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RESUMEN

ABSTRACT

El pénfigo vegetante es una variante poco común del pénfigo vulgar. Puede comprometer todas las áreas de la piel, sin embargo es más frecuente en zonas intertriginosas y mucosa oral. Puede afectar a personas de todos los grupos etarios, incluido los niños, predominando en mujeres de mediana edad. Presentamos el caso de una paciente de sexo femenino, de 70 años de edad, con diagnóstico de pénfigo vegetante de Hallopeau, de 4 años de evolución, que fue tratada con dosis subterapéuticas de corticoides sin recidivas.

Palabras claves: pénfigo vegetante, pénfigo vulgar.

Hallopeau-type pemphigus vegetans: a case report

Pemphigus vegetans is a rare variant of pemphigus vulgaris. It may involve all skin areas, but is more common in intertriginous areas and oral mucosa. It can affect people of all age groups, including children, predominatly in middle-aged women. A 70-year- old woman with diagnosis of pemphigus vegetans of Hallopeau of 4 years of evolution is presented. She was treated with subtherapeutic doses of corticosteroids without recurrence.

Key words: Pemphigus vegetans, pemphigus vulgaris.

1 Residente de segundo año de Dermatología.2 Médica Dermatóloga.3 Residente de tercer año de Dermatología.4 Médica Dermatóloga, Instructora Docente.5 Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital San Roque.

Arch. Argent. Dermatol. 62: 244-247, 2012

► CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino, de 70 años de edad, oriunda de Córdoba capital, con diagnóstico de pénfigo vulgar en el año 2007, consulta por presentar lesiones en región ingui-nal, Monte de Venus y labios mayores. Al examen físico pre-senta múltiples ampollas fláccidas y pústulas, que confor-man una placa vegetante con erosiones rojo-brillantes de 2 a 3 mm de diámetro, malolientes, asintomáticas, de 4 años de evolución con períodos de exacerbación y remisión. No presenta afección de mucosa oral y conjuntival (Figs. 1 y 2). Estudios complementarios: laboratorio de rutina con eosinofilia del 8%. Radiografía de tórax: no revela infiltra-dos patológicos. Histopatología (H/E): En epidermis se observa hiper-

Recibido: 24-05-2012Aceptado: 23-07-2012

Pénfigo vegetante tipo Hallopeau: comunicación de un caso

Eliana Bruno Gil1, María Laura Gubiani2, Macarena Madrid3, Liliana Esther Romagnoli4 y Beatriz Alicia Pinardi5

Fig. 1: pústulas y erosiones sobre placa vegetante en región in-guinal.

245Eliana Bruno Gil y colaboradores

queratosis y zonas de acantólisis con formación de ampo-llas intraepidérmicas suprabasales. En dermis, vasocon-gestión con moderado infiltrado mono y polimorfonuclear con neutrófilos y eosinófilos, difuso y perivascular. Hallaz-gos compatibles con Pénfigo (Fig. 3). Inmunofluorescencia directa: inmunodepósitos en sus-tancia intercelular constituidos por IgG y C3 (Fig. 4). Iniciamos tratamiento con deltisona b 80mg/día, aza-tioprina 150mg/día, fluconazol 150mg/semanal, omepra-

zol 40mg/día, ibandronato mensualmente y vacunación preventiva antineumocócica y antihaemophilus, con evo-lución favorable y remisión completa de la dermatosis al año de tratamiento.

► COMENTARIOS

El pénfigo vegetante es una rara variante del pénfigo vul-gar, en la cual se desarrollan lesiones verrucosas1. Su fre-cuencia varía a través de la bibliografía consultada del 2 al 7%, y parece ser más frecuente en el norte de África2. Se caracteriza por presentar ampollas fláccidas que se erosionan y forman vegetaciones o proliferaciones papilo-matosas, que a la compresión secretan material purulento por las bocas de vesículas erosionadas, especialmente en áreas intertriginosas3 como axilas, ingle, zona perianal, mamaria, umbilical y cuero cabelludo. Puede observarse ocasionalmente compromiso periungueal4. El pénfigo vegetante ha sido dividido en dos subtipos de acuerdo a sus características clínicas y curso: tipo Neumann y Hallopeau. El primero, más frecuente, fue des-cripto en 1876 por Neumann, ocurre en el contexto de un pénfigo vulgar clásico. Comienza con ampollas fláccidas extensivas que se destechan dejando erosiones, algunas de las cuales adoptan un aspecto vegetante. Requiere al-tas dosis de corticoides sistémicos por largo tiempo, con frecuentes recaídas2, 5. El segundo tipo fue descripto por Hallopeau en 18892, comienza con brotes de pústulas que devienen en placas vegetantes que se localizan principalmente en los sitios de flexión. Habitualmente afecta la mucosa oral5. Es relativa-mente benigno con posible remisión espontánea2. Puede controlarse con corticoides sistémicos e inmunosupreso-res (como ocurrió con la paciente presentada) y usualmen-te permanece en remisión por mucho tiempo3. Excepcio-nalmente pueden coexistir ambos tipos en un paciente, simultánea o subsecuentemente2. Se trata de una enfermedad autoinmune en la que in-tervienen autoanticuerpos dirigidos contra proteínas des-

Fig. 2: placa vegetante a mayor aumento.

Fig. 3: (HE): Ampolla intraepidérmica suprabasal, con células acantolíticas.

Fig. 4: Inmunofluorescencia directa: inmunodepósitos en sustan-cia intercelular constituidos por IgG y C3.

246 Trabajos originales ► Pénfigo vegetante tipo Hallopeau: comunicación de un caso

mosómicas presentes en los epitelios planos estratificados (habitualmente anticuerpos antidesmogleína 3). Si bien el antígeno del pénfigo vegetante y el pénfigo vulgar clásico es el mismo, se postula que en el primero se producirían subclases de IgG diferentes (IgG 2 y 4, mientras que en el pénfigo vulgar IgG 1 y 4), capaces de activar fuertemente el complemento. Esto podría explicar el mayor aflujo de neutrófilos y, principalmente, de eosinófilos que ocurre en las lesiones vegetantes5, que tienden a desarrollarse en áreas de relativa oclusión, maceración e infección bacte-riana, sugiriendo una respuesta a superantígenos1, 2.

Se han informado casos asociados a infección por VIH, abuso de heroína intranasal, ingestión de fármacos (capto-pril), trasplante de órganos (hígado y riñón) y enfermedad de injerto contra huésped2. Histológicamente, las lesiones precoces del pénfigo vegetante y el pénfigo vulgar muestra acantólisis supra-basal; sin embargo, el pénfigo vegetante se caracteriza por diferentes grados de hiperplasia epidérmica, papilo-matosis, acantosis y abscesos intraepidérmicos, según el estadio de las lesiones. En el pénfigo vegetante predomina la respuesta eosinofílica, formación de microabscesos y la extensión de la vesiculación. 2

Los hallazgos inmunopatológicos del pénfigo vegetan-te son indistinguibles del pénfigo vulgar. El depósito de IgG y/o C3 en la superficie celular de los queratinocitos, es el hallazgo más característico en la inmunofluorescencia di-recta. Los depósitos de IgA, solos o combinados con otros anticuerpos (IgG, C3, C1q, IgM), son raramente reporta-dos2. Es necesario diferenciar el pénfigo vegetante de la pioestomatitis vegetante. Ambas enfermedades mues-tran características clínicas e histopatológicas similares; sin embargo, la inmunofluorescencia de la pioestomatitis vegetante es negativa. Otros diagnósticos diferenciales incluyen enfermedades ampollares autoinmunes: pénfigo por IgA (predomina el infiltrado neutrofílico y hay depósito de IgA intercelular), penfigoide ampollar (ampollas sube-pidérmicas), enfermedad de Hailey-Hailey (acantólisis su-prabasal y apariencia de pared de ladrillos en ruinas), halo-genodermia, pioderma similar a botriomicosis (provocado por Pseudomonas), pioderma gangrenoso, condilomas planos, necrobiosis lipoidica y linfomas1, 2.

El tratamiento del pénfigo vegetante es similar al de pénfigo vulgar. La mayoría de los pacientes son tratados con corticoides sistémicos y drogas inmunosupresoras-inmunomoduladoras en combinación, con el objetivo de aumentar la eficacia para disminuir la dosis de corticoides y reducir los efectos adversos6. El uso de corticoides ha reducido considerablemente el índice de mortalidad desde un 70% a menos del 10%. Sin embargo, el uso prolongado y las altas dosis, presen-tan un riesgo importante de efectos adversos7. Las dosis bajas orales de prednisolona (1 mg/kg/día) o altas dosis (2-2.5 mg/kg/día) no mostraron diferencias significativas en la duración de la remisión y recaídas a los 5 años. Las guías para el manejo de pénfigo vulgar de la Asociación Británica de Dermatología, recomiendan que los pacientes

que presenten enfermedad leve reciban una dosis inicial de prednisolona de 40 a 60 mg/día y, en los casos más se-veros, de 60 a 100 mg/día. Si no responden dentro de una semana, la dosis puede incrementarse de un 50% a 100% hasta alcanzar el control de la enfermedad8. La azatioprina es el inmunosupresor de primera línea mejor caracterizado y ahorrador de corticoides para el tra-tamiento de las enfermedades ampollares autoinmunes. La dosis recomendada es de 1-3 mg/kg/día y los niveles deben ser ajustados de acuerdo a los niveles de la activi-dad de la enzima tiopurina metiltransferasa. Los eventos adversos ocurren en el 15-30% de los pacientes e incluyen hepatotoxicidad y mielosupresión. Además, puede provo-car alopecía, exantemas y trastornos gastrointestinales (naúseas, vómitos, anorexia, diarrea, pancreatitis), entre otros7, 8. El mofetil micofenolato (MMF) es un agente relativa-mente nuevo para el tratamiento del pénfigo vulgar, en dosis de 2-2.5g/día dividida en dos tomas asociado a prednisolona. Su uso debería considerarse en casos re-calcitrantes o cuando la azatioprina no puede ser utilizada. Además, tiene menos efectos adversos6. La ciclofosfamida podría considerarse como una droga alternativa a la azatioprina6. Su asociación a la prednisolo-na fue más efectiva comparada con la prednisolona sola8 y debe ser considerada en pacientes con enfermedades ampollares autoinmunes, que no presentaron remisión con la combinación de corticoides con azatioprina o MMF, o que tienen enfermedad rápidamente progresiva con lesio-nes extensas en piel y mucosas. La dosis estándar de ci-clofosfamida oral es de 2 a 2.5 mg/kg/día7. Los efectos ad-versos son frecuentes e incluyen náuseas y vómitos, dolor abdominal, diarrea, pigmentación de piel y uñas, alopecía, cambio en color y textura del pelo, letargia, mielosupre-sión, cistitis hemorrágicas, que pueden ser prevenidas con adecuada ingesta de líquidos y sulfonato de sodio 2-mer-captoetano (Mesna) 7, 8. La ciclosporina en dosis de 3-5 mg/kg/día se indica con escasa frecuencia, asociada a corticoides sistémicos, como terapia adyuvante de las enfermedades ampolla-res autoinmunes. Es menos eficaz que la azatioprina y el MMF; sin embargo, es relativamente seguro durante el em-barazo. Las complicaciones habituales, como hipertensión e insuficiencia renal, limitan su uso en personas añosas7.

En conclusión, hay datos insuficientes para avalar el uso de ciclosporina en el pénfigo8. Otras drogas como el metotrexato, tetraciclinas, nico-tinamida, dapsona y clorambucil, han sido utilizadas con eficacia limitada6, 7, 8. Las altas dosis de inmunoglobulina endovenosa po-drían considerarse como tratamiento adyuvante en pa-cientes con enfermedad recalcitrante que no respondieron al tratamiento convencional6. Su eficacia clínica es indis-cutida y presenta un excelente perfil de seguridad8. El rituximab es un anticuerpo monoclonal inicialmen-te desarrollado para el tratamiento de procesos malignos asociados a células B, que se está utilizando cada vez más en enfermedades ampollares autoinmunes. Además,

247Eliana Bruno Gil y colaboradores

debido a la estrecha interacción entre células B y T, la de-pleción selectiva de células B demostró indirectamente un beneficio terapéutico en el pénfigo por reducción de linfo-citos T. Generalmente se indica asociado a corticoides. El rituximab, la plasmaféresis y la inmunoadsorción , podrían ser usados como fármacos de segunda línea para pacien-tes con pénfigo refractarios al tratamiento convencional. El rol de los inhibidores del FNT-α necesita clarificarse8.

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