AGENTES DE DIARREA. GASTROENTERITIS

Ma. Belén Amorín, Felipe Schelotto, Héctor Chiparelli

DEFINICION Y UBICACION DEL TEMA

Nos referiremos en este capítulo a las bacterias y virusque son causa de diarrea.Como concepto, la diarrea implica un aumento de lafrecuencia y una disminución en la consistencia de lasdeposiciones. En niños menores de 2 años, la OMSdefine la diarrea como la producción de 3 o másdeposiciones líquidas o semilíquidas en 12 horas, o deal menos una con sangre o mucus y pus.Tiene habitualmente un origen infeccioso, bacteriano,viral o parasitario. Este hecho no es a menudoreconocido por la población, las madres o aun losmédicos: se adjudica el origen de la diarrea al calor, aintolerancia para algún alimento, a tóxicos químicos enbrotes de toxiinfección alimentaria, etc.Involucra muchas veces alteraciones funcionales oinflamatorias a nivel intestinal, con frecuenterepercusión gástrica, configurando una gastroenteritis.Estas afecciones tienen habitualmente un origenexógeno, con excepción de algunas formas de diarreapost-antibioterapia. Incluso aquellas formas de diarreacausadas por E.coli son debidas a cepas de esa especieque no forman parte de la flora normal.Los patógenos que ingresan al tracto digestivoencuentran un conjunto de obstáculos para lacolonización intestinal que incluyen la acidez gástrica,la motilidad peristáltica, la flora normal y su efecto deinterferencia, la integridad estructural y funcional de lamucosa, la actividad de IgA secretoria luminal y losfagocitos parietales, etc. La posibilidad de sortear estasdefensas y provocar enfermedad depende de losatributos patogénicos microbianos o de condicionesorgánicas del huésped que lo colocan en situación dedesventaja.La diarrea infecciosa es una enfermedad de cursoagudo, o persistente si dura 14 días o más. Entérminos generales es una entidad frecuente yhabitualmente benigna: la letalidad es baja y sepresenta sobre todo en pacientes debilitados (niños,desnutridos, inmunodeprimidos), pero la mortalidadtiene significación debido a la elevada morbilidad.Epidemiológicamente, tienen especial interés la diarrea

en el niño y el lactante, por su potencial gravedad, y lasllamadas toxiinfecciones alimentarias, que pueden darlugar a brotes extensos. En la actualidad, es importanteprestar atención a las diarreas en los pacientes HIV+,en los tratados intensamente con antibióticos, ymantener vigilancia sobre el Cólera. Losmicroorganismos causales en las distintas situacionesson muchas veces los mismos, por lo cual lostrataremos más adelante en conjunto. Presentamos, sí,los agentes etiológicos más frecuentes en cada proceso(cuadro I), y una mención, a propósito de cada germen,de cuál es su importancia relativa en cada situación.

La diarrea infantil es una enfermedad endémica,esporádica o epidémica, donde la transmisión de losgérmenes es fecal-oral por contacto interhumano,fomites, o a través del agua y alimentos. Lastoxiinfecciones alimentarias (ej.: Salmonelosis a partirde mayonesa) son brotes que ocurren cuando 2 ó máspersonas que compartieron un alimento desarrollan, enun plazo que es habitualmente menor de 72 horas,enfermedad gastrointestinal o neurológica porpresencia en el alimento de microorganismos o sustoxinas. En pacientes HIV+ y en los tratados conantibióticos, los gérmenes responsables pueden tener elmismo origen que en las situaciones antevistas, opueden ser de transmisión sexual (HIV positivos) o defuente endógena (en ambos).

Diarrea infantil. ImportanciaLas enfermedades diarreicas constituyen en el mundosubdesarrollado, y en concreto en la mayoría de lospaíses de América del Sur y Central, la causa másfrecuente de enfermedad infantil después de lasinfecciones respiratorias. Se calcula que se producenmundialmente cerca de 1000 millones de casos poraño, y se estima que cerca de 5 millones de niñosmueren anualmente, la mayoría antes de los 2 años deedad.En nuestro país, en el marco del Programa de Controlde Enfermedades Diarreicas apoyado por OPS, losprogramas locales de educación, prevención yrehidratación oral contribuyeron en los años 80 areducir la morbilidad y la mortalidad por esta causa,

que era de 3,6 por 1000 nacidos vivos en 1975. Undescenso adicional se produjo tras la campaña deprevención del cólera (1991-92), si bien los efectos dela misma se han atenuado actualmente.En el cuadro II se observa la evolución descendente dela tasa nacional de mortalidad infantil por diarrea(muertes en menores de 1 año por 1000 nacidos vivos).Casi todos los decesos se producen en el períodopostneonatal (28 d-1 año), y la tasa es actualmentemenor de 0,5.Las tasas globales ocultan sin embargo importantesdesigualdades y problemas. La morbilidad y lamortalidad son mayores en los sectores de poblaciónmás desprotegidos (bajo nivel socio-económico ycultural, zonas urbanas marginales y algunas defrontera).La incidencia de diarrea en menores de un año espromedialmente menor que un episodio por niño poraño, en el conjunto del país, pero mostró ser cercano a5 en un estudio realizado con nuestra participación enun barrio periférico de Montevideo.El riesgo de enfermedad depende de factoresambientales (es especialmente elevado en grupospoblacionales pobres, sin provisión segura de aguapotable, sin saneamiento, y con escasa información yeducación para la Salud referida a higiene personal yalimentaria, regulación familiar y promoción de lalactancia materna) y de factores individualesdependientes de aquellos: la inmadurez e inexperienciainmunológica del lactante, la falla frecuente de aportede leche materna, que constituye el alimento máscompleto durante los 6 primeros meses de vida, y ladesnutrición que se acentúa con la enfermedad creandoun círculo vicioso. Los factores desencadenantes estánrepresentados por los diferentes microorganismos yparásitos que describiremos.

Es una afección estacional. El 63% de los casosdenunciados al MSP en los últimos años corresponde alperíodo Diciembre-Marzo.Las internaciones son todavía frecuentes más tarde enel año. La mortalidad se asocia actualmente a los casosque evolucionan sin cuidados de rehidratación yrealimentación, a las diarreas invasivas con repercusiónsistémica o localizaciones extraintestinales, y a losprocesos persistentes que ocurren en especial enlactantes procedentes de medio socioeconómico muycarenciado, con déficit nutricional previo y severarepercusión vinculada a la enfermedad.

Tipos. Etiología.La enfermedad diarreica aguda se considera de tipocoleriforme (parecida al cólera) cuando cursa conheces líquidas, en general abundantes, sin sangre,mucus o pus. No se acompaña en general de fiebre, ylos agentes causales, que se localizan en el intestinodelgado, no provocan acción patógena ni reaccióninflamatoria morfológicamente ostensible. No seobservan leucocitos en las materias fecales. Losagentes causales en el niño son habitualmente E.colienteropatógeno o enterotoxigénico, Rotavirus,Cryptosporidium u otros microorganismos.Hablamos de diarrea de tipo invasivo odisenteriforme cuando se presenta con materiaslíquidas o semilíquidas acompañadas de la emisión desangre, mucus o pus, y presencia de leucocitos en laobservación microscópica, en especial cuando escausada por Shigella. Se puede asociar con fiebre,alteraciones morfológicas e inflamatorias a nivel delcolon, y extensión extraentérica de entidad y frecuenciavariable. Los microorganismos responsables sonShigella, Campylobacter, Salmonella, E.colienteroinvasor, Yersinia enterocolitica o parásitos dediverso tipo.La persistencia de la diarrea no parece vincularse congrupos especiales de agentes patógenos, ni consituaciones de multiparasitismo, sino con factoresdefensivos, constitucionales o ambientales de otro tipo.La diarrea intrahospitalaria no está asociada en especiala patógenos invasivos o especialmente agresivos, sino acondiciones de manejo de los pacientes que favorecenla infección cruzada y la persistencia de los gérmenesen el ámbito nosocomial. Puede ser causada porbacterias de distinto tipo, virus o parásitos. Cuando sonbacterias las responsables, pueden sin embargo poseerparticular resistencia a los antibióticos seleccionada porsu exposición reiterada a los mismos.En todas las variantes de diarrea infantil mencionadas(líquida, con sangre, comunitaria, hospitalaria,persistente) el agente patógeno más frecuentementeidentificado es E.coli patógeno entérico, en especial delos grupos enteropatógenos O:111, O:119 y O:55. Estaha sido la realidad local de los últimos 30 años. Nocoincide con la prevalente en países desarrollados,donde predomina Rotavirus, ni con la de otros paísespobres, aún cercanos, donde otros patógenosbacterianos o parasitarios son preeminentes.

CUADRO IAGENTES ETIOLOGICOS BACTERIANOS Y VIRALES MAS

FRECUENTES EN CADA PROCESO•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••ENFERMEDAD DIARREICA INFANTIL: •_••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••_•Escherichia coli • EPEC •• • ETEC •• • EIEC •• • (VTEC) ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••Rotavirus • A ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••Campylobacter jejuni • C.jejuni •• • ••Shigella • S.flexneri •• • S.sonnei •• • (otras) ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••Salmonella • S.typhimurium •• • S.enteritidis •• • otras •_••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••TOXIINFECCION ALIMENTARIA •_••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••Salmonella • S.enteritidis •• • otras ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••Staphylococcus aureus • ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••Otros • E.coli •• • C.perfringens •• • Campylobacter •• • Shigella •• • etc. ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••DIARREA EN PACIENTES HIV (+) ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••1. Agentes habituales de diarrea: Shigella, Salmonella, •• Campylobacter. ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••2. CMV y Mycobacterium avium-intracellulare. ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••3. Patógenos de transmisión sexual. ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••DIARREA POST-ANTIBIOTERAPIA ••Clostridium difficile •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

Grafica 1. Mortalidad infantil por diarrea.

Toxiinfección alimentariaYa hemos definido el concepto. Se presentahabitualmente como brotes de gastroenteritis de origencomún, donde el alimento y sus características operancomo factor determinante sobre la relación huésped-germen.No es siempre sencillo deslindar esta formaepidemiológica de las gastroenteritis llamadas"esporádicas", o de los brotes producidos portransmisión fecal-oral, de persona a persona, enespecial porque algunos de los patógenos involucradospueden difundir de uno u otro modo.El concepto de "toxiinfección alimentaria" es másrestringido que el de enfermedad infecciosa de origenalimentario, que puede incluir patologías tan diversascomo la tuberculosis de origen bovino, la listeriosis, labrucelosis, la fiebre Q, estreptococcias, etc. Novedadreciente: BSE y CJD: encefalitis espongiforme bovinay enfermedad de Creuzfeld-Jacob humana.Las toxiinfecciones alimentarias son así llamadasporque pueden presentarse como procesos infecciososintestinales donde intervienen toxinas de síntesis yacción local (enterotoxinas, de E.coli o deC.perfringens, por ej.). Alternativamente puedenpresentarse como infecciones (virales, por ej.) sinintervención de toxinas, o como verdaderasintoxicaciones, donde las toxinas están preformadas enel alimento (S.aureus).

No consideraremos expresamente en este capítulo losprocesos provocados por la ingestión de toxinas deprotozoarios dinoflagelados concentradas en moluscos(marea roja); tampoco nos referiremos a la enfermedadprovocada por micotoxinas o por giardias u otrosparásitos. El alimento que da origen a la toxiinfección puede sersimple vector que provee protección o permite lasupervivencia de los patógenos que contiene (puede serel caso con Campylobacter, Shigella, virus, Vibrio), opuede operar también como substrato de multiplicaciónde los mismos, como sucede con los agentesetiológicos más frecuentes: Staphylococcus aureus,Salmonella, Clostridium perfringens, Bacillus cereus,Clostridium botulinum. La T.I.A. es la causa más frecuente de enfermedadtransmitida por alimentos, contra la opinión habitual,no informada, que jerarquiza la incidencia de lostóxicos químicos.Es habitualmente benigna y autolimitada. Sin embargo,su estudio es importante por:- la alta morbilidad, desconocida con precisiónen nuestro país, aunque algunos brotes recientes la hanconfirmado;- la letalidad elevada del botulismo, y lagravedad de las gastroenteritis en los niños pequeños(los brotes suelen afectar a personas de diversa edad ycondición previa de salud);- la luz que arroja sobre la higiene en la

producción y manejo de los alimentos, con lasimplicancias económicas que esto tiene en un paísdonde ellos representan buena parte de lasexportaciones.El principal factor de riesgo de toxiinfección consiste,en nuestro medio, en el calentamiento inadecuado oinsuficiente del alimento (cocción o tratamientotérmico previo tipo pasterización, por ej.). Si estefactor de riesgo se tiene en cuenta y se elimina, lamayor parte de los brotes se previenen.En nuestro país, las toxiinfecciones alimentarias másfrecuentes son:- las salmonelosis, con período de incubaciónhabitualmente mayor de 10 horas, por consumo demayonesa no pasterizada y no acidificada, o dederivados cárnicos mal cocidos,- las toxiinfecciones estafilocóccicas, convómitos y gran malestar en menos de 6 horas, porconsumo de derivados lácteos no pasterizados, en loscuales el germen ha proliferado y producido su toxinatermoestable.Ambos tipos de proceso son prevenibles contemperatura adecuada de preparación de los alimentos,y lo son también la mayoría de los otros procesosposibles, incluyendo el botulismo, pues aunqueC.botulinum es una bacteria esporulada y resistente, latoxina botulínica es proteica y termolábil.La actual promoción del consumo de alimentos"naturales" no tratados, no desinfectados, no cocidos, yde alimentos "precocidos" localmente o importados sincontroles rigurosos, colide con la prevención planteada,inclusive en el marco de la difusión latinoamericana delcólera.Otras fuentes de riesgo importantes son la temperaturainadecuada de mantenimiento de los alimentos (larefrigeración detiene la proliferación microbiana), elorigen inseguro de los mismos (animales infectados,por ej.), la falta de higiene de manipuladores y equipos,y otros.El cuadro III esquematiza los tipos de toxiinfecciónalimentaria que es posible diferenciar en función deltiempo de incubación, presencia o no de fiebre,vómitos y cólicos, tipo de diarrea, síntomasneurológicos y otros.

Diarrea en el paciente HIV+En este grupo de personas, la diarrea forma parte de unconjunto de afecciones digestivas, que se presentan confrecuencia a nivel esofágico, gástrico, hepatobiliar eintestinal.Son comunes en el paciente HIV+ las diarreas

abundantes con dolor abdominal y pérdida de peso. Seasocian en general con alteraciones observables de lamucosa intestinal, que en la mayoría de los casos estánrelacionadas con patógenos reconocidos, aunque aveces se interpretan como vinculadas a la mismainfección HIV.Los gérmenes involucrados son de 3 tipos:- agentes habituales de diarrea como

Salmonella, Shigella y Campylobacter entrelas bacterias, o parásitos comoCryptosporidium, Giardia Lamblia y otros;

- Cytomegalovirus y Mycobacterium aviumintracellulare, presentes en lesionesidentificables por biopsia a nivel del delgadoo del colon;

- patógenos colorectales transferibles por víasexual: Neisseria gonorrhoeae, HerpesSimplex, Chlamydia trachomatis,Treponema pallidum, agentes de lesionesulceradas en el intestino distal.

En el paciente HIV+ estas infecciones dan lugar aprocesos severos, persistentes o recurrentes, y confrecuencia invasivos, originando bacteriemias ylocalizaciones secundarias de Salmonella,Campylobacter, Neisseria y otros.No contamos en el país con estudios sistemáticos,etiológicos y epidemiológicos, sobre diarrea enpacientes HIV+, como se han realizado sobre lapoblación pediátrica.

Diarrea en el paciente tratado con antibióticosEl tratamiento con antibióticos no está indicado comorutina en el paciente con diarrea, donde lo fundamentales la reposición hidroelectrolítica y la realimentación.Contribuye sí a la recuperación en el enfermo decólera, en diarreas invasivas como las producidas porShigella y a veces por Campylobacter, y en situacionesdonde la evolución clínica hace temer una infecciónsistémica (ej.: salmonelosis en el lactante o en elpaciente HIV+).Se ha culpado incluso a la antibióticoterapia por laprolongación de la excreción fecal de Salmonella trasla infección clínica, o por la complicación conSíndrome Hemolítico Urémico de la infecciónintestinal por E.coli verotóxico. En estos casos, laeliminación de la flora normal parece ser la causa delefecto indeseable de los fármacos.

CUADRO IITIPOS DE TOXIINFECCION ALIMENTARIA

Gérmenes Tiempo deincubación

Vómitos Cólicos Diarrea Fiebre Síntomasneurológicos

Salmonella, Shigella,Campylobacter, EIEC,Y.enterocolitica,V.parahem

10-72 h + + Disenteri-forme

+ (-)

V.cholerae, ETEC 6-72 h (+) + LíquidaV.C. ++

- (-)

S.aureus, B.cereus < 6 h ++ + + - -

C.perfringens, B.cereus 6-16 h (-) + + (-) (-)

VTEC 72-120 h - + c/sangre - (+ -)

C.botulinum 6-36 h + - (+ -) - ++

El tratamiento antibiótico instituido por otras causas(infección respiratoria, urogenital, postquirúrgica, etc.)puede dar lugar a alteración de la flora intestinal einstalación de una enterocolitis seudomembranosa quepuede resultar una complicación fatal. Clindamicina,Ampicilina, Cefalosporinas y varios otros antibióticospueden originar esta enfermedad, independientementede la dosis, vía o duración del tratamiento.En décadas pasadas se atribuía a S.aureus laresponsabilidad por esta afección, pero estudiosrealizados durante la década del 70 culminaron en lademostración de que el agente causal es habitualmenteClostridium difficile, y que el tratamiento conVancomicina o Metronidazol puede contribuir acontrolarla.

AGENTES DE GASTROENTERITIS

Entre los agentes que se han identificado como causade diarrea, encontramos bacterias, virus y parásitos.Nosotros pondremos énfasis en los primeros, aunqueno podemos olvidar que existe un porcentaje nodespreciable de casos que son debidos a parásitos deorganización más compleja.Entre los agentes bacterianos más frecuentementeaislados como causa de gastroenteritis podemosdistinguir dos grandes grupos: los bacilos Gramnegativos y las bacterias Gram positivas, dentro de las

cuales encontramos formas cocoides, como el géneroStaphylococcus y formas bacilares como el géneroClostridium. Dentro del primer grupo (BG -) hallamos los géneros yespecies que causan más frecuentemente enteritis,como E.coli Enteropatógena (EPEC), Campylobacterspp, el género Shigella, Salmonella, E.coliEnterotoxigénica (ETEC) etc. Otras aisladas menosfrecuentemente son: E.coli Enteroinvasiva (EIEC),E.coli Enterohemorrágica, Yersinia enterocolitica,Vibrio cholerae, Aeromonas spp, etc.En el segundo grupo destacamos a Staphylococcusaureus por un lado, y por otro a Clostridiumperfringens y Clostridium botulinum, gérmenesanaerobios que en situaciones particulares ocasionancuadros de toxiinfección alimentaria.ShigellaLas características de estas bacterias y su patogenia yahan sido descritas (ver BG-). Su reservorio es el serhumano. Pueden producir enfermedad esporádica obrotes extensos, e incluso endemias en institucionescerradas como cárceles o organizaciones paradiscapacitados. La eliminación fecal de los gérmenespuede prolongarse por varias semanas. Se localizanfundamentalmente a nivel del colon, y provocan diarreadisenteriforme, con presencia característica deabundantes leucocitos en el frotis de materias fecales.Es habitualmente una enfermedad localizada yautolimitada, pero en especial cuando se trata de niños

CUADRO III

FAMILIA GENERO

Enterobacteriaceae SalmonellaShigellaEscherichiaYersinia

Vibrionaceae Vibrio,Aeromonas,Plesiomonas

Campylobacteraceae Campylobacter

CUADRO IVENTEROBACTERIACEAE VIBRIO CAMPYLOBACTER

Bacilos Forma de coma Forma de alas de gaviota oespirilos

Facultativos Facultativos Microaerófilos y capnófilos

Fermentan la glucosa Fermentan la glucosa No fermentadores

Oxidasa negativos Oxidasa positivos Oxidasa positivos

Móviles peritricos inmóviles Móviles por flagelo polar Móviles por flagelo polar

pequeños o pacientes debilitados y la cepa involucradaes S.dysenteriae 1 (bacilo de Shiga), se puedenproducir alteraciones hidroelectrolíticas, neurológicas(letargia, cefalea, convulsiones) o falla renal en formade Síndrome Hemolítico Urémico (HUS). Shigella dysenteriae fue aislada por primera vez porShiga en 1896, durante una epidemia de disentería enJapón. Produce una toxina, denominada toxina deShiga, que está asociada al espacio periplásmico y selibera durante la lisis bacteriana. Esta posee unasubnidad denominada A que tiene acción enzimática y5 subunidades chicas B cuya acción es de fijación alacélula intestinal, endotelial, etc., a través dereceptores glicolípidos Gb3 de la membrana celular.Una vez que ingresa a la célula por endocitosis, Ainhibe la síntesis proteica, clivando un residuo adeninade la subunidad 28 S del ribosoma eucariota, e

inhibiendo la función del factor de elongación 1. Se havisto que la toxina no es esencial para la invasión nipara la muerte de la célula intestinal. Sí se piensa quejuega un rol fundamental en la patogenia del S.H.U.En nuestro país, S.dysenteriae es una bacteria rara. Los2 aislamientos que tenemos registrados en los últimos30 años no corresponden al tipo 1. Los casos de SHUque se diagnostican localmente no parecen deberse aeste germen, sino a VTEC.S.boydii se aísla también en forma esporádica.Las especies de Shigella prevalentes en nuestrapoblación son S.sonnei, que es lactosa + tardía, yforma en agar MacConkey colonias relativamentegrandes y rosadas, confundibles con otrasenterobacterias, y S.flexneri, que predomina todos losaños. Muchas de las cepas de S.flexneri y S.sonneirecuperadas de los niños montevideanos son resistentesa la Ampicilina, al Cotrimoxazol, o a ambos productos

utilizados muchas veces para el tratamiento de estasinfecciones.

Escherichia coli.Es llamada así en honor del pediatra que la aisló ycaracterizó en 1885.E.coli es un bacilo Gram negativo perteneciente a lafamilia Enterobacteriaceae, móvil, fermentador delactosa, citrato negativo, que no sólo causa enfermedaddiarreica sino una serie de cuadros clínicos diversos:infección urinaria, meningitis, sepsis, etc. Para suclasificación serológica, el Ag O somático integrantedel LPS las distingue en serogrupos, y el Ag H flagelarpermite completar su ordenamiento en serotipos.Se reconocen al menos cuatro clases de E.coli quecausan diarrea en el ser humano: E.coli Enteropatógeno(EPEC), E.coli Enterotoxigénica (ETEC), E.coliEnteroinvasora (EIEC) y E.coli Enterohemorrágica oVerotóxica (VTEC). Cada una de estas clasesmanifiesta distintas características de patogenicidad,síndrome clínico y epidemiología.Existiría una quinta clase de E.coli causante de diarrea,E.coli Enteroagregativa (EAggEC, ver BG-) de la cualse discuten aún su patogenia y su importancia.

EPEC. Este término fue usado por primera vez porNeter y col. en 1955. Es la primera clase descrita deE.coli causante de diarrea, y la más frecuente ennuestro país, en especial en lactantes.Se han descrito brotes en servicios de recién nacidos.Pertenecen a 10-15 serogrupos característicos, de loscuales los más comunes localmente son O:111, O:119 yO:55.Fue menospreciado como agente de diarrea cuando sedescubrieron las cepas enterotoxigénicas, pero nuevosestudios confirmaron que se trata de una clasepatogénica definida y diferente. Hemos confirmado envarias cepas locales, de los serogrupos prevalentes, lapresencia del plasmidio de virulencia característico, de60 Mda, y el patrón típico de adherencia localizadasobre células Hep-2 de cultivo.Cuando un lactante está cursando una diarrea asociadaa esta clase de E.coli, casi todas las coloniasidentificables en materias fecales pertenecen a la cepainvolucrada: se anula la diversidad habitual deserotipos. Algo diferente ocurre con ETEC, y sobretodo con VTEC, que son eliminados en combinacióncon cepas de la flora normal, en proporción variablesegún el momento evolutivo del proceso.La mayor parte de los cultivos EPEC aislados en elHospital Pediátrico presentan resistencia a múltiples

antimicrobianos.

ETEC. La enfermedad causada por estas bacterias essimilar, aunque más leve, que la causada por Vibriocholerae.Son agentes muy comunes de diarrea en lactantes depaíses pobres, y de diarrea del viajero, así llamadaporque afecta a habitantes de países desarrollados quese trasladan a zonas carenciadas.Esta clase de E.coli causante de diarrea está integradapor numerosos serogrupos y serotipos (O:6, O:8, O:25,O:78, etc.), ya que los determinantes patogénicos(fimbrias y toxinas) están codificados en plásmidostransferibles. Su identificación es compleja, ya querequiere la detección de su DNA característico (sondaso PCR), o la demostración por ELISA de la producciónde toxinas en cepas que pueden ser minoritarias en elcoprocultivo.Tienen especial significación patogénica las cepasproductoras de LT y ST, o de ST sólo. Las bacteriasque forman únicamente LT se recuperan con frecuenciasimilar en lactantes sanos y enfermos.En nuestro país, ETEC se aísla con menor frecuenciaque EPEC, pero mayor que otras clases de E.colipatógeno entérico.

EIEC. Las cepas EIEC se asemejan a Shigella envarios aspectos: la mayoría son inmóviles,anaerogénicos, no decarboxilan la lisina y no utilizan la lactosa (lactosa -). Poseen un plásmido grande quecontiene los genes que le confieren la capacidad deinvadir las células del colon, y causar diarrea de tipodisenteriforme.Pertenecen a un conjunto de serogrupos característicos,bien estudiados por la escuela microbiológicabrasileña. En nuestro medio hemos aislado pocoscultivos EIEC, de serogrupo O:29 y O:124.

VTEC. Algunos serogrupos de E.coli como 0:26,0:111 O:157 y otros, tienen en común con Shigelladysenteriae tipo I la producción de sustancias proteicasde acción local y sistémica: toxinas "Shiga like" overotoxinas, así llamadas por su acción citotóxica sobrecultivos de células Vero de laboratorio. Constituyenuna familia de exotoxinas (VT1, VT2, VT2vha,VT2vhb, etc) de composición y acción similar a latoxina de Shiga.La variedad de serogrupos VTEC es amplia, porque laproducción de toxinas no está asociada a los antígenosde superficie, sino a la infección con fagos temperados,que pueden transferirse de uno a otro serogrupo. No

conocemos aún el o los grupos prevalentes en nuestropaís. Los cultivos de E.coli O:111 y O:26 ensayados noson verotóxicos, y E.coli O:157 no ha sido aislado enheces de pacientes.La infección por VTEC puede ser asintomática, opuede traducirse en diarrea líquida, diarrea con sangrepor colitis hemorrágica, Síndrome Hemolítico Urémico(SUH) o Púrpura Trombótico Trombopénico.Los gérmenes ingresan al organismo por vía digestiva,y colonizan el intestino grueso. La dosis infectante espequeña (<1000) como la de Shigella, y la transmisiónpuede ser interhumana por vía fecal-oral, o tener comovehículo el agua o alimentos: carne bovina mal cocidau otras, leche, jugos, etc. El período de incubaciónpuede ser hasta de 7 días.La colitis hemorrágica producida por VTEC (queprecede muchas veces al SUH) no es un procesoinflamatorio ni se acompaña de fiebre o emisión deleucocitos fecales como otras diarreas invasivas. Noestán claros los factores que facilitan su eventualprogresión a SUH. Se han mencionado el genotipomicrobiano, el uso de antiperistálticos y la densidad ytipo de receptores Gb3 eritrocitarios en el huésped. Eltratamiento antibiótico ha sido presentadoreiteradamente como causa predisponente, y esdiscutida su efectividad para controlar la infección, porlo cual debe evaluarse cuidadosamente su aplicación.VTEC posee adhesinas fimbriales codificadas en unplásmido de virulencia de 60 Mda., y genescromosómicos y plasmídicos que median un efecto defijación y borramiento en las microvellosidades similaral que produce EPEC en el intestino delgado. Lascitotoxinas son producidas localmente y contribuyen ala patología intestinal, pero al parecer pasan a la sangreproduciendo efectos sistémicos que derivanprincipalmente de la alteración endotelialmicroangiopática que favorece la fragmentaciónglobular, la glo-merulopatía y otras alteracionesparenquimatosas.El Sindrome Hemolítico Urémico es una afecciónpresente en todo el mundo que se define por la tríada:insuficiencia renal aguda, anemia hemolíticamicroangiopática y trombocitopenia.Es endémico en el Río de la Plata, en especial enArgentina, donde se producen en promedio 22 casosanuales por cada 100000 niños menores de 5 años. Ennuestro país la cifra se aproxima a 5 (10-14 casosanuales). Ocurre en especial en niños menores de 5años, en quienes constituye la principal causa de fallarenal aguda. El promedio de edad constatado enUruguay es de 10 meses aproximadamente.

Los casos se presentan en general desde la primaverahasta el otoño. La infección por VTEC es una zoonosis,aunque existe transmisión importante interhumana. Losserotipos citotóxicos colonizan bovinos enfermos ysanos y otros animales, y pueden transmitirse al hombrea partir de los mismos. En Uruguay no hemosconstatado, como en otros países, epidemias de origenalimentario. En Australia se ha descrito recientementeel primer brote, provocado por VTEC O:111 ensalchichas.El SUH se manifiesta en especial en niños del Interiordel país, aunque no de zona rural, y no particularmentecarenciados o desnutridos. Como antecedentepatológico inmediato presentan en general diarrea,habitualmente con sangre.El comienzo de la enfermedad es usualmente brusco,con instalación súbita de inquietud, palidez intensa yoliguria, en general sin fiebre. Se observan confrecuencia petequias, pero raramente sangrado francoextradigestivo. Puede haber hipertensión, alteracioneshepáticas o cardíacas, y manifestaciones neurológicas(somnolencia, irritabilidad, ataxia, convulsiones,coma), que son graves en 1/5 a 1/3 de los casos, y seinterpretan como secundarias a las alteracioneshidroelectrolíticas, la hipertensión y la microangiopatíaencefálica.Más de la mitad de los pacientes necesitan diálisis. Laletalidad resultante es menor de 10%, pero se presentansecuelas significativas. Al menos 2 de cada 100pacientes progresan a la insuficiencia renal extrema,que requiere diálisis crónica.

SalmonellaEn el lactante Salmonella produce diarrea líquida odiarrea de tipo disenteriforme, con o sin presencia desangre en materias fecales. (La patogenia de estasinfecciones ha sido discutida en el capítulo de BacilosGramHemos contribuido a estudiar hace pocos meses enniños hospitalizados un conjunto de casos de diarreacon sangre por coinfección con Salmonella y conCampylobacter jejuni.En este grupo etáreo Salmonella da origen confrecuencia a enfermedad invasiva sistémica. En adultosinmunocompetentes, ello ocurre sólo con S.typhi, y aveces con S.cholerae suis y otras, pero en los niñospuede ocurrir con muchos serotipos. Esto fue estudiadoy descrito por la escuela microbiológica uruguaya, quecontribuyó históricamente al estudio de lasgastroenteritis infantiles y sus agentes etiológicos(identificación de Salmonella montevideo, S.cerro,

S.berta y otras). Funciona actualmente en el Institutode Higiene, Departamento de Bacteriología yVirología, el Centro Nacional de Salmonelas, querealiza la identificación bioquímica y antigénica decepas aisladas en el país o en el exterior, y que haaportado al estudio y control de los últimos brotes. Salmonella es localmente el agente principal detoxiinfección alimentaria. Son conocidos los brotesepidémicos recientes originados en alimentospreparados con huevos crudos contaminados conS.enteritidis u otras. Los huevos se pueden contaminaren el oviducto del animal o en el exterior a través de susuperficie. La conservación a temperaturas inadecuadasfavorece la proliferación de los gérmenes indeseables.En términos generales, la mayoría de lastoxiinfecciones por Salmonella en el hombre sonconsecuencia del consumo de alimentos de origenanimal y sus subproductos (huevos, embutidos, etc.).El alimento puede estar contaminado porque el animaldel cual derivó estaba enfermo, porque el mismo fuetransportado o faenado en una planta conjuntamentecon otros animales infectados, o porque los alimentosse contaminaron durante su preparación. Con escasafrecuencia esto último ocurre a partir de portadoreshumanos del germen que manipulan alimentos. (Elhombre puede excretar Salmonella durante mesesdespués de la infección clínica, o en forma permanentecon reservorio habitualmente biliar).La dosis infectante es en general alta para el adulto(105-107), y menor en el niño, en especial el lactante.El período de incubación de la enfermedad es de 8 a 48horas. El paciente presenta náuseas, vómitos, fiebre,diarrea y cólicos abdominales. La duración habitual dela enfermedad es de 1 a 4 días, pero se puedeprolongar. El hallazgo del germen en heces y en elalimento confirma la etiología.

Yersinia enterocoliticaEs un bacilo Gram - de la familia Enterobacteriaceae,causante de diarrea aguda y diarrea persistente. Poseela característica de crecer mejor in vitro a 28 que a37ºC, y de desarrollar también a 4 grados, siendo estaúltima la causa de la existencia de brotes de infecciónintestinal a partir de agua o alimentos conservados(leche, pescado, carnes, especialmente porcina), o deinfección parenteral con origen en derivadossanguíneos refrigerados.La mayor parte de las cepas utilizan tardíamente lalactosa y desdoblan la urea, apareciendo en placas deaislamiento sobre agar MacConkey como coloniasdébilmente rosadas y con olor ligeramente amoniacal,

visibles en 24 hs sólo por cultivo a 25-28º, no a 37ºC.Son relativamente frecuentes como agentes degastroenteritis en países fríos (Canadá, Suecia,Bélgica). En el nuestro son escasos los aislamientosclínicamente significativos.Y.enterocolitica posee un plásmido de virulencia de40-45 Mda. que le confiere expresión de ciertasproteínas de superficie, invasividad, resistencia al suerohumano normal, y otras propiedades.

CampylobacterEs un género de bacilos Gram negativos, de formacurva semejante a una "gaviota", o de aspecto espirilar.La especie C.jejuni es la responsable de más del 95%de los casos de diarrea por Campylobacter. Laimportancia de este enteropatógeno se demostró enépoca relativamente reciente, cuando se dispuso detécnicas y medios de cultivo especiales y se conocieronsus condiciones de crecimiento. Necesita de mediosricos para crecer, una temperatura óptima de 42-43grados y un ambiente escaso en oxígeno(microaerófilo).Es agente común de diarrea aguda comunitaria (EPEC,Rotavirus, Campylobacter, etc.). En niñoshospitalizados es la causa más frecuente de diarrea consangre, después de Shigella. Se acompaña en generalde fiebre y dolores abdominales. La concentración deleucocitos fecales eliminados en estos procesos esmenor que en las shigelosis.Igual ocurre paraSalmonella o Y.enterocolitica. En algunos casos seproduce invasión sistémica y bacteriemia.Las infecciones por este germen predominan en verano,pero se siguen observando en otoño y ya iniciados losfríos. El reservorio de Campylobacter es muy extenso,ya que la mayor parte de los animales domésticospuede ser afectado y transmitir la infección por susheces, o por los alimentos que de ellos se obtienen, sibien la bacteria no se multiplica habitualmente en losmismos. Es también frecuente la transmisión fecal-oralinterhumana. La mayor parte de los infectados excretanel germen durante 4-7 semanas.Aun se discute la patogenia de la diarrea producida porC.jejuni. Muchas cepas son invasoras de las célulasepiteliales; algunas producen citotoxinas y otraselaboran enterotoxinas semejantes a las de V.choleraeo de E.coli. Existen otras especies como C.coli,C.laridis, etc., que han sido asociadas a diarrea enhumanos.

VIBRIONACEAE. La familia vibrionaceae (nombrederivado de su movilidad "como vibrando") incluye

varios géneros. El más relevante en relación congastroenteritis es el género Vibrio.

V.cholerae

Fue descrito por Koch en 1883 como agente del cólera.Pocos años después, en 1886, se producía en Uruguayuna epidemia que tuvo origen en habitantes de BuenosAires, infectados a su vez por viajeros procedentes deEuropa. Las fuentes comunes de infección enMontevideo fueron los depósitos de agua del actualHospital Pasteur y de un cuartel del Buceo, y losestudios microbiológicos fueron realizados en ellaboratorio que luego sirvió de base al Instituto deHigiene Experimental, inaugurado en 1896.El cólera es actualmente una enfermedad contenible,siempre que se cuente con recursos de prevención(saneamiento, agua potable) y de asistencia adecuados.Los informes epidemiológicos de 1996 reportan nuevosbrotes en Ecuador, Colombia, en Asia y varias regionesde Africa. En regiones de América que handesarrollado buen acceso de los pacientes a atenciónprimaria y rehidratación, la letalidad de la enfermedadno pasa del 1%. En Nigeria, en cambio, la letalidad hasuperado el 10%.La fuente principal de los brotes sigue siendo elsuministro de agua contaminada. La dosis infectantepara la persona normal es habitualmente alta (104-108).Es impensable que no haya llegado en algún momentoa Uruguay, en los últimos años, un viajero enfermo oportador de V.cholerae (hay 10 a 40 infectadosasintomáticos por cada enfermo, y la excreción fecalpuede prolongarse por tiempos variables). Lo que haocurrido probablemente es que las condiciones ymedidas de Salud Pública locales han impedido sudifusión a través del agua, alimentos, o de persona apersona.Cuando el germen ingresa en una región virgen deinfección, todos los grupos etáreos son igualmenteafectados. En zonas endémicas, la incidencia esmáxima en niños mayores de 2 años, sin inmunidadadquirida activa o pasivamente (transplancentaria,lactancia).De acuerdo a los bajos niveles séricos prevalentes deanticuerpos vibriocidas, y al tipo sanguíneopredominante en nuestra población (tipo "O", 46%, elmás V.cholerae susceptible), los uruguayos sonpotencialmente vulnerables a la infección con.Desde 1991 hemos incorporado en la rutina de estudiocoprobacteriológico en el Departamento deBacteriología y Virología la investigación de Vibrio en

TCBS. Tras cientos de estudios, no hemos aislado enningún paciente la cepa epidémica. De un lactantehospitalizado con diarrea se recuperó V.cholerae noO1, no toxigénico.Otras especies, como V.parahemolyticus o V.fluvialis,que producen gastroenteritis por ingestión de aguacontaminada o productos del mar, no han sidoinvestigadas en forma cuidadosa en nuestro medio.Las cepas de V.cholerae prevalentes en Américapertenecen al biotipo El Tor. Este difiere del clásico enalgunas propiedades bioquímicas (VP), capacidad dehemaglutinación, hemólisis, sensibilidad abacteriófagos y a Polimixina B en disco de 50µg.Este biotipo presenta a su vez variantes. Actualmentecirculan 4 clonas reconocidas: la de la 7ª pandemia, ladel Golfo, la de Australia, y la latinoamericana, que sesuman a las cepas de V.cholerae O:1 clásico, con pocasvariantes, y O:139, en Asia. Como las cepas comunesde la 7ª pandemia, V.cholerae El Tor que circula enSud América es no hemolítica.El reservorio de V.cholerae es humano. La sobrevidadel germen en el ambiente (agua, alimentos, suelo) esvariable, pero en general corta: horas o pocos días. Haysin embargo, evidencias de que ciertas cepas deV.cholerae O1, biotipo El Tor, pueden persistir en unreservorio ambiental. Desde 1973, se ha informadosobre casos esporádicos de cólera en la costa del Golfode México, asociados con la ingestión de mariscoscrudos o cocidos incompletamente. En octubre de 1992se observaron en la India casos de cólera que no eranproducidos por V.cholerae O1, sino por el serogrupoO:139. Se diseminó en forma epidémica en losalrededores de Bangladesh produciendo en pocosmeses cientos de miles de casos que afectaronfundamentalmente a menores de 15 años. Se teme aúnque este germen pueda dar lugar a una octavapandemia. El agua es su vehículo principal detransmisión. La patogénesis es similar a la de laenfermedad producida por V.cholerae O1. El germenes igualmente toxigénico.Un hecho llamativo es que V.cholerae O:139 puedeexpresar un polisacárido capsular análogo al descriptoen otros Vibrio Nº O1. Clínicamente, se ha visto que adiferencia de V.cholerae O1 puede causar infecciónextraintestinal en pacientes inmunocomprometidos.La metodología para aislarlo es idéntica a la que seutiliza para V.cholerae O1. Para identificación debetenerse en cuenta que no es sensible al compuestovibriostático O 129.La exposición a V.cholerae O1 protege contra lareinfección, pero no previene la enfermedad por

V.cholerae O139, lo cual debe tenerse en cuenta parala eventual inmunización activa.El período de incubación del cólera es de 12 a 72 hs,dependiendo de la dosis infectante y de factorespersonales y microbianos. Tienen mayor riesgo deenfermar las personas con hipoclorhidria gástrica.El sitio primario de infección es el intestino delgado.La pérdida de fluidos es máxima a nivel del yeyuno. Lainfección es tópica, no invasiva y no inflamatoria. (Verpatogenia en capítulo de BG-).Los signos prominentes de la enfermedad son la diarrealíquida abundante (agua de arroz) y la deshidratación, aveces acompañadas de dolores cólicos y vómitos. Sintratamiento antimicrobiano, la diarrea persiste 4-6 días.La muerte puede sobrevenir por hipoglicemia,disbalance hidroelectrolítico extra e intracelular queafecta la función celular, hipoperfusión de órganoscríticos, insuficiencia renal, arritmias y shock.

Aeromonas hydrophila. (y A.caviae)Son bacterias Gram negativas, oxidasa positivas,pertenecientes a la Familia Vibrionaceae, quenormalmente se encuentran en el medio acuático. Hansido incriminadas como causa de diarreaprincipalmente en niños, pero también en adultos. Laevidencia en tal sentido es todavía incompleta.

Se han descripto tres formas clínicas de diarreaasociada a A.hydrophila:1. Gastroenteritis leve consistente en deposiciones

líquidas, fiebre baja y vómitos ocasionales.2. Diarrea disenteriforme.3. Diarrea prolongada con una duración mayor de 2

semanas. Se piensa que se trasmite por ingestiónde agua contaminada y se ha comprobado quepuede sobrevivir en agua para consumo humanocon niveles standard de clorinación.

Plesiomonas shigelloides. Es otro microorganismoacuático Gram(-) de la familia Vibrionaceae quepuede causar diarrea de modo similar a Aeromonas, através del agua o de alimentos marinos. Staphylococcus aureusEs flora transitoria de la piel y en especial de las fosasnasales. También puede encontrarse en númeroreducido en el colon y la vagina. Prácticamente todaslas personas son portadoras de este germen en uno uotro momento de su vida. Es causa de gran variedad deinfecciones, incluyendo lesiones de piel de diverso tipoy entidad.

Como causa de toxiinfección alimentaria, la fuente decontaminación de S.aureus suele ser un manipuladorde alimentos que elimina gran cantidad de gérmenesenterotoxigénicos a partir de la nariz o de lesionescutáneas activas. Raramente el germen tiene origenbovino. En el alimento contaminado, que no recibecocción o tratamiento térmico adecuado, y que semantiene a temperaturas intermedias, sin refrigeración,la bacteria prolifera y sintetiza proteínas tóxicas. Senecesita habitualmente más de 105 bacterias por gramode alimento para que se forme una concentración deenterotoxina (es suficiente <1µg/g) capaz de producirenfermedad.S.aureus tolera altas concentraciones de sal y otrossolutos, y sus enterotoxinas (no el germen) puedenresistir 100ºC durante 15 a 30 minutos, por lo cual noson adecuadamente destruidas por cocción opasterización una vez producidas. Las cremas, quesos,o pasteles preparados con ingredientes no pasterizados,o las carnes, jamón y pollo pueden ser vehículo deenfermedad. La TIA estafilocóccica y todos sus síntomas sonprovocados por la enterotoxina ingerida con elalimento. Las bacterias, si están presentes, transitan eltubo digestivo y son excretadas. El período deincubación es corto (1 a 6 hs.); la enfermedad comienzabruscamente con intensas náuseas, cólicos, vómitos y,generalmente, diarrea con postración; no se presentahabitualmente fiebre; los síntomas ceden en uno a 2días; raramente se produce la muerte, en personas conotras enfermedades de base.Las toxinas de S.aureus que provocan este cuadro noparecen ajustarse al concepto común de enterotoxinascomo sustancias exotóxicas bacterianas de acción localsobre la secreción y absorción de agua y electrolitos anivel intestinal. Se interpreta que su actividad derivade:

a) El estímulo de terminaciones vagales a nivelde la mucosa gástrica, con violento efecto emético.b) Su acción sistémica como "superantígenos",proteínas que no son digeridas y procesadas por lascélulas presentadoras, sino que forman directamentepuentes entre las moléculas del complejo mayor dehistocompatibilidad y los receptores de las células T. Elresultado es el estímulo inespecífico de grandescantidades de células T y macrófagos, con producciónabundante de interleukina 2 y otras citokinas, cuyoefecto al ser inoculadas por via parenteral es muysimilar al observado en estas toxiinfecciones.

Por este efecto, por su secuencia aminoacídica y por lasimilitud de los genes que las codifican, lasenterotoxinas estafilocóccicas, que son producidashabitualmente por S.aureus de tipo fágico III, separecen a las toxinas pirogénicas de Streptococcuspyogenes, y a la toxina del shock tóxico. Son unconjunto de 7 proteínas muy parecidas (SEA, B, C1,C2, C3, D y E), de las cuales la más frecuente es la"enterotoxina" A. Los genes responsables de suproducción son cromosómicos, plasmídicos, oincorporados por bacteriófagos.

Bacillus cereusEs un bacilo Gram positivo, catalasa positivo, aerobioestricto, esporulado. Es móvil por flagelos peritricos.Produce lecitinasa, y beta hemólisis sobre agar sangreovina.Está presente ampliamente en el ambiente, el suelo, lasplantas, etc. Los esporos que contaminan los alimentosresisten la ebullición y pueden luego germinar.Origina 2 tipos de enfermedad de fuente alimentaria:- Afección emética, breve, muy similar a lacausada por S.aureus, compuesta por náuseas, vómitosy dolores cólicos acompañados de diarrea en algunosenfermos. El período de incubación promedio es de 2horas, y el alimento de origen es en general el arrozcocido y no bien refrigerado que ha sustentado la germinación de los esporos, la proliferación bacteriana,y la síntesis de toxina preformada. Se trata de unatoxina proteica, termoestable, de molécula pequeña(PM 5000).- Síndrome diarreico, muy parecido alproducido por Clostridium perfringens. Se produce apartir de carnes, vegetales, lácteos y otros alimentos. Elperíodo de incubación es de 6 a 24 horas, y se presentacon diarrea, cólicos, a veces vómitos y raramentefiebre. Dura de 1 a 2 días, y es causado por unaenterotoxina lábil, de liberación intestinal, que activa elsistema adenil ciclasa - AMP cíclico, como las toxinasLT de E.coli y CT de V.cholerae.

Clostridium perfringensEs un bacilo Gram positivo esporulado, anaerobioobligado, pero poseedor de cierto grado deaerotolerancia. El responsable de toxiinfecciónalimentaria es en general el tipo A.Está presente normalmente en materias fecaleshumanas, animales, y en el suelo, y a partir de estereservorio puede contaminar los alimentos. Para que seproduzca la enfermedad, se requieren habitualmentemás de 106 microorganismos por gramo. Esto ocurre

cuando el alimento contaminado (carnes, pollo) recibeuna cocción insuficiente, que destruye las formasvegetativas pero libera el oxígeno, reduce el potencialredox y permite la germinación de los esporossobrevivientes. La proliferación de C.perfringens seproduce durante el enfriamiento lento de volúmenesimportantes del producto para consumo de muchaspersonas, o su mantenimiento a temperaturasintermedias.C.perfringens tipo A produce, además de la exotoxina

α que permite caracterizarlo, una enterotoxinatermolábil, que actúa en el epitelio ileal promoviendo lahipersecreción de agua y electrolitos e inhibiendo laabsorción de glucosa. Se ha descrito tambiénproducción de enterotoxina por algunas cepas del tipoD.La enterotoxina no se forma en el alimento, sino en elintestino, cuando grandes cantidades de bacteriasesporulan tras sufrir el stress ácido del estómago. Noes, sin embargo, una proteína vinculadaestructuralmente a los esporos, y puede serexcepcionalmente producida en situaciones en que labacteria no esporula: en pacientes añosos o debilitadosy hospitalizados, la modificación de la flora intestinalpor el uso de antibióticos puede dar lugar a diarrea porproliferación bacteriana y formación de toxina en elcolon.C.perfringens posee una cápsula polisacarídica que notiene relevancia en la patogenia de la enfermedadintestinal, pero que presenta diversidad antigénica ypermite clasificar las cepas con fines epidemiológicos.Ocasionalmente, en niños desnutridos, C.perfringenspuede producir invasión y ulceración de la mucosa, conriesgo de vida.En su forma habitual, la TIA por C.perfringens sedesencadena 8 a 18 horas después de la ingestión delalimento. Cursa típicamente con diarrea líquida ycólicos severos, a veces náuseas, y raramente vómitos ofiebre. La enfermedad es habitualmente corta (24 hs) ybenigna.

Clostridium difficileEs también un bacilo esporulado que sobrevive enforma prolongada y está ampliamente distribuido en lanaturaleza. Forma parte de la flora normal del 90% delos lactantes, pero de menos de 5% de los adultossanos. En mayores de 60 años, la proporción decolonizados es alta, y también lo es en pacienteshospitalizados: el germen está presente en 10-30% delos mismos, y es recuperable con frecuencia delambiente y utensilios.

La enfermedad producida por C.difficile es unagastroenteritis caracterizada por proliferaciónmicrobiana intraluminal, producción de toxinas y dañomucoso significativo sin invasión. Ocurre casiexclusivamente tras antibióticoterapia y alteración de laflora normal.La mayoría de las cepas produce una o dos toxinasantigénicamente diferentes: toxina A y toxina B. Sonexotoxinas de alto peso molecular formadas durante lafase logarítmica de crecimiento. Los genes quecodifican su producción están vinculados y próximosen el cromosoma bacteriano. Ambas tienen un efectocitotóxico que se debe a la alteración de losmicrofilamentos de actina del citoesqueleto celular. Lasmodificaciones en el intercambio de fluido y solutosderivan al parecer del daño citotóxico, por mecanismosque son todavía objeto de estudio. La toxina B es 1000veces más potente que la A en cultivos celulares delaboratorio, pero la segunda parece ser la principalresponsable de los efectos en vivo.El efecto de C.difficile puede ser mínimo, o puedeimplicar una diarrea severa y prolongada, con cólicos,fiebre alta y leucocitosis. Las complicaciones derivanprincipalmente del disbalance hidroelectrolítico y laspérdidas proteicas que generan hipoalbuminemia.Puede producirse megacolon y perforación intestinal.La lesión típica observable es la formación deseudomembranas, que pueden confluir y desprenderse.Se originan en zonas de ulceración mucosa concambios inflamatorios de la lámina propia, yacumulación de fibrina, mucina, células inflamatorias yepiteliales descamadas, sin inclusión de bacterias niinvasión parietal.

Clostridium botulinumEl botulismo es una intoxicación, más que unatoxiinfección. Es un tipo diferente de enfermedad deorigen alimentario, poco frecuente en el país, cuyasmanifestaciones no son predominantemente digestivas,sino neurológicas.La exotoxina botulínica, responsable del proceso, esuna macromolécula proteica muy activa: la dosis letal50 LD50 para el ratón es <0.01 ng. Es producida porlas bacterias en forma de complejo proteico cuyoscomponentes no tóxicos contribuyen a proteger latoxina del ácido y proteasas gástricas.En su forma activa, tras clivaje proteolítico en el tubodigestivo, es una toxina de tipo A-B, compuesta poruna cadena B, pesada (100 kDa), de fijación, y unaunidad A, liviana (50 kDa), con actividad enzimática.Cuando es ingerida, la toxina es absorbida a nivel

gástrico, ingresa a la sangre y se fija sobre receptoresglicoproteicos o glicolipídicos de las terminacionesperiféricas de las neuronas motoras. La cadena A esinternalizada, y su región amino terminal opera comoendopeptidasa zinc-dependiente que altera lassinaptobrevinas que integran la pared de las vesículassinápticas, interfiriendo con la liberación deacetilcolina.Su estructura y modo de acción son similares a los de latoxina tetánica, pero su sitio de actividad es distinto,dando lugar a parálisis fláccida, y no espástica comoésta.C.botulinum es un bacilo Gram positivo, anaerobioestricto, móvil con flagelos perítricos, productor deesporos ovales y subterminales. Existen 7 serotiposconocidos (A-E) de exotoxina botulínica. Una mismacepa puede producir más de un tipo. El tipo C no espatógeno para el ser humano. Los tipos E, F y Gpueden ser producidos por otras especies deClostridium: C.argentinense (llamado tambiénC.botulinum G); C.baratii; C.butyricum. La exotoxinaG es codificada por un plasmidio; los tipos C y D sonproducidos por conversión fágica. Se asume que losgenes de los serotipos A, B, E y F están presentes en elcromosoma bacteriano. Algunas cepas de C.botulinumproducen además toxinas C2 o C3, de significadodiscutible.C.botulinum es habitante normal del suelo, el polvo ylos mares, pero no del tracto digestivo del hombre. Losesporos, en especial los de cultivos productores detoxinas A y B, pueden resistir temperaturas superiores a110ºC durante varios minutos. Son precisamente loscultivos productores de toxinas tipo A y B los másfrecuentes causantes de contaminación alimentaria y deenfermedad a nivel mundial.La fuente principal de enfermedad son las conservascaseras o defectuosas de carne y condimentosvegetales. Las cepas productoras de toxina tipo B seaíslan en general de carne de cerdo. Las productoras deproteina tipo E contaminan sobre todo conservas depescado.En las conservas bien preparadas, el tratamientotérmico adecuado, el bajo pH y el agregado de NaCl onitritos son factores que, sumados, multiplican suacción protectora. En productos mal conservados, encambio (conservas ahumadas, enlatados malesterilizados por calor, etc.), los esporos puedensobrevivir, para germinar y proliferar luego al amparode condiciones de anaerobiosis, y producir toxina quees liberada con lisis bacteriana. El proceso requierehabitualmente 2 a 14 días.

Los alimentos contaminados a niveles de peligro tienenmuchas veces sabor o aspecto anormal: rancidez,putrefacción, gas, hinchazón de latas. Si se consumensin cocinar, la toxina presente en ellos no es destruida(las toxinas botulínicas son termolábiles, alterablespor el calor).Todas las cepas de C.botulinum son sacarolíticas ylipolíticas. Es variable en cambio su capacidadproteolítica. Se clasifican como tipo I cuando sonproteolíticas y productoras de toxina A, B o F; de tipoII cuando son no proteolíticas, y productoras de toxinasB, E o F. Las cepas del grupo III son metabólicamentediferentes, y producen toxinas C o D.Los alimentos contaminados con cepas no proteolíticaspueden no mostrarse ostensiblemente alterados, comosí ocurre para los que contienen cepas de tipo I.Excepcionalmente, C.botulinum puede infectar heridasprofundas, con restos necróticos y déficit de irrigación,y ser allí origen de toxina y de enfermedad. Elbotulismo del lactante es otra forma rara que ocurre porla ingestión de esporos con la miel u otro vehículo,proliferación y colonización intestinal, producciónlocal de toxina y absorción lenta a nivel del colon.Los síntomas de botulismo apareen 4 a 36 horasdespués de la ingesta del alimento contaminado. Larapidez de instalación y la intensidad del cuadrodependen de la cantidad de toxina ingerida.Las primeras manifestaciones son digestivas: vómitos,sed, constipación o diarrea (esta última sólo en 15% delos casos). La enfermedad neuromuscular debuta condiplopía, y luego disfagia y disartria; más tarde aparecedebilidad muscular periférica y parálisis fláccidaprogresiva. La muerte puede sobrevenir por parorespiratorio, neumopatía secundaria o paro cardíacopor hipoxia. Con buen manejo y tratamiento, laletalidad se sitúa en 10-15%. Una vez fijada la toxina ala terminación nerviosa, la intervención externa conantitoxina no tiene efecto sobre esta interacción. Algode regeneración nerviosa es obtenible, pero los pa-cientes que sobreviven un episodio de botulismopresentan con frecuencia daño neurológico irreversible.

MECANISMOS PATOGENICOS DE LOSAGENTES ETIOLOGICOS DE DIARREA

Se pueden distinguir en suma 5 tipos patogénicos deagentes bacterianos de diarrea:1- Bacterias que poseen la capacidad de adherir a lamucosa y producir toxinas. V.cholerae y ETEC afectanal intestino delgado en su sector proximal. Las toxinas

son producidas en la luz de éste y alteran la capacidadfuncional del enterocito. VTEC produce en el coloncitotoxinas cuyo efecto principal se expresa en losendotelios vasculares.2- Bacterias que causan diarrea por disolución delborde en cepillo de la mucosa intestinal. EPEC a niveldel delgado; VTEC (en parte) en el colon.3- Bacterias que causan diarrea por invasión de lamucosa y proliferación dentro de la celula intestinal. Escaracterístico de Shigella y EIEC. Ambas invaden elenterocito del intestino delgado distal y del colon,donde se multiplican y alteran el funcionamiento de lascélulas causando su muerte. 4- Bacterias que invaden con translocación de la

mucosa, proliferación en la lámina propia yacumulación a veces en los ganglioslinfáticos. Pertenecen a este grupolas especiesde Salmonella no tifoídicas, Campylobacter yYersinia enterocolitica.

5- Bacterias que forman toxinas durante sumultiplicación libre en el exterior o en la luzintestinal. La producción de toxinas no estáasociada a la adherencia de los gérmenes a lamucosa. S.aureus, C.perfringens y otros.

VIRUS

Rotavirus. El género Rotavirus está incluido en lafamilia Reoviridae. Causan infección intestinal envarias especies (hombre, simios, equinos, porcinos,caninos, bovinos, ovinos y aves). Su existencia eimportancia se evidenció en 1973, cuando por primeravez se visualizaron por el microscopio electrónico(M.E). en muestras de tejido duodenal de un niño condiarrea. Las partículas virales tienen aprox. 7Onm de diámetro.Están constituidas por una cápside formada por 2 capasproteicas (externa e interna), y un core de ARN dedoble cadena organizado en 11 segmentos. Cadasegmento codifica una proteína, con la excepción delgen 11, que codifica para 2. Los genes pueden serseparados según tamaño y configuración porelectroforesis en gel de poliacrilamida; esto permite- clasificar a estos virus en Rotavirus grupo Ay no grupo A (grupos B-F), sobre la base de la

organización de los segmentos 7, 8 y 9, los cualesmigran conjuntamente en el gel cuando corresponden algrupo A. La gran mayoría de los agentes deenfermedad humana y animal pertenecen al grupo A;- identificar con fines epidemiológicos distintoselectroferotipos del grupo A, según patrones dedistribución en los geles de los 4 conjuntosreconocibles de segmentos. Las proteínas virales se clasifican en estructurales (6) yno estructurales (5). La proteína VP6, de cápsideinterna, es común a todas las cepas del grupo A. Hasido clasificada en VP6 I y II mediante anticuerposmonoclonales subgrupo-específicos. Las másestudiadas en detalle son las proteínas de la cápsideexterna: VP4 y VP7, que tienen un importante rol en lareplicación viral y en la inducción de inmunidadprotectora (anticuerpos neutralizantes). Suspropiedades antigénicas han permitido definir losserotipos virales. Estos se denominan P1 a P4 según eltipo de VP4 presente, y G1 a G9 según su tipo de

proteína VP7.

Varias proteínas no estructurales se encuentran en lascélulas infectadas y no en los viriones maduros.Ejercen su función en la replicación del genoma y en elensamblaje del virion.

La replicación de Rotavirus A se logra en ellaboratorio sobre líneas celulares de riñón de mono enpresencia de tripsina. En el intestino, la infecciónnatural está restringida a las células maduras de lasvellosidades en el intestino delgado. Los viriones sefijan sobre receptores celulares, y la proteína VP4 de lacápside externa es clivada por enzimas proteolíticascomo paso previo a la internalización. Producida ésta,se activa la RNA polimerasa-RNA dependiente(transcriptasa, proteína no estructural asociada alvirión), se sintetizan los mensajeros y luego lasproteínas virales, incluyendo una replicasa conactividad RNA polimerasa que utiliza los mensajeroscomo molde para la síntesis del genoma segmentado.

Se observa vacuolización de los enterocitos, distensióndel retículo endoplásmico y las mitocondrias yborramiento de las microvellosidades. Hay alteraciónfuncional y luego destrucción celular, con migraciónacelerada de células de recambio inmaduras,interferencia en la absorción de agua, sales y glucosa,balance neto secretorio y niveles reducidos de enzimasdigestivas luminales, todo lo cual se expresa en diarrea.

No se observan cambios inflamatorios ni invasión viralsubepitelial.

La producción de antígenos virales tiene su máximaexpresión a las 48-72 hs. post-infección, y lamorfología celular intestinal retorna a la normalidad enaproximadamente 7 días.

Los Rotavirus son localmente, por frecuencia, lossegundos agentes causales de diarrea infantil despuésde E.coli. En muchos países desarrollados son suprincipal agente etiológico.

Los casos predominan en las estaciones mas frías en lospaíses industrializados, mientras que en los paísessubdesarrollados como el nuestro las infeccionesocurren durante todo el año.

La infección afecta en especial a niños de 6 a 24 meses.En los 3 primeros meses habría una protección relativa

conferida por anticuerpos transplacentarios y por lalactancia materna. Los niños experimentan una o másinfecciones clínicas o subclínicas por Rotavirus durantelos dos primeros años de vida, y a los tres años entre el8O% y el 9O% de ellos ya han adquirido anticuerposcontra el virus. Pueden ocurrir reinfeccionesasintomáticas.

Las infecciones clínicas se manifiestan pordeposiciones líquidas abundantes, vómitos y fiebre enla mitad de los casos. La vía de transmisión másimportante es la fecal-oral, pero también se transmitenlos virus por medio del agua y los alimentoscontaminados. No se ha podido demostrar que setransmita por vía aérea. La presentación en forma debrotes epidémicos está demostrada en institucionescerradas (guarderías, etc.) y en el ambientehospitalario.

Por estudios electroforéticos del RNA viral obtenido delas materias fecales se demuestra que pueden coexistirvarios electroferotipos dentro de una mismacomunidad, aunque la predominancia de uno sobre otroes habitual. En nuestro país se ha demostrado que loselectroferotipos cortos y largos varían anualmente en supresentación, a veces cocirculan y otras se suceden,sugiriendo variación genómica frecuente.

Adenovirus entéricos. También llamados Adenovirusatípicos, los serotipos 4O y 41 pueden causar, conmenor frecuencia, una enfermedad clínica importanteparecida a la gastroenteritis provocada por Rotavirus.En contraste con los Adenovirus convencionales, serequieren técnicas muy especiales para podercultivarlos.Virus pequeños. Son virus de 27 a 40 nm, relacionadosentre sí, que causan gastroenteritis epidémica familiar,comunitaria, o de fuente alimentaria. Incluye losagentes Norwalk, Montgomery County, Hawai, etc.Son virus que clínicamente causan diarrea o"enfermedad de vómitos en invierno", y que fueronidentificados por M.E, ya que no ha sido posiblecultivarlos en histocultivos. No han sido investigadosen nuestro medio.Otros virus: Astrovirus, Calicivirus y Coronavirus hansido implicados como causa infrecuente degastroenteritis.

METODOS DE ESTUDIO. DIAGNOSTICO

El diagnóstico y manejo de las gastroenteritis infantiles

es fundamentalmente clínico. Sólo en ciertas ocasionesse hace necesario saber la etiología:- con fines de tratamiento antibiótico, como es

el caso de una diarrea con sangre, o paradescartar el cólera en situación de riesgoespecífico;

- con fines epidemiológicos, para conocer quécepas están circulando en un momento dado, laprobable fuente de infección y las vías de transmisión,permitiendo así implementar medidas de control queeviten su diseminación.El estudio etiológico requiere métodos diferentes parala identificación de agentes bacterianos, virales oparasitarios. Nos referiremos a los primeros.

Recolección de la muestra. Las materias fecales serecogen, en el caso de lactantes, con un pañal de nylon.Utilizando una espátula o cucharita de plástico setrasladan en cantidad suficiente (no menos de 10g) aun frasco estéril de boca ancha por un lado, y por otro,con un hisopo, se introducen en un tubo que contieneun medio de transporte de Cary-Blair para preservaciónde los gérmenes más lábiles (Shigella,Campylobacter). La muestra debe procesarse de inmediato, orefrigerarse por no más de 12 horas.Una vez remitida al laboratorio, lo primero a realizar esuna tinción de Gram para reconocer eventualmenteespirilos o "gaviotas" (Campylobacter) y paraidentificar y cuantificar leucocitos fecales. La tincióncon azul de metileno facilita la observación deleucocitos fecales, expresión de presencia de un agenteinvasor.Si se desea investigar verotoxinas libres en heces, serealiza suspensión de las mismas en buffer PBS,centrifugación, filtrado estéril e inoculación sobrecultivos celulares.El paso siguiente es la realización del cultivo de lasmaterias fecales. Para ello se usan:- Medios sólidos que tienen por finalidadinhibir el desarrollo de la flora fecal normal y favorecery distinguir el desarrollo de gérmenes patógenos. Sonlos llamados medios selectivos y diferenciales: AgarMac Conkey lactosa, Mac Conkey sorbitol, SS (medioespecial con lactosa para aislamiento de Salmonella yShigella), TCBS con sacarosa para Vibrio, agarSkirrow u otros para Campylobacter. Estos medioscontienen sustancias inhibitorias (cristal violeta, salesbiliares, citratos, antibióticos en Skirrow, etc.), yhabitualmente un indicador de pH que producirá unviraje de color si las colonias que desarrollan degradan

el carbohidrato que contiene el medio. El agar Skirrowes un medio rico, con sangre.- Medios líquidos de enriquecimiento. Soncaldos que actúan también estimulando el crecimientode un germen e inhibiendo el de otros que pueden estarpresentes en grandes cantidades. Los más utilizadosson el caldo tetrationato (especial para Salmonella), elcaldo selenito (para cultivo de Salmonella y algunascepas de Shigella), el agua peptonada alcalina paradesarrollo de V.cholerae, el PSB (peptona, sorbitol ybilis) para crecimiento en frío de Y.enterocolitica.Existen, pero no se usan comúnmente, medios deenriquecimiento para Campylobacter, para VTEC yotros. La mayoría de los bacilos Gram (-)enteropatógenos no tiene requerimientos atmosféricosespeciales, salvo Campylobacter que requierecondiciones microaerófilas que deben proveérsele enjarra apropiada.En general precisan para crecer temperatura de 37ºC.Campylobacter crece bien a 42ºC, lo que facilita laselección. Yersinia debe cultivarse por debajo de 28ºCen agar MacConkey u otro, y a 4ºC paraenriquecimiento en PSB. El tiempo de incubación de las placas es en general de24 hs (48 para Campylobacter). Las coloniasobservables en ellas se subcultivan y se estudia sumetabolismo para avanzar en su identificación. Lascolonias lactosa + (rojas en agar MacConkey) sesiembran en agar inclinado, citrato y lisina comoposibles E.coli. Las colonias lactosa - (que pueden serSalmonella, Shigella, Yersinia u otras bacterias noenteropatógenas) se cultivan en TSI y agar fenilalanina.Las colonias amarillas, sacarosa + en TCBS puedenpertenecer al género Vibrio; se subcultivan pararealizar prueba de oxidasas y otros ensayos que loconfirmen. En agar de Skirrow u otros, Campylobacterjejuni o coli desarrolla como gotas de agua extendidasa lo largo de la estría; el Gram y la movilidad en frescoorientan a su caracterización.La identificación confirmatoria se realiza en todos loscasos por pruebas metabólicas y bioquímicascomplementarias (oxidasas, OF, utilización de azúcaresy aminoácidos, investigación de productos finalesdiversos, etc.), y eventualmente por reacciones Ag-Acde aglutinación que enfrentan las suspensionesbacterianas con antisueros específicos para permitir lacaracterización antigénica O, H y K.Los caldos de enriquecimiento se cultivan por tiemposvariables según el germen a investigar (1 y 3 días paraSalmonella; 21 días a 4ºC para Yersinia, por ej.). Serealizan reaislamientos en placas de agar selectivo y

diferencial, como para la siembra primaria, y lascolonias resultantes se estudian de la misma manera.Pueden ser necesarios ensayos especiales, máscomplicados:- inoculación de cultivos celulares parainvestigar citotoxinas o enterotoxinas en caldos decultivo (filtrado) de ciertos tipos de E.coli: ETEC,VTEC;- inoculación de animales: ratón lactante parainvestigar ST de E.coli; conjuntiva de cobayo o conejopara confirmación de EIEC;- pruebas de ELISA o aglutinación de látexpara investigación de enterotoxinas de E.coli o deV.cholerae;- técnicas de PCR o hibridación con sondas deDNA para identificación específica de ácidosnucleicos bacterianos en materias fecales tratadas oen cultivos realizados a partir de las mismas.El diagnóstico de las gastroenteritis virales se basa enla detección del virus o sus componentes (proteínas oAN) en muestras de materia fecales.El microscopio electrónico es muy importante para eldiagnóstico viral, pero requiere mucho tiempo deobservación, es poco sensible a menos que se combinecon técnicas inmunológicas(inmunoelectromicroscopía, IEM), y no se encuentradisponible en todos los laboratorios por su costo. Los cultivos celulares constituyen un método laborioso,y la mayor parte de los agentes que producengastroenteritis crecen mal en los mismos.El análisis para la detección de antígenos virales es elmétodo diagnóstico más utilizado. Se usan técnicas deELISA. Son métodos sencillos, rápidos y sensibles.Debido a que no cuentan con una especificidad del1OO%, las muestras positivas se deben confirmarmediante otro ELISA denominado de bloqueo. Laaglutinación de látex es una técnica de menorsensibilidad y especificidad que el ELISA, pero es unmétodo rápido y práctico. La PAGE (electroforesis engel de poliacrilamida) estudia el ARN viral en materiasfecales tratadas. Permite detectar los genes deRotavirus y distinguir sus características y sus variantespara el estudio de la epidemiología molecular de estasinfecciones. Es un método de alta sensibilidad yespecificidad, pero no se practica en los laboratorios deanálisis clínicos. Lo mismo debemos decir de muchasde las técnicas de estudio copromicrobiológicomencionadas más arriba. La investigación de un brote de toxiinfecciónalimentaria requiere la puesta en juego de un conjunto

de procedimientos ordenados:- Obtención de datos personales, información

clínica de cada uno de los afectados,alimentos involucrados, etc. Cuadro 4.

- Envío rápido al laboratorio (Bromatología,IMM) de un mínimo de 50 gr. de losalimentos sospechosos (según tasas deataque). Refrigerados y en recipientesestériles.

- Envío rápido a laboratorio de Microbiologíamédica (Ej.: División Laboratorios, MSP., oInstituto de Higiene) de 5 gr. de heces ovómitos de los pacientes. Refrigerados, enfrasco estéril, y con medio de transporte si esposible.

Para la orientación del estudio microbiológico hacia losagentes etiológicos probables y la correcta elección delas técnicas de laboratorio, se requiere contar con datossobre la enfermedad (síntomas, período de incubación,duración, etc.), y sobre los alimentos sospechosos,causas posibles de su contaminación, proporción depersonas afectadas que estuvieron expuestas, etc. Elcuadro 5 presenta un esquema de la intervención del laboratorio en la investigación de un brote.Los procedimientos centrales son habitualmente:- la realización de cultivos a partir de

alimentos, heces o vómitos, utilizando mediosespeciales (de enriquecimiento, selectivos ydiferenciales) y frecuentemente técnicascuantitativas,

- la búsqueda de toxinas en materiales clínicoso en alimentos.

El diagnóstico clínico presuntivo de TIA por S.aureusse basa en la identificación de un grupo de casos coninstalación brusca de síntomas predominantementedigestivos altos y corto período de incubación,asociados a la ingestión de un alimento sospechoso. Elhallazgo de S.aureus en gran número en los alimentos,heces o vómitos sirve como indicación de enfermedadestafilocóccica. Puede utilizarse medio selectivo ydiferencial de Baird Parker, con yema de huevo ytelurito de potasio, donde se aprecian colonias negrascon borde en tapa de refresco, halo de precipitación porlecitinasa y contorno iridiscente por producción delipasa.S.aureus son cocos Gram positivos, catalasa positivos,coagulasa positivos, y productores de termonucleasadetectable sobre agar DNA-azul de toluidina.

CUADRO VDIAGNOSTICO DE DIARREA INFANTIL

•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••MATERIAS FECALES 10g ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••1. Sin transporte • Frotis • Gram •• • • • • Azul de metileno •• • • • • •• • • • Filtrado • VT en cultivos celulares•• • • • •• • • • Elisa u otros métodos para virus •• • • • ••2. Con transporte • Cultivo con aislamiento •• • • Mac Conkey (McS) SS, TCBS •• • • agar Skirrow, otros •• • • •• Con y sin transporte • Enriquecimiento: •• • Caldos TT, Selenito, APW, PSB u otros ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••3. * Identificación de colonias •• •• - Bioquímicas, análisis antigénico •• - Eventualmente, caracterización genética, PCR, sondas. •• •• * Reaislamiento desde caldos de enriquecimiento ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••4. Estudios complementarios •• enterotoxinas •• invasividad •• plasmidios •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

La confirmación se realiza por la detección deenterotoxina en el alimento, o de la producción deenterotoxina por el germen cultivado en abundancia. Lainvestigación de enterotoxinas se realiza por reacciónde precipitación Ag-Ac con antitoxinas en lámina, porELISA sandwich polivalente comercial, o por RPLA(aglutinación pasiva reversa de látex). La confirmación de la enfermedad por B.cereus serealiza mediante la detección de grandes cantidades demicroorganismos: >105 bacterias por gramo, en elalimento, en las heces, o en ambos. Se utiliza agarselectivo y diferencial MYP, con manitol, yema dehuevo y polimixina que inhibe bacterias Gramnegativas. B.cereus es manitol negativo y granproductor de lecitinasa.La enterotoxina de la forma diarreica es detectable en

alimentos o filtrados de cultivos por RPLA.Para afirmar que la causa de TIA es C.perfringensdeben cumplirse uno o más de estos criterios:- aislamiento del mismo subtipo capsular en el

alimento sospechoso y en las heces de lapersona enferma, o en la mayoría de laspersonas enfermas,

- presencia de >106 gérmenes por gramo dealimento, o un promedio de >106 esporos porgramo de materia fecal.

Los cultivos se realizan en anaerobiosis sobre agar TSC(triptona sulfito cicloserina) con posterioridentificación de las colonias negras sospechosas. Esconfirmatoria la detección de α toxina en el alimento,con técnica de hemólisis radial cuantitativa controladapor neutralización con antitoxina. La enterotoxina de C.perfringens es detectable encultivos o en materias fecales por RPLA.

El diagnóstico de botulismo es clínico, epidemiológicoy de laboratorio. El último se hace:- Evidenciando la toxina en el suero, heces,

vómitos o extracto de tejidos si el paciente hafallecido. Se demuestra su acción patógenapor inyección intraperitoneal en el ratón,confirmando por calentamiento latermosensibilidad del producto tóxico, y suneutralización con antitoxina en la prueba delratón protegido. Las pruebas sirven si elpaciente no ha recibido ya antitoxina.

- Demostrando la presencia de toxina en elalimento sospechoso homogenizado y tratadocon tripsina, y aislando a partir de él elgermen causal. Se destruyen las formasvegetativas con alcohol o calor, se realizacultivo anaerobio en caldo deenriquecimiento, aislamiento en agar-hígadoyema de huevo, y selección en caldo decolonias que deben ser identificadas por sumorfología, sus actividades enzimáticas y suproducción de toxina.

El diagnóstico de colitis pseudomembranosa porClostridium difficile se realiza por endoscopía enpacientes con clínica compatible y antecedentes detratamiento con antibióticos.El aislamiento del germen a partir de materias fecalesse realiza en agar cicloserina-cefoxitina fructosa yemade huevo, y es positivo en 95% de los enfermos. Lascitotoxinas son detectables por inoculación sobrecultivos celulares, o por ELISA.

En pacientes HIV+ pueden ser necesarias laendoscopía e incluso la biopsia para confirmar lainfección intestinal con Mycobacterias o CMV cuandola etiología no puede ser determinada por estudiossobre materias fecales.

TRATAMIENTO Se basa fundamentalmente en medidas de sostén, tantoen lo que se refiere a los bacterias como a los virus, conel fin de evitar o corregir la deshidratación y ladesnutrición, que generalmente ocurre en los máspequeños debido a la pérdida de líquidos y también a lamala alimentación a que son sometidos estos niños enel curso de una gastroenteritis. Requiere especialcuidado la realimentación de niños con diarreapersistente y alteraciones importantes en sufuncionalidad digestiva. Debe quedar claro que el tratamiento con ATB está

limitado a casos específicos de diarrea con sangre,donde se acorta el tiempo de excreción del germen ylos días de enfermedad, a situaciones de invasiónbacteriana sistémica, y también a aquellos casos dondese confirma cólera. Las cepas epidémicas deV.cholerae siguen siendo sensibles a la Tetraciclina,que es el antimicrobiano indicado. Como alternativapuede usarse Furazolidona u otros.Metronidazol o Vancomicina son los antibióticos deelección para la enterocolitis por C.difficile. La terapiadebe mantenerse 7 a 14 días, pero aún así lasrecurrencias no son raras. En el botulismo, el cuidado intenso de sostén y elapoyo respiratorio son primordiales para reducir laletalidad. El tratamiento antitóxico específico delpaciente con diagnóstico primario debe ser precoz, pararemover de la circulación la toxina no fijada todavía.Se usa antitoxina polivalente de comienzo, ymonovalente una vez confirmado y tipificado el agentecausal.

PREVENCION Teniendo en cuenta las altas tasas de morbilidad quepresenta la diarrea aguda en la población, los altoscostos de atención institucional y la existencia deposibilidades reales de lograr un control efectivo, lasgastroenteritis deben ser consideradas prioritariasdentro de los programas de Salud.Para ello existe una gran cantidad de medidas posibles,desde facilitar el acceso a la asistencia primaria de laSalud y a la Terapia de Rehidratación Oral (SRO),promover la lactancia materna y la preparaciónhigiénica de los alimentos infantiles, enseñar a lacomunidad y al personal de salud el cumplimientoestricto de las precauciones universales para el controlde la diseminación de infecciones, como el lavado demanos y los métodos barrera (guantes y uso de túnica),y algo fundamental como es mejorar las condicionessanitarias del medio ambiente (recolección de labasura, saneamiento, suministro de agua potableintradomiciliaria, etc.). En TIA es muy limitado el conocimiento de la realidadepidemiológica nacional. El informe y estudiosistemático de los brotes es fundamental para conocerlos microorganismos prevalentes y los alimentos demayor riesgo. En tanto estos datos no se manejen, segastarán a ciegas importantes montos en estudios deinspección y análisis de alimentos posiblementeirrelevantes.

CUADRO VITOXIINFECCION ALIMENTARIA

ESTUDIO DE UN BROTE

1.- Información médica. Datos personales.Fecha, lugar, etc.Síntomas: - incubación

- descripción - duración

2.- Información de los alimentos. Tipo.Origen.Preparación.Conservación.

Tasas de ataque. Manipuladores.

3.- Información de laboratorio. Alimento.Personas afectadas.Ambiente, utensilios.Manipuladores.

•••••••••••••••••••••••••••••••• RESUMEN: • Fecha, lugar, circunstancias.•

• Personas afectadas, clínica. • • Comida involucrada, causas. • • Germen responsable. •

••••••••••••••••••••••••••••••••

CUADRO VII

TOXIINFECCION ALIMENTARIADIAGNOSTICO DE LABORATORIO

ORIENTACION: - Clínico - epidemiológica.- Tipo y aspecto alimento sospechoso.- Frotis del alimento y material clínico.

1.- Cultivo del microorganismo responsable:- en materias fecales,- en vómitos,- en alimentos: - homogenización previa

- cualitativo o cuantitativo.

2.- Investigación de toxinas: - en alimentos,- en materiales clínicos: MF, sangre.

Enterotoxina estafilocóccica. Toxinas botulínicas. α toxina de C.perfringens.

3.- Antígenos virales en heces: ELISA, Látex.

4.- Investigación de gérmenes en ambiente, utensilios. Portadores.

Al hablar de la importancia de esta entidadmencionamos los principales factores que contribuyena limitar su difusión, y jerarquizamos la necesidad deadecuada cocción de los alimentos, y conservación delos mismos por refrigeración.Los cuidados de higiene en la manipulación,preparación y envasado de los alimentos, y elalejamiento temporal de manipuladores enfermos tienemás importancia que la búsqueda obsesiva deportadores asintomáticos.

La preservación de intereses económicos no debeinterferir con la necesidad de explorar y operarcuidadosamente sobre la realidad para contar confuentes seguras de alimentos de origen vegetal oanimal.La prevención de la diarrea infantil medianteinmunización activa es una meta difícil de lograr, porla multiplicidad de microorganismos involucrados(virales, bacterianos y parasitarios), por la inmadurez

inmunológica de los lactantes que constituyen lapoblación objetivo, y por la necesidad de presentarpreparados inmunizantes utilizables por vía oral, queresistan el tránsito gástrico y que despierten una buenarespuesta inmune celular y humoral (IgAs) a nivellocal, intestinal, en lo posible acompañada de uncomponente sistémico, como ocurre en la infecciónnatural.En desarrollo pleno, la población linfocitaria intestinales la más numerosa del organismo. La pared entéricapresenta estructuras de captación y presentación deantígenos y sistemas celulares de respuesta a losmismos que resultan en expresión a nivel local, a nivelsistémico (recordar vacunas antipolio), y en lasuperficie de otras mucosas por migración de célulasinmunocompetentes (inmunización por vía entéricacontra Adenovirus respiratorios).En inmunidad antibacteriana importan no sólo lasrespuestas antitóxicas o antiadhesinas, sino también lasdirigidas contra los antígenos de pared y los flagelos,que parecen jugar un papel a tener en cuenta en la

infección natural (ej. por V.cholerae), aunque enalgunos casos esos componentes de los gérmenes nocontribuyan en forma relevante a la patogenicidadmicrobiana.Las vacunas v/o con gérmenes inactivados hanresultado en general poco inmunogénicas.Se han ensayado diversas cepas atenuadas de Shigella,de EPEC y de Salmonella.Los cultivos aroA de Salmonella (ej. S.enteritidis)pueden servir, por construcción genética de laboratorio,como transportadores y presentadores de antígenoscorrespondientes a otros patógenos. Se están ensayandoen este momento para la prevención de la infección enaves.Para la prevención del cólera, la vacuna tradicional degérmenes muertos no es efectiva, y no se recomiendasu uso. Están en uso a nivel de prueba de campo 2 tiposdistintos de vacunas:- vacuna inactivada que contiene bacterias"completas" y componente B de la toxina agregadocomo sustancia inmunizante y como adyuvante. Es unproducto seguro, pero la eficacia es limitada. Estepreparado parece tener cierto efecto protector contralas infecciones por ETEC,- vacuna viva atenuada, preparada pormodificación genética, que contiene la mayor parte delos antígenos bacterianos, incluyendo la porción B desu toxina CT, pero no su sector A, activo. Es crítico elcuidado de la inocuidad de estas cepas.Ambos tipos candidato de vacuna anticolérica soninefectivos para las infecciones por V.cholerae O:139.Se abre todo un nuevo período de investigación en eltema.El toxoide botulínico es medicación preventivaobligatoria para trabajadores de laboratorio quemanejen este germen o sus toxinas, en estudios básicoso de toxiinfecciones alimentarias.Para Rotavirus se han hecho ensayos con vacunasatenuadas para el hombre, de origen animal: bovino ysimiano. Han demostrado ser seguras e inmunogénicas,pero de eficacia limitada. Algunas atenúan lossíntomas, más que disminuir las tasas de infección.Están en estudio cepas "neonatales" atenuadas,procedentes de recién nacidos infectados pero noenfermos. La protección conferida por una cepaatenuada es alta para la infección homotípica, pero lainmunidad heterotípica es menor; esto ha llevado aensayar la construcción de vacunas polivalentes porreordenación genética de virus animales o humanos,de gérmenes atenuados transportadores de antígenos deRotavirus, y de vacunas no vivas, preparadas con

proteínas virales de distintos tipos, para uso parenteralu oral. El desarrollo futuro requiere tener en cuenta nosólo el contenido antigénico viral, sino su presentación,dosis, vías y formas de modulación de los distintostipos de respuesta inmune.En lo que respecta en general a las vacunas contra lagastroenteritis, existe controversia a nivel de SaludPública en el mundo, ya que el ensayo y uso depreparados no bien eficaces puede crear un falsosentido de seguridad en la comunidad, y desviarrecursos de las medidas prioritarias de mejora de lascondiciones higiénicas, ambientales y sociales.Ejemplo: la provisión de agua potable abundante y desaneamiento son las medidas de Salud Pública másefectivas para controlar la difusión del cólera. Lainversión de tiempo y dinero en la búsqueda de vacunasno debe interferir con el desarrollo prioritario de losrecursos mencionados.

PRACTICO DE GASTROENTERITIS

CASO 1- Lactante de 7 meses, sexo masculino, sinantecedentes patológicos personales ni familiares adestaar. Procedente de un medio socio-económicodeficitario. Mal alimentado. Comienza hace 48 hs condeposiciones líquidas, 1O a 12 por día, agregando en laevolución deposiciones con sangre. Consulta en unapoliclínica periférica, donde le indican agua de arroz yté. Agrega a las 24 hs vómitos, rechazo del alimento ydepresión neuro-psíquica. Al ingreso en la emergenciainstala movimientos tónico-clónicos de los 4 miembros,con revulsión ocular, que dura 5 minutos.Al examen físico se comprueban signos dedeshidratación por lo cual se comienza el tratamientode reposición.

PRACTICO. Se observarán placas de agar Macconkey y de SS sembradas con heces del paciente, enlas cuales se observan abundantes colonias lactosa (-).Se realizará a partir de ellas siembra con punta enmedios de TSI, FA y otros.DISCUSION. Se hablará de cuándo está indicado o nola realización de un coprocultivo.Toma de la muestra y transporte. Métodos de estudio.Medios de cultivo utilizados. Interpretación deresultados.PREGUNTAS.¿Cuáles pueden ser los gérmenes involucrados en estecaso?¿Qué factores de virulencia están involucrados en lainfección?

¿Cuál sería la mejor forma de terapia en esta situación?¿Fue correcta la que se realizó?¿Usaría antibióticos en este caso?¿Cuales son los factores que tendría en cuenta para laprevención de la diarrea infecciosa?

CASO 2.- Lactante de 5 meses, sexo femenino,procedente de un medio socio-económico deficitario,alimentado artificialmente. Cursa desde hace unos díasun cuadro respiratorio caracterizado por rinitis serosa ytos seca. Comienza hace 24hs con rechazo delalimento, fiebre y vómitos abundantes. Agrega en lasúltimas horas deposiciones líquidas (5-6 en 12hs).Debido a que las deposiciones aumentan en cantidad yfrecuencia la madre consulta, constatándose en lapuerta de emergencia signos de deshidratación.

PRACTICO. En las placas de agar Mac Conkey y SSno se observa crecimiento alguno.PREGUNTAS: ¿Por qué cree usted que no hubocrecimiento en las placas?¿Estaba justificada acá la realización de uncoprocultivo?¿Cuáles pueden ser los gérmenes involucrados en estecaso?Si a usted le interesara epidemiológicamente pedir undiagnóstico, ¿qué otros métodos de estudio emplearíapara buscar el germen responsable?

CASO 3- Paciente de 9 meses, sexo femenino,procedente del interior, de medio socio-económicoaceptable. Bien alimentado. Presenta desde hace 15días fiebre, dificultad para alimentarse y rinitis serosa.Hace 2 días comienza con deposiciones líquidas, 5 a 6por día, sin elementos anormales. Consulta la madre, yse le indica sales de rehidratación oral SRO luego decada deposición. Continúa igual, agregando hace 24horas deposiciones con estrías de sangre. Antes de laconsulta, sufre un episodio convulsivo de 3-4 minutosde duración. La madre relata que desde hace variashoras no orina, y que lo nota muy pálido.Al examen físico: deprimido, febril. Palidez cutáneo-mucosa. Sin signos de deshidratación. Pañal sindeposiciones ni orina. Con el diagnóstico presuntivo deSindrome Hemolítico Urémico se interna en CuidadosIntensivos, donde se recogen materias que se envían alDepartamento de Bacteriología y Virología delInstituto de Higiene.

PRACTICO: Se observan placas sembradas de agarMac Conkey y SS. De colonias lactosa+ se inocularántubos de Agar Infusión, citrato y lisina. Se mostraráverotoxicidad de las materias fecales. Fotos de PCR ySouthern Blot.

DISCUSION: Se hablará de las posibles etiologías delSHU, su patogenia, epidemiología, y pasos a seguir enel diagnóstico.

CASO 4- Paciente de 3O años con antecedentespatológicos de gastritis. Regresa de un viaje por CentroAmérica. Comienza a las 48 hs con deposicioneslíquidas abundantes, acuosas, de color amarillentoparduzco. Concomitantemente, decaimiento y dolorabdominal. Todo cursa en apirexia. Agrega vómitos ycontinúa con deposiciones que cada vez son másfrecuentes y más abundantes. Se queja de calambres.Es trasladado a la emergencia donde se constatansignos de deshidratación y acidosis metabólica. Secomienza el tratamiento en base a fluidos i/v y por v/ocon SRO, requiriéndose en primera instancia 2 litros desuero y electrolitos. Se recogen materias para uncoprocultivo. Se trata además con antibióticos, yevoluciona satisfactoriamente. En el cultivo creceV.cholerae.

PRACTICO. Observación de colonias de Vibrio enagar TCBS (medio selectivo, y diferencial que contienetiosulfato, citrato, sales biliares y sacarosa). Prueba dela Oxidasa. Sensibilidad al compuesto O/129 en disco.Comportamiento en medio de TSI (sacarosa+).

PREGUNTAS. ¿Es importante aquí la realización deun coprocultivo?, ¿por qué?.¿Todas las cepas de V.cholerae son capaces de causarcólera?¿Cómo se transmite? y ¿cuáles son las medidas queusted y la comunidad deben tomar para prevenirlo?.

CASO 5- A.S, 25 años, sexo femenino, residente deMontevideo, regresa de un viaje con sus compañerosde estudio a una ciudad del Interior. A las 48hs dehaber ingerido milanesas con ensalada rusa en unrestaurante de la zona, comienza con sensaciónnauseosa y vómitos, agregando a las pocas horascólicos abdominales y deposiciones líquidasabundantes al igual que la mayoría de sus compañeros.

Al examen físico: paciente intensamente dolorida, confiebre de 38º axilar. Abdomen: Dolor a la palpación enzona periumbilical y en FID. No presenta defensa nicontractura.Se realizó tratamiento en base a fluidos i/v yelectrolitos. El coprocultivo muestra a las 24 hs eldesarrollo de bacterias lactosa (-) H2S + que estudiadasrevelan ser Salmonella enteritidis.

PRACTICO. Observaremos en medios de MacConkey y en SS las colonias sospechosas. Se realizarála siembra de esas colonias en TSI y fenilalanina, comopaso inicial de identificación.

PREGUNTAS: ¿Cuál cree usted que fue la causa dela infección por Salmonella?¿Cuál es el mecanismo patogénico del germen comoproductor de gastroenteritis?¿Conoce otros métodos de estudio, que puedancomplementar los ya vistos?¿Qué medidas pueden tomarse para evitar este tipo deinfecciones?