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Nutrición Hospitalaria Revisión ISSN (electrónico): 1699-5198 - ISSN (papel): 0212-1611 - CODEN NUHOEQ S.V.R. 318 Correspondencia: Samara Palma Milla. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario La Paz. Paseo de La Castellana, 261. 28046 Madrid e-mail: [email protected] Palma Milla S, Meneses D, Valero M, Calso M, García Vázquez N, Ruiz Garrido M, Martín-Vega A, Gómez- Candela C. Costes asociados a la desnutrición relacionada con la enfermedad y su tratamiento: revisión de la literatura. Nutr Hosp 2018;35:442-460 DOI: http://dx.doi.org/10.20960/nh.1204 Costes asociados a la desnutrición relacionada con la enfermedad y su tratamiento: revisión de la literatura Costs associated to disease-related malnutrition and treatment: a literature review Samara Palma Milla 1 , Diego Meneses 1 , Marlhyn Valero 1 , Margarita Calso 1 , Natalia García Vázquez 2 , Matías Ruiz Garrido 3 , Alberto Martín-Vega 4 y Carmen Gómez-Candela 1 1 Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario La Paz. IDIPaz. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. 2 Servicio de Farmacia, 3 Subdirección de Gestión y Servicios Generales y 4 Control de Gestión. Hospital Universitario La Paz. Madrid Palabras clave: Malnutrición. Análisis de costes. Soporte nutricional. Suplementos nutricionales orales. Desnutrición relacionada con la enfermedad. Resumen Introducción: la desnutrición relacionada con la enfermedad tiene una elevada prevalencia, con consecuencias clínicas potencialmente graves para el paciente y de alto impacto económico para el sistema sanitario. Objetivos: realizar una revisión de la literatura sobre los costes económicos de la desnutrición asociada a la enfermedad, analizar sus compli- caciones y evaluar la utilidad de la nutrición enteral u oral bajo la perspectiva del análisis de costes. Métodos: se llevó a cabo una revisión de la literatura hasta junio de 2016 sobre los costes económicos de la desnutrición y el análisis de costes del tratamiento nutricional, priorizando las revisiones sistemáticas, los metaanálisis y los ensayos clínicos aleatorizados. Resultados: se identificaron 31 publicaciones, 15 sobre los costes de la desnutrición relacionada con la enfermedad y 16 de análisis de costes del tratamiento. La desnutrición relacionada con la enfermedad incrementa los costes sanitarios por una mayor estancia hospitalaria, mayor incidencia de complicaciones infecciosas y no infecciosas, mayor necesidad de tratamientos, incremento de los reingresos, estancias más prolongadas en unidades de cuidados intensivos y/o la necesidad de derivación al alta a centros de continuación de cuidados. Las publicaciones evaluadas sobre el tratamiento mediante suplementos nutricionales orales sugieren que los suplementos nutricionales orales son coste-efectivos y coste-útiles tanto en pacientes ambulatorios como en pacientes hospitalizados. Conclusiones: la desnutrición relacionada con la enfermedad produce un incremento de los costes sanitarios que podría minimizarse, entre otras formas, mediante un diagnóstico y tratamiento precoz de la misma, para lo cual los suplementos nutricionales orales constituyen una herramienta coste-eficaz y coste-útil. Key words: Malnutrition. Health care costs. Nutritional status. Dietary supplements. Disease related malnutrition. Abstract Introduction: disease-related malnutrition has a high prevalence, with clinical consequences potentially severe for the patient, and of high economic impact for the healthcare system. Objective: to perform a review of the literature regarding the economic burden of disease-related malnutrition, to assess complications, and to determine the usefulness of enteral or oral nutritional supplementation from a cost analysis perspective. Methods: a review of the literature up to June 2016 was carried out regarding economic costs of disease-related malnutrition and cost analysis of nutritional treatment, with special focus on retrieval of systematic reviews, meta-analysis, and randomized clinical trials. Results: a total of 31 publications were selected, 15 on costs of disease-related malnutrition and 16 on costs of treatment. Disease-related malnutrition increases health care costs in relation to a longer hospital stay, higher incidence of infectious and non-infectious complications, greater need of treatment, increase in readmissions, more prolonged stay in the intensive care unit and/or the need of referral to continuing care centers at discharge. Publications regarding treatment with oral nutritional supplements suggest that these oral supplements are cost-effective and cost-beneficial both in ambulatory and hospitalized patients. Conclusions: disease-related malnutrition causes an increase in health care costs that could be minimized, among other approaches, by an early diagnosis and treatment for which oral nutritional supplements are cost-effective and cost-beneficial. Recibido: 20/04/2017 • Aceptado: 19/07/2017 © Copyright 2018 SENPE y © Arán Ediciones S.L. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-SA (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).
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NutriciónHospitalaria
Revisión
ISSN (electrónico): 1699-5198 - ISSN (papel): 0212-1611 - CODEN NUHOEQ S.V.R. 318
Correspondencia: Samara Palma Milla. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario La Paz. Paseo de La Castellana, 261. 28046 Madride-mail: [email protected]
Palma Milla S, Meneses D, Valero M, Calso M, García Vázquez N, Ruiz Garrido M, Martín-Vega A, Gómez-Candela C. Costes asociados a la desnutrición relacionada con la enfermedad y su tratamiento: revisión de la literatura. Nutr Hosp 2018;35:442-460
DOI: http://dx.doi.org/10.20960/nh.1204
Costes asociados a la desnutrición relacionada con la enfermedad y su tratamiento: revisión de la literaturaCosts associated to disease-related malnutrition and treatment: a literature review
Samara Palma Milla1, Diego Meneses1, Marlhyn Valero1, Margarita Calso1, Natalia García Vázquez2, Matías Ruiz Garrido3, Alberto Martín-Vega4 y Carmen Gómez-Candela1
1Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario La Paz. IDIPaz. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. 2Servicio de Farmacia, 3Subdirección de Gestión y Servicios Generales y 4Control de Gestión. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Palabras clave:
Malnutrición. Análisis de costes. Soporte nutricional. Suplementos nutricionales orales. Desnutrición relacionada con la enfermedad.
ResumenIntroducción: la desnutrición relacionada con la enfermedad tiene una elevada prevalencia, con consecuencias clínicas potencialmente graves para el paciente y de alto impacto económico para el sistema sanitario.
Objetivos: realizar una revisión de la literatura sobre los costes económicos de la desnutrición asociada a la enfermedad, analizar sus compli-caciones y evaluar la utilidad de la nutrición enteral u oral bajo la perspectiva del análisis de costes.
Métodos: se llevó a cabo una revisión de la literatura hasta junio de 2016 sobre los costes económicos de la desnutrición y el análisis de costes del tratamiento nutricional, priorizando las revisiones sistemáticas, los metaanálisis y los ensayos clínicos aleatorizados.
Resultados: se identificaron 31 publicaciones, 15 sobre los costes de la desnutrición relacionada con la enfermedad y 16 de análisis de costes del tratamiento. La desnutrición relacionada con la enfermedad incrementa los costes sanitarios por una mayor estancia hospitalaria, mayor incidencia de complicaciones infecciosas y no infecciosas, mayor necesidad de tratamientos, incremento de los reingresos, estancias más prolongadas en unidades de cuidados intensivos y/o la necesidad de derivación al alta a centros de continuación de cuidados. Las publicaciones evaluadas sobre el tratamiento mediante suplementos nutricionales orales sugieren que los suplementos nutricionales orales son coste-efectivos y coste-útiles tanto en pacientes ambulatorios como en pacientes hospitalizados.
Conclusiones: la desnutrición relacionada con la enfermedad produce un incremento de los costes sanitarios que podría minimizarse, entre otras formas, mediante un diagnóstico y tratamiento precoz de la misma, para lo cual los suplementos nutricionales orales constituyen una herramienta coste-eficaz y coste-útil.
Key words:
Malnutrition. Health care costs. Nutritional status. Dietary supplements. Disease related malnutrition.
AbstractIntroduction: disease-related malnutrition has a high prevalence, with clinical consequences potentially severe for the patient, and of high economic impact for the healthcare system.
Objective: to perform a review of the literature regarding the economic burden of disease-related malnutrition, to assess complications, and to determine the usefulness of enteral or oral nutritional supplementation from a cost analysis perspective.
Methods: a review of the literature up to June 2016 was carried out regarding economic costs of disease-related malnutrition and cost analysis of nutritional treatment, with special focus on retrieval of systematic reviews, meta-analysis, and randomized clinical trials.
Results: a total of 31 publications were selected, 15 on costs of disease-related malnutrition and 16 on costs of treatment. Disease-related malnutrition increases health care costs in relation to a longer hospital stay, higher incidence of infectious and non-infectious complications, greater need of treatment, increase in readmissions, more prolonged stay in the intensive care unit and/or the need of referral to continuing care centers at discharge. Publications regarding treatment with oral nutritional supplements suggest that these oral supplements are cost-effective and cost-beneficial both in ambulatory and hospitalized patients.
Conclusions: disease-related malnutrition causes an increase in health care costs that could be minimized, among other approaches, by an early diagnosis and treatment for which oral nutritional supplements are cost-effective and cost-beneficial.
Recibido: 20/04/2017 • Aceptado: 19/07/2017
©Copyright 2018 SENPE y ©Arán Ediciones S.L. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-SA (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).
443COSTES ASOCIADOS A LA DESNUTRICIÓN RELACIONADA CON LA ENFERMEDAD Y SU TRATAMIENTO: REVISIÓN DE LA LITERATURA
[Nutr Hosp 2018;35(2):442-460]
INTRODUCCIÓN
La desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE) continúa afectando a un elevado número de pacientes hospitalizados a pesar de su reconocido impacto clínico y económico (1,2). Definir la desnutrición entraña cierta complejidad, de hecho, no existe actualmente una definición universalmente aceptada (3). Las últimas guías de la Asociación Europea de Nutrición Parenteral y Enteral (ESPEN) (4) proponen que la desnutrición sea entendida como el estado que resulta de una disminución de la ingesta de energía y/o nutrientes que se traduce en cambios en la composi-ción corporal (pérdida de la masa libre de grasa) y pérdida de la masa celular corporal que terminan por ocasionar una disminu-ción de la capacidad funcional mental y física así como una peor respuesta frente a la enfermedad (1,3).
En el contexto del paciente enfermo, la desnutrición se conoce como desnutrición relacionada con la enfermedad, señalando a la enfermedad y sus tratamientos como principales factores etiopatogénicos. Existe una influencia mutua entre la enfermedad y la desnutrición, de tal forma que la enfermedad por sí misma condiciona un incremento del riesgo de desarrollar desnutrición y la presencia de desnutrición condiciona una peor evolución clínica de la misma, situación especialmente manifiesta en el paciente hospitalizado.
La enfermedad, ya sea crónica o aguda, constituye la principal causa de desnutrición en los países desarrollados. Entre los prin-cipales mecanismos fisiopatológicos cabe destacar la disminución de la ingesta, que per se conlleva un incremento del riesgo de desarrollar desnutrición, así como la puesta en marcha de una respuesta inflamatoria con capacidad potencial para instaurar un ambiente metabólico de estrés catabólico con importante repercusión sobre el gasto energético (1). Todo ello empeora la recuperación de la enfermedad y de la cirugía, condiciona mayor morbilidad (aumento de las complicaciones infecciosas y no infec-ciosas y úlceras por presión), una estancia hospitalaria más larga, mayor tasa de reingresos/institucionalización, mayor mortalidad y mayores costes económicos asociados (2,5-8).
La prevalencia de la DRE varía principalmente en función de los criterios aplicados para el diagnóstico, la enfermedad de base y el entorno analizado (paciente hospitalizado o ambulatorio). De for-ma global, la desnutrición relacionada con la enfermedad afecta al 25-50% de los pacientes hospitalizados (1,6,8-13). En España, las cifras de prevalencia son similares a las descritas en otros países (6,10,14-16).
La esperanza de vida ha aumentado de forma considerable en los últimos años como resultado, entre otros factores, de una mejoría en la atención sanitaria. De forma prácticamente paralela, los gastos sanitarios han experimentado un incremento que, en la mayoría de los países europeos, supera el propio ritmo de crecimiento económico del país. La desnutrición consume muchos de esos recursos del sistema sanitario. El coste adicional asociado a la malnutrición ha sido estimado en 10,7 millones de dólares anuales en Australia o 7,3 billones de libras en el caso de Reino Unido (17). En Europa, exceptuando Chipre, la mayor parte del gasto sanitario se financia a través de los presupuestos
públicos generales, que, lejos de estabilizarse, se prevé se mul-tiplique en los próximos años como consecuencia, entre otras, del envejecimiento de la población y de la mayor demanda de recursos sanitarios.
Dada la situación económica actual, aquellos países que dis-frutan de una Sanidad financiada a partir de los presupuestos generales del Estado se han visto obligados a hacer determi-nados ajustes en las prestaciones, poniendo de manifiesto el carácter finito de los recursos sanitarios. El análisis económico y su aplicación a la gestión sanitaria se erigen como elemento clave e imprescindible para garantizar la continuidad asistencial, la calidad y las prestaciones sanitarias en un futuro inminente. La economía de la salud, como disciplina, nace con el objetivo de proveernos de las herramientas necesarias para gestionar los recursos sanitarios, por definición escasos y, actualmente, com-prometidos con motivo de la crisis económica, de tal forma que los beneficios obtenidos en términos de salud y calidad de vida sean lo más elevados posibles. No se trata, por tanto, de aho-rrar recursos, sino de invertirlos mejor, y para ello necesitamos estudios de análisis de costes aplicados a la economía sanitaria.
Básicamente, existen cinco modelos de análisis económicos aplicables en sanidad: estudios de coste-utilidad, coste-eficacia, coste-consecuencia, coste-beneficio y de minimización de costes (17). En el campo de la nutrición clínica, los estudios de análisis de costes son escasos y se han publicado, en su mayoría, en la últi-ma década. El modelo de análisis económico más frecuentemente aplicado en el caso de la desnutrición es el de “coste asociado a enfermedad”. En este modelo de análisis se cuantifican los costes que se derivan de la desnutrición, que son: los costes directos (hospitalización, fármacos, pruebas complementarias, soporte nutricional), los costes indirectos (derivados de la baja laboral, de la jubilación por enfermedad, del fallecimiento) y los costes psicológicos (asociados al dolor, cambios anímicos, etc., difíciles de traducir a términos económicos) (18).
Los estudios de coste-eficacia comparan los costes asociados a una determinada intervención con una medida de eficacia clí-nica, por ejemplo, el descenso de la presión arterial sistólica en mmHg para un determinado hipotensor. Ello permite calcular el incremento de la ratio de coste-eficacia, donde los costes adicio-nales de la intervención se dividen entre los beneficios adicionales tras dicha intervención. Los estudios de coste-utilidad son un subtipo de estudio de coste-eficacia. Comparan los costes aso-ciados a una determinada intervención con una medida de utilidad que generalmente combina los años ganados de vida y la calidad de vida en esos años. La medida de utilidad más comúnmente empleada es “años de vida ajustados por calidad” (quality-adjus-ted life-year, QALY). Algunas instituciones sanitarias han fijado una cuantía por debajo de la cual se estima que la ganancia de un QALY se considera coste-efectiva. En Inglaterra, ese límite se ha cifrado en 20.000 libras (17). Los estudios de minimización de costes se aplican cuando las intervenciones a comparar son idénticas en cuanto a resultados y eficacia y, por tanto, la única diferencia entre ellas es el coste asociado. Los estudios de cos-te-beneficio comparan en términos puramente económicos los costes de la intervención y los beneficios obtenidos. Los estudios
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de coste-consecuencia comparan los costes asociados a una intervención y sus consecuencias, pero sin establecer una ratio entre ellos ni la importancia de la consecuencia.
El objetivo del presente estudio ha sido revisar la literatura existente sobre los costes económicos asociados a la desnutrición relacionada con la enfermedad.
MATERIAL Y MÉTODOS
La revisión de la literatura se llevó a cabo mediante búsqueda bibliográfica en las bases de datos EMBASE, PubMed (MEDLINE), PubMed Health, DARE Database y Cochrane Library de revisiones sistemáticas. En la estrategia de búsqueda en PubMed se utiliza-ron descriptores MeSH (medical subject headings) para facilitar la recuperación de documentos de interés. Se aplicaron los siguien-tes filtros: sujetos de estudio (humanos, adultos [> 19 años]), tipo de estudio (se dio prioridad a las revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis) e idioma de publicación del estudio (inglés o español). No hubo límites respecto a la fecha de publicación, finalizándose la búsqueda en junio de 2016. Los términos descriptores utilizados fueron: “malnutrition”, “costs and cost analysis”, “economics”, “nutritional support”, “dietary supple-ments” “oral nutritional supplement” y “budget impact”.
Se incluyeron todos los artículos que trataban sobre los costes económicos asociados a la DRE y/o el tratamiento nutricional apli-cado. Se excluyeron los artículos referidos a déficits nutricionales concretos, aquellos que tras una lectura exhaustiva no aportaban datos económicos referidos a la desnutrición y/o su tratamiento, los estudios centrados en un grupo determinado de pacientes (por ejemplo, enfermos de VIH, enfermedad renal crónica avan-zada en tratamiento con diálisis en cualquiera de sus modalida-des, enfermos con ciertas neoplasias, etc.), y también aquellos estudios de diagnóstico de la desnutrición hospitalaria mediante herramientas concretas y/o validadas. En lo que respecta al tipo de soporte nutricional, el objetivo era evaluar, desde una pers-
pectiva económica, los suplementos nutricionales orales y/o las fórmulas de nutrición enteral. No se tuvieron en cuenta aquellos trabajos en los que la intervención nutricional consistió en aportar un determinado nutriente (por ejemplo, vitamina D, ácido fólico, etc.) o una fórmula nutricional enfermedad-específica. Tampoco se incluyeron aquellos trabajos en los que el soporte nutricional indicado fue la nutrición parenteral. Los criterios de inclusión y exclusión de los estudios se detallan en la tabla I.
En aquellos ensayos clínicos aleatorizados se utilizó el sistema de evaluación JADAD para establecer la calidad del estudio, con-siderándose de calidad pobre aquellos con menos de tres puntos en dicha escala.
RESULTADOS
En total, a través de las distintas búsquedas se identificaron un total de 452 artículos. Las estrategias y los resultados obtenidos fueron los siguientes:
– Búsqueda 1: palabras clave “malnutrition” AND “costs, costs analysis”, con un total de 238 artículos y 33 seleccionados (cociente 33/238). En PubMed se recuperaron 15 estudios, excluyéndose cinco por centrarse en déficits nutricionales concretos y/o suplementos vitamínicos. En PubMed Health y base de datos DARE se identificaron dos estudios de los cuales ninguno fue seleccionado de acuerdo con los crite-rios de exclusión. En EMBASE/MEDLINE se recuperaron 221 artículos, y se seleccionaron 28.
– Búsqueda 2: palabras clave “dietary supplement” AND “costs, costs analysis”, con un total de 57 artículos y cinco seleccionados (cociente 5/57). En PubMed se recuperaron 31 artículos y se seleccionaron cinco. En PubMed Health se identificaron 23 artículos y en EMBASE/MEDLINE, tres, pero ninguno de ellos fue seleccionado.
– Búsqueda 3: palabras clave “oral nutritional supplements” AND “costs, costs analysis”, con un total de 13 artículos y
Tabla I. Criterios de inclusión y exclusión aplicados durante la evaluación de estudiosCriterios de selección
Criterios de inclusión Criterios de exclusión
Población
Adultos > 18 añosCualquier estado nutricional
Cualquier entorno hospitalario: hospitalizados, institucionalizados, ambulatorios
Estudios en animalesEstudios en niños
Estudios en embarazadas y/o lactantesDéficits nutricionales concretos
Patologías concretas: VIH, ERC, hepatópatas, neoplasias concretas
Intervención Suplementos nutricionales orales
Nutrición enteral
Nutrición parenteral Consejo dietético aislado
Fórmulas nutricionales enfermedad-específicaTratamientos de déficits nutricionales específicos
Variables Costes de la DRE
Análisis de costes del tratamiento de la DREValidación de herramientas de screening y/o diagnóstico nutricional
Tipo de estudios Revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos
clínicos aleatorizados, estudios de cohortes
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cinco seleccionados (cociente 5/13). En PubMed se identi-ficaron once artículos y se seleccionaron cinco. En PubMed Health y en EMBASE/MEDLINE se recuperó un artículo de cada una de las bases de datos, pero no se seleccionaron por no cumplir los criterios de inclusión.
– Búsqueda 4: palabras clave “enteral nutrition” AND “costs, costs analysis”, con un total de 35 artículos y uno selec-cionado (cociente 35/1). Estos 35 estudios procedían de PubMed (n = 28) y PubMed Health (n = 7) y el único estu-dio seleccionado se identificó en PubMed. La búsqueda en EMBASE/MEDLINE no dio ningún resultado.
– Búsqueda 5: palabras clave “nutritional support” AND “costs, costs analysis”, con un total de 65 artículos y cuatro selec-cionados (cociente 65/4). En PubMed se recuperaron 46 artículos, seleccionándose cuatro. En PubMed Health se recuperaron cinco, de los cuales no se incluyó ninguno. En EMBASE/MEDLINE se identificaron 19 trabajos, aunque ninguno fue seleccionado (la mayoría de ellos centrados en patologías concretas, tales como fractura de cadera, inmu-nodeficiencia, etc.).
– Búsqueda 6: palabras clave “budget impact” (no término MeSH) y “malnutrition”, con un total de 44 artículos recuperados y uno seleccionado (cociente 44/1). En PubMed no se recuperó nin-gún artículo y en PubMed Health se identificaron 40, pero no se seleccionó ninguno. En EMBASE/MEDLINE se recuperaron cuatro artículos, de los cuales resultó seleccionado uno.
Una vez recopilados todos los trabajos y eliminados aquellos que habían sido escogidos en más de una estrategia de búsqueda, se seleccionaron un total de 31 artículos incluidos en el estudio. Tras la lectura exhaustiva, algunos tuvieron que ser descartados por no incluir datos completos del análisis económico realizado o por presentar alguno de los criterios de exclusión. Asimismo, en el proceso de lectura se seleccionaron aquellos artículos de costes asociados a la desnutrición y/o sus tratamientos que aparecían como referencia en los artículos incluidos y que cumplían los criterios de inclusión (Fig. 1).
Los artículos evaluados presentan gran heterogeneidad en sus objetivos, metodología y resultados. Para una mejor comprensión de los datos, se clasificaron los artículos en dos grandes catego-rías: aquellos centrados en los costes de la propia DRE y aquellos centrados en el análisis de costes del tratamiento de la DRE. En las tablas II y III se resumen las principales características de los estudios seleccionados (2,5,16,17,19-46).
COSTES DERIVADOS DE LA DESNUTRICIÓN RELACIONADA CON LA ENFERMEDAD (DRE)
En total se incluyeron 15 estudios, la mayoría publicados en los últimos cinco años, el 20% en los primeros cinco años del siglo XXI y solo uno de los estudios era anterior a dicha fecha (23). En lo que respecta al tipo de estudio, las publicaciones finalmente incluidas fueron las siguientes: comunicaciones a congreso (19), revisiones sistemáticas (20,46), estudios observacionales transversales pros-pectivos (21-23) y retrospectivos (24), estudios observacionales de
cohortes prospectivos (16,25,26,30) y retrospectivos (5), ensayos clínicos aleatorizados prospectivos (28) y análisis de coste-enfer-medad (2). El único ensayo clínico aleatorizado que se evalúo en esta selección no reunió criterios JADAD para ser considerado un ensayo clínico de calidad (puntuación JADAD = 2).
En muchas de las publicaciones cuya población de estudio estaba compuesta por pacientes hospitalizados, estos lo esta-ban a cargo de departamentos médicos y, en algunos casos, se incluyeron también pacientes quirúrgicos (5,16,21,24-26,29,30). Los tamaños de la población de estudio variaron ampliamen-te entre 143 (la muestra menor) (28) y 1.248.680 (la muestra mayor) (24). La valoración nutricional de los pacientes se llevó a cabo siguiendo herramientas validadas como Nutritional Risk Screening (NRS) 2002 (16,21,22,29), valoración global subjetiva (VGS) (5,22,26), VGS generada por el paciente (VGS-gp) (25), Mini Nutritional Assessment (MNA) (28) u otras estrategias (23,30).
La prevalencia de desnutrición al ingreso hospitalario en los estudios evaluados varía en función de los criterios diagnósticos aplicados, que, en ocasiones, establecían la existencia de riesgo nutricional y, en otras el diagnóstico de desnutrición en cualquiera de sus grados, siendo la cifra mínima del 24,4% (16) y la máxima del 53,6% (22).
De forma global, todos los estudios evaluados constataban el incremento de costes asociados a la desnutrición relacionada con la enfermedad.
Figura 1.
Diagrama de inclusión de las publicaciones.
452 estudios potenciales
Lectura de abstractLectura de artículos completos solo en caso de dudasRevisor único
1.º cribado
31 publicaciones finales
2.º cribado
Eliminación de estudios repetidosLectura de artículos completos en todos los casos
Inclusion a mano
Artículos obtenidos manualmente a partir de los estudios incluidos
49 artículos
28 artículos
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447COSTES ASOCIADOS A LA DESNUTRICIÓN RELACIONADA CON LA ENFERMEDAD Y SU TRATAMIENTO: REVISIÓN DE LA LITERATURA
[Nutr Hosp 2018;35(2):442-460]
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449COSTES ASOCIADOS A LA DESNUTRICIÓN RELACIONADA CON LA ENFERMEDAD Y SU TRATAMIENTO: REVISIÓN DE LA LITERATURA
[Nutr Hosp 2018;35(2):442-460]
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451COSTES ASOCIADOS A LA DESNUTRICIÓN RELACIONADA CON LA ENFERMEDAD Y SU TRATAMIENTO: REVISIÓN DE LA LITERATURA
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453COSTES ASOCIADOS A LA DESNUTRICIÓN RELACIONADA CON LA ENFERMEDAD Y SU TRATAMIENTO: REVISIÓN DE LA LITERATURA
[Nutr Hosp 2018;35(2):442-460]
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455COSTES ASOCIADOS A LA DESNUTRICIÓN RELACIONADA CON LA ENFERMEDAD Y SU TRATAMIENTO: REVISIÓN DE LA LITERATURA
[Nutr Hosp 2018;35(2):442-460]
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[Nutr Hosp 2018;35(2):442-460]
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En algunos estudios se desglosaban los costes sanitarios tota-les en distintas categorías: estancia hospitalaria, tratamientos aplicados, soporte nutricional, etc.
En cifras globales, la desnutrición relacionada con la enfer-medad suponía un coste adicional de 100 millones de euros en Croacia (19), 1,9 billones de euros en los Países Bajos (2) o 1.143 millones de euros en España (16). Los costes de la hospitaliza-ción fueron significativamente mayores en los pacientes desnu-tridos cuando se compararon con los pacientes sin desnutrición (2,5,16,21,23,24,26,29,30). La estancia hospitalaria se alargó en los pacientes desnutridos en una media de entre dos y diez días (5,16,22,23,24,26,28,30). El diagnóstico de desnutrición se asoció a un incremento de los costes sanitarios en las partidas correspondientes a los tratamientos (5,16,27,30), especialmente antibióticos.
Desde una perspectiva clínica, los estudios evaluados corro-boraban la repercusión clínica de la desnutrición con una mayor tasa de complicaciones (5,27), altas hospitalarias con derivación a otros centros (23,24), usos de cuidados en domicilio/ambulatorios (23,28,27), reingresos (26) y mortalidad (5,26).
En aquellas publicaciones en las que se recogieron aspectos relacionados con la codificación de la malnutrición en los informes de alta hospitalaria, se constataba que la DRE estaba frecuen-temente infradiagnosticada (22,24), generando una pérdida de ingresos adicional. Asimismo, en aquellos estudios en los que se analizó el porcentaje de pacientes desnutridos que recibían soporte nutricional específico formando parte de la práctica clínica habitual se observó un infratratamiento de la misma (16,24,28).
ESTUDIOS DE ANÁLISIS DE COSTES SOBRE EL TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LA DESNUTRICIÓN
En total, se incluyeron 16 artículos, la mayoría publicados en los últimos cinco años (68%), siendo el más antiguo de 2004 (45). En lo que respecta al tipo de estudio, las publicaciones finalmente seleccionadas incluían ensayos clínicos aleatorizados (31,34-37), estudios piloto de intervención (32,38), comunicaciones a con-gresos (33), revisiones sistemáticas (17,40,43,44), estudios con modelos y pacientes virtuales (39), así como estudios observa-cionales retrospectivos (42) y prospectivos (45).
La puntuación JADAD permitió identificar dos ensayos clíni-cos aleatorios de calidad media (JADAD = 3) (36,37). El tipo de análisis económico más frecuentemente aplicado al soporte nutricional en el tratamiento de la desnutrición fue el de coste-efi-cacia, siendo menos abundantes los estudios de coste utilidad (17,31,37,38,40,41).
Muchos de los estudios se llevaron a cabo en población mayor (> 65 años), institucionalizada (17,32-34,36), durante el ingreso hospitalario (17,37,38,42). Las revisiones sistemáticas (43,44) exploraron los entornos hospitalarios, ambulatorios y/o los cuidados domiciliarios. En los ensayos clínicos aleatorizados, la intervención se realizó, en la mayoría de los casos, con suplementos nutricio-nales orales y solo en algunos casos con nutrición enteral (40,41).
La duración de la intervención se sitúa entre seis semanas y seis meses, aunque uno de los estudios, utilizando un modelo de decisión analítica, calculó los costes del soporte nutricional a partir de una intervención con suplementos nutricionales durante 7-16 días (39).
En lo que respecta al tamaño muestral de los estudios evalua-dos, las cifras son muy variables, y destaca el estudio de Philipson y cols. (42), con 44 millones de pacientes seguidos durante once años.
Dos de las revisiones sistemáticas evaluadas se habían publi-cado en el año en curso; las dos publicaciones pertenecen al grupo de Elia M y cols. (43,44). La primera de ellas se circuns-cribía al tratamiento nutricional con suplementos nutricionales en pacientes en el ámbito hospitalario y la segunda, en el paciente ambulatorio o con cuidados en domicilio. En ambas revisiones, el número de publicaciones a evaluar finalmente (ensayos clíni-cos aleatorizados) difícilmente alcanza la veintena, siendo en su mayoría estudios retrospectivos, con las correspondientes limita-ciones. En dos revisiones, en lo referente al estado nutricional, se incluyeron estudios en pacientes con cualquier estado nutricional (sin desnutrición, con desnutrición o en riesgo).
En lo que respecta al análisis económico, no todos los estu-dios presentaban resultados homogéneos, no siendo posible, en algunos casos, demostrar la coste-eficacia de los suplementos nutricionales orales en el tratamiento de la DRE (31,32,35-37). Sin embargo, la mayoría de las publicaciones analizadas, y muy especialmente los dos metaanálisis del grupo de Elia y cols. (43,44), concluían que los suplementos nutricionales orales resultan coste efectivos en el ámbito hospitalario y ambulatorio y/o en cuidados domiciliarios. Estos resultados se explicaban por los efectos beneficiosos sobre la calidad de vida, reducción de las infecciones, de las complicaciones posoperatorias, caídas y fracturas, y limitación de la capacidad funcional. Algunos de los estudios estimaron los costes que podrían ahorrarse de indicar los suplementos nutricionales orales en determinados colectivos en riesgo nutricional. Así, Freijer y cols. (39) calcularon un ahorro de hasta 44 millones de libras anuales.
En lo que respecta a los estudios de coste utilidad, algunas publicaciones no pudieron demostrar el coste-utilidad de los suplementos (31,37), si bien la mayoría de las publicaciones en las que se incluyó este tipo de análisis corroboraban una ganancia de años de vida ajustados por calidad de vida a un coste acepta-ble según los estándares internacionales (17,38,41,43,44).
DISCUSIÓN
La DRE constituye la patología nutricional más costosa desde una perspectiva clínica y económica, muy por encima de la obe-sidad. Esta enfermedad es la primera causa de malnutrición en los países desarrollados.
De promedio, uno de cada tres pacientes que ingresan en un hospital presenta desnutrición al ingreso o la desarrollará a lo largo de la hospitalización, y dos de cada tres empeoraran su estado nutricional durante el ingreso (47). Estos datos indican
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la magnitud del problema, el cual puede ser incluso mayor en colectivos concretos, como en el paciente oncológico, con pato-logía gastrointestinal o en el paciente anciano (1,9). La DRE afecta negativamente a la morbilidad, la capacidad funcional, la calidad de vida, la mortalidad, la estancia hospitalaria y los costes econó-micos y sociales (1,48). Snider y cols. (49) observaron que la DRE restaba 670.000 QALY cada año. A pesar de ello, continúa siendo una enfermedad infradiagnosticada e infratratada (16), así como infracodificada (24,50), hechos que perpetúan y magnifican las consecuencias clínicas y económicas de la misma.
Los hallazgos referentes a los costes económicos descritos en los estudios evaluados están en consonancia con los datos macroeconómicos publicados por distintos países a nivel europeo e internacional (16,23). En los países de la Unión Europea, la DRE afecta a 20 millones de pacientes, lo que supone un incremento de los costes de hasta 120 millones de euros anuales (2,40). En países como Reino Unido e Irlanda, los costes de la DRE exceden del 10% del gasto público en salud y cuidados sociales (40,43). La sociedad Británica de Nutrición Parenteral y Enteral estimó un coste asociado a la DRE para el año 2003 de 7,3 billones de libras (8). En otros países de la Unión Europea supone un coste adicional de, por ejemplo, 100 millones de euros en Croacia (19), 1,9 billones en los Países Bajos (2) o 1,14 billones en España (16). En Estados Unidos, aproximadamente el 33-54% de los pacientes hospitalizados padecen desnutrición relacionada con la enfermedad, cifra que aumenta al 65-85% en el grupo de pacientes institucionalizados. Los costes de la DRE en Estados Unidos ascienden a 15,5 billones de dólares (51).
Este incremento de los costes viene determinado fundamental-mente por la mayor estancia hospitalaria (5,16,22-24,26), mayor incidencia de complicaciones infecciosas y no infecciosas (5,48), mayor necesidad de tratamientos (16,30,46), aumento de los reingresos (23,26), estancias más prolongadas en unidades de cuidados intensivos (30) y/o la necesidad de derivar al paciente a centros de cuidados continuados al alta hospitalaria (23,24).
La Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) promovió ya en 1983 un comunicado especial en el que se señalaban varias circunstancias vigentes a día de hoy. En este documento, además de reconocer el incremento de la morbilidad y mortalidad que confería la desnutrición al paciente hospitalizado, se subrayaba el papel del equipo sanitario en la etiopatogenia de dicha desnutrición. Así, el no realizar cribado nutricional a los pacientes hospitalizados, la imposición de res-tricciones alimentarias y/o ayunos innecesarios durante la hos-pitalización, la escasa formación en tratamientos dietéticos y/o soporte nutricional específico y el no contar con un equipo de profesionales específicamente cualificados para el diagnóstico, la prevención y el tratamiento nutricional colocan al paciente, ya en riesgo por su patología de base, en riesgo nutricional por el simple hecho de estar hospitalizado. En un documento de reciente publicación de esta misma sociedad, se ofrece una relación de acciones destinadas a mejorar la calidad de la evaluación nutricio-nal y los cuidados en los pacientes hospitalizados (47). En dicho documento se recogen acciones tan básicas como la necesidad
de implementar un método de cribado, valoración nutricional y dietética, contar con un código de dietas que permita abarcar el mayor número posible de pacientes y patologías, etc.
Una importante estrategia de tratamiento para la DRE son los suplementos nutricionales orales. Esta revisión de la literatura ha puesto de manifiesto que los resultados de los estudios dispo-nibles sobre el uso de estos suplementos en pacientes en dis-tintos entornos (hospitalizados y ambulatorios) sugieren que los suplementos nutricionales orales son eficaces, coste-efectivos y coste-útiles, en tanto que su indicación se asocia a mejoría de la calidad de vida y reducción de la tasa de infecciones, complica-ciones, caídas y fracturas (17,43,44,51).
Esta revisión tiene limitaciones. La primera de ellas probablemen-te está determinada por la propia estrategia de búsqueda, limitada a estudios en inglés y español, con exclusión de estudios centrados en el paciente oncológico o con una patología concreta. Aunque lo ideal sería incluir todos los trabajos relevantes, independientemente del idioma o de la revista de publicación, es cierto que no siempre es posible por cuestiones prácticas. Por otra parte, cabe señalar la escasa formación en economía de la salud de la que disponemos la gran mayoría de los sanitarios, lo que puede dificultar la toma de perspectiva frente a algunos aspectos quizás más técnicos. Asimis-mo, cabe señalar que de los artículos incluidos a la hora de evaluar desde una perspectiva económica el soporte nutricional, se descar-taron todos aquellos estudios que empleaban en sus intervenciones fórmulas enfermedad-específica, así como aquellos que utilizaban nutrición parenteral, circunstancias que, probablemente, también constituyan una limitación del estudio.
CONCLUSIONES
La DRE afecta de media a uno de cada tres pacientes que ingresan en un hospital. Su presencia en ellos determina un importante incremento de la morbimortalidad y se asocia a un incremento de los costes sanitarios como consecuencia de la mayor estancia hospitalaria, mayor número de complicaciones y necesidad de tratamientos. Es imprescindible que la desnutrición relacionada con la enfermedad sea diagnosticada, codificada en los informes de alta y adecuadamente tratada. Los suplementos nutricionales orales constituyen una herramienta terapéutica que, según la literatura recientemente revisada, y desde una pers-pectiva de economía aplicada a la salud, resulta coste-eficaz y coste-útil.
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