Estimable solicitante Antes de completar esta fórmula debe saber que:

• Al completar esta boleta usted AUTORIZA para que en caso de no asistir a la cita de Nutrición que ustedsolicitó*, sea cargado al siguiente cobro de su colegiatura, el monto de veintiséis mil seiscientos colones(26.600 colones) por concepto de gastos administrativos.

• El cobro se cargará de forma automática a su cuota por pagar al Colegio en un solo y único tracto.• Luego de enviada esta boleta al correo señalado, USTED DEBE RECIBIR CONFIRMACIÓN. Caso

contrario el documento no ha sido recibido en nuestra oficina y por lo tanto su cita no seconcretó.

Señores Departamento de Cobros Colegio de Ciencias Económicas.

Yo:

Cédula de identidad número:

Carné colegiatura número:

autorizo al Colegio de Ciencias Económicas de Costa Rica a cargar en mi colegiatura un monto de veintiséis mil seiscientos colones (26.600 colones), correspondiente al pago por gastos administrativos por no asistencia a la cita de Nutrición. El cargo de cobro será efectivo cada vez que solicite una cita y no asista.

Atentamente,

Firma Fecha

* El cobro no se hace efectivo en caso que la persona indique su imposibilidad DE FUERZA MAYOR (enfermedad personal,de un hijo (a), padre, madre o cónyuge) certificada mediante incapacidad de la CCSS o del INS, o defunción de un familiar deprimer grado sanguíneo, máximo 24 horas después de perder la cita, notificándolo por escrito y con los documentos decomprobación que confirmen la razón de la inasistencia.* Este monto está sujeto a revisiones periódicas por parte de la Junta Directiva, según lo establece el artículo 37 del ReglamentoGeneral.