TRATAMIENTO CON IDPP-4 EN

DM TIPO 2Autoras:

Raquel Labat Ponsá Almudena Marco Ibáñez C. S. Torrero- La Paz

Fecha: 12 Abril 2016

ÍNDICE Introducción Justificación de la elección del tema Concepto de IDPP-4 y mecanismo de acción Resumen histórico Indicaciones y posibles asociaciones Tipos de IDPP-4 Manejo en AP Caso clínico Bibliografía

INTRODUCCIÓN Morbimortalidad

DM: Enfermedad crónica Gasto económico

Criterios diagnósticos: Glucemia basal ≥ 126 mg/dl en ayunas ≥ 8h ≥ 2 ocasiones Glucemia después de 2h de la S.O.G. (75g) ≥ 200 mg/dl en dos

ocasiones (en 1 año) Clínica típica (4P) y glucemia al azar ≥200 mg/dl Hb A1c ≥6.5% en dos ocasiones, o una junto a otro de los

criterios anteriores

Hiperglucemia sin diabetes: GBA: Glucemia en ayunas 100-125mg/dl (AAD) / 110-

125mg/dl (OMS) ITG: Glucemia a las 2h de SOG 140-199mg/dl Riesgo elevado de desarrollar diabetes HbA1c 5.7-6.4%

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Estilo de vidaMetformina (1700mg/día): o ITGo Antecedentes de Diabetes Gestacionalo IMC > 35kg/m2o < 60 añoso No respuesta a medidas higiénico-dietéticas

Control: Objetivo estándar HbA1c ≤ 7%

Características pacientes y entorno

JUSTIFICACIÓN DE LA ELECCIÓN DEL TEMA

Prevalencia DM tipo 2: 30% ≈ 75 años: Características individuales Control glucémico Efectos secundarios

Metformina + IDPP-4: Control y <hipoglucemias

CONCEPTO DE IDPP-4 Y MECANISMO DE ACCIÓN

Inhibidores dipeptidil-peptidasa 4 degradar INCRETINAS endógenas GIP

GLP-1

Ventajas• Reducir GB

30-60mg/dl y HbA1c 0.5-0.8% pero bajo riesgo de hipoglucemia

• Efecto neutro sobre el peso

• Infrecuentes efectos 2arios

Desventajas• Coste

económico• Seguridad a

largo plazo

RESUMEN HISTÓRICOEstudios preclínicos: 1998IDPP-4 en DM tipo 2: 2002EMA AEMPS: 1ª Autorización:

Sitagliptina: Marzo 2007Vildagliptina: Octubre 2007Saxagliptina: Octubre 2009Linagliptina: Septiembre 2011Alogliptina: Septiembre 2012

INDICACIONES Y POSIBLES ASOCIACIONES

Tratamiento

personalizado

Enfermedad

Comorbilidad

Preferencias del paciente

Recursos

Según HbA1c: < 8%: Dieta y ejercicio 3 meses Metformina SU / IDPP-4 Triple terapia/Insulina basal o agonista GLP-1 Doble terapia

HbA1c 8-10% Asintomáticos: Estilo de vida + Metformina Si clínica: Insulina Basal + Metformina

Hb A1c > 10% Sintomatología/ Pérdida peso: Insulina basal + Metformina Pocos síntomas: Metformina + SU/IDPP-4

CONDICIONANTE CLÍNICO: FG < 30 ml/min: NO Metformina, SU, I-SGLT-2,

agonistas GLP-1 IDPP4 Insulina ≥ 75 años o paciente frágil: Estilo de vida + Metformina

IDPP-4 IMC > 35kg/m2: Estilo de vida + Metformina + agonista

GLP-1 o I-SGLT-2 Considerar Cx Bariátrica

TIPOS DE IDPP-4

LINAGLIPTINA Nombre comercial: Trajenta ®, Jentadueto ®(+ Metformina)

Presentación: 5mg / 2.5 +850 mg/ 2.5 + 1000mg Posología: Oral

◦ Ads.: 5mg, 1 vez/día◦ Combinado con metformina (misma dosis)◦ Combinado con sulfonilurea o insulina (dosis más baja

hipoglucemia)◦ Permitida en IR (precaución en diálisis)◦ Permitida en Iª hepática

RAM: Nasofaringitis, ITU, infecciones respiratorias, hipoglucemia (monoterapia)

Contraindicaciones: Hipersensibilidad, embarazo/lactancia

Advertencias y precauciones:

PancreatitisHipoglucemia (SU, INSULINA)Pacientes > o = 80 añosNiños y adolescentes

SAXAGLIPTINA Nombre comercial: Onglyza ®, Komboglyze® (+Metformina)

Presentación: 5mg / 2.5 +850 mg/ 2.5 + 1000mg Posología: Oral

◦ Ads. ≥ 18 años: 5 mg, 1 vez/día ◦ No establecida seguridad y eficacia en tto oral triple

- IR moderada y grave: 2,5 mg, 1 vez/día

RAM: Inf. respiratorias altas (monoterapia), ITU, GEAs, sinusitis, nasofaringitis, cefalea y vómitos

Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Iª hepática moderada y grave, embarazo/lactancia

Advertencias y precauciones:

PancreatitisInsuficiencia renalAlteraciones cutáneasInsuficiencia cardiaca (estudios)Hipoglucemia (SU, insulina)InmunodeprimidosPacientes > o = 75 añosNiños y adolescentes

SITAGLIPTINA Nombre comercial: Januvia ®, Janumet ® (+

Metformina), Tesavel ®, Efficib ® (+ Metformina), Xelevia ®, Velmetia ® (+ Metformina), Ristaben ®, Ristfor ® (+ Metformina)

Presentación: 100mg/ 50mg+ 1000mg Posología: Oral

◦ Ads.: 100 mg, 1 vez/día◦ Combinado con metformina y agonista PPAR-gamma (misma

dosis)◦ Insuficiencia renal: o I.R. moderada (FG ≥ 30-< 50): 50 mg 1 vez/díao I.R. grave (FG < 30) o ERT que precise hemodiálisis o diálisis

peritoneal: 25 mg 1 vez/día

RAM: Inf. de vías respiratorias altas (monoterapia), nasofaringitis, cefalea, hipoglucemia, artrosis, artralgias

Contraindicaciones: Iª hepática moderada, embarazo/lactancia, hipersensibilidad

Advertencias y precauciones:

PancreatitisInsuficiencia renalAlteraciones cutáneasHipoglucemia (SU, metformina)Pacientes > o = 75 añosNiños y adolescentes

VILDAGLIPTINA Nombre comercial: Galvus ®, Eucreas ® (+ Metformina),

Jalra, Jalra+M® (+ Metformina), Zomarist ® (+ Metformina), Icandra ®, Xiliarx ® (+ Metformina)

Presentación: 100mg / 50mg+ 1000mg Posología: Oral

◦ En monoterapia o combinación con metformina, con una tiazolidindiona, con metformina + SU o con insulina: 50 mg/12 h (mañana y noche)

◦ En combinación dual con una SU, 50 mg/día por la mañana. Disminuir la dosis de SU si riesgo de hipoglucemia

◦ I.R. grave o moderada o ERT: 50 mg 1 vez/día.

RAM: En monoterapia, mareos Contraindicaciones: Iª hepática moderada, embarazo,

lactancia. Hipersensibilidad Advertencias y precauciones:

PancreatitisInsuficiencia renalAlteraciones cutáneasHipoglucemia (SU, metformina, insulina)Niños y adolescentes

ALOGLIPTINA Nombre comercial: Vipidina® Presentación: 12.5mg, 6.25mg, 25mg Dosis diaria (mg): ◦ Ads. ≥ 18 años: 25 mg

◦ 1 vez/día (+/- metformina, tiazolidindiona, sulfonilurea o insulina)

◦ 1vez/día (como terapia triple con metformina y tiazolidindiona o insulina)

◦ No seguridad y eficacia como tto oral triple con metformina y sulfonilurea

◦ Insuficiencia renal:o I.R. moderada (FG ≥30 a ≤ 50): 12,5 mg/día o I.R. grave (FG< 30) o ERT que requiere diálisis: 6,25 mg/día

RAM: Infecciones del tracto respiratorio superior, nasofaringitis; cefalea; dolor abdominal, ERGE; prurito, erupción

Contraindicaciones: Hipersenibilidad. Embarazo. Lactancia. Iª hepática

Advertencias y precauciones:

PancreatitisInsuficiencia renalInsuficiencia cardiaca III y IVPacientes > o = 80 añosNiños y adolescentes

En resumen…PANCREATITIS:No mayor I con Sitagliptina, Vildagliptina, Alogliptina.Mayor I con Linagliptina.

INSUFICIENCIA RENAL:Grado de insuficiencia renal (FG (ml/min/1.73m2)

Leve (>60) Moderada (50-30) Grave(<30)

Hemodiálisis

LINAGLIPTINA Permitida Permitida Permitida Precaución

SAXAGLIPTINA Permitida Precaución: 2.5mg/día

Precaución: 2.5mg/día

Contraindicado

SITAGLIPTINA Hasta FG 50 Precaución: 50mg/día

Precaución: 25mg/día

Precaución: 25mg/día

VILDAGLIPTINA Hasta FG 50 Precaución: 50mg/día

Precaución: 50mg/día

Precaución

ALOPGLIPTINA Hasta FG 50 Precaución: 12.5mg/día

Precaución: 6.25mg/día

Experiencia limitada

HIPERSENSIBILIDAD:• Anafilaxia y angioedema (en la mayoría)• Linagliptina + IECA Incidencia de

angioedema

SEGURIDAD CARDIOVASCULAR:En estudio: No aumentan por ahora la I de eventos CV

MANEJO EN AP Promover hábitos de vida saludables Mal control de glucemia + ADO (1º

Metformina) Objetivo individualizado (HbA1c

/comorbilidad)

A los 3 meses si no se alcanza objetivo AÑADIR otro ADO

  Sulfonilurea

Tiazolidindiona 

iDPP-4 iSGLT-2 Agonista del

receptor

GLP-1

Insulina basal

 

Disminución de HbA1c

Alta Alta Intermedia

Intermedia Alta Más que todos

Hipoglucemia

R moderado

R bajo R bajo R bajo R bajo Alto R

PesoGanancia Ganancia Neutral Pérdida Pérdida Ganancia

EESSHipoglucem

iaEdema, iC, Fx Infrecuent

esGU,

deshidratación

GI Hipoglucemia

CostesBajo Alto Alto Alto Alto Variable

A los tres meses si no se alcanza objetivo añadir otro ADO

A los tres meses sin alcanzar objetivo estrategia más compleja con insulina:

Ej. Insulina basal + Insulina rápida en las comidas + 1 o 2 ADO

Metformina+

Metformina+

Metformina+

Metformina+

Metformina+

Metformina+

Sulfonilurea+

Tiazolidindiona+

iDPP-4+

iSGLT-2+

Agonista del receptor

GLP-1+

Insulina basal

+

TZD, IDPP-4, SGLT2-i,

AR GLP-1, INSULINA

SU, IDPP-4, SGLT2-i,

AR GLP-1, INSULINA

SU, TZD, SGLT2-I,

INSULINA

SU, IDPP-4, TZD,

INSULINA

SU, TZD, INSULINA

TODOS

IMPORTANTE… VIGILAR ADHERENCIA A TRATAMIENTO (50%

DIABÉTICOS INCUMPLIMIENTO TERAPEÚTICO)• INDIVIDUALIZAR LA FRECUENCIA DE LAS

VISITAS SI BUEN CONTROL: CADA 6

MESES SI CAMBIO TERAPÉUTICO: CADA 3

MESES

EVITAR LA INERCIA TERAPÉUTICA O AUSENCIA DE INTENSIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO!!!!

CASO CLÍNICOPresentación del caso:María del Carmen, 76 años, ama de

casaHace 8 años fue diagnosticada de DM

tipo 2 Hace un par de días fue remitida desde la

consulta de enfermería para ajustar tratamiento ya que presentaba glucemias capilares fuera de los objetivos

Anamnesis:Carmen se encuentra bien físicamente y en casa siempre está haciendo cosasDesde que murió su marido apenas sale ni se relaciona socialmente. Vive con su hijo soltero el cual tiene un horario muy variable. No sigue una alimentación variable y equilibrada ni realiza ejercicio físico  Antecedentes familiares:

◦ Padre fallecido por accidente de tráfico.◦ Madre falleció por ACV, padecía DM 2◦ Sus hermanos no padecen diabetes◦ Tres hijos (uno diabetes gestacional que se resolvió)

Antecedentes personales: DM tipo 2 desde hace 8 años diagnosticada tras analítica rutinaria. Insuficiencia Cardiaca. No HTA. No DLP. No fumadora ni bebedora. Sin alergias medicamentosas

Tratamientos: Metformina con dosis de 2000mg (1-0-0), Seguril 40mg (1-0-0)

Exploración Física:

Talla 1.58m. Peso 60kg. ICM 24kg/m2. PA: 86cm. TA: 121/68

AC: Rítmico. FC 70ppm Sin soplos. No soplos carotideos.AP: Normo ventila en ambos campos pulmonares. Exploración neurológica sin alteraciones.No edemas en EEII. Pulsos femorales, poplíteos, tibiales y

pedios conservados y simétricos.Monofilamento y reflejo alquíleo normal sin presencia de

trastornos en el pie. Índice tobillo/brazo: bilateral normal (ITB = 1).

¿Qué pruebas pediríamos?1) ECG: Ritmo sinusal. 72ppm Sin otras alteraciones. 2) AS:

Bioquímica: Glucemia 156md/dl HbA1c 7.7% Cr 0.8 Na 141 K 4.3

Ácido úrico: 6.5 FG: 55ml/min/1.73m2 Perfil hepático: Normal Hemograma: Sin alteraciones Col total: 186mg/dl HDL: 64 LDL: 80mg/dl

TG:163mg/dl3) Retinografía: Sin signos de retinopatía diabética.

¿Qué haríamos en este momento?Objetivos de plan terapeútico:

Edad: 76 añosNo complicaciones micro/macrovasculares moderadas/severasComorbilidad la Insuficiencia CardiacaHbA1c: 7.7DM 2 de 8 años de evolución.Glucemia basal: 156TA: 121/68LDL: 80HDL: 64TG: 163IMC: 24No realiza ejercicio físicoNo fumadora.No bebedora.

PLAN TERAPÉUTICO:

Cambios en su estilo de vida: Caminar una hora cada día, dieta variada

Objetivo de HbA1c: HbA1c < 7.5%. (IC, > 75 años) Terapia combinada:o Carmen tiene 76 años, no tiene sobrepeso. o Comorbilidades: IC, IRA leve con un FG de 55. Podríamos añadir un IDPP-4 :

Edad >75añosTiene un FG>50IDPP-4 “no aumentan” el riesgo de eventos CVpocos efectos secundariosNo interfieren en IMC Existen presentaciones que combinan metformina con IDPP-4.

Ej. Linagliptina mayor permisividad en IR (otro tipo ajustando dosis a función renal) 

Inconveniente elevado coste

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