27 Diciembre - 2013

PLANILLA INTEGRADA AUTOLIQUIDACIÓN APORTES COMPROBANTE DE PAGO DATOS GENERALES DEL APORTANTE TIPO IDENTIFICACIÓN: NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: NOMBRE Ó RAZÓN SOCIAL: CIUDAD/MUNICIPIO: DEPARTAMENTO: DIRECCIÓN: TELÉFONO: TIPO APORTANTE: CLASE APORTANTE: TIPO EMPRESA: ACTIVIDAD ECONOMICA: FORMA DE PRESENTACIÓN: CEDULA DE CIUDADANIA 71386124 CARLOS GUSTAVO HINESTROZA GONZALEZ MEDELLIN ANTIOQUIA CIRCULAR 72 # 38 - 03 4120092 2-INDEPENDIENTE I-INDEPENDIENTE PRIVADA INVEST. Y DESARROLLO DE LAS ÚNICO DATOS GENERALES DE LA PLANILLA NÚMERO PLANILLA: TIPO DE PLANILLA: PERIODO COTIZACIÓN OTROS SUBSISTEMAS: MES: AÑO: PERIODO COTIZACIÓN SALUD: MES: AÑO: DÍAS DE MORA: FECHA PAGO (aaaa/mm/dd): NÚMERO AUTORIZACIÓN: 7505584061 I-INDEPENDIENTES diciembre 2013 diciembre 2013 33 2014/01/07 100682857 LIQUIDACIÓN GENERAL TOTALES COTIZANTES TOTAL PAGADO SALUD ADMINISTRADORA NIT CÓDIGO NOMBRE 800251440 EPS005 E.P.S SANITAS S.A $ 75.700 1 SUBTOTAL: $ 75.700 1 TOTAL PAGADO: $ 75.700 2014/01/06 8:52 AM US UA RI O: S OI - CC71386124 PÁGINA 1 DE 1

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PLANILLA INTEGRADA AUTOLIQUIDACIÓN APORTESCOMPROBANTE DE PAGO

DATOS GENERALES DEL APORTANTE

TIPO IDENTIFICACIÓN: NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN:NOMBRE Ó RAZÓN SOCIAL:CIUDAD/MUNICIPIO: DEPARTAMENTO:DIRECCIÓN: TELÉFONO:TIPO APORTANTE: CLASE APORTANTE:TIPO EMPRESA: ACTIVIDAD ECONOMICA:FORMA DE PRESENTACIÓN:

CEDULA DE CIUDADANIA 71386124CARLOS GUSTAVO HINESTROZA GONZALEZ

MEDELLIN ANTIOQUIACIRCULAR 72 # 38 - 03 4120092

2-INDEPENDIENTE I-INDEPENDIENTEPRIVADA INVEST. Y DESARROLLO DE LAS

ÚNICO

DATOS GENERALES DE LA PLANILLA

NÚMERO PLANILLA: TIPO DE PLANILLA:

PERIODO COTIZACIÓNOTROS SUBSISTEMAS:

MES:

AÑO:PERIODO COTIZACIÓNSALUD:

MES:

AÑO:DÍAS DE MORA:FECHA PAGO (aaaa/mm/dd): NÚMERO AUTORIZACIÓN:

7505584061 I-INDEPENDIENTESdiciembre