% Tope Copago Fijo % %

0.37 UF 0.37 UF

2.45 VA 2.45 VA

1.23 VA 1.23 VA

1.23 VA 1.23 VA 3.07 UF

4.18 UF 3.81 UF

10.01 UF 9.12 UF

10.01 UF 9.12 UF

2.09 UF 1.91 UF

4.18 VA 3.81 VA

4.82 VA 2.94 VA

1.00 VA 2.19 VA

2.41 VA 2.41 VA

1.02 VA 0.93 VA

1.02 VA 0.93 VA

23.10 UF 22.00 UF

9.35 UF 8.50 UF

1.57 VA 1.57 VA

2.33 VA 2.33 VA

13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF

0.95 UF 0.95 UF

Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 5.78 UF 5.50 UF

3.80 VA 3.80 VA 9.50 UF

4.18 VA 3.81 VA 9.53 UF

0.45 UF 0.45 UF

0.45 UF 0.45 UF

0.45 UF 0.45 UF

Honorarios Médicos Ambulatorios (1.d) 2.45 VA 2.45 VA

Derecho de Pabellón (1.d) 2.94 VA 2.94 VA

Procedimientos (1.c) 1.23 VA 1.23 VA

Radioterapia 1.23 VA 1.23 VA

Laboratorio 0.91 VA 0.91 VA

Histopatología 1.00 VA 1.00 VA

Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 0.93 VA 0.93 VA

0.91 VA 0.91 VA

1.23 VA 1.23 VA 3.07 UF

0.77 UF 0.77 UF

0.45 UF 0.45 UF

2.25 VA 2.25 VA

2.25 VA 2.25 VA 2.25 UF

Atención integral de enfermería (2.h) 1.23 VA 1.23 VA

Atención integral de nutricionista (2.h) 1.23 VA 1.23 VA 4.06 UF

2.19 VA 2.19 VA 2.85 UF

1.57 VA 1.57 VA

13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF

Prestaciones Dentales PAD (1.k)

Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF

Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF

Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF

Endodoncia: Incisivo 1.42 UF

Endodoncia: Premolar 1.51 UF

Endodoncia: Molar 1.83 UF

2.45 VA

2.94 VA

Drogas biológicas 13.92 UF 41.75 UF

1.47 VA 1.47 VA 0.59 UF

2.33 VA 2.33 VA

0.77 UF 0.77 UF

Box ambulatorio (1.d) (2.a) 4.18 VA 3.81 VA

Fono Cruz Blanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl

7 días 30 días

Proc. diagnósticos y Terapéuticos

Intervenciones quirúrgicasExámenes

Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, tratamientos de Infertilidad,

PET - CT.

Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)

Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)

UF

OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)

80

70Sin Tope

1.00 VA40

Sólo Cobertura Libre Elección

Sin Tope

Sin Tope

PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)

Prótesis y Ortesis

Consulta Médica

(Habitación Individual)

Sólo Cobertura Libre Elección

90

80

Sólo Cobertura Libre Elección

Laboratorio

Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)

Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d) 8080Sin Tope

Medicamentos Ambulatorios (1.j)

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Atenciones de Urgencia

Sin Tope

Tope máx. año

contrato por

beneficiario

(2.b) Bonificación Bonificación

1.a.3) LIBRE ELECCION

REGIONAL Excepto RG.

Metropolitana

Sin Tope

PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)

PRESTACIONES AMBULATORIAS

La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que

sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.

Consulta Psiquiatría

Psiquiatría Ambulatoria

Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria

Fonoaudiología

TIEMPOS DE ESPERA

Sólo Cobertura Libre Elección

Consulta Médica 15 días

(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.

Cobertura Internacional (1.l)

90

2.25

Medicamentos Ambulatorios (1.j)

Consulta Urgencia (1.g)

Óptica (1.h)

Traslados (1.i)

Kinesiterapia

Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)

Prótesis y Ortesis

PRESTACIONES AMBULATORIAS

Consulta Oftalmológica

UF 0.21 Sanatorio Alemán, Clínica

Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.Sin Tope

Traslados (1.i)

Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)

95% Sin Tope Sanatorio Alemán, Clínica

Universitaria de Concepción, Clínica Bío

Bio.

Sin Tope

Materiales Clínicos e Insumos (2.g)

Día Cama Psiquiatría (1.e)

Día cama Cuidados Intermedios

7080

Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)

Honorarios Médicos Quirúrgicos

Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)

Día Cama Sala Cuna-Fototerapia

Histopatología

90

Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios

PRESTACIONES HOSPITALIZADAS

9.50

Día Cama Especialidades

Medicamentos en hospitalización (2.g)

Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)

Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)

Derecho de Pabellón

COBERTURA PREFERENTE (*)

Sin Tope

Kinesiterapia

RED LOS RIOS EXTRA PLUS

Bonificación

80

TopeTope

100

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD CON PRESTADOR PREFERENTE.

CODIGO DE PLAN: 3LRS160013

Día Cama Clínica de Recuperación

Día Cama Otros

TIPO DE PLAN :

Sólo Cobertura Libre Elección

RG. METROPOLITANA

FUN N°

UF

LOS RIOS EXTRA PLUS 1600SAST

80

70Sólo Cobertura Libre Elección

Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio.

NOMBRE:

Individual

LIBRE ELECCIÓN

Tope máx. año

contrato por

beneficiario (2.b)

Hombre Mujer Hombre Mujer

0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80

2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77

5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55

10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55

15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60

20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92

25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50

30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80

35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65

40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55

45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60

50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90

55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10

60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50

65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00

70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25

75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50

80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50

Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma AfiliadoNombre : Nombre :Rut: Rut:

Fecha:

1.- Coberturas

3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.

4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar

1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.

1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.

1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.

1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la

atención hospitalizada.

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537

Edad (Años)

UF 3500

1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.

1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.

1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.

1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la

sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.

Contratante

1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.

1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.

Tope General por Beneficiario

(2.b)

Isapre Cruz Blanca -31 $

2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre

un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las

atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.

Son prestadores derivados Ambulatorios del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS EXTRA PLUS de acuerdo al nivel de hotelería y topes de cobertura señalados.

1.a.3) Libre Elección Regional contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones realizadas en las regiones diferentes de Región Metropolitana, y en los prestadores de Santiago que a

continuación se mencionan: Clínica Avansalud Providencia, Clínica Indisa y Clínica Dávila.

Huella Dactilar Contratante

2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso

según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de

enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.

3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .

2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.

2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor

indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la

bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de

esta forma el nuevo copago del afiliado.

2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la

Red de la Isapre.

2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.

2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La

exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.

2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.

El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la RED LOS RIOS

EXTRA PLUS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado (Habitación Individual). Se excluye reembolso.

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: LOS RIOS EXTRA PLUS 1600SAST

1.a.2) Son prestadores derivados Hospitalarios del prestador preferente, los señalados en la RED LOS RIOS EXTRA PLUS de acuerdo al nivel de hoteleria y topes de cobertura señalados.

RED LOS RIOS EXTRA PLUS: Sanatorio Alemán, Clínica Universitaria de Concepción, Clínica Bío Bio. (Habitación Individual)

1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.

Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según

Grupo familiar

UnidadNombre Arancel (5.a)

Cargas

NOMBRE :

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)

2.- DefinicionesVA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EX = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner); ECO = ecotomografías; RNM= resonancia

nuclear magnética.

4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior

al de la respectiva bonificación.

4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes

anterior en que se devenga la remuneración.

5.-Reajuste del arancel de prestaciones.

CODIGO DE PLAN : 3LRS160013 LOS RIOS EXTRA PLUS 1600SAST

1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o

comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.

5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)

entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad

competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel

Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.