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Monografa presentada al

Programa de Especializacin en Ortodoncia

Director: Dr. Juan Carlos Crespi

Cierre de espacios

Alumna: Od.Carolina A. Marcipar

2005


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CIERRE DE ESPACIOS

Dra. Carolina A. Marcipar

Odontloga


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El objetivo de la presente monografa es abordar el

cierre de espacio en detalle. En ella se describen

aspectos importantes de la mecnica de cierre,

incluidas las magnitudes de fuerza y los efectos delexceso de la misma. Se revisan los posibles

obstculos y se manifiestan los mtodos clnicos

tiles para variar el equilibrio del anclaje en la

prctica diaria .

Tutora: Dra. Sara Ins Fiedotin

Prof. de la Ctedra de Tcnicas Ortodncicas de la SAO

Carrera de Especializacin en Ortodoncia y Ortopedia Funcional

Sociedad Argentina de Ortodoncia

2005


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CIERRE DE ESPACIOS

Dra. Carolina A. Marcipar - 3

IIInnndddiiiccceee

1. Introduccin 2

2. Mtodos para cerrar los espacios 4

2.1 Arco con ansas de cierre 5

2.1.1 Arco seccionales con ansas de cierre 7

2.1.2 Arco continuo con ansas de cierre: Arco doble llave 10

2.1.2.1 Utilizacin del arco como muelle 12

2.1.2.2 El arco como elemento de anclaje para instalacin de mdulos

elsticos o muelles espirales 14

2.2 Cadeneta elstica 15.

2.3 Mecnica de deslizamiento con fuerzas intensas 16

2.4 Mecnica de deslizamiento con fuerzas ligeras continuas 16

2.4.1 Mecanismos de liberacin de fuerzas 19

3. Obstculos para el cierre de espacios 24

4. Superacin de posibles obstculos 27

5. Efectos del cierre de espacios rpido 31

6. Control de anclaje durante el cierre de espacios 32

7. Conclusin 36

Bibliografa 37


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CIERRE DE ESPACIOS


111...IIInnntttrrroooddduuucccccciiinnn

El cierre de los espacios no es un objetivo en si mismo, sino el medio por el cual se alcanzanlos objetivos fundamentales de la segunda fase. A pesar de que en algunos casos tratadossin extracciones es necesario cerrar espacios, este tema se expone en relacin con el cierrede espacios en casos tratados con extracciones de premolares. Asimismo, el cierre deespacios se lleva a cabo de la misma manera en ambas situaciones.

A pesar de que el tema de las extracciones ha sido controvertido en el pasado, en laactualidad se acepta que las extracciones de cuatro premolares son beneficiosas en algunoscasos. Los 7 mm de espacio que se obtienen como resultado en cada cuadrante se puedenutilizar en beneficio del paciente de alguna, o varias, de las siguientes maneras:

Aliviar el apiamiento para conseguir una alineacin estable de la denticin. Corregir el resalte retrayendo los incisivos en la clase II 1era. Retraer los incisivos inferiores para ayudar a la correccin de la clase III. Retraer los incisivos superiores e inferiores para mejorar el perfil facial o la

oclusin en las biprotrusiones maxilares. Mesializar los molares, aumentando el espacio para la erupcin de los terceros

molares. (13)

En resumen, se realizan bsicamente por dos razones: a) para conseguir el espacio paraalinear los incisivos apiados sin producir protrusin excesiva y b) para camuflar o moderarlas relaciones maxilares de Clase II o Clase III cuando no es viable la correccin pormodificacin del crecimiento.

La necesidad de uno u otro movimiento surgieron del anlisis de las reas de superposicinque apuntan a los aspectos cefalomtricos y estticos y a la necesidad de una oclusinfuncional, es decir, la consolidacin de una clase I canina y una correcta relacin de overjet yoverbite.

El cierre de espacios corresponde a la segunda fase de tratamiento o fase de trabajo. Se da

comienzo al cierre de espacios una vez que se han cumplidos los objetivos de la primerafase mediante movimientos individuales de los dientes con el propsito de lograr:

Correccin transversal. Control de anclaje. Alineacin y nivelamiento.

Las extracciones se programan luego de haber determinado el anclaje y antes de lacolocacin de los brackets.Entonces, cumplidos los objetivos de la primera fase, se pasa a esta segunda fase dondepor medio de movimientos sagitales alcanzare el cierre de espacios.

CARRERA DE ESPECIALIZACIN EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA FUNCIONALSAO SOCIEDAD ARGENTINA DE 0RTODONCIA


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El comienzo de la segundo etapa en casos tratados con extracciones se caracteriza porquelas arcadas estn divididas en tres grupos, separados por los espacios de extraccin:

Uno anterior, de canino a caninoDos posteriores que incluyen premolares y molares

Figura 1: Grupos dentarios al finalizarla primera fase, en casos con extracciones de 1eros y 2dos premolares

Tomado de Gregoret en el tratamiento ortodncico con arco recto(10) .

En los casos en los que se considere necesario la extraccin de segundos premolares, elprimer premolar se incorpora al grupo anterior, el cual queda ahora constituido por ochopiezas dentarias, mientras que en los sectores posteriores estn solo incluidos primer ysegundo molar.

Para cerrar esos espacios, estos grupos as conformados debern ser movilizados en ladireccin que el caso lo requiera, basado en dos alternativas:

Retrusin del sector anterior.

Mesializacin de los sectores posteriores.

Figura 2: Distintos movimientos dentarios

Tomado de Bennett- Mc Laughlin en mtodos del cierre de espacios(4)

De acuerdo con la planificacin se manejarn estas alternativas de diversas maneras, quevan desde lograr el cierre con un solo sentido de movimiento, ya sea la retrusin anterior o lamesializacin de los sectores posteriores o la combinacin de ambas en distintasproporciones

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Figura 3: diferentes alternativas en el cierre de espacios desde movimientos puros a combinacin

Tomado de Gregoret en el tratamiento ortodncico con arco recto(10)

Estos movimientos, a su vez, tienen algunas variantes. La retrusin de los incisivos, porejemplo, podr hacerse segn el caso, con mayor movimiento a nivel coronario que radicularo viceversa.En el sector posterior, algunos casos requerirn mesializar el segundo premolar y ambosmolares, y otros solamente los molares, cuando los dientes extrados fueran los segundos

premolares.

(10)

Por tanto, la eleccin de las extracciones se basa en facilitar los movimientos del cierre deespacios. Cuando se necesita un mayor distalamiento de los caninos, por retrusin de todoel sector anterior o por solucin de un apiamiento, se elegir extraer los primerospremolares.Si por el contrario, predomina la mesializacin del molar a los movimientos del sectoranterior, se habr por optar por la extraccin de los segundos premolares.No es condicin indispensable que de ambos lados se realicen las mismas extracciones sinoque podr ser una arcada con extracciones asimtricas. La decisin de que dientes seextraern esta condicionada por otros factores como la integridad dentaria, salud

periodontal, etc.(10)

222...MMMEEETTTOOODDDOOOSSSPPPAAARRRAAACCCEEERRRRRRAAARRRLLLOOOSSSEEESSSPPPAAACCCIIIOOOSSS

Arcos con asas de cierreCadeneta elsticaMecnica de deslizamiento con fuerzas intensasMecnica de deslizamiento con fuerzas ligeras continuas(13)



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222...111AAArrrcccooossscccooonnnaaannnsssaaasssdddeeeccciiieeerrrrrreee

Estos arcos de cierre tienen indicaciones precisas para el tratamiento de casos en que serealizan extracciones teraputicas. Cuentan con la ventaja de controlar debidamente la

inclinacin, y el desplazamiento mesiodistal de las piezas vecinas.

(6)

Esta mecnica se caracteriza por la incorporacin de ansas de cierre en un arco entero oseccional (parcial).

Las ansas o bucles de cierre actan por las propiedades elsticas, que dependen en granmedida de dos factores fundamentales: el tamao del arco de alambre y la distancia entrelos puntos de anclaje. Esta distancia depende a su vez en gran medida de la cantidad dealambre que incluya el bucle, as como la distancia entre los brackets. Los arcos de alambrecon bucles de cierre deben ser de alambre rectangular para evitar que el alambre gire en lasranuras de los brackets. Pueden fabricarse bucles de cierre con propiedades equiparables

con alambres de diferentes tamaos, incrementando la cantidad de alambre que constituyeel bucle en proporcin directa con el aumento de tamao del alambre, y viceversa. Conalambres de menor seccin, el diseo de los bucles podr ser ms sencillo. Este tipo dediseo resulta ventajoso porque tienen una mayor aceptacin por los pacientes, son msfciles de fabricar y menos propensos a las roturas o las distorsiones.

Otra caracterstica que se debe buscar es que el bucle tenga el mayor margen de seguridadposible, esto quiere decir, que aunque se busque en cada activacin un rango de accinrazonable, el movimiento dental debe cesar una vez efectuado el recorrido determinado, apesar de que el paciente no acuda a la visita programada. Si tuviese demasiado rango deaccin y excesiva flexibilidad, podran producirse efectos desastrosos si se combinasen un

resorte distorsionado con una serie de inasistencias a la consulta.

Un bucle ideal es aquel que suministra una fuerza continua y controlada que induce unmovimiento dental aproximado de 1 milmetro por mes, pero sin permitir un recorridosuperior a 2 milmetros, de manera que el movimiento cese si el paciente falta dos veces asu consulta mensual.

Para cerrar el espacio de extraccin de un primer premolar superior sin producir inclinacinoponiendo el canino y los incisivos contra el segmento posterior, la fuerza de retraccin idealseria de unos 250 g ( 100 g para el canino, 75 g para el incisivo lateral y 75g para el incisivolateral ). Esta fuerza puede variar en funcin del tamao de los dientes y de si se puedepermitir que los incisivos se inclinen ligeramente o deben desplazarse en masa; otro caso enel que varia es en el cierre en el maxilar inferior dado que el tamao de los incisivos esmenor y pueden tolerar ms inclinacin.

Este bucle de cierre debe suministrar la fuerza ideal con una activacin de 1,5 mm, y debemantener una parte significativa de la misma al menos hasta llegar a los 0,5 mm.Los alambres de acero usados habitualmente producen demasiada fuerza cuando se usa unbucle vertical sencillo. Incluso el alambre de 0,017 x 0.025 es demasiado rgido, a menosque se incluya mas alambre en el bucle y se modifique su configuracin. Un bucle vertical de10 mm en un alambre 0,016 x 0,022 produce una fuerza que se aproxima a la deseable.

Para cerrar un espacio de extraccin y producir al mismo tiempo un movimiento dental enmasa, el bucle de cierre no solo debe generar una fuerza de cierre, sino que tambin debeCARRERA DE ESPECIALIZACIN EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA FUNCIONAL



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producir un momento adecuado para juntar las races. Se requiere un cociente momento /fuerza de 10:1, lo que significa, que si se retrae un canino con una fuerza de 100g, senecesita un momento de 1000g mm. Si el bracket tiene una anchura de 1 mm, el arco dealambre deber producir una fuerza vertical de 1000g a cada lado del bracket.Este factor limita la cantidad de alambre que es posible incorporar para aumentar laelasticidad de un bucle de cierre, ya que si el bucle es demasiado flexible, no podr generarlos momentos necesarios, aunque la fuerza de retraccin sea satisfactoria. Tambin se verafectado el diseo del bucle, la incorporacin de una parte del bucle en direccin horizontalmejora su capacidad para suministrar los momentos necesarios para evitar la inclinacin.

Debido a esto, y a que un bucle muy alargado puede irritar los tejidos blandos es preferibleoptar por un bucle de cierre de no mas de 7 mm de altura que incorpore 10 12 mm dealambre, como puede ser el diseo de delta o de T.

Otro factor a tener en cuenta en el diseo de un bucle de cierre, es que un bucle resulta maseficaz cuando hay que cerrarlo para activarlo que cuando hay que abrirlo. Un bucle diseado

para ser abierto puede estar hecho de tal manera que cuando se cierra por completo lasramas verticales entran en contacto, impidiendo una mayor movilizacin y dando el deseadomargen de seguridad. Por el contrario, en un bucle que se activa cuando se cierra, las ramasverticales deben superponerse, lo que da lugar a un escaln transversal variando la rigidezdel arco cuando esta desactivado. Cuanto menor y mas flexible sea el arco, mas importanteser que se vuelva rgido al desactivarse el bucle de cierre.

Proffit sugiere que para aparatos con ranura 0,018 el bucle ideal sea de 0,016 x 0,022 enforma de delta que se active al abrirlo. Por la adaptacin del alambre en esta ranura da unadecuado control de la posicin radicular. Con 10 mm de alambre en el bucle la fuerza seaproxima a la ideal y cuenta con la ventaja del margen de seguridad al desactivarse, al

mismo tiempo que da mayor rigidez al arco. Es importante activar la parte horizontal superioren un bucle en delta o en T, de manera que las ramas verticales se presionen ligeramenteentre si cuando el bucle no esta activado, garantizando as que el bucle seguir activo hastaque las ramas contacten entre si.Otro ajuste importante que debe realizarse en un arco con bucle de cierre, es un doblez enaguiln a nivel del espacio de extraccin que genera los momentos para igualar las races.Con alambre 0,016 x 0,022 y un bucle en forma de delta, se necesita un doblez en aguilnde unos 20 en cada lado. Con este mismo bucle pero con alambre 0,017 x 0,025 se lograel mismo momento con un doblez mas pequeo. Para el alambre 0,016 x 0,022 esnecesario una reactivacin de los dobleces en aguiln una vez logrados 3 4 mm de cierre.

Por ltimo, es importante la ubicacin del bucle dentro del arco. En trminos mecnicos, loideal sera ubicarlo en el centro exacto del espacio de extraccin, aunque un bucle colocadoall ira desplazndose distalmente al cerrarse el espacio, lo cual no es deseable. Porconsiguiente, la ubicacin preferible ser el punto que corresponder al centro de la troneracuando se haya cerrado el espacio. En el caso de la extraccin de un primer premolar, elbucle debera ubicarse 5 mm por distal del centro del canino.Si se emplea un alambre 0,017 x 0,025 es conveniente modificar el diseo del bucle demanera que incluya mas alambre y tenga mejores caractersticas de fuerza.

Por otro lado, se debern ajustar las angulaciones en aguiln en funcin de la elasticidad delbucle y la anchura de los brackets. Por ejemplo, con brackets anchos disminuye la



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separacin entre ellos y aumenta la rigidez de un bucle, obligando a reducir la angulacin enaguiln, por esto es preferible evitar los brackets anchos.

Para los aparatos con ranura 0,022, Proffit utiliza un alambre de acero de 0,018 x 0,025con un bucle en T, aunque es demasiado rgido conserva su margen de seguridad.El arco 0,019 x 0,025 resulta demasiado rgido y pierde el diseo de seguridad. La terceraalternativa que resulta de eleccin en la actualidad, es realizar un bucle de cierre de alambrede beta Ti de 0,019 x 0,025 ; que tiene mejores propiedades que le acero de 0,018 x0,025.(18)

Por tanto, el ansa ideal es aquella que suministra una relacin carga-deflexin baja y unarazn momento-fuerza controlada.(9)

Segn un estudio en vivo el correcto conocimiento de la biomecnica permite confeccionarlos loops de tal manera de generar un momento diferente para los dientes anteriores y los

posteriores de manera tal de favorecer la migracin distal anterior y la conservacin de unbuen anclaje posterior. Este estudio aseguro lo antedicho con la comprobacin en loops enT, esto se prob en 16 pacientes con una necesidad de anclaje mximo se tomaronradiografas iniciales, se instalaron y activaron los loops, se espero 90 das y por ultimo secomparo con la superposicin con nuevas telerradiografas y el resultado de esta aplicacinde momentos diferenciales permiti una retraccin canina en promedio de 1.73mm mientrasque el movimiento mesial de los molares fue solo de 0.50mm. El canino mostr tip ytraslacin cuando el molar solo tuvo movimiento mesial de la razLos loops fueron confeccionados manualmente y posicionados no en la distancia mediaentre canino y molar sino con un desfasaje de 2mm entre ambos brackets dando unmomento mas largo para el molar y disminuir as el movimiento del mismo.(3)

222...111...111AAArrrcccooosssssseeecccccciiiooonnnaaallleeessscccooonnnaaannnsssaaasssdddeeeccciiieeerrrrrreee:::

Los arcos seccionales comprenden molar, bicspide y canino; y sirven para distalar el caninomediante un tope que se apoya en el bracket de este diente; se aplica en casos en los quepor el apiamiento o la protrusin no est indicado poner brackets en los incisivos y se retraeprimero el canino.(6)

El tratamiento bioprogresivo propone un tratamiento con arcos seccionales y retruye loscaninos sobre arcos seccionales con resortes para retruir. Dado que el canino esta ubicadoen la esquina del arco, presenta problemas especiales durante el tratamiento. En laretrusin se le debe permitir que doble la esquina con el propsito de evitar el huesocortical de soporte tanto en el arco superior como en el inferior .

Figura 5: Retrusor de canino

Tomado de Rickets en Tcnica bioprogresiva de Ricketts

(19)



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En el arco inferior es la cortical interna la que soporta al canino por lingual. En el arcosuperior el hueso cortical de la superficie palatina de la apfisis alveolar soporta al canino enesa direccin. La inclinacin marcada de los caninos que permite que el pice radicular semueva hacia delante habr de complicar su retrusin . Es importante, que los caninos seconserven en el angosto corredor formado por hueso esponjoso y evitar la inclinacinmarcada o el desplazamiento hacia el hueso cortical. Cuando son retruidos los caninos conarcos seccionales con resortes para retruir, stos se mueven libremente y no estn limitadospor las restricciones de encajamiento que ofrece un arco continuo. Es menor en arcosseccionales el control que puede tenerse en la inclinacin y rotacin por lo que se hacenecesario suplir con dobleces extremos de 90, uno saliente y otro de compensacin,antirrotacionales, antes de activar los resortes de retrusin. Los resortes para la retrusin delcanino deben ser activados para producir una fuerza de 100 a150g .Esta fuerza deseada seconsigue con solo 2 a 3 mm de activacin.Si se comete el error de desarrollar fuerzas ms intensas, se obtiene una excesivainclinacin y perdida de control.

Figura 6: Compensacin en retrusor de canino.Retrusor de canino usado en cierre en dos tiempos.

Tomado de Rickets en Tcnica bioprogresiva de Ricketts (19)

Una vez que el canino ha sido retruido y ya ha doblado la esquina , es decir, en el terciofinal de su movimiento hacia distal se puede valer de la ayuda de un hilo elstico por lingualpara mayor control rotacional.

Figura 4: Utilizacin del hilo elstico

Tomado de Rickets en Tcnica bioprogresiva de Ricketts(19)



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Despus de la retrusin, puede ser necesario enderezar el canino y hacer una correccinrotacional. Esta necesidad de correccin se ve por lo general en situaciones donde se hanempleado fuerzas que superan los 150g que producen inclinacin no buscada.Los resortes para enderezamiento de los caninos se preactivan con 90 de activacin con elpropsito de generar una fuerza ligera continua para verticalizar y paralelizar las racesadyacentes al sitio de extraccin. Las coronas se deben ligar entre s durante elenderezamiento para evitar su separacin en el movimiento de retorno.

Una vez retruidos los caninos se retruyen y consolidan los incisivos con resortes de retrusinseccionales, los incisivos previamente fueron alineados y nivelados con arcos utilitarios paraun mejor control del entrecruzamiento.

Los incisivos inferiores en su movimiento retrusivo con fin de cerrar los espacios de

extraccin, deben respetar el soporte del hueso cortical sobre la cortical lingual. Esnecesario aplicar fuerzas continuas muy leves del orden de 150g para remodelar el huesocortical. Las fuerzas intensas anclaran las races contra los movimientos y producirn lainclinacin y la extrusin de los incisivos. El arco utilitario de contraccin se emplea para laretrusin de los incisivos inferiores. Su construccin y activacin permiten ligeras fuerzas deactivacin y una extrusin limitada debido al ansa de inclinacin hacia atrs para el molar. Elansa para retrusin en doble delta puede utilizarse para la consolidacin de incisivosinferiores, sea desde el molar hasta los incisivos con el arco superpuesto por encima delarco seccional, o como un arco continuo a travs de los segmentos posteriores con ansaspara cerrar entre el canino y los incisivos. El ansa en doble delta produce ms extrusin delos incisivos y se emplea cuando se desea cerrar la mordida incisiva.

Cuando se produce la retrusin de incisivos superiores es importante retirar el botn deNance si hubiese sido elegido para anclaje, de manera de permitir el remodelado de laapfisis alveolar. La retrusin y consolidacin de los incisivos superiores tiene el problemaadicional del mantenimiento del control de torque en los incisivos superiores mientras stosse estn retruyendo. El torque se aplica por medio de un brazo de palanca largo y un ansaen el arco utilitario desde el molar.

Existen una gran variedad de diseos de arco utilitario que permiten una seleccin de ansaspara retruir segn cuanto se requiera.

Los incisivos superiores pueden retruirse con un arco utilitario para contraccin corrientecuando se requiere consolidacin dirigida. Cuando es necesario torque radicular palatinoadicional durante la consolidacin incisiva, se emplea un arco utilitario de contraccin contorque. Un ansa vertical para cerrar invertida da torque adicional cunado se la activa. Eltorque radicular hacia palatino se produce cuando el ansa expresa su activacin. En el casoque se requiera un torque hacia palatino escaso o nulo, o bien es necesario un torqueradicular hacia vestibular, los arcos redondos harn rotar a las coronas hacia atrs. Estaaccin inclinar hacia adelante y adelantara las races de los incisivos.

El tratamiento bio-progresivo con extracciones o sin ella se mantiene segmentado en lamedida de lo posible con el propsito de aprovechar por completo la eficiencia que permite



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el tratamiento segmentado en el logro de los movimientos bsicos que llevan a la malaoclusin a destrabarse y a moverse de modo de establecer una funcin ms normal.

Despus de la consolidacin de los segmentos incisivos a la oclusin posterior se establecela forma del arco y la terminacin de la oclusin con arcos continuos. (19)

Si bien el mtodo en dos tiempos produce resultados predecibles y tiene excelentescaractersticas de seguridad, se tarda ms tiempo en cerrar un espacio que si se hubieserealizado en un tiempo.

Por otro lado es fundamental que se tome la precaucin de que no distorsione la forma dearco y se mantenga una correcta relacin vertical entre los sectores posteriores y el anterior;todo esto se soluciona con un control estrecho y seguido de los pacientes.(18)

222...111...222AAArrrcccooocccooonnntttiiinnnuuuooocccooonnnaaannnsssaaasssdddeeeccciiieeerrrrrreee:::AAArrrcccooodddooobbbllleeellllllaaavvveee

El arco mas utilizado hoy en da es el arco doble llave o DKL(double key loops)Este es un arco de acero que tiene 2 ansas de cada lado que se utilizan para realizarmovimientos sagitales de los sectores anteriores y/o posteriores con el objeto de cerrar losespacios creados por las extracciones.(10)

Este arco se puede confeccionar, aunque se dispone de arcos preformados de diferentescalibres de alambre rectangular de acero. Para la tcnica de slot 0,018 es comn elegir elarco 0,016 x 0,022(6) y para la tcnica de slot 0,022 el arco 0,019 x 0,025. (10)

A cada lado a la altura de los caninos, lleva 2 ansas en forma de ojo de cerradura. Cuandoeste arco esta instalado, estas ansas deben estar equidistantes por mesial y distal delbracket de cada caninoLa escala de arcos preformados para satisfacer las distintas medidas de arcadas estanumerada en mm y corresponde a la distancia existente entre ambas ansas mesiales conuna diferencia de 2mm entre una medida y otra.

Figura 5: Escala de arcos preformados tomando en cuenta la medida entre las ansas mesiales.Tomado de Gregoret en el tratamiento ortodncico con arco recto

(10)



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Por otro lado, entre las ansas existe predeterminada una distancia de 8 mm, que permite lainsercin en la ranura del canino de la porcin de arco situada entre las ansas, dejandoaproximadamente 2 mm a cada lado del bracket.En ciertas ocasiones, no es posible lograr con los tamaos estndares la equidistancia entrebrackets y ansas. Se debe entonces elegir el tamao que permita que el ansa mesial quedaseparada del bracket del canino por 2 mm como mnimo para que se sea factible suactivacin.Es indispensable para poder usar un arco DKL que haya ausencia de diastemas en el sectoranterior de canino a canino, cuando no se de esta caracterstica habr entonces que cerrarlos diastemas con una ligadura elstica continua previo a la instalacin del arco de cierre.El arco se instala en una arcada dividida en tres sectores separados por los espacioscorrespondientes a los dientes extrados.Es condicin necesaria que la arcada en donde se vaya a colocar el arco este perfectamentealineada, nivelada y con buena expresin de los torques dentarios y para ello se debe llegar

con la secuencia de arcos hasta arcos rectangulares del mismo calibre que ser el doblellave, esto garantiza la fcil insercin de ste.Antes de instalar los arcos se debe tener definido de antemano la direccin y magnitud delos movimientos requeridos: retrusin del sector anterior, mesializacin del sector posterior ouna combinacin de ambos movimientos. De acuerdo a ellos, se realizarn lasmodificaciones del arco y se seleccionara la forma mas apropiada de activarlo para que elcierre de espacios resulte en el sentido planificado.Como se trata de un arco que tiene incorporadas cuatro ansas de cierre, puede comportarsecomo un muelle o en algunos casos estas ansas se mantendrn pasivas y se utilizarn comoelementos de anclaje para ligaduras elsticas o muelles espirales que actuaran comoelementos activos.

Figura 6:A: activacin por traccin distal B: activacin por ligadura Celarco DKL como elemento de anclaje de fuerzas de traccin.

Tomado de Gregoret en el tratamiento ortodncico con arco recto(10)



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En el caso de comportarse como un muelle la activacin consiste en abrir las ansas ya seatraccionando y doblando el arco por distal de los molares, o a travs de una ligadurametlica que va desde el hook del molar hasta el ansa distal provocando su apertura.Cuando se utiliza el DKL como dispositivo de anclaje, el elemento activo: resorte, cadenaelstica, etc., se adiciona al arco.

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El efecto de cierre de espacio se logra debido a que la apertura de las ansas induce unafuerza de cierre para recuperar su forma inicial, acta por arrastre. Esta apertura, o sea laactivacin, puede realizarse de dos maneras:

1) Activacin por traccin distal del arco:La apertura de las ansas se consigue con la

traccin del arco desde distal del molar; esta traccin no debe provocar una magnitud deapertura que supere el milmetro, la maniobra se completa doblando el arco por distal deltubo con la finalidad de mantener esa activacin.La respuesta a la activacin se manifiesta en dos tiempos; un primer momento, donde seproduce una retro inclinacin coronaria de incisivos y caninos, y un segundo momento,donde la seccin del arco en las ranuras logra la recuperacin del torque de los incisivos y lainclinacin del canino.Esta recuperacin se llevar a cabo siempre y cuando se prolongue el tiempo entre las

activaciones.Los dientes sometidos a un tratamiento de ortodoncia experimentan un ensanchamientoperiodontal que puede absorber rpidamente la tensin acumulada en las ansas. Estoprovoca un rpido cierre de las mismas que no debe interpretarse como un logro delmovimiento deseado. El proceso de reabsorcin y aposicin necesita que el estmulo sobreel periodonto persista.Las zonas de las regin cervico-palatina o lingual de los alvolos de los incisivos y la porcincervico.-distal del alveolo del canino son las primeras en absorber las fuerzas resultantes dela activacin del DKL; por ello el primer efecto es la retroinclinacin de estos dientes.Esta verticalizacin en el canino inclina an ms la ranura de su bracket hacia mesial eincisal lo que provoca en el arco en arqueamiento de la curva con intrusin del sector lateralde la arcada y extrusin del sector anterior. Eso quiere decir que tiende a crear una mordidaabierta lateral y sobre mordida del sector anterior.El canino, por la dimensin de su superficie radicular, ser la pieza dentaria que mas tiempotardar en recobrar su correcta inclinacin.Segn Gregoret, Tuber y Escobar, el periodo apropiado entre las activaciones debe oscilarentre seis y ocho semanas. No obstante, hay dos referencias clnicas que ayudan adeterminar si es oportuna la activacin:

a) Que el arco no presente ningn tipo de curvatura de concavidad oclusal.

b) Que el canino haya recuperado su correcta inclinacin.

Si no se dan ambas situaciones se deber esperar para una nueva activacin.CARRERA DE ESPECIALIZACIN EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA FUNCIONAL



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2) Activacin con ligaduras de acero:Esta activacin se realiza mediante una ligadura

metlica que va desde el gancho del tubo vestibular del molar hasta el ansa distal del arco.Con una pinza Weingardt se abren las ansas y se mantiene esta activacin con la ligadurametlica. Con esta activacin, a diferencia de la anterior no se dobla el arco por distal delmolar. Pero la diferencia fundamental es la posicin que asume el sector anterior del arco.La traccin realizada por la ligadura en el ngulo distogingival del loop distal provoca unainclinacin distal del mismo y con ello la inclinacin hacia gingival del sector anterior del arcocon el consiguiente aumento del torque positivo.Esta activacin tiene varias ventajas:

Mejora la capacidad de recuperacin del torque de los incisivos. Evita la extrusin del sector anterior. Moviliza al canino hacia distal minimizando el efecto de la retroinclinacin coronaria. Reduce el efecto de intrusin en el sector lateral y, asociado al movimiento intrusivo

anterior, mantiene nivelado el plano oclusal eliminando la necesidad de movimiento

de ida y vuelta.Por todo esto es el mtodo de eleccin cuando es necesaria una gran retrusin.

Figura 7: Activacin con ligadura de acerol.Tomado de Gregoret en el tratamiento ortodncico con arco recto

(10)

Errores en la activacin:Siempre se producen por exceso, o sea, por apertura exagerada de las ansas o frecuenciaexagerada de activacin. Ambos errores producen retroinclinaciones muy marcadas delsector anterior que luego ofrecen una mayor resistencia a la recuperacin del torque .Losefectos adversos son muy difciles de solucionar y prolongan el tiempo de tratamientoporque habr que recuperar la nivelacin de los planos oclusales, y esto muchas veces va

acompaado de una nueva apertura de los espacios.

Errores en la sincronizacin:El objetivo de la segunda fase es lograr un correcto overjet y clase I canina, para esto esimportante coordinar los arcos y en salvo contadas excepciones, siempre primero se activael arco inferior y luego el superior cuidando la relacin anterior. Si por un descuido losincisivos inferiores se retruyen en exceso, puede suceder que con la retrusin superior noalcance el objetivo de normalizar el overjet y la clase I canina.Por esta razn, la secuencia para el cierre de los espacios en los casos de cuatroextracciones ser: realizar primero en forma coordinada la retrusin anterior y luego lamesializacin de los sectores posteriores en dos tiempos; primero en la arcada inferior,hasta completarla, y por ultimo en la superior.



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De esta manera, no se corre riesgo que se pierda la clase I canina por la consolidacin en suposicin sagital por el overbite.Por otro lado, la ventaja de finalizar el cierre en la arcada inferior mientras persisten espaciosen la arcada superior permite compensar cualquier posible desajuste a la relacin anteriorque se haya provocado como consecuencia de la perdida de anclaje inferior.Por las diferencias naturales de anclaje entre la arcada superior e inferior, es lgico pensarque si se pretende mesializar simultneamente ambos sectores posteriores surge lacomplicacin de obtener el cierre total de los espacios en una relacin de clase II y overjetaumentado.

Errores en el orden de los movimientos:Es importante solucionar en una primera instancia el problema vertical antes de comenzar elmovimiento sagital

Errores en la eleccin del tamao :Si se escoge un arco ms grande : el ansa mesial se apoyar por mesial del bracket del

canino y en el momento de la activacin se abrir solo la llave distal, mientras que la mesialrecibir la tensin de la activacin y el brazo distal de la llave presionara al bracket delcanino provocando su distalizacin aislada, dando lugar a la aparicin de diastemas en elsector anterior.(10)

222...111...222...222EEElllaaarrrcccooocccooommmoooeeellleeemmmeeennntttooodddeeeaaannnccclllaaajjjeeepppaaarrraaaiiinnnssstttaaalllaaaccciiinnndddeeemmmddduuulllooossseeelllssstttiiicccooosssooommmuuueeelllllleeessseeessspppiiirrraaallleeesss

En este caso no se cierra el espacio por efecto del ansa sino que acta como el sistema dedeslizamiento con fuerzas livianas con arcos poste.Este sistema favorece la migracin posterior hacia mesial. Se caracteriza porque el arco

permanece pasivo, es decir, con sus ansas cerradas y solo las ansas distales son utilizadascomo anclaje para elementos auxiliares que toman all si punto de apoyo para aplicar lasfuerzas a las piezas dentarias posteriores que se desean movilizar.

Cuando el arco DKL se va a emplear en el maxilar inferior o en algunos casos en el maxilarsuperior donde la retrusin se debe realizar con una mnima o nula expresin del torqueentonces se habr de realizar modificaciones en el mismo.La modificacin consiste en desgastar el arco en el sector anterior de manera de eliminar loscantos que producen el torque radicular.El procedimiento de activacin, as como las precauciones de la misma son iguales.Tambin, se puede realizar una modificacin en aquellas circunstancias en que busco

favorecer la migracin mesial de los sectores posteriores. Se consigue desgastando el arcoen los sectores posteriores, es decir, detrs de las ansas evitando as que se exprese eltorque negativo que trae como resultado un mayor anclaje y el aumento de la friccin. Laactivacin se realiza desde el primer molar.Otra alternativa que resulta provechosa para el mismo fin mesializar molares- es introducirun torque positivo de +15 en los sectores posteriores del arco que llevara a las races alhueso esponjoso donde es mas fcil el movimiento.Cuando la necesidad de movimiento hacia mesial de los molares sea importante y no sedesee la distalizacin de los incisivos es fundamental aumentar el anclaje en el sectoranterior y esto se puede conseguir aumentando el calibre del arco a 0,021 x 0,025; esteaumento de calibre expresa mejor el torque anterior de manera que lleva las races deincisivos hacia la cortical. Si quiero favorecer an ms la mesializacin molar desgasto el



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calibre del arco en el sector posterior sin dar el torque positivo que aumentara la friccin porestar frente a una situacin distinta debido a el grosor del arco ms alto. (10)

Figura 8: Activacin con cadeneta elstica arco como elemento de anclaje.Tomado de Gregoret en el tratamiento ortodncico con arco recto

(10)

222...222CCCaaadddeeennneeetttaaaeeelllssstttiiicccaaa

Estas cadenetas son de ltex y actan por tensin: al estirar la goma se ejerce fuerza enambos extremos que tienden a aproximarse.El uso intramaxilar de cadenas de material elastmero con pequeos eslabones que sesujetan en los brackets son destinadas para desplazar algn diente o grupos de dientesdeslizndolos a lo largo del arco, para cerrar pequeos espacios interdentarios (6)

No es favorable su utilizacin para el cierre de espacios grandes dado el nivel de fuerzasque generan.Las cadenas tensadas de molar a molar generan una fuerza inicial de 400g para la arcadasuperior y 350g para la arcada inferior. Este rango de fuerzas es inferior al producido por lasasas de cierre y los muelles de Pletcher.En los casos de extracciones de premolares la cadeneta queda demasiado estirada a nivelde los espacios de extracciones lo que produce la rotacin de los dientes adyacentes. Si porevitar esto se deja sin estirar la cadeneta los espacios no se cierran.Por tanto, la cadeneta elstica resulta til para cerrar uno o dos pequeos espacios al finaldel tratamiento y para evitar que los espacios se reabran en las fases finales del

tratamiento. (13

Por otro lado las gomas corren con la desventaja que absorben agua y sedeterioran por las condiciones intraorales debido a una combinacin del agua que debilita lasfuerzas moleculares y degradacin qumica. (16)Esto ocurre a pesar de estar constituidas deltex que tienen una vida 4-6 veces mayor que las antiguas fabricadas de caucho.Estos mdulos elastomricos no estn contraindicados para su utilizacin durante el cierrede espacios , solo se debe tener en cuenta que al usar elastmeros las fuerzas decaen confacilidad, por lo que se pueden clasificar mejor como fuerzas interrumpidas que comofuerzas continuas. (18)



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Figura 9 y 10: Activaciones incorrectas de las cadenetas elsticas

9: en exceso pueden dar rotaciones indeseadas.10: en defecto no logran cerrar los espacios

Tomado de MBT en Mecnica sistematizada del tratamiento ortodncico(13)

222...333MMMeeecccnnniiicccaaadddeeedddeeesssllliiizzzaaammmiiieeennntttooocccooonnnfffuuueeerrrzzzaaasssiiinnnttteeennnsssaaasss

Esta mecnica aparece los aos 70, en los primeros aos del aparato con bracketspreajustados ,en la transicin del aparato de Arco de Canto .Uno de los intentos evaluadosfue aplicar las fuerzas utilizadas en el tradicional aparato de canto (500-600 g ) con losnuevos brackets. Se encontr que las fuerzas intensas para el cierre de espaciosprovocaban cambios indeseables en la inclinacin, el torque y la rotacin; as como el efectomontaa rusa.Por tanto, la utilizacin de fuerzas intensas obliga a un control adicional del la inclinacin, eltorque y la rotacin, esto dio lugar a la fabricacin por parte de Andrews de brackets de

extraccin o brackets de traslacin que llevaban impresa esta informacin. Esto no resultomuy beneficioso dado que las caractersticas de estos nuevos brackets se mantenan hastael final del tratamiento, provocando un mayor requerimiento de anclaje y sobrecorreccin alfinal del tratamiento.(13)

Dadas las desventajas citadas en 1990 Mc Laughlin, Bennett desarrollan la mecnica decierre de espacios por deslizamiento con fuerzas ligeras.

222...444MMMeeecccnnniiicccaaadddeeedddeeesssllliiizzzaaammmiiieeennntttooocccooonnn fffuuueeerrrzzzaaasss llliiigggeeerrraaassscccooonnntttiiinnnuuuaaasss

Este mtodo para cerrar espacios de manera controlada, ha probado ser fiable y efectivo,habiendo sido aceptado por los clnicos.



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Fue descrito por Mc Laughlin, Bennett y Trevisi en 1990. Estos autores recomiendan lautilizacin de arcos de acero de 0,019 x 0,025 (arcos de trabajo) en una ranura 0,022,debido a que los arcos de esta dimensin proporcionan un buen control de la sobremordidaa la vez que permiten el deslizamiento de los sectores posteriores. Como posiblesalternativas se evaluaron alambres redondos y rectangulares de tamao ms pequeo, perose ha encontrado que producen un control menos exacto de la sobremordida y del torque.Los arcos ms gruesos, aunque ms rgidos, limitan el deslizamiento en los sectoresposteriores.

Se sueldan a los alambres superior e inferior ganchos de aceroinoxidable destemplado de 0,6mm o de latn de 0,7mm. Lasposiciones ms frecuentes de los ganchos son con unaseparacin de 38mm en la arcada superior y 26mm en la arcadainferior. Estas medidas se toman siguiendo la curvatura del arco.Por la variabilidad individual, se han previsto medidas adicionales

de 35mm y 41mm para la arcada superior y 24mm y 28mm para laarcada inferior; de esta manera con estas seis medidas, sesatisfacen la mayora de las necesidades.(13)

Figura 11: Posiciones mas comunes de los ganchos en los arcos superior e inferior.Tomado de Bennett en Mecnica en el tratamiento de ortodoncia y la aparatologa de

arco recto(4)

Existen cuatro mtodos posibles para sujetar los ganchos al alambre rectangular:

1. Los alambres rectangulares Tru-Arch pueden comprarse al fabricante, con dosganchos de latn soldados en fbrica.

2. Los ganchos de latn pueden soldarse a mano, con un sistema de soldaduraelctrica, utilizando electrodos de alambre de latn 0,7-0,8mm. Los electrodos mstiles son los esfricos de tamao medio de Ormco.

3. El alambre de acero inoxidable blando de 0,6mm puede soldarse con cuidado enlas posiciones del gancho con una llama, aplicando pasta de soldar y con cuidadode no sobre calentar el alambre de base.

4. En el alambre rectangular pueden ajustarse ganchos adaptables, despus demarcar su posicin con un sealador. Cuidando de no fijar del todo los ganchos,

puesto que esto evita el deslizamiento a lo largo del alambre y retrae los caninos.

(4)

Un estudio clnico realizado con 80 ganchos adaptables de la marca TPOrthodontics con el propsito de determinar la fuerza requerida para desajustarlosen un arco de acero 0,019 x 0,025; concluyo que es mayor la fuerza necesaria paradislocarlos si fueron ajustados fuera de boca y no dentro de la misma; sin embargoel rango encontrado para moverlos fue muy amplio.Se determino tambin que el arenado junto con la incorporacin de adhesivosaumenta bastante la estabilidad de los ganchos.Los autores de este trabajo estiman que este mtodo cuenta con las ventajas deresultar rpido y simple, adems obvia la necesidad de contar con stock; pero

reconoce que es importante no ajustar con demasiada fuerza mientras se fijan yaCARRERA DE ESPECIALIZACIN EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA FUNCIONAL



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que esto trae como consecuencia distorsin o incorporacin de fuerzas no deseadasal arco. (1)

Otro estudio, in Vitro, comparativo de la fuerza de dislocacin demandada por dosmarcas de hooks adaptables: TP Orthodontics y American Orthodontics arribo a que

la fuerza para deslizar un gancho de AO era la mitad de la utilizada para deslizaruno TP. Por otro lado, los ganchos TP adaptados a un arco 0,019 x 0,025 o bien0,018 x 0,025 no tenian una diferencia relevante en cuanto a su resistencia dedislocacin. (2)

Los autores de la tcnica MBT, recomiendan los mtodos 1,2 y 3, evitando emplearganchos adaptables.

Para producir el cierre de espacios, se recomienda dejar colocado en la boca el arco 0,019X 0,025 durante un mes con ligaduras distales pasivas. Esto da tiempo a que se produzcanlos cambios en el torque de dientes individuales y a que se complete la nivelacin de lasarcadas de modo que cuando se coloquen las ligaduras distales activas, la mecnica dedeslizamiento se pueda llevar a cabo con suavidad. (13)Resultan tiles incorporar artificios como lace-backs y bend-backs auxiliando las etapas dealineamiento y nivelacin para evitar efectos colaterales. La funcin de estos artificios sonlimitar el permetro de la arcada a travs de un doblez justo (bend-backs) en distal de laultima banda y controlar el movimiento mesial de la corona de los caninos con unaretroligadura denominada lace-backs. (21)

Figura 12: Ligadura distal pasiva.


La liberacin de fuerza se realiza mediante ligaduras distales activas con mduloselastomricos. Estas ligaduras son simples, econmicas, fiables en el ejercicio clnico diarioy de fcil colocacin.Estas ligaduras distales elsticas se describieron utilizando un modulo elastomrico, de losque se utilizan para ligar los arcos a los brackets, distendido 2-3 mm o hasta el doble de sutamao no distendido. Esto proporciona una fuerza deseada de 50-100g si el modulo seestira o se trabaja en el estuche antes de su activacin. Si se utiliza tal y como lo sirve elfabricante, sin estirarlo previamente, la fuerza puede ser de 200g a 300g mayor.La fuerza proporcionada por los mdulos vara segn el tipo de mdulo utilizado, lo que sehaya estirado antes de colocarlo y cuanto se estira al colocarlo. A pesar de estas variacionesen la tcnica y en los niveles de fuerza, esta ampliamente aceptado que las ligadurasdistales elsticas consiguen un buen cierre de espacio.



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Si el mdulo elstico es distendido hasta el doble de su tamao normal se consigue deforma constante 1mm de cierre de espacio por mes, siempre que no existan inhibidores. Losespacios se cierran mejor en modelos de ngulo abierto, con musculatura suave, que enpatrones de ngulo cerrado.La experiencia clnica muestra que el cierre de espacios contina durante varios meses enpacientes que fallan a las visitas de ajuste, incluso a pesar de que los mdulos estndegradados y aparentemente liberen muy poca fuerza, esto se puede explicar especulandoque se produce un efecto trampoln con la masticacin y provocar as una activacinintermitente.(13

222...444...111:::MMMEEECCCAAANNNIIISSSMMMOOOSSSDDDEEELLLIIIBBBEEERRRAAACCCIIINNNDDDEEEFFFUUUEEERRRZZZAAASSS

Ligadura distal activa tipo 1 (modulo distal)

Se coloca el arco de 0,019 x 0,025 de acero ligado a todos los brackets con mdulos o

ligaduras metlicas. Se engancha el mdulo elastomrico en el gancho del primer osegundo molar. Se utiliza una ligadura de 0,010.Se pasa un extremo de la ligadura pordebajo del arco y esto aumenta la estabilidad de la ligadura distal activa y ayuda a mantenerla ligadura alejada de los tejidos gingivales.(13)

Figura 13: Ligadura distal activa tipo 1. Figura 14: Ligadura distal activa tipo 1.

Tomado de Bennett en Mecanica Tomado de MBT en Mecnica sistematizada del tratamiento

en el tratamiento de ortodoncia y la ortodncico(13)

aparatologa de arco recto(4)

Figura 15: Antes de la Ligadura distal activa tipo 1. Figura 16: Esquema de la Ligadura distal activa tipo 1.


Ligadura distal activa tipo 2 (mdulo mesial).

El principio es el mismo que el del tipo 1, pero el mdulo elastomrico se engancha en elgancho soldado al arco. El arco de acero de 0,019 x 0.025 se liga en todos los brackets,exceptuando en los premolares, con ligaduras metlicas o mdulos elastomricos. Se

engancha una ligadura mecnica de 0,010 a los ganchos de los primeros o segundosCARRERA DE ESPECIALIZACIN EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA FUNCIONAL



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molares y, trenzada unas cuantas veces sobre si misma, se engancha por el otro extremo aun mdulo elastomrico sujetado al gancho del arco. Finalmente se coloca un mdulonormal en el bracket del premolar cubriendo la ligadura distal activa y el arco.

Figura 17: Esquema de la Ligadura distal activa tipo 2.

Tomado de Bennett en Mecnica en el tratamiento de ortodoncia y la aparatologa de arco recto(4)

Figura 18: Antes de la Ligadura distal activa tipo 2. Figura 19: Esquema de la Ligadura distal activa tipo 2.


Con ambos tipos de ligaduras distales activas el mdulo se tensa para activarlo hasta quealcanza un tamao doble a su dimetro inicial. La ligadura se puede activar cada 4/6semanas y permanecer colocada el doble. Si la higiene es mala los mdulos elastomricosse pueden deteriorar y debern ser cambiados en cada visita.En algunos casos, al final del cierre de espacios, puede resultar til utilizar dos mdulos ocomplementar la ligadura distal activa con una cadeneta elstica de 10-12 anillos de molar amolar.El ritmo de cierre de 1mm al mes, conseguido con las retroligaduras distales activas, puedeestar aumentado sobre todo en los patrones de ngulo ms abierto, aumentando un poco lafuerza, utilizando alambres ms delgados o aplicando fuerzas linguales o palatinas,simultneamente, o alternando con las fuerzas bucales habituales. Las desventajas que traecomo consecuencia este ritmo acelerado son prdida de control de rotacin, de torsin, y deinclinacin con pruebas de formacin excesiva de tejido blando en los puntos deextraccin.(13

Ligaduras distales activas con muelles de nquel titanio

Si los espacios a cerrar son grandes o existen impedimentos para acudir regularmente a las

visitas de ajuste, en vez de mdulos elastomricos se pueden utilizar muelles de nqueltitanio.CARRERA DE ESPECIALIZACIN EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA FUNCIONAL



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Los resortes de acero han sido usados desde 1930 aunque los de nquel titanio son deaparicin mas reciente. Estos ltimos resultaron muy aceptados dado que se piensa queretienen mas fuerza durante un periodo dado y asimismo que proveen una fuerza constante.(16El reciente trabajo con muelles con nquel titanio de Samuel y cols. Recomienda aplicar150 g como fuerza ptima para el cierre de espacios. Se encontr que los muelles de 150 geran ms efectivos que los de 100g, pero no ms efectivos que los de 200g. Este trabajoconfirma los hallazgos anteriores que afirman que los muelles de nquel titanio producen uncierre de espacio ms efectivo que los elastomricos. Sugiere la utilizacin de muellescerrados de nquel titanio (344 -150 y 346 150 de 3M Unitek) para proporcionar una fuerzade 150g. Los muelles no se deben estirar ms all de las recomendaciones del fabricante(22 mm para los muelles de 9 mm y 36 mm para los de 12 mm).(13

Figura 20: Muelle Sentalloy . Figura 21: Muelles de Nquel Titanio.

Tomado de Bennett en Mecnica Tomado de MBT en Mecnica sistematizada del

en el tratamiento de ortodoncia y tratamiento ortodncico(13)

la aparatologa de arco recto(4)

Natrass y cols han confirmado que la fuerza de los mdulos elastomricos disminuyerpidamente tras 24 hs. y que la temperatura y el ambiente afectan a este proceso. Estaprdida de fuerza no se produce de la misma manera con los muelles de nquel titanio. Apesar de la evidencia cientfica a favor de la utilizacin de los muelles de nquel titanio, losautores de la tcnica MBT continan utilizando mdulos elastomricos para el cierre deespacios en la mayora de los casos. Si los espacios se cierran demasiado rpido, se puedeperder el torque de los incisivos y recuperarlo puede precisar de varios meses despus dehaber cerrado los espacios. Asimismo, los mdulos elastomricos son fciles de usar,

econmicos y funcionan bien en la mayora de los casos.Aunque se considera una ventaja de los muelles de nquel titanio el hecho de que puedencerrar los espacios sin ser cambiados en las visitas de control, esta es relativa porque,durante el cierre de espacios es preferible quitar los arcos para comprobar su estado yacortarlos cada visita o cada dos vistas.(13)

Rudge y Mair realizaron un estudio durante 1991 en donde se compar el ndice de cierrede espacio utilizando mdulos elsticos y resortes de nquel titanio. Este estudio clnico tuvouna muestra de 17 sujetos con extracciones de los cuatro primeros premolares, todosusaban aparato de arco recto ranura 0,022. Se colocaron en los pacientes alambres de

acero inoxidable de 0,019 x 0,025 durante un mes antes de empezar el cierre de espacio.



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Los resortes eran de muelle cerrado Sentalloy de GAC de grado medio (amarillo), ya que elnquel titanio sper elstico produce una fuerza ligera durante un amplio margen de accin.El resultado de este estudio determin que el cierre de espacios era significativamentemayor y ms constante con los muelles de nquel titanio que con los mdulos elsticos. Losmuelles liberaron aproximadamente 1,20mm por mes en comparacin con los 0,76mm delos mdulos.Se encontr tambin una mayor uniformidad en los muelles.(4)

C. Nightingale y S.P. Jones realizaron un estudio clnico desde 1998 a 2000 en donde secomparo el cierre de espacios utilizando cadenas elastomricas de separacin media yresortes de nquel titanio de 9 mm. El estudio cont con 22 pacientes tratados conaparatologa preajustada y mecanismos de deslizamiento en los cuales fueron probadosambos mecanismos en cuadrantes opuestos. Los resultados obtenidos muestran que un59% de la muestra de cadenas elastomricas mantuvieron como mnimo 50% de la fuerzainicial por un periodo de 1-15 semanas .No hubo muestra que perdiera toda su fuerza y el

promedio de perdida fue de 47%. Los resortes de nquel titanio perdieron rpidamente lafuerza en 6 semanas. 46% mantuvieron por lo menos 50% de la fuerza inicial por un periodode 1-22 semanas, y el promedio de perdida fue de 48%.EL promedio del grado de cierre deespacio semanal fue de 0,21mm para la cadena elastomrica y 0,26 mm para el resorte.Este estudio en contraposicin con el anterior concluye que fuerzas fuertes van seguidas derpido decaimiento como el caso de los resortes y en comparacin el grado de cierre deespacios es muy similar. A partir de este estudio se concluy que la cadena elastomrica semantiene activa por periodos sustanciales y los pacientes no tienen la necesidad de retornara la consulta cada 4 semanas simplemente para cambiarlas. Por otro lado los resortes denquel titanio pueden producir fuerzas demasiado pesadas si son activados directamenteentre dos hooks , por ello se considera preferible adaptarlos con una ligadura metlica y una

menor activacin o bien reemplazarlos por resortes ms largos.(16)

Un artculo clnico realizado por Dixon et al, en marzo de 2002, compar 3 mtodosortodoncicos de cierre de espacio:

- Ligaduras activas.- Cadenetas elsticas- Resorte de nquel titnio.

El resultado obtenido demostr que las ligaduras activas cierran con un promedio de 0,35mm / mes, la cadeneta 0,58 mm / mes y los resortes 0,81 mm / mes. El rango de cierre deespacio no se vio afectado por el uso de elsticos interarco. Como conclusin se rescata que

los resortes dan un cierre de espacio mas rpido y pueden ser considerados tratamiento deeleccin. Sin embargo, la cadeneta elstica produce un tratamiento con una efectividadsimilar y ms econmico.(8)



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Figura 22: Cierre con resorte. Figura 23:Cierre con ligadura distal activa .

Tomado de Bennett en Mecanica en el tratamiento de ortodoncia y la aparatologa de arco recto(4)

Figura 24: Grafico comparativo del cierre con un muelle o un mdulo.


Una investigacin in Vitro realizada por Nattrass y col. ,en 1997 con el objeto de medir lasfuerzas iniciales aplicadas por clnicos en una simulacin de extracciones con mecnica dedeslizamiento utilizando como liberadores de fuerza cadeneta elstica, ligadura activa yresorte de nquel titanio revel que las fuerzas que se pretendan fueran similares con los

distintos mtodos no resulto as sino que el rango de diferencia fue grande. Las medicionesdemostraron que los clnicos aplicaron fuerzas ms pesadas con los mdulos elsticosunidos a la ligadura de acero que con la cadeneta elstica y las menores fuerzas seobtuvieron con los resortes de nquel titanio.(15)

Otros mecanismos

Los autores de la tcnica MBT evaluaron sistemas alternativos de liberacin de fuerza perotodos presentaban desventajas. La cadena de mdulos elsticos aportaba una fuerzavariable, era difcil de mantener limpia y a veces se desprenda. Las bandas elsticas



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aplicadas por el paciente y cambiadas a diario, no eran fiables porque dependan de lacolaboracin de aquel. Los resortes de acero inoxidable, tipo Pletcher se encontr queliberaban una fuerza excesiva y no resultaban higinicos.

Una mecnica alternativa para el cierre de espacios rebeldes, o los que resultan demasiados

lentos con una mecnica normal, podra ser la utilizacin el Hycon de Edenta. Este aparatoconsiste en un segmento de arco de 0,021 x 0,025 de aproximadamente 1cm de longitudcon un tornillo de 7 mm soldado. El segmento rectangular se coloca en el tubo doble o tripledel molar y se dobla por distal. El tornillo tiene una cabeza grande en la que se sujeta unaligadura. El Hycon ha sido desarrollado por el Dr. Winfried Schtz, un ortodoncista alemn.Sugiere un ritmo de activacin de una vuelta (1/8mm) dos veces por semana en el sentidode las agujas del reloj. De esta manera, se consigue un cierre de espacios de 1mm al mes.Este aparato libera una fuerza muy fuerte pero durante muy poco tiempo que, bsicamente,elimina los problemas de friccin. Sin embargo, si se activa en exceso provoca deflexin enel arco lo cual se debe evitar. El Hycon requiere de una buena colaboracin por parte delpaciente para garantizar el xito.(11)

Figura 25 y 26: Aparato Hycon

Tomado de MBT en Mecnica sistematizada del tratamiento ortodncico(13

333...OOOBBBSSSTTTAAACCCUUULLLOOOSSSPPPAAARRRAAAEEELLLCCCIIIEEERRRRRREEEDDDEEEEEESSSPPPAAACCCIIIOOOSSS

El cierre de espacios se produce en casi todos los casos de manera fcil y sin incidentes

Pero, de vez en cuando se observa que los espacios no se cierran como debieran, es decir,



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alrededor de 1mm al mes. Si estos espacios medidos en las visitas no disminuyen, o si no vaapareciendo progresivamente el alambre por distal de los tubos molares, es necesarioevaluar si no hay obstculos.Dentro de estos obstculos se pueden reconocer:

Nivelacin inadecuada: los arcos rectangulares de trabajo (0,019x 0,025)deben estar por lo menos 1 mes en la boca con ligaduras distales pasivas paraasegurar una buena nivelacin y libertad respecto al torque en los segmentosposteriores. Tambin es importante no intentar corregir la sobremordida utilizandouna curva de Spee invertida en la arcada inferior y simultneamente intentarcerrar los espacios. El control de la sobremordida se debe realizar antes de cerrarlos espacios.

Brackets estropeados: los brackets de los primeros molares inferiores sepueden estropear y cerrar parcialmente por la fuerza de la oclusin. Como

solucin de emergencia se puede adelgazar el arco en su parte posterior pero esmejor cambiar el bracket. Se recomienda utilizar tubos no convertibles, dado queson menos susceptibles de estropearse que los tubos convertibles.

Niveles incorrectos de fuerza:La fuerzas ms intensas que las recomendadaspueden provocar inclinaciones, aumentar la friccin y por tanto, evitar el cierre deespacios. La fuerza inadecuada puede ser entonces la causa de un cierre deespacios lento o inexistente. Los niveles de fuerza tienen que estar equilibradoscon la dimensin del arco y con si rigidez. Si no estn equilibrados se puedeproducir una deflexin del arco que produce un aumento de la friccin.Investigaciones recientes realizadas en Japn han medido la deflexin de los

alambres rectangulares en respuesta a las fuerzas empleadas en el cierre deespacio. Se comprob que un alambre de 0,016 x 0,022 produce una deflexinun 47% mayor que un arco de 0,019 x 0,025.Durante la fase de cierre de espacios, es importante utilizar fuerzas ligeras. Lasfuerzas pesadas pueden provocar un aumento de la sobremordida de dos formas:

a) los caninos se pueden inclinar hacia el espacio dela extraccin provocando una deflexin ypinzamiento del arco. Entonces, por ejemplo lamecnica de deslizamiento ya no sera efectiva yla sobremordida aumenta.

b) El exceso de fuerza sobrepasa el control deltorque de los incisivos que es capaz deproporcionar el alambre rectangular, sobre todoen la arcada superior, provocando una inclinacindistal y el aumento de la sobremordida.

La adicin de una pequea cantidad de torque al arco superior en la reginincisiva, combinada con fuerzas ligeras, normalmente resultan suficiente paracontrarrestar el aumento de la sobremordida que provocan estos dos factores.Los autores de la tcnica MBT consideran efectivo el rango de fuerza entre 150 g

200 g dado que minimiza la tendencia al aumento indeseado de la sobremordiday permite una mecnica de deslizamiento y un cierre de espacios efectivos.



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Interferencias con los dientes antagonistas:Esto puede evitar el cierre deespacios, por lo que es indispensable comprobar detenidamente la oclusin. En elpasado, las causas eran debido a errores verticales en la colocacin de losbrackets de la arcada superior. Hoy en da la utilizacin de calibradores hanreducido estos errores haciendo que las interferencias raramente resulten unobstculo.

Resistencia de los tejidos blandos: Una hipertrofia gingival a nivel delespacio de extraccin puede obstaculizar el cierre de espacios, tambin puedeprovocar la reapertura del mismo despus del tratamiento as mismo puede ser unproblema en los diastemas centrales superiores. Se debe tener cuidado enmantener una buena higiene oral y en evitar un cierre de espacios excesivamenterpido, ya que esto puede contribuir a la hipertrofia local de la enca. Es necesarioen algunos casos la reseccin quirrgica de esta hipertrofia.

Ciertos factores histolgicos en el punto de la extraccin obstaculizan a veces ellogro de un cierre de espacios completo, pero dichos factores no dependen de lamecnica utilizada y pueden aparecer con cualquier mtodo de cierre. Uno deellos es la formacin de tejido blando como respuesta a un mal control de la placao a un cierre de espacios demasiado rpido. Otro es la tendencia aladelgazamiento de la lamina cortical alveolar, mesial a los primeros molaresinferiores, despus de la extraccin de los segundos premolares, sobre todo ensituaciones de pacientes braquifaciales. Retencin de races, anquilosis dentaria yesclerosis sea son factores que debern considerarse.(13)

Un estudio histolgico que evalu la retraccin ortodncica en los sitios deextraccin reciente vs. cicatrizada concluy que es preferible la primer opcindado que: no produce respuesta adversa periodontal, son evitadas las tendenciashacia la inactividad atrfica del hueso alveolar y hacia la duplicacin gingival y segana tiempo en el proceso clnico.(7)

La mecnica de deslizamiento, es conocida tambin como mecnica con friccin. Existe unacantidad de variables que afectan la resistencia a la friccin entre el bracket y alambredurante el desplazamiento dental. Estas variables pueden ser:

Fsicas: material, forma y rigidez del arco, tipo de ligaduras, tipo de bracketsutilizados.

Biolgicas: saliva, placa, pelcula adquirida y corrosin(20).La friccin se opone al movimiento dentario, para minimizarla es importante reconocer losfactores que la condicionan: uno de ellos es la caracterstica de las superficies que se ponenen contacto durante el movimiento. Ser mayor la friccin si alguno o ambos materiales esrugoso, o son diferentes entre si. En los brackets y los alambres las superficies son suaves ypulidas y el contacto se produce en presencia de un medio que podra ser lubricante, comoes la saliva. Por ello se podra pensar que la friccin derivada del material es despreciable.El otro factor, que es realmente importante es la presencia de fuerzas perpendiculares a lassuperficies en contacto. Estas pueden proceder del contacto de ngulos diagonales



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opuestos del canal del bracket con el arco, de la fuerza de la ligadura y/o de fuerzas deactivacin del arco.La fuerza de la ligadura es controlable por el operador y debe ser reducida hasta donde seaposible.Las fuerzas en ngulos diagonalmente opuestos del canal del bracket aparecen cuandoaparece una inclinacin entre el arco y el canal del bracket, lo que puede ocurrir porinclinacin de la pieza dentaria, por deformacin del alambre, o por una combinacin deambos factores. La friccin es mayor cuanto mayor es la angulacin final,independientemente de cual sea la razn por la que se produzca. La magnitud de las fuerzasperpendiculares, dado que lo que aparece es un par de fuerzas, estar influida por ladistancia entre los ngulos diagonalmente opuestos y, al ser sta mayor cuanto ms anchoes el bracket, ser menor en un bracket ancho que en uno estrecho. Sin embargo, este parde fuerzas tiende a enderezar el diente y disminuir la angulacin entre el arco y el bracket,por lo que su contribucin al deslizamiento depender, al menos en parte, de su capacidad

clnica para conseguir enderezamiento.Lo que merece mucha importancia es la resistencia del alambre a doblarse, lo que dependede su rigidez y la distancia entre los brackets o longitud del tramo, junto con la amplitud de lasuperficie de contacto entre el alambre y bracket, que es mayor cuando el alambre esrectangular que cuando es redondo.Entonces, cuando no hay angulacin entre alambre y bracket, lo que tiende a ocurrir masfrecuentemente cuando el bracket es ancho, el factor ms importante es la fuerza de laligadura y el movimiento se producir con ms facilidad cuando se minimiza el rea decontacto entre el bracket y el alambre, y cuando el alambre resiste la posibilidad deincremento de la angulacin.Cuando hay angulacin, la minimizacin de la friccin puede conseguirse maximizando la

rigidez a la flexin del alambre, maximizando el rea de contacto entre el bracket y el arco yminimizando la anchura del bracket.Por ultimo, el incremento de las fuerzas para conseguir deslizamiento, tiende a aumentar lasfuerzas perpendiculares y la inclinacin entre el alambre y el bracket, con lo que elmovimiento, en vez de facilitarse, se dificulta y el resultado puede ser un efecto contrario aldeseado(17)

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Se considera que una buena alineacin de las ranuras de los brackets es decisiva para unamecnica de deslizamiento eficaz, pues de otro modo la torsin residual y las discrepanciasrotacionales o verticales producen resistencia de friccin. El mtodo normal es utilizaralambre redondo de 0,018 por lo menos, durante un mes antes de la colocacin del alambrede 0,019 x 0,025 .Resulta evidente que el nivelado y la alineacin se mantienen por lomenos un mes despus de la insercin de los alambres rectangulares y durante este tiempono se intenta el cierre de espacios. En este primer mes se fijan de forma pasiva los alambresrectangulares de nueva colocacin y se mantienen hasta que se considere completo elnivelado y alineacin y se incorporan los alambres rectangulares a los brackets y los tubos.

Despus se colocan las retroligaduras elsticas convencionales. En algunos casos, latransicin a los elsticos no es sino hasta los tres meses.(4)



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El obstculo de la friccin se puede minimizar con la utilizacin de los nuevos bracketsautoligantes. Las ligaduras almbricas son mejores que las elastomricas, produciendo 30-50% de las fuerzas de friccin de las producidas por las elastomricas, pero las fuerzasasimismo alcanzan un nivel relativamente indeseado en relacin a las ideales para unmovimiento dentario. Por otro lado, el nivel de fuerza que produce la ligadura metlica esmuy variable pero no tanto como la ligadura elastomrica.Una ligadura elastomrica en forma de ocho puede incrementar la friccin 70-220% enrelacin a la colocacin original en forma de O lo que puede ser aprovechado para anclarun dienteLos brackets autoligantes Damon algunos lo consideran el sistema de eleccin para lamecnica de deslizamiento por el nivel tan bajo de friccin. Un estudio comparativo de estosbrackets con los convencionales determin que la friccin en bracket MiniTwin con ligaduraconvencional y arco de NiTi fue 41g , mientras que fue de 15 g par la misma situacin ybrackets Damon. Adems, cuentan con la ventaja de no aumentar al friccin con el uso dearcos que completen el slot y permiten as un mejor control del diente (angulacin, rotacin)(11).

Figura 27: Medicin del espacio de cierre


Figura 28: Alambres rectangulares con ligaduras pasivas Figura 29:retroligaduras elsticas para comenzarpara completar el nivelado. el deslizamiento con friccin baja .


Al iniciarse el cierre de espacios y a lo largo de esta etapa del tratamiento surgen enocasiones resistencias friccionales de tres tipos: de primer orden o resistencia rotacional; desegundo orden o resistencia de inclinacin y de tercer orden o resistencia torsional.La de primer orden o rotacional aparece en las caras mesio-bucal y disto-lingual de las

ranuras de los brackets posteriores. Su causa se relaciona con la aplicacin de fuerzasCARRERA DE ESPECIALIZACIN EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA FUNCIONAL



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sobre las caras bucales de los dientes posteriores, que crean una rotacin mesial de dichosdientes. Resulta eficaz para contrarrestar este efecto la aplicacin de fuerzas elsticaslinguales de forma intermitente, alternando un mes de canino a primer molar y al messiguiente de canino a segundo molar, durante la fase de cierre.La resistencia de segundo orden o de inclinacin surgi en las caras mesio-oclusal y disto-gingival de las ranuras de los brackets posteriores. Su causa se relacion con fuerzasexcesivas que inclinaban los dientes posteriores, falta de tiempo de rebote para elenderezamiento de dichos dientes y una ligadura resultante del sistema. Por esto se recalcala importancia de la aplicacin de fuerzas ligeras del orden de 50g a 150g.La resistencia de tercer orden o torsional se observa en cualquiera de las cuatro zonas de laranura del bracket en las que toma contacto el alambre rectangular. Su causa al igual quepara la resistencia de segundo orden se relaciona con el uso de fuerzas excesivas, comopodran ser retroligaduras hiperactivadas, que provocan que las cspides lingualesposteriores desciendan y que los dientes postero inferiores se deslicen en sentido lingual.(4)

Figura 30:Resistencia Figura 31:Resistencia Figura 32:Resistenciarotacional de inclinacin torsional


En algunos casos se abre un pequeo espacio entre el primer y el segundo molar, estosucede cuando las fuerzas se dirigen directamente desde los primeros molares a losganchos anteriores de los arcos. Se puede tratar de una de estas tres maneras:

I. Se enlazan los molares primero y segundo antes de empezar el cierre deespacios, esto protege tambin el anclaje.

II. Extender un elstico k-2 desde el segundo molar hasta el gancho delarco, sumado al elstico o a la retroligadura del alambre insertada en elprimer molar. Esto cierra suficientemente el espacio pero requiere cuidados

higinicos adicionales por parte del paciente.III. Se extiende una retroligadura elstica desde el segundo molar y no desdeel primero, hasta el gancho del arco. Esto resulta ms eficaz despus dehaber cerrado las zonas de extraccin y todos los dems espacios.



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Figura 33: Retroligadura elstica desde el segundo molar


Los brackets deteriorados pueden resultar un entorpecimiento y son consecuencia de unaadaptacin poco cuidadosa o bien de una falta de cuidados dietticos por parte del paciente,donde se crea conveniente habr que reemplazarlos.

La interferencia de los dientes opuestos a veces restringe el cierre de espacios del arcoinferior, sobre todo si la ubicacin de los brackets esincorrecta o si entre los molares superiores y losinferiores existe una relacin de clase II completa.Habitualmente, la simple recolocacin del bracket o labanda en la posicin correcta permite que el progreso

contine. A veces se utiliza el desgaste con fresapara eliminar de forma selectiva aletas aisladas delos brackets inferiores o se eliminan del todo uno odos elementos durante unas semanas, hasta suprimirla interferencia.

Figura 34: Bracket del premolar superior muy gingival que

impide el cierre de espacios inferiorTomado de Bennett en Mecanica en el tratamiento de

ortodoncia y la aparatologa de arco recto(4)

A medida que se cierran los espacios, los extremos de los arcos rectangulares sobresalende forma creciente desde el tubo molar distal, por lo que conviene ir cortndolos paracomodidad del paciente. Asimismo cuando los arcos sobresalen, tienden a doblarse ensentido gingival debido a las fuerzas de masticacin, si se permite que se extiendan ms de2mm desde el tubo distal, dificulta la fcil remocin para su ajuste.Es necesario identificar y eliminar, como inhibidor virtual , todo lo que pueda restringir laposicin de equilibrio del alambre, por ejemplo, una ligadura metlica o la erupcin de unmolar.(14)En general, no resulta til aumentar las magnitudes de fuerza, pero esto se puedeconsiderar en pacientes braquifaciales en los que no se vea cierre pasado los 2 meses dehaber aplicado una fuerza normal en brackets completamente nivelados.(1

3) (5).




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Cuando los espacios se cierran con un ritmo mayor a 1.5mm por mes, se observa unareduccin del control de torsin, lo que provoca que al final del cierre, quedaran los incisivossuperiores enderezados, con espacios distales hacia los caninos, dando una aparienciaantiesttica. La recuperacin de la torsin perdida de esta forma resulta difcil y resultaevidente la disminucin del control de la rotacin durante el cierre de espacios junto a lospuntos de extraccin. El escaso control de la inclinacin origina efectos indeseados entre loscaninos, los premolares y los molares y produce una tendencia a la apertura lateral de lamordida. En los casos de ngulo abierto, donde la inclinacin molar se produce maslibremente, la elevacin de las cspides distales posibilita la aparicin de un efecto depalanca molar.

En algunos casos, se produce una hiperplasia indebida de tejido blando en los puntos deextraccin, que adems de ser antihiginica, impide el cierre total de los espacios o elrebote despus del tratamiento. Para evitar esto es una solucin la ciruga gingival local.

Se han diseado modificaciones del aparato para superar las consecuencias indeseadas delmovimiento demasiado rpido de los dientes. Entre ellas se incluyen una preangulacinextra para la inclinacin, la rotacin y la torsin. Bennett y Mc Laughlin consideran que losbeneficios tericos a menudo son menores que las desventajas, sobre todo durante lasetapas iniciales de nivelado y alineacin, momento en que amenazan el anclaje ms que lossistemas estndar.(13)(4)

Figura 35:Comparacin de incisivos con Figura 36:Comparacin de molares con

retraccin rpida y normal, si los dientes se retraccin rpida y normal.

dejan con torsin insuficiente.




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Figura 37:Rotacin interna en los sitios adyacentes Figura 38:Hipertrofia de tejido blando

a la extraccin por cierre rpido. por cierre rpido.


666... CCCOOONNNTTTRRROOOLLL DDDEEE AAANNNCCCLLLAAAJJJEEE DDDUUURRRAAANNNTTTEEE EEELLL CCCIIIEEERRRRRREEE DDDEEEEEESSSPPPAAACCCIIIOOOSSS

En la terminologa ortodncica prdida de anclaje se utilizacuando los molares se mueven hacia delante en el plano sagital,por el contrario ganancia de anclaje define el movimiento haciaatrs de los incisivos.En general, la utilizacin de fuerzas ligeras, hace que quede msanclaje disponible de lo que cabra esperar, es por esto, queBennett y Mc Laughlin consideran en un alto porcentaje de casosla prdida de los segundos premolares ms que la de losprimeros.(4)

Figura 39: Grfico representativo de los movimientosentendidos por perdida y ganancia

Tomado de Bennett en Mecanica en el tratamiento de

ortodoncia y la aparatologa de arco recto(4)

Este cambio del tipo de extraccin facilita el control eficaz del anclaje en el maxilar, donde laprdida de los primeros premolares aporta ms ganancia deanclaje que la extraccin de los segundos. El efecto es menos claro en la mandbula debidoa la tendencia del hueso cortical a adoptar una forma de cristal de reloj, sobre todo en loscasos de ngulo cerrado, restringiendo el movimiento mesial de los molares. Resulta tilpara equilibrar el control del anclaje las siguientes extracciones:


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En casos de clase III 5/5

4/4

En los casos de clase II 1era divisin 4/4

5/5

Los elsticos intermaxilares representan un mtodo eficaz y conveniente para este control y

se ha establecido su uso habitual a niveles de fuerza de 100g en patrones mesofacial obraquifacial. El patrn dolicofacial requiere ms cuidado dado que las fuerzas muscularesson menos susceptibles de resistir el componente extrusivo o la fuerza intermaxilar; por ello,solo resultan conveniente el uso de elsticos durante perodos cortos, a veces slo por lanoche con niveles de fuerza reducidos a 50 - 70 g.

Figura 40: Durante el cierre de espacios, los elsticos intermaxilares vrian el equilibrio de anclaje con eficacia, de acuerdocon las necesidades de un caso dado


Los arcos palatinos y linguales de tipo rgido o soldado son eficaces para apoyar el anclajedurante las etapas iniciales del tratamiento, es decir, las de nivelado y alineacin y las derectificacin del sobreapiamiento. Sin embargo, no ocurre lo mismo durante el cierre de

espacios ya que debido al movimiento en grupo de los dientes se hace necesario incorporaransas de ajuste para evitar la compresin frecuente de tejidos blandos y duros, lo que reducesu rigidez y eficacia. Por otra parte el tiempo invertido en ajustar los arcos palatinos ylinguales merma la eficacia del sistema global, por lo que los autores de la tcnica MBTrecomiendan otros medios de apoyo del anclaje para esta fase del tratamiento.

La fuerza extraoral convencional de traccin extraoral combinada, llevado por la nocheresulta eficaz para controlar los molares superiores mediante un arco facial esto siempre ycuando la cooperacin del paciente sea suficiente. En algunos casos el gancho en J delaparato se llevo directamente hasta las ansas del alambre en el maxilar, con dicho alambregirado de arriba abajo.

La fuerza del aparato de traccin extraoral convencional no se aplica a la dentaduramandibular, para evitar el riesgo de efectos indeseados sobre la articulacintemporomandibular.


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Las mscaras faciales resultan en general bien aceptadas por los pacientes y con el

agregado de elsticos aplicados en forma directa sobre los molares o indirecta a los ganchosdel arco resultan un mtodo eficaz para perder anclaje.

Por esto podramos decir que, estos recursos pueden utilizarse como refuerzo de anclaje esdecir mantener o reforzar un anclaje, al ejercer una presin igual o opuesta a la que esterecibiendo la arcada, para evitar que sea vencida y sufra un desplazamiento indeseado. Obien pueden actuar favoreciendo el desplazamiento.

Los escudos labiales como mtodo de apoyo del anclaje en la arcada inferior resultaneficaces cuando el anclaje requerido es mximo y el paciente colaborador.

Los arcos utilitarios adems de estar indicados para la intrusin de incisivos y elenderezamiento de los molares, pueden resultar de forma ocasional un anclaje adicional enla arcada inferior.

La reduccin del alambre provoca un escaso control de torque.La aplicacin de la torsin selectiva a los alambres 0,019 x0,025resulta un mtodo til y eficaz de controlar el anclaje, sobretodo en las regiones de los incisivos. Los alambres planos anterioresse ajustan con facilidad y rapidez en la clnica, para liberar los 10-15 de torsin de los incisivos y, del mismo modo, la torsin molar seaplica de forma selectiva como una medida para resistir elmovimiento mesial de estos dientes y crear una base para buenosmovimientos funcionales.(4)

Figura 41: Introduccin de torsin en alambresrectangulares con el fin de controlar el anclaje.Tomado de Bennett en Mecnica en el tratamiento

de ortodoncia y la aparatologa de arco recto(4)

Cierre de espacios reciproco:

Es el mtodo de eleccin en la mayora de los casos, si en las fases previas se hacontrolado correctamente el anclaje. Implica un movimiento terico igual de molares eincisivos, especialmente si los espacios son pequeos.

Cierre de espacios en casos de maximo anclaje: apiamiento:

Se utiliza la mayor parte del espacio de la extraccin para solucionar el apiamiento.Esto requiere un control cuidadoso del anclaje en las primeras fases del tratamiento,pero despus durante el cierre de espacios es mnima la necesidad de control, porquela mayor parte del espacio se ha utilizado para aliviar el apiamiento.

Cierre de espacios en casos de mximo anclaje: protrusin:


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El espacio de la extraccin es para conseguir la retraccin de los incisivos; por ello esnecesario un buen control del anclaje en la fase de cierre de espacios. Normalmente se


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escoge la extraccin de los primeros premolares. A veces, incluso es recomendable lainclusin de los segundos molares para aumentar el anclaje. Durante la fase dealineacin y nivelacin se pueden usar barras palatinas y

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