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24. VACUNAS
La vacunación de la población infantil constituye la actividad de prevención primaria más efectiva que
se conoce. De esta manera, en la última década se han logrado éxitos en el control y prevención de
enfermedades contagiosas. Sin embargo, aún existe cierto número de enfermedades transmisibles
que pueden ser prevenidas con la vacunación, y en algunos casos en que el huésped obligado es el
hombre – sarampión, rubéola, y la poliomielitis–, se puede llegar a conseguir no sólo el control, sino
también su erradicación.
Dadas las particularidades y frecuentes modificaciones de los calendarios vacunales, este área precisa
de una continua actualización. No obstante, como documentación de consulta recomendamos utilizar el Manual de la AEP: http://www.aeped.es/vacunas/pav/modulo2/Index_Modulo2.htm y la "Guía práctica
de vacunaciones para enfermería"* distribuida por la Dirección General de Salud Pública a los EAP y
editada por la Fundación para el estudio de la infección, Ed. 2003. J.J. Picazo [http://www.vacunas.net]
Esta guía es una herramienta muy completa y de gran utilidad, por lo que les remitimos a ella para
cualquier consulta.
* Si Ud. no dispusiera de esta guía, puede solicitarla a
Programa de Vacunas
Dirección General de Salud Pública
Teléfonos de contacto:
Santa Cruz de Tenerife: 922 474 239
Las Palmas de Gran Canaria: 928 452 624
En este capítulo sólo recogeremos algunos aspectos.
I. LOS RECURSOS
Recursos necesarios para un programa de vacunaciones
Recursos humanos Administran y manipula las vacunas
Recursos materiales Facilitan el almacenamiento y distribución
Recursos financieros Permiten la operatividad del programa
Recursos humanos
Se incluyen todas aquellas personas que, de manera directa o indirecta, tienen que manipular, trans
portar, distribuir y aplicar la vacuna, o vigilar que los elementos donde se conservan o transportan reú
nan los requisitos establecidos.
En cada centro de salud se designará un coordinador responsable de vacunas con formación ade
cuada sobre la termoestabilidad de las vacunas y la logística de los programas de inmunización.
Habrá, igualmente, otra persona con la formación y entrenamiento adecuados para poder sustituir al
responsable en caso necesario.
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La persona responsable en los puntos de vacunación realizará las actividades descritas a continuación:
• Comprobar diariamente que las temperaturas máxima y mínima se encuentren entre 2 y 8 ºC.
Si son mayores a 15ºC o inferiores a 0º C: contactar con el servicio pertinente del suministrador de
las vacunas para valorar su estado (marcar los viales afectados y remitir una muestra no usada para su evaluación, manteniendo la cadena del frío y no debiendo utilizar los lotes afecta-
dos hasta que haya sido comprobada su actividad).
• Registrar dichas temperaturas en la gráfica mensual de temperaturas máximas y mínimas (Anexo
8). Se recomienda pegar en el lateral de la nevera este registro.
• Comprobar que el almacenamiento de las vacunas se realiza de manera adecuada.
• Comprobar periódicamente el espesor de la capa de hielo del congelador (que no debe superar los
0,5 cm).
• Controlar las fechas de caducidad de cada lote, retirando aquellas vacunas que la superen.
• Formación de cualquier personal de reciente llegada al centro que vaya a administrar vacunas.
Cumplimentar el registro de salidas en la distribución de vacunas a los puestos periféricos: fecha
de salida, centro de destino, tipo de vacuna, lote, laboratorio, fecha de caducidad, número de dosis
y temperatura de salida.
• Comprobar, en el momento de recepción de las vacunas:
- la tarjeta de control tiempo - temperatura u otros indicadores, que no hay viales rotos, conge
lados o con la etiqueta desprendida.
- que existe correspondencia (tipo, la cantidad y la fecha de caducidad) entre las vacunas soli-
citadas y las recibidas.
• Notificación de incidencias de rotura de la cadena de frío.
• Comprobar las existencias con el fin de asegurar la disponibilidad de vacunas en todo momento y
evitar excesos de almacenaje. Previsión de vacunas.
Recursos materiales
Se divide en dos partes complementarias: la cadena fija, que está representada por el frigorífico, y la
cadena móvil, constituida por los contenedores o neveras portátiles.
� El frigorífico
Es un elemento material totalmente indispensable para mantener las vacunas, y por ello merece que
se le preste toda la atención posible. Para que funcione correctamente, debe estar colocado en un
lugar adecuado, resguardado de toda fuente de calor, separado unos 15 cm de distancia respecto a
la pared trasera para permitir que el calor se disperse, e instalado sobre una base debidamente nive
lada. Deberá disponer, en los centros que sea posible, de sistemas de alarma y generadores eléctri
cos de emergencia, que se activen en el supuesto de una desconexión accidental.
Reglas para la utilización del frigorífico. Existen diferentes normas y consejos que resultan funda
mentales para el empleo correcto del frigorífico dentro de la cadena de frío.
• Guardar acumuladores de hielo o depósitos congelados en el compartimento del congelador
para ayudar a mantener frías las vacunas en caso de avería o corte de energía (durante 6-12 horas).
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• No ocupar más de la mitad del espacio disponible y dejar espacios vacíos entre las cajas, con
el fin de permitir la circulación del frío.
• Colocar las vacunas en bandejas sobre los estantes superiores, siendo conveniente almacenar
en el estante de menor temperatura (generalmente el superior) las vacunas de virus vivos (polio oral,
triple vírica y vacuna antigripal) y en el estante del medio el resto. Rellenar los estantes inferiores
con botellas de plástico llenas de agua para ayudar a estabilizar la temperatura interna más rápi
damente después de abrir la puerta. Ver figura 1.
• Guardar en el lugar más accesible las vacunas con fecha de caducidad más inmediata.
• No colocar nada en la puerta del frigorífico.
• No colocar bebidas, comidas ni otros productos ajenos al programa de vacunación.
• Verificar la temperatura del frigorífico una o dos veces al día mediante un termómetro situado
en la zona central de la nevera y hacer anotaciones en una gráfica (resulta práctico pegarla en el
lateral del frigorífico). La temperatura debe oscilar entre 2 y 8 ºC. Los controladores de temperatu
ra pueden ser termógrafos que registran la temperatura de forma continua, termómetros de máxi
ma y mínima, o indicadores químicos que alertan sobre la exposición a temperaturas no adecuadas.
• Mantener el frigorífico cerrado en caso de corte de energía y anotar la hora de inicio, duración
y medidas tomadas. Cuando el corte se prolongue más de 6 horas, colocar las vacunas en cajas
isotérmicas con acumuladores de frío. Una vez solucionada la avería, comprobar la temperatura
máxima a que estuvo expuesta cada vacuna, el tiempo transcurrido desde el corte hasta que se
alcanzó dicha temperatura y el número de dosis afectadas de cada uno de los tipos de vacuna.
• No abrir el frigorífico si no es estrictamente necesario.
• Descongelar periódicamente el frigorífico porque el acúmulo de escarcha disminuye su capa
cidad de enfriamiento.
• Utilizar una correcta señalización. En caso de no contar con un frigorífico de puertas de cristal,
resulta muy útil escribir en una hoja situada en el exterior la ubicación exacta de las
vacunas porque evitará aperturas innecesariamente prolongadas. Asimismo, es conveniente seña
lar en el interior los estantes con los diferentes tipos de vacunas colocados en ellos.
• No desenchufar con vacunas en el interior.
� Contenedores isotérmicos y neveras portátiles
Todo este material facilita el transporte de las vacunas hasta el lugar de administración. Además, es
muy útil para mantener la cadena de frío en caso de avería o de corte eléctrico. Es conveniente que
estén bien aislados y que sean sólidos, poniendo acumuladores de frío entre los frascos de las vacu
nas y las paredes, evitando el contacto directo con las vacunas.
La distribución de la vacuna desde el laboratorio debe acompañarse de una tarjeta de control que
normalmente vira su color en caso de aumento de temperatura. Si se comprueba que ha sido some
tida a temperaturas superiores a 8º C desde su origen, la vacuna debe ser rechazada.
En general, las vacunas de uso sistemático son sensibles al calor, de manera que al exponerlas a tem
peraturas altas disminuirán su capacidad o quedarán totalmente inutilizadas.
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Algunas vacunas son más sensibles que otras a las elevaciones térmicas y en algunos casos pierden
su eficacia cuando son congeladas, como es el caso de las vacunas que contienen toxoides como la
DTP, Td y vacunas combinadas con estos componentes, las cuales contienen adyuvantes. En cam
bio, las vacunas de tipo viral, en ciertas circunstancias pueden congelarse para conservarse durante un tiempo prolongado.
Actitud ante sospecha de congelación
De manera general, cuando haya dudas sobre la buena conservación y se sospeche que una vacuna
DTP, Td o combinada ha sido congelada -lo cual contraindica su administración- debe realizarse la lla
mada prueba de floculación o agitación, que se hará de la siguiente forma:
a) Seleccionar un frasco sospechoso y otro que no haya sido expuesto a bajas temperaturas.
b) Agitar ambos frascos vigorosamente y después dejarlos sobre la mesa. Observar la vacuna: si
ha sido congelada, el líquido contendrá flóculos y partículas granuladas, aparece menos denso
y blanquecino, después de 15 minutos se visualizan sedimentos en el fondo del frasco y tras
media hora se observa un sedimento compacto totalmente separado del líquido, el cual se des
plaza con dificultad al mover el frasco, con lo que se procederá a su devolución al centro regional
de referencia.
II. NORMAS GENERALES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE VACUNAS
El personal sanitario que administre vacunas debe conocer todos los aspectos de interés relacionados
con su manipulación, administración y contraindicaciones.
Deberá estar formado en cuanto al manejo, reconocimiento y tratamiento inmediato de posibles reac
ciones anafilácticas asociadas a las vacunas. Es recomendable estar correctamente inmunizado fren
te a todas las enfermedades inmuno - prevenibles y potencialmente contagiosas y contagiantes.
160
Antes de la administración de una vacuna debe realizarse una pequeña entrevista o interrogatorio
mínimo (Tabla 1), con el objetivo de:
• Identificar la existencia de alguna contraindicación absoluta de vacunación o que aconseje posponerla.
• Identificar reacciones adversas moderadas y graves en dosis previas de la misma vacuna o de otras
vacunas administradas.
Tabla 1. Modelo de anamnesis de contraindicaciones
• ¿Padece una enfermedad febril aguda?
• ¿Toma algún medicamento o recibe algún tratamiento especial?
• ¿Está bajo cuidados médicos a causa de alguna enfermedad?
• ¿Ha padecido recientemente el sarampión?
• ¿Está embarazada o piensa que puede estarlo?
• ¿Ha estado expuesto a tuberculosis o tiene actualmente tuberculosis?
• ¿Presenta diarrea, vómitos o trastornos intestinales?
• ¿Le ha sido administrado plasma, gammaglobulina o alguna transfusión en los últimos 3 meses?
• ¿Le han administrado alguna vacuna con virus vivo (enumerarlas) recientemente?
• ¿Padece algún tipo de inmunodeficiencia?
• ¿Alguien en su hogar padece alguna inmunodeficiencia, leucemia, o está en tratamiento a base
de corticoides o radioterapia?
• ¿Es alérgico a gelatina, antibióticos o proteínas del huevo?
• ¿Ha presentado alguna reacción grave a anteriores vacunas?
Fuente: Batalla J, Fernández N, Taberner JL, Vidal J. Protocols i pautes de vacunacio per a la práctica assistencial. Barcelona. Departament de Sanitat i Seguritat Social. Generalitat de Catalunya. 1994.Modificada
El niño candidato para la vacuna y sus padres o tutores deben ser informados de forma clara
y concisa de qué vacunas se le van a aplicar al niño y de sus beneficios y posibles riesgos.
En el lactante, mantendremos el contacto visual con los padres mientras se le vacuna, utilizando medi
das sensoriales relajantes (acariciarle, hablarle suavemente, ofrecerle la chupa).
En niños mayores de 2,5 años, les explicaremos el procedimiento de forma sencilla para que lo entiendan, pidiéndoles su colaboración, y haciéndoles ver que la vacuna no es un castigo. Una acción que les
tranquiliza mucho es ponerles una tirita o dibujarles algún detalle.
Se procederá a la vacunación siguiendo el algoritmo de actuación (Tabla 2)
161
162
Tabla 2. Algoritmo de actuación en las consultas
III. INTERVALO ENTRE VACUNAS
La administración de diferentes dosis de vacunas a intervalos menores del mínimo recomendado
puede disminuir la respuesta inmune y puede dar lugar a un aumento de las reacciones adversas
incluso sistémicas.
1.- Comprobar registro de vacunaciones en la historia de salud
3.- Comprobar cartilla de salud infantil (vacunaciones) del paciente
2.- Abrir hoja de vacunaciones en la historia de salud
Sí No
4.- Abrir cartilla (vacunaciones)
5.- Comprobar y anotar edad del paciente
7.- Preguntar y anotar factores de riesgo
6.- Cotejar calendario de vacunaciones
8.- Comprobar y anotar contraindicaciones
9.- Revisar anotaciones y comprobar compatibilidad
10.- Hacer calendario de vacunaciones (vacunas, dosis, fechas) y recomendarlo al paciente
12.-
16.- Recordar en futuras visitas la recomendación y la cita de vacunación
13.-20-30´ tras
la vacunación
14.- Notificar reacciones adversas al Centro Regional de
Farmacovigilancia
15.- Citar para próxima dosis
Sí No
11.- Informar al paciente de los posibles efectos adversos
Vacunar y registrar las vacunas en la historia de salud y cartilla de salud inf.
Vigilar al paciente
Tipos de vacunas Intervalo mínimo entre vacunas
2 o más vacunas de gérmenes inactivados
o de antígenosa
Vacuna de gérmenes inactivados y vacunas
de gérmenes vivosb
2 o más vacunas de gérmenes vivosc
Ninguno. Pueden administrarse al mismo tiempo o
con cualquier intervalo entre ellas
Ninguno. Pueden administrarse al mismo tiempo o
con cualquier intervalo entre ellas
Al mismo tiempo o con 4 semanas -mínimo- de
intervalo entre ellasc
a Bacterias o virus muertos, fraccionados, o de Ag. (T, Td, DTPa, HB, HA, HA, + HB, VPI, pneumocócica,
meningocócica, Hib, tifoidea Vi.
b Bacterias o gérmenes vivos: tifoidea Ty 21a, OPV, fiebre amarilla, encefalitis japonesa, encefalitis pri-
mavero-estival, TV, varicela, BCG, cólera.
c Excepto la vacuna del cólera y de la fiebre amarilla, que deben de aplicarse con un intervalo mínimo
entre ellas de 3 semanas.
Si no se está familiarizado con la vacuna a administrar, revise previamente el protocolo de administra
ción y la monografía de la misma antes de aplicarla.
Compruebe las características del producto: nombre comercial, forma de presentación, dosis, modo
de conservación, posología, vía y lugar de administración, fecha de caducidad y aspecto físico de la
vacuna.
IV. EL ACTO VACUNAL
1. Prepare el material y compruebe que el material necesario está disponible y en buen estado.
Deberá tener preparado lo siguiente:
• Jeringas y agujas estériles desechables.
• Agua estéril y algodón.
• Vacunas.
• Contenedor de plástico rígido para desechar las agujas utilizadas.
2. Asegúrese de tener el material necesario frente a una urgencia vital relacionada con la vacunación.
Deberá estar preparado y revisado, por si se produce una reacción anafiláctica inesperada, el
siguiente equipo:
• Equipo de reanimación cardiorrespiratoria.
• Dos ampollas de adrenalina a 1: 1.000.
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3. Lávese las manos antes y después de vacunar, con ello evitará riesgo de transmisión o adquisición
de infecciones. Para el lavado de manos debe utilizar jabón o antisépticos que no contengan alcohol.
4. Prepare adecuadamente la vacuna. Agite enérgicamente el vial de la vacuna hasta conseguir su
homogeneización. En vacunas liofilizadas, siempre mezclar el principio activo con el disolvente.
5. Utilice jeringas y agujas desechables. No mezcle vacunas en la misma jeringuilla.
6. Elija la aguja adecuada según la vía de administración, el lugar anatómico y el tipo de vacuna.
Seleccione el lugar de la punción en base a la vía de administración, volumen del material inyec
tado y tamaño del músculo del sujeto. Si se van a administrar dos preparados vacunales, se elegi
rá un punto anatómico distinto para cada uno de ellos.
En este caso, las inyecciones deben estar suficientemente separadas (por ejemplo, de 3 a 5 cm)
para que en el caso de que aparezca una reacción local de una de las vacunas ésta sea fácilmente
identificable. En niños mayores y en adultos, el músculo deltoides puede usarse para múltiples
inyecciones intramusculares si es necesario. La localización de cada inyección debe quedar reco-gida en la historia del paciente.
Tabla 3. Lugar y vía de administración en función del tipo de vacuna.
Tipo de
Vacuna
Vía de administración Lugar Ángulo de
inyección
Calibre
(Gauges)(mm)
Longitud Color cono
Fiebre tifoidea Oral Boca.
(oral)
Anticolérica
oral
Antebrazo
BCG INTRADÉRMICA Tercio superior (15º) 25 ( 0,5 mm) 1,6 Naranja
brazo
Triple vírica (SRP)
Poliomelitis inactivada(VPI) Neumocócica
SUBCUTÁNEA O
INTRAMUSCULAR
Vasto externo
o deltoides (45º)
25 (0,5 mm) 1,6 Naranja
27 (0,4 mm) 1,8 Gris
Meningocócica Niño bajo peso 25 – 27 Fiebre tifoidea
(parenteral) Fiebre amarilla
Varicela
(vasto externo) (0,4– 0,5 mm) 1,6 Naranja
23– 25
Hepatitis B Niño (deltoides) (0,5– 0,6 mm) 2,5– 1,6 Azul– naranja Hepatitis A
DT, Td, T, Hib, DTPa Gripe
Haemophilus influenzae tipo b Neumocócica
conjugada
INTRAMUSCULAR
(90º)
Niño
(vasto externo)
22– 23
(0,7– 0,6 mm) 3– 2,5 Negra– azul
Adulto (deltoides) 23 (0,6 mm) 2,5 Verde
Rabia (VCDH, VRA) Adulto (glúteo) 21 (0,8 mm) 4 Verde
164
7. Limpie la piel con agua destilada, suero fisiológico o antisépticos, como clorohexidina al 20%, povi
dona yodada o agua oxigenada. A pesar de que no existen datos que lo confirmen, se prefiere evi
tar el uso de alcohol o desinfectantes que lo contengan por la posibilidad de inactivar las vacunas
de virus vivos.
8. Asegúrese de disponer de un contenedor de residuos orgánicos donde poder desechar los viales
de las vacunas una vez haya vacunado.
Tabla 4. Precauciones de manipulación del material punzante / cortante
• Una vez utilizadas, no reencapuchar las agujas ni someterlas a ninguna manipulación.
• Nunca llenar los envases totalmente, puesto que las agujas que sobresalen del contenedor
constituyen un riesgo importante.
• Los trabajadores sanitarios que utilicen instrumentos cortantes / punzantes, se desharán
personalmente de ellos en los contenedores específicos.
• Nunca dejar estos objetos cortantes abandonados sobre una superficie, ya que existe riesgo
de accidente para otros trabajadores
• Tener especial cuidado en que no haya objetos cortantes en la ropa que vaya a
lavandería, ya que puede producir accidentes a los trabajadores que la
manipulen.• Nunca depositar objetos cortantes o punzantes en las bolsas de plástico para los residuos
generales o biosanitarios asimilables a urbanos.
Tabla 5. Contraindicaciones generales de las vacunas
Falsas contraindicaciones de las vacunas
• Reacción local o fiebre menor de 40,5º C en dosis anteriores • Proceso concurrente con febrícula o diarrea leve en niños sin otros problemas • Enfermedad neurológica conocida, no progresiva • Antecedentes familiares de síndrome de la muerte súbita del lactante • Antecedentes familiares de convulsiones (febriles o no) • Antecedentes familiares de efectos secundarios por vacunas • Alergia inespecífica en el niño o antecedentes familiares de alergia •
• Embarazo en la madre u otros contactos del niño • Administración simultánea de antibióticos • Alergia a penicilina o reacciones no anafilácticas a neomicina o estreptomicina
Contraindicaciones reales
• Reacción anafiláctica a dosis previas • Reacción anafiláctica a neomicina, estreptomicina o huevo (en vacunas que los contienen) • Proceso concurrente potencialmente grave
Tratamiento con extractos hiposensibilizantes
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Tabla 6. Vacunas que contienen proteínas del huevo
Vacuna Nombre comercial
Gripe Evagrip
Imuvac
Fluarix
Chiroflu
Inflexal
Mutagrip
Antigripal Leti
Antigripal Pasteur
Vitagripe
Triple vírica MSD triple
Priorix
Sarampión Rimevax
Fiebre amarilla Stamaril
V. INDIVIDUO MAL VACUNADO
Generalmente, en el individuo sano, la interrupción de la pauta vacunal no implica la reiniciación de la serie vacunal primaria, siendo suficiente continuar con las dosis pendientes en la forma e intervalo especificados para cada vacuna.
"vacuna administrada vacuna contada"
La actuación será la misma tanto en sujetos sanos no vacunados como en aquellos en los que se des
conozca su situación vacunal porque no aportan documentación.
En las tablas 7 y 8 se expone la actitud a seguir ante un calendario de vacunación previo inexistente
o incompleto, teniendo en cuenta que son pautas orientadoras y que siempre será el profesional sani
tario el que valore cada caso particular.
Tabla 7. Número de dosis recomendadas para considerar correcta la vacunación
Meses contados a partir de la primera visita
Triple vírica Tétanos difteria Tos ferina Haemophilus
Influenzae Polio Meningitis C Hepatitis B
< 24 meses 1 * 4 4 1 - 3 ** 4 1 - 3 *** 3
24 meses
– 6 años 2 4 - 5 4– 5 1 4 1 3
3 7 – 18 años 2 3 3 1
Fuente: Programa de Vacunas. D.G. Salud Pública. Servicio Canario de Salud.
* En caso de recepción de vacuna antisarampionosa monovalente por encima de los 12 meses de vida, o de esta vacuna o TV en menores de 12 meses, se administrará una dosis de TV y otra más entre los 3 a 6 años de edad.
** Nº dosis, según edad inicio:: < 12 meses: 3 dosis; 12 - 14 meses: 2 ; 15 meses - 5 años : 1.
*** Nº dosis, según edad inicio: < 11 meses, 3 dosis(3ª dosis en el 2º año de vida); > 12 meses, 1 dosis. Debido a las posibles modificaciones del Calendario Vacunal estas recomendaciones deben verificarse.. 166
Tabla 8. Calendario acelerado de inmunizaciones sistemáticas en menores no vacunados
Meses contados a partir de la primera visita
Edad 0 1 2 4 6 12 24
DTPa DTPa
HB HB HB
DTPa
DTPa
4 - 23 meses Hib* Hib Hib Hib
MCC** MCC
VPI VPI VPI
VPI
SRP
DTPa DTPa
HB HB HB
DTPa DTPa
Hib VPI VPI
2 - 6 años MCC
VPI VPI VPI
SRP SRP
Td
HB
SRP
Td
HB
SRP
Td
HB
7 – 18 años
VPI VPI VPI
* Según edad de inicio de la vacunación: < 12 meses: 3 dosis; 12 - 14 meses: 2 ; 15 meses - 5 años : 1
** Según edad de inicio de la vacunación: 2 -12 meses, 3 dosis (3ª dosis recuerdo en el 2º año de vida); > 12 meses, 1 dosis.
VI.CENTRO REGIONAL DE FARMACOVIGILANCIA
A pesar del escaso riesgo de reacciones adversas, las vacunas son preparados biológicos complejos
que, en determinados individuos y en determinadas circunstancias, pueden provocar efectos inespera
dos de aparición e intensidad muy variables. Aunque estos efectos son, cada vez más, excepcionales,
estamos obligados a estar preparados, a tomar ciertas medidas cautelares y a actuar terapéuticamen
te de urgencia cuando sea necesario.
1. Reacciones inmediatas
Si todo el acto vacunal se lleva a cabo correctamente, la única situación de urgencia inmediata que
prácticamente se nos puede presentar es la reacción anafiláctica.
• Reacción anafiláctica: es una reacción tipo 1 (según la clasificación de Gell y Coombs) provocada
por alguno/s componente/s de la vacuna.
Menos frecuente en niños, los síntomas suelen aparecer bruscamente entre unos minutos y 30
minutos después de la administración, aunque ocasionalmente puede aparecer después de algu
nas horas. La explosividad en la aparición de los síntomas y/o la rapidez de instauración y progre
sión de éstos condicionan la gravedad del cuadro, que puede manifestarse con prurito, urticaria,
hormigueo, sensación de calor, enrojecimiento, y angioedema facial, palpebral o de miembros, con
gestión respiratoria alta con ansiedad, a veces náuseas, vómitos y dolor abdominal, pero en las for
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mas más graves puede añadirse edema de vías aéreas superiores y/o bronquial con sibilancias e
incluso situaciones severas, que pueden ser fulminantes, con intensa dificultad respiratoria por
edema laríngeo y broncoespasmo intenso que pueden conducir a la muerte. También puede lle
garse a este desenlace en el shock anafiláctico que cursa con hipotensión y colapso y en el que, además de lo anterior, se altera la conciencia y el enrojecimiento cutáneo inicial se transforma
en palidez coincidente con taquicardia.
El tratamiento adecuado instaurado con rapidez, puede prevenir un posible desenlace fatal.
El tratamiento que deberá ser instaurado inmediatamente ante la menor sospecha por cualquier
profesional capacitado, establece las siguientes medidas simultáneas en la tabla 9. Deben existir protocolos de actuación escritos, en lugar visible y conocidos por todos los profesionales.
• Reacción alérgica: de sintomatología más leve, presentación algo más tardía y progresión menos
explosiva que la reacción anafiláctica. Se caracteriza por la aparición de urticaria, prurito y edemas
ocasionales. En sujetos con labilidad neurovegetativa pueden tener una reacción vaso-vagal.
• Lipotimia: provoca un síncope brusco con palidez, frialdad, sudoración y pérdida de conocimiento
(que es rara en la anafilaxia), que remite totalmente en unos minutos, de forma espontánea.
Tabla 9. Protocolo shock anafiláctico
• Colocación del paciente en decúbito supino o lateral izquierdo con la cabeza de lado y, a ser
posible, en trendelenburg. Posición de seguridad
• Mantener libres las vías aéreas (atención a posibles vómitos) y administrar oxígeno con mascarilla.
• ADRENALINA (1/1.000): 0,01ml/kg/dósis. IM (D.M. 0,5 ml)
• Canalizar vía con suero salino 0,9% (si es posible).
• Corticoides:
- Hidrocortisona, ACTOCORTINA® i.v. o i.m. 5mg/Kg/dosis. D.M. 250mg/Kg/dosis o
- 6 Metilprednisolona, URBASÓN® i.v. o i.m. 2mg/Kg/dosis. D.M. 60mg/dosis.
- Dexclorfeniramina, POLARAMINE® i.v. o i.m. 0,04mg/Kg/dosis. D.M. 6 mg/día.
• Si presenta brocoespasmo: Salbutamol, VENTOLÍN® en aerosol 0,03cc/Kg/dosis + 3cc suero
fisiológico. Administrar con oxígeno a 6-8 l/minuto. (D.M. 1 ml.)• Sí shock o colapso vascular: ADRENALINA I.V.: una ampolla diluida en 10ml. de suero salino
0,9% (1ml/minuto) hasta obtener respuesta.
2. Reacciones a corto plazo
Además de las anteriormente citadas anafilaxia y alergia que, aunque raramente, pueden aparecer
tras un tiempo corto, hemos de estar atentos a una serie de efectos inesperados de diversa causa; así,
• sepsis (infección grave, sistémica y generalizada, confirmada por hemocultivo positivo) o shock
tóxico (aparición brusca de fiebre, vómitos y diarrea líquida dentro de las primeras horas después
de la vacunación) por inoculación bacteriana durante la administración de la vacuna con insuficiente
asepsia.
168
• Del mismo origen, pueden ocasionarse infecciones locales (abscesos, celulitis) que no deberán
confundirse con reacciones locales provocadas por la vacuna, ya que las de origen infeccioso sue
len aparecer más tarde, progresan sin tratamiento y provocan reacción linfática regional (axilar en
miembros superiores e inguinal en miembros inferiores).
• Reacciones generales provocadas por la vacuna
- La más frecuente es fiebre, de intensidad y duración variables, que puede aparecer poco des
pués de la vacunación y raramente persiste más de 48 horas si no hay patología subyacente.
En niños, la fiebre puede llegar a provocar convulsiones febriles al igual que otros procesos que
cursan con hipertermia. El tratamiento tanto de la hipertermia como de las convulsiones febriles,
si se presentan, se realizará con las medidas habituales.
- Otras reacciones generales tales como las erupciones cutáneas inespecíficas y la afectación
general con decaimiento, pérdida de apetito, somnolencia o irritabilidad, etc., raramente son inten
sas, se resuelven espontáneamente en poco tiempo y no precisan de medidas extraordinarias.
- Más raras y específicas de determinadas vacunas son el exantema (Triple vírica), adenitis y
artralgias (rubéola), enfermedad por agente vacunal (polio oral), crisis de hipotonía (apa
rición brusca de palidez, pérdida o disminución del tono muscular, que aparece en las primeras
24 horas tras la vacunación. El episodio es transitorio y de remisión espontánea) o de llanto
persistente (llanto continuo e inconsolable de al menos 3 horas de duración, acompañado de
grito o agudización del llanto) y una gran variedad de reacciones descritas sin que, en muchos
casos, se haya podido confirmar causalidad.
• Reacciones vacunales locales
- Fundamentalmente dolor, enrojecimiento, edema e induración, en la zona de inoculación.
Variables en su intensidad y muchas veces relacionados con el tipo de antígeno y/o adyuvante,
raramente precisan tratamiento.
- Es frecuente la objetivación local de un nódulo o quiste antigénico de tamaño apreciable,
fácilmente palpable o incluso visible, que dura varias semanas. Carece de significado patológico
y se suele relacionar con la administración subcutánea de antígenos que deben ser administrados por vía intramuscular.
- Raras, aunque graves, son las reacciones tipo III (fenómeno de Arthus) en las que se origina
una necrosis local por inmuno complejos en sujetos con una elevada tasa de anticuerpos frente
a antígenos muy inmunógenos (toxoides tetánico y diftérico) a los que se administran más dosis
de las indicadas o con intervalos menores.
� Farmacovigilancia
Farmacovigilancia es la notificación, registro y evaluación sistemática de las reacciones adversas a los
medicamentos (RAM). Los profesionales sanitarios tienen la obligatoriedad de notificar a las autorida
des sanitarias a través de los centros regionales de farmacovigilancia, todas las RAM independien
temente de que consideren o no que se asocian a la administración de un determinado medicamento,
para alcanzar los siguientes objetivos:
169
1. Detección precoz de efectos adversos
2. Descripción de nuevos eventos adversos y evaluar su significación clínica
3. Establecer la frecuencia real de eventos adversos
4. Determinar los factores predisponentes
5. Desarrollar programas de formación sobre eventos adversos
6. Orientar medidas encaminadas a tratar y/o prevenir la posible aparición de eventos adversos
El sistema español de farmacovigilancia se basa en la notificación voluntaria o espontánea de even
tos adversos mediante una tarjeta de color amarillo, donde se recoge toda la información necesaria
para analizar cada sospecha de reacción adversa.
Para las vacunas de reciente comercialización deben comunicarse todas las sospechas de reac
ciones adversas, independientemente de la gravedad.
Centro de farmacovigilancia e información terapéutica de Canarias
http://www.fitec.ull.es/ [email protected]
Tfo. : 922 319 341 / Fax : 922 655 995
Programa de notificación espontánea de reacciones adversas
Tarjeta amarilla.
Esta notificación se puede realizar on-line.
VII. REGISTRO DEL PROCESO VACUNAL
Las vacunas administradas deben ser registradas en diferentes tipos de documentos.
� Registro en la historia de salud
Toda vacuna administrada debe quedar reflejada en la historia de salud, al igual que cualquier otro pro
ceso asistencial preventivo, diagnóstico o terapéutico.
En la medida en que las historias de salud estén informatizadas, éstas serán los sistemas de informa
ción, lo que evita en gran proporción, esfuerzos paralelos y la puesta en marcha de actividades com
plementarias para conseguir la información requerida.
Este registro nominal y poblacional tiene como función primordial el seguimiento y mejora constan
te de las coberturas vacunales en la población a través de la agregación de los datos enviados por
los diferentes puntos de vacunación, pero presenta otras ventajas y, sobre todo, debe representar un
apoyo al sistema asistencial para conseguir una alta calidad de los programas de vacunación.
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� Registro personal para el usuario
Las personas pueden acudir a vacunarse a diferentes centros, por lo que el registro personal de las
vacunas recibidas se hará imprescindible para garantizar la continuidad de los calendarios de vacuna
ción.
En general, si hay dudas, es mejor considerar a un individuo como no vacunado, por lo que sólo debe
rán estimarse como dosis recibidas, aquéllas que estén debidamente documentadas.
Este registro debe realizarse en la Cartilla de Salud Infantil; sólo en su defecto se utilizará el carnet
de vacunas que edita la DG de Salud Pública.
Los profesionales sanitarios deben actualizar estos registros con cada nueva vacuna administrada. En
caso de pérdida, debería confeccionarse uno nuevo con los datos de la historia de salud e identificar este
nuevo registro como duplicado. Administrar la vacuna y dejar pendiente el registro para otra ocasión
es una fuente de posibles errores posteriores.
Bibliografía
1) Picazo JJ. Capítulo 3.5: "Normas generales de administración": En: Guía práctica de vacunaciones 2000. Ed. Centro de Estudios Ciencias de la Salud.
2) Comité Asesor de Vacunas. "Manual de vacunas en pediatría". Asociación Española de Pediatría. Madrid. 2001. 3) American Academy of Pediatrics. Sección 1 : "Inmunización activa y pasiva". En: Pickering LK et al. 2000 Red Book: Report
of the Committee on Infectious Disease. 25ª ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2000: 4– 40. 4) Batalla Clavell J, Urbiztondo Perdices L. "Vías de administración y mecanismos de acción de las vacunas." En: De Juanes JR.
Actualización en Vacunas, 2002; 109– 116. 5) Bergeson PS, Singer SA, Kaplan AM. "Intramuscular Injections in Children". Pediatrics 1982; 70: 944– 8. 6) Centers for Disease Control and Prevention. "General Recommendation on Immunization: Recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP) and the American Academty of Family Physicians (AAFP)". MMWR February 8, 2002 / 51 (RR02); 1– 36 (disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5102a1.htm).
7) Groswasser J, Kahn A, Bouche B, Hanquinet S, Perlmuter N, Hessel L. "Needle Length and Injection Technique for Efficient Intramuscular Vaccine Delivery in Infants and Children Evaluated through an Ultrasonographic Determination of Subcutaneous and Muscle Layer Thickness". Pediatrics 1997; 100: 400– 3.
Webs sobre vacunas de mayor interés
· Guía Práctica de vacunaciones para enfermería 2003. Ed. J.J. Picazo. Fundación para el Estudio de la Infección http://www.vacunas.net
· Vacunas en la infancia y la adolescencia http://www.vacunasaep.org
· Centro regional de farmacovigilancia e información terapeútica de Canarias (FITEC). htpp://www.fitec.ull.es
· Asociación española de Vacunología http://www.vacunas.org
· Asociación española de Pediatría http://www.aeped.es/vacunas/pav/index.htm
· Ministerio de Sanidad y Consumo http://www.msc.es/
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