27 - 11 - 2013
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• Su prevalencia aumenta con la edad (20% en >70 años)
• Fuerte indicador de la presencia y gravedad de la aterosclerosis en otros territorios vasculares.
• Presencia de coronariopatía >60% y enf. Cerebro-vascular 40-50%
• Incrementa en 6 veces el riesgo de muerte C.V.
Aterosclerosis de Miembros Inferiores Historia Clínica
Figure 2. Age-specific event rates for nonfatal acute vascular events in a population-based
study (OXVASC).13.
Banerjee A et al. Stroke 2010;41:2102-2107
Conocían la Enfermedad Vascular Periférica
Desconocían que la Diabetes
y el Tabaco eran F. Riesgo
No sabían que la EVP aumentaba
el riesgo de IAM y Stroke
Ignoraban que la EVP podía
llevar a la amputación
%
Enfermedad Vascular Periférica Fallas en el conocimiento público de la enfermedad
Hirsch A et al Circulation, published on line SEP 17, 2007
Encuesta telefónica en 2500 adultos > 50 años
• Solamente se interroga al 37% de los pacientes acerca de síntomas relacionados con la EAP
• El síntoma más común es la claudicación (1/3 de los pacientes).
• Muchos pacientes no la jerarquizan y atribuyen los síntomas a debilidad muscular propia de la edad.
• Otras enfermedades concomitantes que limitan la actividad, enmascaran el diagnóstico
Aterosclerosis de Miembros Inferiores Historia Clínica
• Los métodos complementarios no son necesarios para el diagnóstico. Solo deben solicitarse cuando hay necesidad de establecer una localización más precisa de cara a una próxima intervención.
Aterosclerosis de Miembros Inferiores Historia Clínica
• La presencia de claudicación + ausencia de pulsos tiene una sensibilidad del 71,2% y especificidad del 91,3 % para el diagnóstico de EAP.
• Ausencia /disminución de pulsos
• Frialdad
• Piel lisa, seca y brillante por atrofia del tejido celular S.C.
• Uñas endurecidas y resquebradizas
• Pérdida del vello
Aterosclerosis de Miembros Inferiores Examen Físico
Relación Tobillo / Brazo
Presión
Brazo
Derecho
Presión
Brazo
Izquierdo
Presión
PT
DP
Presión
PT
DP
Valores de <0,9 son diagnósticos de EAP
Sensibilidad 97% - Especificidad 100%
Excelente predictor de mortalidad CV
10-Year Total Mortality, Cardiovascular Mortality, and Major Coronary Event Rates by
Framingham Risk Category and Ankle Brachial Index (ABI).
JAMA 2008;300:197-208
JAMA 2008;300:197-208
10-Year Total Mortality, Cardiovascular Mortality, and Major Coronary Event Rates by
Framingham Risk Category and Ankle Brachial Index (ABI).
JAMA 2008;300:197-208
10-Year Total Mortality, Cardiovascular Mortality, and Major Coronary Event Rates by
Framingham Risk Category and Ankle Brachial Index (ABI).
JAMA 2008;300:197-208
10-Year Total Mortality, Cardiovascular Mortality, and Major Coronary Event Rates by
Framingham Risk Category and Ankle Brachial Index (ABI).
EVP CURVAS DE SOBREVIDA
Criqui MH, et al. N Engl J Med. 1992;326:381-386.
Normal Subjects
Asymptomatic PAD
Symptomatic PAD
Severe Symptomatic PAD
Pe
rce
nt
Su
rviv
al
Year
1.00
12 10 8 6 4 2 0
0.00
0.25
0.50
0.75
EVP, DBT, y MUERTE CARDIACA
Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:182-9
474 Men Age 68 Followed Prospectively for 14 Years
+DM, -PAD
+PAD, -DM
+PAD, +DM (p<0.001)
-DM, -PAD
ANGINA CRONICA ESTABLE + EVP
• Los pacientes con ACE y EVP tienen un incremento del 25 % del riesgo de muerte en comparación con aquellos pacientes con ACE y sin EVP ( OR: 1,25; IC 95%: 1,15-1,36 p: < 0,001)
JACC 1994 Apr;23(5):1091-5
Predictors χ2 Death model χ2 Death/MI model
Demographics
Age (per 10 year increase) 915.3 1.34 (1.31 to 1.36) 345.4 1.13 (1.11 to 1.15)
Male 73.9 0.7 (0.60 to 0.72) 15.5 0.9 (0.80 to 0.93)
Weight (per 1 kg increase) 133.2 0.98 (0.97 to 0.98) 30.9 0.99 (0.990 to 0.995)
Height (per 1 cm increase) 59.0 0.98 (0.97 to 0.98) 21.1 0.99 (0.987 to 0.995)
Medical history
Angina 7.5 0.9 (0.80 to 0.96) 17.2 0.9 (0.80 to 0.92)
Smoking 65.2 0.7 (0.61 to 0.74) 34.1 0.8 (0.75 to 0.87)
Stroke 69.2 1.8 (1.56 to 2.10) 36.5 1.4 (1.26 to 1.58)
Diabetes 61.2 1.5 (1.36 to 1.67) 29.4 1.2 (1.15 to 1.35)
Coronary artery disease 13.4 0.8 (0.72 to 0.91) 78.1 0.7 (0.63 to 0.74)
Myocardial infarction 18.5 1.2 (1.13 to 1.37) 1.0 1.0 (0.96 to 1.12)
Congestive heart failure 373.6 3.0 (2.66 to 3.32) 142.8 1.8 (1.65 to 2.00)
Peripheral vascular disease 91.0 1.9 (1.64 to 2.12) 33.7 1.4 (1.23 to 1.52)
Hypertension 30.8 1.3 (1.20 to 1.47) 4.0 1.1 (1.00 to 1.16)
Hyperlipidaemia 109.6 0.6 (0.52 to 0.64) 104.9 0.7 (0.63 to 0.73)
Atrial fibrillation 152.8 2.3 (2.00 to 2.60) 46.9 1.5 (1.33 to 1.66)
Renal dysfunction 129.5 2.2 (1.90 to 2.50) 25.8 1.3 (1.20 to 1.50)
PCI 42.8 0.6 (0.49 to 0.68) 67.4 0.6 (0.55 to 0.69)
CABG 3.1 0.9 (0.75 to 1.02) 22.6 0.8 (0.68 to 0.85)
Positive exercise tolerance test
22.1 0.6 (0.54 to 0.77) 37.3 0.7 (0.58 to 0.75)
Bleeding 27.1 2.1 (1.60 to 2.77) 4.3 1.3 (1.02 to 1.79)
Delay in admission 0.1 1.0 (1.00 to 1.00) 0.9 1.0 (1.00 to 1.00)
BMJ; 2006 Nov 25;333(7578):1091. Epub 2006 Oct 10.
ESTUDIO GRACE (43.810 p. con SCA – 6 meses seguimiento)
Circulation. 2009; 120: 2033-2035 Published online before print
November 9, 2009, doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.109.907238
•Editorials
The Ankle-Brachial Index as a Biomarker of Cardiovascular Risk
It’s Not Just About the Legs Paul S. PerlsteinMD, MMSc;
From the Division of Cardiovascular Medicine, Department of Medicine,
Brigham and Women’s Hospital, and Harvard Medical School, Boston,
Mass (T.S.P., M.A.C.).
NOVEDADES
• Pasar la Obstrucción:
Nuevas guías
Catéteres de reentrada
• Valorar la Obstrucción:
FFR
• Remover la obstrucción:
Aterotomos
LASER
Crioterapia
• Mantener la Arteria Abierta
D.E.S.
Drug Eluting Balloons
Mundo Real
Medicare database
1999-2001: 2,5 million pac.
Sin diagnóstico previo
49% de los pacientes!
Allie DE, Hebert CJ, Lirtzman MD et al. Critical limb ischemia: a global epidemic.
EuroIntervention 2005;Vol.1, No.1: 75-84.
417 amputaciones
Sobrevida con ICM (6118 patients)
Wolfe JH, Wyatt MGEur Vasc Endovasc Surg 1997;13:578-82
Prognosis after diagnosis CLI
1 year 2 years 3 years 4 years 5 years
survival
Pronóstico luego del diagnóstico de Isquemia Crítica de Miembro
Fischer RK, Harris PL. b. „Criticacal Limb Ischemia“, 1999, 19-25
Wolfe, JHN.. British J Surg. 1986;11:153-7
a 1 año
amputación mayor muerte
Pronóstico luego de la amputación
TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000,
Vol 31, No.1, Part 2, S27
a 5 años
REESTENOSIS
Iliac (in-flow)
10%-20%
Superficial femoral/
popliteal artery
20%-60%
Tibioperoneal
50%-75%
Restenosis rates
for
percutaneous
intervention
Angioplastía de aorta
• Endarterectomía o by pass aorto-bifemoral: permeabilidad a 10 años de 90%
• Meta-análisis de ATP aórtica con stent con éxito del 85 al 95% con permeabilidad a 10 años del 80%
• 15 al 22% reestenosis con permeabilidad secundaria de 90%
• Conversión del 5%
Centro de
Tratamientos
Endovasculares
Intervenciones Endovasculares
por Cateterismo
Resultados de Angioplastia Ilíaca
70
75
80
85
90
95
100
Two to Four Year Patency Gruntzig (1979)
Spence (1981)
Schwarten
(1984)
Kumpe (1982)
Gallino (1982)
%
4 Y
ear
3 Y
ea
r
2 Y
ear
2 Y
ear
2 Y
ea
r
87%
82%
89% 87
% 82%
Centro de
Tratamientos
Endovasculares
Intervenciones Endovasculares
por Cateterismo
Resultado de Stenting Ilíaco
Stent Group
Composite
endpoint
Restenosis
Death
12 month
primary
patency
SMART Stent
6.9%
3.5%
0,2%
94.7%
Wallstent
5.9%
2.7%
0.0%
91.1%
J Vasc Interv Radiol 2004;15:911-8.
TASC A 2007
• Éxito primario del 90% con permeabilidad de 8 años de 83% para stenting primario
• Buenos resultados para AIE con lesiones cortas (90% 3 años)
• Procedimiento con extremadamente baja tasa de complicaciones
• Puede realizarse en forma ambulatoria
TASC D 2007
• Oclusión completa de AFC o AFS o AP o trifurcación.
•
• Oclusión completa de AFC o AFS mayor de 20cm comprometiendo a la AP
• Oclusiones crónicas de AP o de la trifurcación
Angioplastia Femoro-Poplitea Factores determinantes del éxito
• Síntomas (claudicación vs. isquemia crítica o amenaza de miembro)
• Largo de la lesión
• Oclusión vs. estenosis
• Estado del run-off
• Presencia o ausencia de diabetes
Resultados de Angioplastia Femoro-poplitea
Jeans (1990) 0
20
40
60
80
100
Best Case
- Stenosis with
good runoff
Worst Case -
Occlusion with
poor runoff
78%
25%
Permeabilidad a 3 años
Restenosis rates at 12 months after balloon angioplasty vs primary stent implantation in the superficial femoral artery in 4 randomized, controlled trials using nitinol self-expanding stents.
Schillinger M, Minar E. Circulation 2012;126:2433-2440
Copyright © American Heart Association
STENTS
Reported patency rates (defined as freedom from restenosis >50%) in the Zilver PTX trial at 12 months using different treatment strategies for femoropopliteal lesions with a mean lesion length of ≈6 cm.
Schillinger M, Minar E. Circulation 2012;126:2433-2440
Copyright © American Heart Association
D.E.S.
Objetivos apropiados para el tratamiento infrapatelar ?
Objetivos corrientes en la EVP
– Mejorar la capacidad para caminar
– Mejorar las limitaciones en la calidad de vida
– Aliviar el dolor
Pacientes con enfermedad infrapoplitea:
Se presentan generalmente con
isquemia crítica de miembro (ICM)
Objetivos apropiados para el tratamiento infrapatelar
OBJETIVOS del TRATAMIENTO
1. Aliviar el dolor
2. Permitir la cicatrización de las lesiones
3. Recuperar o mantener la capacidad ambulatoria
ISQUEMIA CRITICA DE MIEMBRO INFERIOR
La reestenosis NO es un problema y muchas veces NO se acompaña de deterioro clínico
Para lograr este resultado el objetivo de la intervención debe ser:
• Restaurar una linea directa de flujo hacia el pie:
– Que vaso o vasos?
• El que mejor llegue hasta el pie
– Mejorar la circulación colateral no es suficiente
• Las lesiones del inflow deben ser tratadas!!!
Objetivos apropiados para el tratamiento infrapatelar ?
62,4
79,3100
37,4
55,4
79,3
0
20
40
60
80
100
Claudicantes Isquemia Crítica
Permeabilidad 1º
Permeabilidad 2º
Salvataje del
miembro%
Isquemia Crítica de Miembro Inferior Angioplastia de Miembros Inferiores
n: 1000 p
De Rubertis BG et al; Annals of Surgery 2007; 246(3): 4154-424