ENCUESTA A GESTANTES

NOMBRE DE LA MADRE:

EDAD: . DIRECCIN: ..

GRADO DE INSTRUCCIN OCUPACIN:

...

MESES DE EMBARAZO:.. ESTADO CIVIL:

MARQUE CON UNA X O SU RESPUESTA. 1. CMO REACCIONASTE FRENTE A LA NOTICIA DE ESTAR EMBARAZADA?

2. EL EMBARAZO ACTUAL ES?

PLANIFICADO INESPERADO DESEADO

POR QUE?: ........

3. QU PIENSAS DE LOS CAMBIOS DE TU CUERPO CON EL EMBARAZO?

4. CUMPLES CON LOS CONTROLES PRENATALES, EXAMENES?

5. ASISTES A TUS CLASES DE ESTIMULACION PRENATAL Y

PSICOPROFILAXIS?

SI NO

POR QUE?........................................................................................................................

6. TE SIENTES PREPARADA FISICA EMOCIONAL Y SOCIALMENTE PARA

AFRONTAR TU EMBARAZO?

ESPECIFIQUE:

.

.

7. CULES SON TUS TEMORES EN ESTE MOMENTO?

8. CONSIDERAS QUE TIENES UNA DIETA BALANCEADA Y NUTRITIVA? SI NO

POR QU?

9. HAS TENIDO ALGUNA COMPLICACIN DURANTE TU EMBARAZO?

.

10. CMO ES LA RELACIN CON TU PAREJA?

BUENA MALA REGULAR

ESPECIFIQUE:

.

11. PIENSAS QUE ESTAN LISTOS PARA SER PADRES?

12. TUS FAMILIARES SABEN DE TU EMBARAZO? TE APOYAN?

SI NO

ESPECIFIQUE:

...

13. TRABAJAS ACTUALMENTE?

SI NO

CMO ES LA RELACIN CON TU COMPAEROS DE TRABAJO?

.

SUGERENCIAS.

.

Muchas Gracias.