ENFERMEDAD PERICARDICA: UNA AFECCIÓN FRECUENTE?Bökenhans, R. J., Médico Veterinario

Departamento: Medicina, Area: Clínica Médica de Animales PequeñosFacultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires

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Introducción

Se estima que las patologías pericárdicas representan aproximadamente el 1% de las cardiopatías.Las enfermedades pericárdicas en el canino pueden ser congénitas (hernia diafragmática peritoneo-pericárdica) o adquiridas (colecta pericárdica idiopática, colecta relacionada a neoplasias, pericardítis constrictiva). Las enfermedades pericárdicas adquiridas que cursan con colecta pueden causar signos de insuficiencia cardíaca derecha, y en ocasiones, son de dificil diagnóstico. Frecuentemente este grupo de patologías no son consideradas al evaluar a un canino con ascitis o colecta pleural; por lo tanto se produce un error diagnóstico y terapéutico. El motivo de la consulta suele ser distensión abdominal por ascitis, disnea por efusión pleural o pérdida de estado físico o de peso. El examen clínico es muy importante para realizar el diagnóstico presuntivo de patología pericárdica e indicar la evaluación ecocardiográfica. La implementación de la ecocardiografía permite un estudio más profundo de la existencia de una colecta en el espacio pericárdico.

Fisiopatología La mayoría de las enfermedades adquiridas del pericardio genera colecta líquida que puede comprometer el funcionamiento del sector derecho del corazón, ya sean colectas de tipo idiopático o causadas por neoplasias. La generación de una colecta pericárdica genera un aumento progresivo de la presión intrapericárdica que puede superar a la presión diastólica del ventrículo derecho produciendo el “taponamiento cardíaco”: la sangre no puede ingresar al atrio derecho por la elevada presión exterior que lo colapsa, generando una rémora sanguínea en venas cava y un aumento retrógrado de la presión venosa. Se presentan los signos de insuficiencia cardíaca derecha: hepatomegalia, ascitis, colecta pleural, y en casos más avanzados pérdida de peso, edema subcutaneo. En ocasiones el paciente sufre síncopes por bajo gasto cardíaco.El taponamiento cardíaco por elevación de la presión intrapericárdica puede ser agudo o crónico, y su presentación depende de la causa de la colecta, de la velocidad de producción, del volumen presente y de la elasticidad del saco pericárdico. En ocasiones no se puede determinar la causa de la colecta y resuelve con pericardiocentesis y tratamiento antiinflamatorio; en esos casos se considera de origen idiopático. Muchas de las colectas se deben a la presencia de una neoplasia cardíaca.La incidencia de efusiones idiopáticas o neoplásicas es variable según los distintos autores. Kienle8 opina que las neoplasias son la principal causa de colecta pericárdica, mientras que otros reportan incidencias que varían de 20% a 75%. Berg 2 reporta 42 casos de colecta pericárdica con 24 de origen neoplásico (57%) principalmente primario . Kerstetter y col 7 reportan 9 casos de neoplasia (41%) y 13 de causas no neoplásicas (59%) en 22 caninos sometidos a pericardiectomía.

Colecta pericárdica

La presencia de una pequeña cantidad de líquido en la cavidad pericárdica puede deberse a un cuadro de insuficiencia cardíaca global, a hipoalbuminemia, a cuadros urémicos, etc; en estos casos la presión intrapericárdica es baja, no se genera taponamiento cardíaco y no debe realizarse pericardiocentesis. La acumulación de un volumen significativo de líquido pericárdico puede deberse a un proceso idiopático (mencionado en parte de la bibliografía como “efusión pericárdica benigna”), a hemorragias intrapericárdicas o estar asociado a neoplasias. Suelen ser líquidos hemorrágicos sin tendencia a coagular. La colecta idiopática ocurre con mayor frecuencia en caninos de talla grande, de edad media. Generalmente no es un hallazgo casual, sino que los perros presentan signos de insuficiencia cardíaca (hepatomegalia, ascitis, etc). La colecta suele ser importante y debe ser evacuada por pericardiocentesis. Con frecuencia recidiva meses después. No es conveniente utilizar el término de “benigna”para este tipo de colecta, ya que se ha observado una relación entre las efusiones idiopáticas y la presentación posterior de pericardítis constrictiva.Las colectas pericárdicas pueden ser causadas por neoplasias: hemangiosarcomas, quimiodectomas, y con menor frecuencia mesoteliomas, tumores tiroideos,metástasis.

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- Hemangiosarcoma: constituye la mayoría de los tumores de atrio derecho o cercanos. Pueden desarollarse de la aurícula derecha, de la pared lateral del atrio derecho o de la unión entre atrio y ventrículo derecho. Con frecuencia se proyecta al espacio pericárdico. En ocasiones obstruyen el flujo hacia el ventrículo derecho. Suelen ser multicéntricos, por lo tanto deben evaluarse ecográficamente el hígado, el bazo . Tienen un alto grado de malignidad.Es más frecuente en ovejero aleman y golden retrievers .

- Neoplasias de base cardíaca: los más frecuentes son los tumores de células quimiorreceptoras o quimiodectomas. Suelen invadir la raíz de la aorta y estructuras circundantes. Generalmente son masas grandes que generan colecta pericárdica. La incidencia es mayor en razas braquicefálicas y en machos. Rara vez producen metástasis .Toda masa localizada cerca de la raíz aórtica es sugestiva de tumor de base cardíaca. En ocasiones infiltran el atrio derecho dificultando la diferenciación con hemangiosarcoma . Una masa pequeña puede ser asintomática por mucho tiempo.

- Mesotelioma: suele ser un proceso neoplásico difuso que no genera masas identificables por ecocardiografía. Producen efusión pleural y/o pericárdica. Afecta con mayor frecuencia a animales de talla chica o mediana . El diagnóstico citológico es poco sensible para este tumor, debido a que es dificil diferenciar las células de un mesotelioma de las células mesoteliales reactivas . El diagnóstico requiere de toracotomía y biopsia, o coloraciones especiales de poco uso en medicina veterinaria.

- otros tumores: la bibliografía menciona casos de mixoma, fibrosarcoma, tumor tiroideo ectópico, carcinoma de células escamosas, condrosarcoma, rabdomiosarcoma, metástasis (linfoma, sarcoma, carcinoma)

En la bibliografía se encuentran distintos reportes sobre la incidencia de los tumores cardíacos:- en una serie 14 de 55 perros con colecta pericárdica se diagnosticaron 39 casos (71%) de neoplasias

cardíacas, confirmadas por histopatología, con la sig. frecuencia de los distintos tumores: hemangiosarcoma 22 (56%), mesotelioma 8 (20%), quimiodectoma 2 (5%), las otras neoplasias sumaron 7 (18%).

- en un estudio 7 con 46 perros con derrame pericárdico se logró la confirmación histopatológica en 29 casos: 8 idiopáticas, 1 séptica, 20 de origen neoplásico con la siguiente distribución: hemangiosarcoma 11(55%), mesotelioma 5 (25%), carcinoma 2, adenocarcinoma 1, linfoma 1

- Edwards 6 realizó mediciones de pH de líquido pericárdico en 40 perros con colecta pericárdica (34 de origen neoplásico,6 idiopáticas). La distribución de los distintos tipos de tumores fue: hemangiosarcoma 12 (35%), quimiodectomas 9 (26%), mesoteliomas (8.8%), adenocarcinomas 4, linfosarcomas 2, carcinoma tiroideo 1.

- distintos autores señalan que el mesotelioma es una neoplasia infrecuente, y que los tumores de mayor incidencia son el hemangiosarcoma y el quimiodectoma.

Diagnóstico

- Examen clínico

La presencia de una colecta pericárdica leve o de un tumor pequeño puede ser asintomática. En los casos sintomáticos, el motivo de la consulta suele ser deformación abdominal por ascitis y/o disnea por colecta pleural. En ocasiones hay pérdida de peso y de estado general.El examen clínico permite detectar ingurgitación yugular, marcada atenuación de los ruidos cardíacos y los signos de insuficiencia cardíaca derecha (hepatomegalia, ascitis, etc) . Habitualmente no se ausculta soplo ni arritmias, aunque pueden presentarse si el tumor infiltra el miocardio. El pulso suele ser de escasa amplitud por la disminución de la descarga sistólica.

- Métodos complementariosLa radiografía torácica puede mostrar el agrandamiento de la silueta cardíaca: se observa una imagen redondeada con pérdida de las cinturas y dilatación de la vena cava caudal. Sin embargo, con frecuencia la presencia de colecta pleural enmascara la silueta cardíaca y el resto de las estructuras intratorácicas. En ocasiones la existencia de un tumor en la base cardíaca produce una elevación y curvatura de la tráquea, pero en la mayoría de los casos no puede inferirse la presencia de una neoplasia.

En el electrocardiograma se reconoce disminución del voltaje de los complejos ventriculares y modificaciones en la amplitud de los mismos, que se deben al movimiento oscilante del corazón dentro de la cavidad pericárdica. Habitualmente persiste el ritmo sinusal, no se registran arritmias, salvo taquicardia

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sinusal por el estímulo simpático. La presencia de latidos ventriculares prematuros puede estar relacionada con infiltración miocárdica de la neoplasia. El electrocardiograma es útil al realizar la pericardiocentesis: si el extremo de la aguja contacta el epicardio aparecerán latidos prematuros.La ecocardiografía es el método no-invasivo más sensible y seguro para detectar derrame pericárdico y la presencia de una tumoración en relación a las estructuras cardíacas. Permite evaluar la existencia de colecta pleural, de colecta pericárdica, estimar la cantidad y determinar la existencia de signos de taponamiento cardíaco al evaluar los movimientos de atrio y ventrículo derechos . Además, permite determinar la existencia de una neoplasia y evaluar subjetivamente el espesor del pericardio parietal. El colapso del atrio derecho durante la diástole se debe al aumento de la presión intrapericárdica que supera a la presión de llenado del atrio derecho. El estudio ecocardiográfico debe realizarse desde ambos hemitórax y distintas incidencias, tanto en eje largo como eje corto con el fin de detectar la presencia de una masa y determinar sus dimensiones. Debe evaluarse con cuidado el atrio y aurícula derechos, el pericardio parietal y la base del corazón. La presencia de derrame pericárdico brinda un excelente contraste que facilita el examen. Por lo tanto es conveniente realizar la ecocardiografía antes de la pericardiocentesis. También es frecuente observar la existencia de colecta pleural.Por medio de la ecocardiografía bidimensional podemos evaluar las siguientes características de masas cardíacas o intrapericárdicas: localización, tamaño,textura sonográfica, extensión, fijación (pedunculada o de base ancha), invasión del miocardio subyacente. Estos datos permiten estimar las posibilidades de resección quirúrgica o de biopsia. Debemos considerar que la falta de visualización de una masa no excluye la posibilidad de neoplasia. Algunos tumores pueden ser demasiado pequeños según el período de evolución. También debemos tener en cuenta que el mesotelioma es una neoplasia difusa que no genera una masa suficientemente grande para poder ser visualizada por ecocardiografía, por lo tanto puede conducir a un diagnóstico equivocado de efusión hemorrágica idiopática .Las neoplasias más frecuentes (quimiodectoma, hemangiosarcoma) producen masas visibles. Los tumores de base cardíaca suelen ser homogéneos sin áreas hipoecogénicas, mientras que los hemangiosarcomas tienen áreas hipoecogénicas y estan ubicados cerca del atrio derecho.

- PericardiocentesisLa pericardiocentesis es una maniobra de diagnóstico y de tratamiento.Se realiza en el precordio derecho para reducir el riesgo de punción pulmonar o de vasos coronarios. Puede efectuarse con control ecográfico para ubicar el extremo de la aguja en el espacio, o con control electrocardiográfico, ya que el contacto de la aguja con el epicardio generará latidos ventriculares prematuros. Se efectúa preparación de la piel del 3° al 7° espacio intercostal derecho por encima de la unión condrocostal. Se utiliza cateter o aguja de acuerdo al tamaño del paciente y a la información que brinda la ecocardiografía . Siempre es conveniente utilizar llave de tres vías, tubuladura de extensión y trabajar con jeringa acoplada. Al introducir la aguja se debe evitar el borde caudal de la costilla, ya que discurren los vasos intercostales. Al ingresar a la cavidad pleural pueden obtenerse muestras del líquido para su análisis. El saco pericárdico ofrece una pequeña resistencia e inmediatamente se obtiene líquido pericárdico. Debe evacuarse todo el volumen que sea posible sin contactar el epicardio.En los pacientes con signos ecocardiográficos de taponamiento cardíaco debe evacuarse un volumen significativo de líquido pericárdico para reducir la presión intrapericárdica y restaurar la funcionalidad de atrio y ventrículo derechos.

- Análisis del líquido pericárdico

La muestra obtenida debe separarse en distintas fracciones: con anticoagulante, sin anticoagulante y si es posible conservar una porción estéril. Si el análisis de la muestra se va a demorar es preferible realizar una serie de frotis para preservar la morfología celular. Generalmente es un líquido de características hemorrágicas sin tendencia a la coagulación. La coagulación del líquido sugiere la ocurrencia de una hemorragia reciente o un error en la obtención de la muestra. El análisis habitual incluye determinación de densidad, proteínas totales y citología diferencial, que revela la presencia de eritrocitos, neutrófilos, macrófagos, células mesoteliales, etc. Lamentablemente, la evaluación citológica del líquido pericárdico es poco sensible para el diagnóstico de neoplasias cardíacas debido a:- la ausencia de células tumorales en el líquido pericárdico en caso de tumores que no exfolian (falso

negativo)

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- la presencia de células mesoteliales reactivas en el líquido pericárdico que son fácilmente confundibles con células neoplásicas (falso positivo) .

Las neoplasias más frecuentes (hemangiosarcoma,quimiodectoma) rara vez exfolian al líquido pericárdico.

Tratamiento- Colecta pericárdica idiopáticaSe realizan pericardiocentesis evacuadoras periódicas (seguidas de administración de prednisolona por vía oral para reducir la formación de líquido) como tratamiento paliativo y para mejorar el estado general y la sobrevida del paciente. En la mayoría de los casos se produce una marcada mejoría de los signos congestivos presentes (ascitis, colecta pleural). Se ha comprobado que este tratamiento es suficiente en aproximadamente la mitad de los pacientes con colecta idiopática 5. En los casos de colecta pericárdica de origen no neoplásico que recidivan luego de la terapeútica está indicada la remoción parcial del pericardio (pericardiectomía subtotal) para permitir que el líquido se absorba del espacio pleural sin causar taponamiento. - Colecta pericárdica asociada a neoplasiasEn los caninos con colecta de origen neoplásico la pericardiocentesis evacuadora será paliativa. La mejoría será pasajera y los signos reaparecerán al generarse una nueva colecta pericárdica. La pericardiectomía parcial es una opción a considerar en algunos casos de neoplasias .Los quimiodectomas son neoplasias de crecimiento lento y poco tendencia a metastizar; por lo tanto las pericardiocentesis y en mayor medida la pericardiectomía subtotal estan indicadas.En cambio el hemangiosarcoma es de peor pronóstico, ya que con frecuencia realiza metástasis. Se han aplicado protocolos de quimioterapia con aumento de la sobrevida 13 . En el caso del mesotelioma se ha realizado pericardiectomía y aplicación intrapleural de quimioterapia 3. Dunning 5 menciona que la sobrevida en casos de mesotelioma o hemangiosarcoma no se modifica por la realización de la pericardiectomía (sin otro tratamiento), pero que la cirugía es necesaria para diferenciar las colectas idiopáticas de las neoplásicas.

Conclusiones- Las colectas pericárdicas son patologías de baja incidencia, pero de importancia clínica ya que causan insuficiencia cardíaca y deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial de ascitis y/o de colecta pleural. -La ecocardiografía en 2 dimensiones es una técnica no invasiva segura y exacta para la detección de colectas pericárdicas, de masas cardíacas o pericárdicas. También es sumamente útil para la valoración de la accesibilidad quirúrgica de las mismas. - En los casos de efusiones recurrentes debe considerarse la pericardiectomía como opción terapéutica y diagnóstica.- Es dificil diferenciar causas idiopáticas de neoplásicas en perros con efusión pericárdica, basándose exclusivamente en la evaluación citológica. - La pericardiocentesis evacuadora seguida por administración de prednisolona y la pericardiectomía subtotal son posibilidades de tratamiento en pacientes con colecta pericárdica idiopática. - En las colectas asociadas a neoplasias puede realizarse pericardiectomía, eventualmente resección de la masa y tratamiento quimioterápico de acuerdo al diagnóstico histopatológico. El pronóstico dependerá del tipo de neoplasia presente.- Para establecer la incidencia de neoplasias y de efusiones idiopáticas en nuestro país es necesario el uso rutinario de ecocardiografía bidimensional y la realización de pericardiectomía y evaluación histopatológica.- Todo paciente con colecta pericárdica idiopática resuelta por pericardiocentesis debe ser evaluado periodicamente por la ocurrencia de recidivas o de pericardítis constrictiva.

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