sin otra causa que lo
justifique.
Masa abdominal o masa rectal
Síndrome paraneoplásico (pérdida de 10% del peso en 6 meses) junto
con cualquiera de los síntomas previos.
Sospecha de neoplasia en TC y otra prueba radiológica.
EII activa
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-Serán indicaciones de carácter normal:
Diarrea crónica de más de 4 semanas (no investigada previamente)
Rectorragia o SOH positiva en < 50 años (excluida patologia anal)
Revisión endoscópica tras diverticulitis aguda los 3 meses previos
Patología anorrectal refractaria a tratmiento médico.
2.1.1.1 INDICACIONES FRECUENTES EN AP
Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII)
Engloba a un conjunto de patologías que tienen en común su cronicidad, su etiología
desconocida y la afectación, de forma preferente, del intestino. Nos centraremos en las
más representativas del grupo: la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. La
colonoscopia es útil en estas enfermedades, porque, permite identificar el tipo de
patología, su extensión y, valorar su evolución anatomopatológica.
Se ha identificado un aumento del riesgo de cáncer colorrectal (CCR) en estos
pacientes, de ahí, radica la importancia de la colonoscopia en el seguimiento de estos
cuadros. Aunque el riesgo de CCR en los pacientes con EII ha disminuido en los
últimos años, probablemente, por el uso de acido 5 aminosalicilico y el seguimiento
mediante colonoscopia, todavía sigue presente. Si hablamos de la enfermedad de Crohn
el cáncer de colon tiene una prevalencia del 2,5% y, la prevalencia sube hasta el 3,7%
en el caso de la Colitis ulcerosa.
El riesgo aumenta si, de forma concomitante, se da colangitis esclerosante primaria,
historia familiar de CCR o, antecedente de pseudopolipos postinflamación.
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No existe evidencia clara sobre el seguimiento de estas patologías, especialmente, a
nivel coste-económico. Si bien, las guías clínicas recomiendan la vigilancia endoscópica
tras aproximadamente ocho o diez años de inicio de los síntomas en las pancolitis y tras
quince años en las colitis izquierdas. Y, a partir de esta primera valoración, con un
frecuencia anual o bianual. En el caso de colitis extensa cada dos años durante la
segunda década de evolución de la enfermedad, cada uno o dos años en la tercera
década y anual durante la cuarta. Ante pacientes con colangitis esclerosante primaria se
efectuará de forma anual a partir del diagnóstico.
En todos los casos con toma de biopsias dirigidas mediante cromoendoscopia
(tinción tópica de la mucosa), debido a la existencia de lesiones planas que no se
identifican fácilmente. Si no es posible utilizar esta técnica, se deberá tomar biopsias de
forma sistemática, cuatro biopsias cada 10 cm además de biopsias de cualquier zona
anómala.
Si en la biopsia aparece displasia se actuará de la siguiente forma:
‒ Si se detecta displasia de alto grado, displasia de bajo grado multifocal o, displasia
en una lesión sobreelevada se debe efectuar proctocolectomia total.
‒ Si se detecta displasia de bajo grado unifocal, los pacientes son candidatos a
proctocolectomia o a seguimiento intensivo mediante colonoscopia y toma de
biopsia cada 3-6 meses.
‒ Si se detectan adenomas se tratan mediante polipectomia y toma de múltiples
biopsias de la zona con seguimiento a los 6 meses.
‒ Cuando la displasia es indeterminada se debe repetir el estudio a los 3- 6 meses
tras un tratamiento antiinflamatorio adecuado.
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Anemia ferropénica
Las perdidas digestivas son una causa frecuente de anemia ferropénica en varones y
mujeres postmenopáusica, especialmente, ya que, en la mujer en edad fértil el origen
ginecológico es el predominante. Una vez diagnosticada es necesario identificar su
origen, porque, puede ser producida por enfermedades de gran significación clínica. Sí,
nos centramos en el tracto digestivo inferior, la determinación de sangre oculta en
heces, a menudo, no resulta suficientemente demostrativa, por lo que debe recurrirse a
endoscopias. Siempre orientadas por la anamnesis y los síntomas que presentan los
pacientes. Hay que tener en cuenta que las endoscopias, tanto gastroscopia como
colonoscopia, solo determinan la causa final de la anemia en la mitad de los casos. Si
dichas exploraciones son normales y persiste la anemia tras la ferroterapia se debe
valorar la exploración del intestino delgado.
Rectorragia
Nos referimos a la emisión de sangre roja por el ano, de forma aislada o junto a las
heces. Forma parte de la hemorragia digestiva baja, las causas más frecuentes son las
hemorroides, la fisura anal, la diverticulosis, los pólipos, la enfermedad inflamatoria
intestinal y, el CCR.
La distribución de las posibles causas se modifica por la edad, ante pacientes
mayores de 50 años se incrementa la probabilidad de pólipos, CCR o, angiodisplasia.
Esto no significa que debamos tomar unas medidas más agresivas ante estos pacientes,
pues, el valor predictivo de la rectorragia para el CCR en la población general es menor
del 1%, por lo que, es importante valorar la clínica acompañante.
Se debe realizar una colonoscopia a los pacientes que presentan rectorragia y además
uno de los siguientes:
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‒ Historia familiar de CCR en un familiar de primer grado menor de 60 años al
diagnostico, o dos familiares de primer grado.
‒ Historia familiar de Cáncer colorrectal hereditario
‒ Antecedente personal de CCR
‒ Antecedente de pólipos adenomatosos
‒ Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
‒ Si se detecta la presencia de una masa en el tacto rectal.
‒ Cuando la causa del sangrado no se puede atribuir a la existencia de patología
anal (aunque esté presente).
‒
2.1.2 COLONOSCOPIA DE CRIBADO
En aquellos familiares de pacientes con CCR
1er Grado:
- Más de 2 familiares: colonoscopia cada 5 años inicio a los 40
- 1 Familiar
- <60 años: colonoscopia cada 5 años inicio a los 40
- >60 años: SOH anual o bienal inicio a los 40
2º Grado
- Más de 2 familiares: SOH anual o bienal inicio a los 40
- 1 Familiar: SOH anual o bienal inicio a los 50
3er Grado
23
- SOH anual o bienal inicio a los 50
2.2 CONTRAINDICACIONES DE COLONOSCOPIA
Es importante conocer cuáles son las principales contraindicaciones formales para la
realización de una colonoscopia:
- Perforación intestinal
El resto de contraindicaciones son relativas o subsidiarias de tener una precaución
especial:
- Insuficiencia respiratoria grave
- Insuficiencia cardiaca descompensada
- IAM reciente
- Alteraciones graves de la coagulación no controladas.
- Diverticulitis o peritonitis reciente
- Megacolon tóxico o colitis fulminante aguda
- Cirugía colónica o abdominal reciente.
- Aneurisma aórtico de gran tamaño.
- Segundo o tercer mes de embarazo
- Paciente no colaborador o de sedación difícil
- Ausencia de indicación o existencia de método diagnóstico alternativo.
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2.3 INDICACIONES INADECUADAS
- Cribado CCR con AF>60 años y con AF<60 años
- Seguimiento de algunos adenomas
- Pólipos hiperplásicos
- Exploración repetida por el mismo motivo en los últimos 3años
- Falta de idoneidad de la indicación
- Falta de datos o mal solicitada
3. VIGILANCIA TRAS POLIPECTOMÍA
Un pólipo es un tumor circunscrito que protruye de la pared intestinal hacia la luz. Se
clasifican según la anatomía patológica en adenomatosos (60-70%), hiperplásicos o
serrados (10-30%) y otro subgrupo en el que destaca los pólipos inflamatorios (sin
riesgo de transformación maligna) y los pólipos hamartomatosos (presentes en la
poliposis juvenil y el S. Peutz-Jeghers), entre otros menos frecuentes.
La importancia de estas lesiones radica en su capacidad de transformación maligna. Son
lesiones premalignas, cuyo potencial neoplásico aumenta con el tamaño, el número, la
edad del paciente y el componente velloso de las lesiones.
Tipos más frecuentes:
Adenomas:
Son una proliferación no invasiva de células epiteliales. Se dividen en tubulares
(85%), tubulovellosos (10%) y vellosos (5%). Según la citología se clasifican en
displasia de bajo o alto grado, equivalente a carcinoma in situ. Se considera una
displasia sin capacidad de diseminación, al no sobrepasar la capa submucosa.
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Pólipos serrados o hiperplásicos:
Presentan como característica común una imagen en dientes de sierra. Su prevalencia
aumenta con la edad. Su localización más habitual es la parte distal del colon y el
recto. Se dividen en cuatro tipos: los pólipos hiperplásicos, los adenomas serrados
sésiles, los adenomas serrados tradicionales y los adenomas mixtos.
Recientes estudios han demostrado que algunos subtipos pueden malignizar. Es el
caso del adenoma serrado sésil que se considera la lesión precursora del CCR.
El riesgo de malignización de estos pólipos aumenta con el número de pólipos, el
tamaño y la localización proximal.
Clínica:
La mayoría son asintomáticos y se detectan en la exploración endoscópica indicada
por diversos motivos. Si presentan clínica, se manifiesta por anemia crónica o por
rectorragia. Los que se localizan en el recto se manifiestan con tenesmo y rectorragia.
Diagnóstico y Tratamiento:
La colonoscopia es la técnica de elección, ya que, permite detectar las lesiones,
obtener biopsias para su tipificación y es la base del tratamiento. Los pólipos serrados
son los más difíciles de detectar, por sus características macroscópicas.
El tratamiento de elección es la polipectomía endoscópica, aunque en un pequeño
número de casos es necesaria una resección quirúrgica.
Es esencial la extirpación de estos tumores, ya que, diferentes estudios han
demostrado que existe una reducción de la incidencia del Cáncer Colorrectal (CCR) tras
la polipectomía.
Seguimiento:
Aunque no todos los pólipos progresen a cáncer, la mayoría de los CCR se inician a
partir de un adenoma, de ahí la importancia de identificar precozmente estos tumores.
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Por la presencia de un riesgo aumentado de desarrollar una neoplasia, estos pacientes
requieren seguimiento, cuyo intervalo dependerá del número de pólipos, el tamaño, la
presencia de componente velloso y la presencia de displasia, que son las características
de los adenomas avanzados.
La edad hasta la que se debe continuar con el seguimiento se debe individualizar,
considerando siempre el riesgo beneficio, la expectativa de vida y las comorbilidades
del paciente.
Siempre hay que asegurarse en una adecuada vigilancia que la colonoscopia sea
completa y que el intestino haya sido adecuadamente preparado, si no se han cumplido
las condiciones se tiene que repetir la prueba.
Cuando el paciente tenga dos recomendaciones para realizar una colonoscopia, una
por vigilancia de pólipos y otra de cribado de CCR por antecedentes familiares, se
seguirá la estrategia más intensa, al igual que, si se plantea el seguimiento por la
presencia de adenomas y pólipos serrados.
Recomendaciones de seguimiento:
Adenomas:
‒ Adenomas con invasión de la submucosa, que han sido extirpados con márgenes de
resección libres y ausencia de invasión vascular o linfática, deben ser reexaminados
en tres meses para confirmar la resección completa de la lesión.
‒ Si existe duda de si la resección ha sido completa se debe realizar una nueva
colonoscopia entre los tres o seis siguientes meses.
‒ Si presentan más de diez adenomas se deberá realizar una nueva colonoscopia a los
tres años. Habiendo descartado la presencia de un síndrome de poliposis familiar.
‒ En pacientes que presentan de tres a diez adenomas, o un adenoma avanzado, es
decir, los que tienen componente velloso, displasia de alto grado o tamaño superior
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a diez milímetros. Se debe realizar a los tres años, si en esta exploración no se
identifican adenomas, la siguiente exploración se realizara a los cinco años.
‒ Si presentan uno o dos adenomas tubulares de menos de diez milímetros y displasia
de bajo grado, el intervalo recomendado es de cinco años. Si en esta exploración no
se identifican adenomas, la siguiente se realiza a los diez años.
Pólipos hiperplásicos:
‒ Si se presentan en recto-sigma y son de menos de 10 milímetros no se asocian a
mayor riesgo de CCR, por lo que, no requieren vigilancia.
‒ Si en la exploración se identifican pólipos serrados sin displasia, de menos de diez
milímetros y proximales a sigma se debe repetir colonoscopia a los cinco años
‒ Los pacientes con pólipos serrados con displasia, tamaño mayor de diez milímetros,
o con más de tres pólipos próximos a sigma, se reevalúan a los tres años con nueva
colonoscopia
‒ En caso de duda en la resección, al igual que en caso de adenomas, se comprobará
la extirpación con nueva colonoscopia a los tres o seis meses consecutivos.
Derivación:
La vigilancia postpolipectomía se realiza en la consulta del médico de familia, salvo
cuando exista:
‒ Presencia de múltiples pólipos, ya que, es necesario descartar síndrome de poliposis
familiar.
‒ Síndromes de CCR hereditario.
‒ Presencia de adenocarcinoma o pólipos irresecables.
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4. SEGUIMIENTO TRAS RESECCIÓN DE CÁNCER COLORRECTAL
Aunque este seguimiento lo realiza el Servicio de Digestivo, debemos conocer el
procedimiento. Se recomienda realizar una colonoscopia a los tres años de la
intervención. Y, después cada cinco años si el control es normal. Además de realizar un
seguimiento mediante la anamnesis, la exploración física y pruebas complementarias
como marcadores tumorales o estudio de extensión.
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