3.-Hipertiroidismo

5/14/2018 3.-Hipertiroidismo - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/3-hipertiroidismo 1/82

ENFERMEDAD DE GRAVES

NÓDULO AUTÓNOMO

TIROIDITIS

HIPERTIROIDISMO



Definiciones:

Tirotoxicosis: Manifestaciones clínicas ybioquímicas asociadas a las cantidadesexcesivas de hormonas tiroideas, nonecesariamente originadas en la glándulatiroides.= “todos los excesos de hnas. Tiroideas”

Hipertiroidismo: Manifestaciones clínicassecundarias a la hiperproducción de hormonas por la glándula tiroides.= “mayor síntesis y secreción”



Las hormonas tiroideas se sintetizan fuera de las células

Tiroxina (T4)

Triyodotironina (T3)

HORMONAS TIROIDEAS síntesis



Síntesis y secreción de Hormonas Tiroideas

1. Captación: El Iodo ingresa a la célula folicular poracción de symporter sodio-iodo.

2. Transporte :La pendrina es el transportador deliodo en el tirocito y lo ingresa al coloide.

3. Oxidación: El yoduro es oxidado por la acción delH2O2 mediado por la enzima tiroxidasa. Pasa deIoduro (I-) a Iodonio (I+)

4. Yodación: El yodonio se incorpora a la TGmediante la tiroperoxidasa (TPO), y produce las

yodotirosinas hormonalmente inactivas:monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosinas (DIT)



Síntesis y secreción de hormona tiroidea

5. Acoplamiento: En este proceso de acoplamientotambién participa la TPO y se forman las yodotironinas

hormonalmente activas, que son las T4 (acoplamientodos DIT) y T3 (dos DIT un MIT).

6. Captación: el coloide del lumen folicular es captado enpequeñas gotitas por endocitosis que es la formación depesudópodos del tirocito.

7. Ruptura: seguido de la endocitosis, las vesículasendocíticas se unen a los lisosomas y se proteolisa a latiroglobulina, liberándose T3, T4, DIT, MIT y pasan alplasma.


http://slidepdf.com/reader/full/3-hipertiroidismo 6/82I-

I-

Las células del tiroides captan yoduro



I-

I-

Las células del tiroides captan yoduro



I-

I-I0

El yoduro es oxidado por un enzima



I-

I-I0

OH

Las células sintetizan la proteína tiroglobulina



I-

I-I0

OH

El yodo se añade a la tiroglobulina



OH

OH

tirosina

El aminoácido tirosina está en el interior del folículoformando parte de una proteína



OH

OH

I I

I I

Se añade yodo a los residuos de tirosina



OH

I

OH

I I

Los residuos de tirosina se unen dos a dos

I



OH

I

OH

I I


I



O

I

OH

I I


I



La proteína se rompe liberando la hormona T4

O

I

OH

I I

T4

I



O

I I

I I

Las células captan porciones de tiroglobulina

L él l t i d ti l b li



O

I I

I I




O

I I

I I

La tiroglobulina se hidroliza liberando las hormonastiroideas

L i l b li hid li lib d l h



O

I I

I I

OI

OH

I I

T4

I


L i l b li hid li lib d l h



O

I I

I

OI

OH

I

T3

I


L h ti id lib d



O

I I

I

O

I I

I I

T3T3

Las hormonas tiroideas son liberadas



T3, T4

T3, T4 T3, T4

receptor

Las hormonas tiroideas se unen a receptores intracelularesy modifican la expresión de genes en el núcleo celular



TRH

TSH

T3, T4

La síntesis de hormonas tiroideas está controlada por elhipotálamo a través de la hipófisis

inhibición

inhibición



T4

T3(activa)

T3 inversa (rT3)inactiva

En el ayuno o desnutrición

El metabolismo de las hormonas tiroideas a una formainactiva puede servir para ahorrar energía en unasituación de desnutrición



La producción de hormonas tiroideas aumenta enun clima frío

TRH

TSH

T3, T4

FRÍO

energía

CALOR



Efectos de las hormonas tiroideas:

Actividad de la bomba de sodio-potasio

Consumo de oxígeno, hidratos de carbono y delípidos

Degradación de proteínas

AUMENTO DE:

Actividad del sistema nervioso simpático

Producción de calor



Causa Mecanismo patogénico

Tirotoxicosis asociada a hipertiroidismo

Producción de estimuladores tiroideos anómalos- Enfermedad de Graves (60-80%)

- Hipertiroidismo neonatal

- Tumor trofoblástico

- Hiperemesis grávidica

Anticuerpo anti receptor de TSH

Pasaje transplacentario de Ac estimulantes

Producción de GCH que estimula la tiroides

Producción de GCH

Autonomía tiroidea intrínseca (enf de Plummer)

- Adenoma tóxico

- Bocio multinodular tóxico

Mutación somática del receptor de TSH

Focos de autonomía funcional (independientes de TSH),a veces disparados por exposición a I

Hipersecreción de TSH

- Tumor hipofisario

- Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas

Secreción autónoma de TSH

Mutación del receptor B de hormonas tiroideas

Inducido por yodo (yodo, amiodarona, litio, medios decontraste radiológico)

Aumento de secreción de hormonas

Tirotoxicosis no asociada conhipertiroidismo

Enfermedades inflamatorias

- Tiroiditis: subaguda – silente – post parto

Inflamación y liberación de hormonas preformadasinducida por virus o por autoinmunidad

Fuente extratiroidea de hormonas tiroideas

- Tirotoxicosis facticia

- Estruma ovárico

Hormona tiroidea exógena

Tejido tiroideo ectópico



MANIFESTACIONES CLÍNICAS

1. Piel y anexos: • Piel fina, caliente y sudorosa. • Prurito. • Pelo fino y frágil. Onicolisis. 2. Sistema cardiovascular: • Taquicardia, palpitaciones y fibrilación auricular. • Insuficiencia cardiaca, angor pectoris, disnea de esfuerzo, vasodilatación. • Disminución de la respuesta a la digital. 3. Aparato digestivo: • Hiperdefecación. • Disfunción hepática: hipertransaminasemia. 4. Aparato locomotor: • Debilidad y atrofia de la musculatura proximal. • Osteoporosis. • Aumento de la maduración ósea en niños. • Hiperreflexia, temblor distal, mioclonias. 5. Sistema nervioso: • Irritabilidad, nerviosismo e insomnio. • Psicosis, hipercinesia. 6. Otros: • Intolerancia al calor. • Alteraciones menstruales y disminución de la fertilidad en mujeres. Pérdida de peso a pesar de la polifagia.



Diagnóstico DiferencialCuadro Clínico

Sin OFTALMOPATIASÍ ¿ DOLOR ? NO

Tiroiditis de evolución subaguda Bocio?

Adenoma con degeneración quística ¿Postparto ?

Tiroiditis post-radiación ¿Fármacos ?

SI ¿OFTALMOPATIA?NO

Enf Graves ¿dolor?

Hashitoxicosis

Di ó i Dif i l



Diagnóstico DiferencialCuadro Clínico

SIN OFTALMOPATÍASIN DOLOR

POSPARTO BOCIO o NÓDULO

FARMACOS

SI NO SI NO

Tiroiditis Tiroiditis Bocio nodular tóxico Tirotoxicosis Facticia Amiodarona

Postparto Indolora Adenoma tóxico Metástasis Ca diferenciado Yodo estable

Resistencia central a Mola Interferon

hormonas tiroideas Struma ovarii H.Tiroideas

Adenoma hipofisiariosecretor de TSH



ENFERMEDAD DE GRAVES



Enfermedad de Graves

Caractesísticas:

Hipertiroidismo

Bocio difuso Oftalmopatía infiltrativa

Mixedema pretibial

Acropaquia (raramente)

Componente AI



Epidemiología:

Causa mas frecuente de HipertiroidismoEspontáneo

Prevalencia de 0,1 a 0,5% de la población gral.

3° 4° década de la vida

Relación mujer/hombre 7-10:1

Alta asociación con enf. autoinmunes



Patogenia:

Producción de autoAC contra TSHR = TRAb (estimulantes)

Específicos de la enfermedad.

Actúan como agonistas de TSH (estimulando la

adenilciclasa, aumentado la captación y liberaciónde I, la síntesis de hormonas y el crecimientocelular)



La enfermdad de Graves se debe a la producción deautoanticuerpos contra el tiroides.

TRH

TSH

T3, T4

inhibición

inhibición

autoanticuerpos




TRH

TSH

T3, T

4

inhibición

inhibición

autoanticuerpos



Receptor de TSH

• Superficie basal de lostirocitos, asociado a Prot G.• Su principal ligando es laTSH, en contexto deenfermedad AI los TRAb

(estimulantes) actúan de igualmanera:1-crecimiento y desarrolloglandular

2-síntesis y liberación de Hnas.Tiroideas• Es el blanco de las cel Tantígeno específicas queproducen AC (estimulantes,

neutros o inhibidores)



AC a Ag Tiroideos en Enf. De Graves

AC al TSH R (TRAb)-estimulantes (predominantes en enf Graves)

-bloquenates (causan hipotiroidismo)

-neutros AC a Tiroperoxidasa (TPOAb) AC a Tiroglobulina (TGAb)

AC a NIS AC a T4 y T3



Histopatología

Glándula Tiroidea: aumentada de tamaño enuniformemente, consistencia variable desde más blanda de lo normal hasta firme y elástica. Lasuperficie externa es lisa y algo lobulada.

Al examen microscópico, los folículos sonpequeños, revestidos de epitelio columnarhiperplásico y contienen escaso coloide.

La vascularización esta aumentada con infiltraciónde Linf y Plasmocitos.



Diagnóstico:

Clínica:(existen formas alternativas: Graves eutiroideo,

hipert. sin bocio)

1. Síndrome Hipertiroideo (stm floridos, agudos, parálisisperiódica hipokalémica)

2. Manifestaciones AI:

- Oftalmopatía (50%)

- Mixedema pretibial (4%)

- Acropaquia (muy baja frecuencia)

- Addison, Hepatitis crónica, enf celíaca, DBT 1, EM,MG, FOP, CBP, Vitiligo, AR, etc.

Propias del Sme.



PARÁLISIS PERIÓDICA TIROTÓXICA

Clínicamente, la PPT se manifiesta como episodiosrecurrentes de parálisis flácida de 3 a 36 h de duración, queafectan predominantemente a las extremidades inferiores.

Como factores desencadenantes de las crisis se han descrito elejercicio físico intenso , la ingesta copiosa de hidratos de

carbono, el sueño prolongado, la toma de fármacos(corticoides), los traumatismos y las infecciones. La mayoría de los ataques tienen lugar durante el descanso

nocturno. El hallazgo de laboratorio más constante es la hipopotasemia,

presente casi en el 100% de los casos, debida a unatransferencia de potasio del espacio extra al intracelular; muy frecuentemente se asocia a hipofosfatemia e hipomagnesemialeves.

Frecuencia de 0.1-0.2%. A predominio de varones



Diagnóstico:

LABORATORIO:TSH T3 Y T4 O Normales (S.C.)

TRAb ATPO

FAL y Transaminasas , hipercalcemia,disminución del colesterol

CENTELLOGRAMA : distribución homogénea

CAPTACIÓN:

Diagnósticos Diferenciales:



Diagnósticos Diferenciales:(clínicos)

Sindrome de ansiedad EPOC Feocromocitoma DBT Sindromes Mieloproliferativos Trastornos Neuromusculares

Cirrosis



Tratamiento:

Medidas generales:

- evitar el calor y el ejercicio físico- reposo en cama

- dieta rica en proteínas, calorías y vitaminas.



Tratamiento: Drogas antitiroideas = Tionamidas

Metimazol, Propiltiouracilo

- Inhiben la síntesis de H tiroideas por interferir con la TPO- PTU también inhibe la conversión periférica- Inmunosupresión

Se usan con 2 objetivos:

1. Lograr remisión: “eutiroidismo Bioquímico por al menos 1año después de suspender el Tto”.

2. Normalizar la función tiroidea para preparación a I131

o CxDe 1° elección en embarazadas, niños-adolecentes, oftalmopatía

severa



MMI:- 1 o 2 tomas diarias- Dosis de inicio: 10 a 40mg/d (> sintomas >bocio y

>captación)- Con mejoría sintomas (gral// a los 1 a 2m) se

disminuye dosis a 5-10mg/d, y se controla másespaciadamente.- La TSH puede permanecer inhibida por 6 meses o

más, por lo que se necesitan valores de H periféricas- Se recomienda Tto prolongado de 12 a 18 meses

TTO COMBINADO:altas dosis de MMI + levotiroixinas: menorescontroles de lab, mayor estabilidad del eutiroidismo



Efectos Adversos:

MENORES: - Rush, prurito

- Artralgias

- Fiebre- Tr. GI, del gusto y olfato

- Artritis•

Son dosis dependiente, se ven con >frecuencia en las 1° semanas o meses.• La mayoría resuelve o alivia con disminuciónde la dosis y antihistamínicos



MAYORES:

- Agranulocitosis: se ve en los 1° 3 meses, 0,35%. Mayor riesgoen ancianos. Dar pautas!. Dosaje de G.B. basal y luego, si<1000 Neu, suspender la medicación!

- Hepatotoxicidad: 0,1-0,2%mortalidad hasta el 50%. Suspender el Tto! (más frecuentecon PTU)(diferenciar de aumento de Trasam. por hipertiroidismo oaumento leve por el Tto)

- Vasculitis: (más frecuente con PTU)por asociación AI (LES)



Tratamiento Enf. De Graves:

Antagonistas ß adrenérgicos:Importantes en el manejo temprano porque aminora lossintomas causados por el aumento del tono simpático.Tienen rápido comienzo de acción.Propranolol además inhibe la conversión periférica de T4

a T3.No afectan la síntesis ni liberación (NUNCA usarseSOLOS).

Glucocorticoides:En altas dosis bloquean la conversión periférica pero nose usan (excepto en oftalmopatá severa y tormentatiroidea) por sus altos EA




I INORGÁNICO:

inhiben la síntesis (por efecto W. Ch.), (- oxidación,organificación, liberación)efecto rápido pero por pocas semanas.adicionalmente disminuyen la vascularización de la gl.

- lugol: 8mg de I/gota (3-5g/8hs)

- SSKI: 50mg de I/gota (1g/8hs)se utilizan 10 días preQx para disminuir la vascularización gl y los niveles de T4.

COMPUESTOS YODADOS: agentes orales para colecistografíainhiben la T4 desyodinasa disminuyendo los niveles de T3

bloquean la secreción de H tiroideas. Son efectivos a corto plazodados con drogas antitiroideas.




PERCLORATO DE K:inhibidor competitivo del NIS.raramente usado por altos EA, excepto en tirotoxicosis inducido por I.

CARBONATO DE LITIO:

inhibe la liberación y posiblemente también la síntesis de H tir.Dosis: 900mg/d. reduce el grado de tirotoxicosis en el período desuspensión temporaria del Tto con antitiroideos o previo y post al Ttocon I131.

NUEVOS INMUNOMODULADORES:

- RITUXIMAB: contra CD20 (se pierde la diferenciación de las cel B a celPlasmáticas), baja la producción de AC y citoquinas- En estudio.



YODO RADIOACTIVO:

efectivo, seguro y relativamente económico. administración VO ; se absorbe rápida y completamente y se metaboliza

por las células tiroideas a las que destruye por una respuestainflamatoria temprana (necrosis y oclusión vascular) seguida de unainflamación crónica (fibrosis) que lleva finalmente a evolucionar alhipotiroidismo.

DOSIS CALCULADA = 80-200uCi/gtir x peso estimadocaptación a las 24hs

usualmente varía entre 5-15mCi

Considerar este tratamiento en pacientes con riesgo de recurrencia y enlos que hay que minimizar la enfermedad (ancianos, cardiópatas, etc) Algunos autores recomiendan la utilización de DOSIS FIJAS por menor

costo y similar evolución.



Evolución post I131

50-70% evolucionan al eutiroidismo en 6-8 semanas

acompañado de un descenso marcado del tamañoglandular.Debe reiniciarse antitiroideos luego de 3 dias post iodo

que deberían suspenderse luego de 2 meses parareevaluar la eficacia del I.

No se suspende los betabloqueadores para eltratamiento con Iodo La rpta puede demorarse hasta 1 año por lo que

debería aguardarse para indicar una 2° dosis

Con la 1° D 80-90%: eu o hipotiroideos 10-20%: requieren 2°D

raramente: 3°D




CIRUGÍA :

Indicaciones: elección del paciente, niños-adolescentes,embarazadas, bocios grandes, sospecha de malignidad,oftalmopatía severa.

Objetivo: normalización rápida de la FT con baja tasa derecaídas/complicaciones.

Se indica actualmente tiroidectomía total o casi total.Presenta muy bajas tasas de complicaciones quirúrgicas que se van

mayormente en ancianos, bocios muy grandes, hipertiroidismo

severo.Son: -daño permanente del N recurrente, -hipoparatiroidismo, -sangrado postop, -infecciones, -queloides

El Hipotiroidismo se considera más una consecuencia esperada.



Seguimiento:

Se recomienda seguimiento por dos años, así

presente perfil tiroideo normal.



Oftalmopatía de Graves



Epidemiología

Primera causa de proptosis uni o bilateral enel adulto

Ocurre más comunmente entre los 25 y 50años

Mujeres/Hombres: 4:1 Curso más agresivo en hombres y en pacientes

mayores de 50 años, fumadores, antec I131,>titulos TRAb

91% hipertiroideos 3% tiroiditis de Hashimoto 6% eutiroideos

í i hi ló i



Características histológicas

Aumento de los GAGs en el tejido conectivo de la grasa orbitaria y losmúsculos extraoculares

Las fibras musculares no se afectan en los primeros estadíos

En estadíos avanzados las fibras se atrofian por compresión crónica



Criterios diagnósticosRetracción palpebral + uno de los

siguientes:

Disfunción tiroidea Exoftalmos Disfunción del nervio óptico Alteraciones de músculos

extraoculares

En ausencia de retracciónpalpebral:

* Disfunción tiroidea + uno de lossiguientes:

Exoftalmos Neuropatía óptica Restricción muscular Descartar otra causa para la

alteración ocular

Características Clínicas más frecuentes:

90% retracción palpebral

62% exoftalmos43% miopatía restrictiva6% neuropatía óptica



Una vez hecho el diagnóstico, el tratatamiento lodetermina la fase y la severidad de la enfermedadmediante criterios clínicos, datos del laboratorio(TRAb) e imágenes (TAC de Orbitas).



Severidad de la enfermedad:

Se la determina mediante la valoración clínica (hendidura palpebral, grado de proptosis, diplopía,exposición corneal, alteraciones de la visión.

Las formas más severas son las que amenaza la visión, y las que interfieren con las actividadesdiarias del paciente.

En la forma más leve se encuentra: Retracción palpebral leve (< 2 mm) Alteración leve de partes blandas Proptosis < 3 mm) Ausencia de diplopía o diplopía transitoria Exposición corneal con buena respuesta a lubricantes



Riesgos Para La Visión:

1. Lesión del N II (por compresión oestiramiento del nervio). Examinar campo visual y potenciales evocados visuales.

2. Luxación espontánea del globo ocular (los

párpados se cierran por detrás del ojo)3. Exposición corneal (úlcera corneal que

puede invadir la pupila)

Si existe riesgo: TTO URGENTE!!!



Clasificación delos cambios

oculares enoftalmopatía deGraves

T t i t d l Oft l tí d G



Tratamiento de la Oftalmopatía de Graves:

Objetivos:

Tto de soporte, aliviar stm, Prevenir la progresión de la

enfermedad (evitar secuelas serias), rehabilitaciónfuncional y estética.





Tratamiento de sostén: A todos los pacientes.

- Evitar el tabaquismo

- lograr el eutiroidismo- Lubricantes- elevar cabecera de la cama

- anteojos de sol- toxina botulínica (retracción palpebral,motilidad ocular)





Tratamiento farmacológico: Sólo en fase activa.

- Glucocorticoides:

Dosis altas de metilprednisolona. Pulsos en ciclos de 1 a 3meses. 500mg/día por 3 dias .Clínica aparece entre la 1ra y la 2da semana de tto.





Tratamiento farmacológico:Sólo en fase activa.

Radioterapia:Mejora la motilidad ocular.Efecto adverso: Cataratas.Contraindicada en DBT e HTA (exacerba retinopatía)(Los resultados son mejores en combinación con

glucocorticoides.)

Nuevos agentes biológicos: Rituximab, Etanercept. Antioxidantes. Todos en estudio



FASE ACTIVA



TC cortes axiales ycoronales

Tratamiento de la Oftalmopatía Inacti a



Tratamiento de la Oftalmopatía Inactiva

Cirugías:1. Descompresión orbitaria

2. Cirugía del estrabismo

3. Blefaroplastia

Ulcera de córnea Tratamiento local



FASE INACTIVA



Determinación de estadio de la enf y TTo

1°:determinar riesgo para la Visión:

Lesión del NIILuxación espontánea del Globo Oc.Exposición corneal

si

Tto URGENTE!

NO

Enf. Activa?

si NO

Cambios significativos

NOsi

GC observación

6 meses estabilid

cirugía

Di ó ti Dif i l d h ód l



Diagnóstico Diferencial cuando hay nódulos

GammagrafíaPatrones de captación en paciente hipertiroideo con

bocio nodular

Difuso Nódulo(s) Funcionante(s) NóduloFrío



TRATAMIENTO DE BOCIOS TOXICOS

CIRUGÍA

TRATAMIENTO CON IODO 131

En dosis mayores a enfermedad de Graves

10-15mCi

NO RESPONDEN A ANTITIROIDEOS



GRACIAS

3.-Hipertiroidismo

Documents

Transcript of 3.-Hipertiroidismo