363lo lectura]) - Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la ... · • fin a nivel cervical. ......
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Dra. A. Mª. García Arumí 9-5-2013
• Vértigo
• Desequilibrio
A. G. A 2013
• Mareo
Vértigo = Mirada inestable.
Equilibración
Percibir la orientación
Conservar la imagen visual clara
Conservar la bipedestación estática y dinámica
A. G. A 2013
ESTUDIO FUNCIONAL
RVO: Estabiliza la mirada.rVOR, tVOR, iVOR
RVE: Adaptación musculo-esquelética
Aspectos fisiológicos importantes
� Estímulos adecuados 0.003-10 Hz• 0.1 balanceo postural.• 5 Hz giros cefálicos al caminar.• Rango + sensible <0.8->5Hz
� Trabajo coordinado en 3D.
Para canales (aceleración angular)rVOR, iVOR
Para órganos otolíticos(aceleración lineal)
tVOR, iVOR
� sensibilidad baja frecuencia
A. G. A 2013
� Proyecciones corticales, tronco cerebral (OCULAR-autonómica) y espinales.
� Actividad en reposo:
� Desaferentización y compensación.
asimetría on-off
� sensibilidad baja frecuenciaINESTABILIDAD POSTURAL
Sensibilidad en bajas frecuencias
� � actividad neural hasta retorno cupular (6 seg)
� VOR.- � Intensidad (6 seg.) Duración 12-16 seg.o INTEGRADOR NEURAL (núcleo vestibular+ cerebelo)
A. G. A 2013
o ALMACENAMIENTO DE LA VELOCIDAD (SISTEMA DE AV).
o Pérdida del sistema de AV � Afecta sensibilidad bajas frecuencias.
Conducción eléctrica desde receptores, VIII, núcleos vestibulares, fibrascomisurales v. directas e indirectas, conexiones entre núcleos vestibulares ycerebelo.
RVE
Estimulación receptores vestibulares:motoneuronas α asta anterior.
o � tono músculos extensores.
o � tono músculos flexores
Tracto VEM Núcleo vestibular CS
A. G. A 2013
Tracto VEM Núcleo vestibular MEDIAL CS• fin a nivel cervical.• REFLEJO VESTÍBULO-CÓLICO: cabeza estable.• VÍA BILATERAL.
Tracto VEL Núcleo vestibular LATERAL O. otolíticos• fin a nivel cervical, torácico, lumbar.• IPSILATERAL..• AJUSTA M. EXTENSORES PIERNAS A MOVIMIENTOS CABEZA.
OBJETIVOS del estudio funcional
� TOPOGRAFÍA.
� CAPACIDAD FUNCIONAL INDIVIDUAL.
� TOPOGRAFÍA.
� CAPACIDAD FUNCIONAL INDIVIDUAL.
A. G. A 2013
CAPACIDAD FUNCIONAL INDIVIDUAL.
� COMPENSACIÓN CENTRAL.
� BENEFICIO PROGRAMA REHABILITADOR.
CAPACIDAD FUNCIONAL INDIVIDUAL.
� COMPENSACIÓN CENTRAL.
� BENEFICIO PROGRAMA REHABILITADOR.
Anamnesis
ExploraciónBebes/Niños Tercera edad
A. G. A 2013
Diagnóstico
Tratamiento
Importancia de la anamnesis
Condiciones del OÍDO, CERVICAL y OCULAR
Pruebas + INDICADAS
A. G. A 2013
Condiciones del OÍDO, CERVICAL y OCULAR
¿En QUÉ MOMENTO se explora?
Nistagmo espontáneoPreponderancia
direccionalNistagmo revelado
En QUE MOMENTO se realiza el estudio
A. G. A 2013
en 3 condiciones diferentes
PostPost--dinámicadinámicaEstáticaEstática
DinámicaDinámica
Importancia de exploración clínica
Examen ORL.
Neurológica.
T. audiológicos. NE y NP.
A. G. A 2013
Analítica.
Neuroimagen.
Motilidad ocular extrínseca.
Tono y marcha.
Exploración funcional especializada
Resultados
• Estado del paciente.
• Alerta.
Indicaciones
• Diagnóstico incierto.
• Informes laborales/periciales.
A. G. A 2013
• Medicación asociada.
• Problemas visuales/motores.
• Estimulación adecuada.
laborales/periciales.
• Estado basal y control evolutivo.
• Estudio de la compensación central.
SENTIDO COMÚN
Clasificación Clasificación FUNCIONALFUNCIONAL
DISFUNCIÓNDISFUNCIÓNHIPOFUNCIÓNHIPOFUNCIÓN
A. G. A 2013
VPPBVPPB
MENIEREMENIERE
SúbitoSúbito
LaberintoplejiaLaberintoplejia
NeuritisNeuritis
ProgresivaProgresiva
PresbivértigoPresbivértigo
DegenerativaDegenerativa
SchwannomaSchwannoma
Test de función de CS Test de función de CS
P. Posicionales.
P. Calóricas.
P. Rotatorias.
Impulsos cefálicos:
VHIT...
Estudio global equilibrioCONTROL POSTURAL
Posturografía.
A. G. A 2013
Test de función otolíticaTest de función otolítica
Horizontal/Vertical visual subjetiva (?)
Potenciales miogénicos: O y C.
Posición objeto
Retina
Posición cefálica
S.vestibular
Núcleos Oculomotores
FormaciónReticularPontina
Paramediana
FLM
A. G. A 2013
Posición ocular
sacádico seguimiento
Vergenteoptocinético
S.vestibularOculomotores
Musculatura ocular
La retina: Receptor de la imagen de objetos
� Forma y color.
� Movimiento y distancia.
� Posición en el campo visual.
A. G. A 2013
Reflejo vestíbulo-ocularReflejo optocinético
• Analizador lento.
• Precisa imagen estable.
• Aunque la cabeza se mueva.
• Aunque el objeto se mueva.
• Aunque cabeza y objeto se muevan.
SISTEMA OCULOMOTOR
realiza los movimientos oculares VOLUNTARIOS Y REFLEJOS.
A. G. A 2013
MANTIENEN imagen en fóvea
•
SISTEMA OCULOMOTOR
VISIÓN
M. intrínseca:Acomoda diámetro pupilar y cristalino para dirigir la imagen a la fóvea.
A. G. A 2013
VISIÓNMIRADA
ACOMODACIÓN
PERCEPCIÓN VISUAL NORMAL
Musculatura extrínseca ocular
RSOS III (MOC)
IV (Patético)VI (MOE)
A. G. A 2013
RM RL
OI
RI
CS / M. extrínseca ocular
CSCS Ipsi (+) Contralat. (+) Ipsi (-) Contralat. (-)
H RM RL RL RM
A. G. A 2013
H RM RL RL RM
A RS OI RI OS
PP OSOS RIRI OIOI RSRS
NISTAGMO
Nistagmo = oscilación rítmica e involuntaria del ojo.
A. G. A 2013
Genera movimientos conjugados oculares de = velocidad y dirección opuesta al movimiento cefálico.
Actúa en giros breves y rápidos (en lentos y sostenidos: OKN)
Registro de los movimientos oculares
� ELECTRO OCULOGRAFÍA.
A. G. A 2013
� VIDEO OCULOGRAFÍA.
VNG/ENG
� INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO.
� En AYUNAS.
� SIN maquillaje o cremas.
A. G. A 2013
� SIEMPRE exploración otoscópica.
� NO tratamiento sedativo.
� VPPB TÍPICO (maniobras positivas) NO necesario si ATL es simétrica y mejora con TTO.
SISTEMA OCULOMOTOR
A. G. A 2013
Alterado en PATOLOGÍA CENTRAL
Registro nistágmico
Canal horizontalCanal horizontalDeflexión hacia arriba� Derecho
Deflexión hacia abajo� Izquierdo
Canal verticalCanal vertical
A. G. A 2013
Canal verticalCanal verticalDeflexión hacia arriba� Arriba
Deflexión hacia abajo� Abajo
Personas normales � Lesión vestibular.
� Lesión visual/oculomotor.
A. G. A 2013
Térmicos.
Rotatorios.
Optocinéticos.
Mirada extrema.
Posicional.
Mirada al frente.
Mirada excéntrica.
Signo de la fístula.
Nistagmo espontáneo Nistagmo espontáneo patológico patológico CENTRALCENTRAL
= con y sin fijación
Nistagmo espontáneo Nistagmo espontáneo patológico patológico PERIFÉRICOPERIFÉRICO
En fase aguda lesiones vestibulares periféricas,
� con fijación
Horizontal, torsional
unidireccional hacia el lado sano.
A. G. A 2013
= con y sin fijación
Horizontal, torsional, vertical,
unidireccional o multidireccional
unidireccional hacia el lado sano.
Estimulación rotatoria Estimulación calórica
Fisiológica NO fisiológica
Bilateral Unilateral
Definible:
Umbral, ganancia, fase.
No definible
A. G. A 2013
Umbral, ganancia, fase.
• Alta (paro brusco)
• Media (sinusoidal)
• Baja (control aceleración)
Frecuencia baja
No influye características físicas externas
Asimetría térmica
(oído perforado, CAE)
Pruebas calóricas
A. G. A 2013
Prueba Rotatoria Sinusoidal amortiguada
A. G. A 2013
Agudeza visual dinámica
A. G. A 2013
Optotipos de Snellen Anillos de Landolt
Función otolíticaPotenciales miogénicos vestibulares
� Activación vías sáculo-espinales.
� Sinapsis en neuronas INHIBITORIAS del NV � motoneuronas del ECM ipsilateral.
Lesión sacular. Lesión n.
� Activación vías utrículo-oculares.
� Sinapsis neuronas EXCITATORIAS NV que se proyectan en N III contralateral: m.
A. G. A 2013
� Lesión sacular. Lesión n. vestibular inferior.
� IPSILATERAL.
� POLARIDAD (p13-n23)
� AMPLITUD (+grande)
� LATENCIA. � LATENCIA (+ corta).
se proyectan en N III contralateral: m. OI contralateral.
� Lesión utricular. Lesión n. vestibular superior.
� CONTRALATERAL.
� POLARIDAD (n1-p1).
� AMPLITUD (+pequeña).
� LATENCIA (+ corta).
A
n23
cVEMPS
A. G. A 2013
B
p13
oVEMPs
A. G. A 2013
VHIT
A. G. A 2013
A. G. A 2013
Niño 3 años
� Motivo de consulta:
4 episodios de náuseas y vómitos con caída y miedo. ¿nistagmo? (desde hace 8 meses).
•Exploración pediatra/neurólogo/psiquiatra.- Normal.
A. G. A 2013
� Antecedentes:
No otitis ni TCE previo, ni otros de interés.
No antecedentes familiares de interés excepto madre migrañosa.
Manifestaciones de vértigo en niños:
inestabilidad, pánico de movimiento, SNV, nistagmo.
� Aspecto general del niño.- Normal.
� Otoscopia.- Normal. OEA.- Normales.
� NO nistagmo espontáneo ni postural.
� Marcha normal. Tono normal.
� Pruebas rotatorias normales.
A. G. A 2013
� Pruebas rotatorias normales.
Diagnóstico clínico, de EXCLUSIÓN y por evolución.
Vértigo recurrente sin otra clínica en niñoMigraña familiar
Vértigo en el niñoDiagnóstico difícil < 3 años
5% vértigo Niños.90 % pronóstico benigno.
A. G. A 2013
Observar: PÁLIDO, TIENE MIEDO, ABRAZA A LOS PADRES, LLORA, MUEVE LOS OJOS, SE CAE, VOMITA.
Se confunde con problemas intestinaleso trastornos de la marcha
90 % pronóstico benigno.
Varón de 48 años
� Neuritis vestibular izquierda.
� Vértigo/desequilibrio/inestabilidad en exposición a un entorno visual conflictivo o complejo.
A. G. A 2013
Compensación con excesiva dependencia de la información visual.
Mareo subjetivo crónico
� 2º causa después VPPB en atención terciaria.
� Inicio:� Episodio estrés.
� Enfermedad física severa.
� Trastorno vestibular orgánico.
A. G. A 2013
� Cursa:� Mareo e inestabilidad, balanceo, de pie o y al caminar+ 3 meses .
� Sensación de giro dentro de la cabeza sin movimiento campo visual.
� Con/sin exceso de ansiedad en paciente con personalidad obsesiva-compulsiva. Más frecuente 40-50 a.
� Hipersensibilidad al movimiento propio.
� � síntomas en situaciones visuales complejas.
¿Tiene el paciente una enfermedad otoneurológica ACTIVA?
¿Esta enfermedad explica TODOS los síntomas del paciente?
A. G. A 2013
síntomas del paciente?
¿Tiene el paciente síntomas que indiquen COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA?
Mareo subjetivo crónico
� Tipos:� OTOGÉNICO.- tras proceso otológico Ansiedad.
� PSICOGÉNICO.- Como parte cuadro ansiedad.
� INTERACTIVO.- Ansiedad+ episodio otológico.
� Diagnóstico:
A. G. A 2013
� Anamnesis dirigida.-� En ascensor. Trabajando en ordenador.
� Caminando en los cruces de calles.
� En un centros comerciales.
� En el coche.
� THI. Test ansiedad-depresión.
� Exploración otoneurológica.- Normal/Anormal (otogénico/interactivo).
� Tratamiento: Información, RH, tto. médico, cognitivo-conductual.
Varón 63 años
� Motivo de consulta:
Vértigo +++ en cuadro tusígeno por atragantamiento, minutos duración.� Cuadro vegetativo importante.
A. G. A 2013
� Cuadro vegetativo importante.� Remite en reposo. � con cambios cefálicos y posturales.
� Antecedentes: HTA.
� Otoscopia normal, ATL leve HNS bilateral simétrica a 2000-8000 c/seg.� Estudio NE y NP normal. Marcha y tono normal. Dix-Hallpike negativo.� Exploración neurológica normal. Signo de fístula negativo.
� Trauma.
� Tos, ejercicio físico, estornudo.
� Malformaciones congénitas.
� Otra clínica:◦ Desequilibrio crónico.◦ Acúfenos.
Importancia del factor desencadenanteEsfuerzo severo con tos vértigo
A. G. A 2013
� Malformaciones congénitas.
� Colesteatoma.
� Post estapedectomía.
� ATL.- Inespecífica. Normal. Conductiva/Neurosensorial.
� P. fístula. VNG. TC.
◦ Acúfenos.◦ Hipoacusia fluctuante o progresiva.◦ Desequilibrio con ejercicio.
� Tratamiento: Reposo. Cama levantada. Exploración y cierre.
Varón 58 años
� Motivo de consulta: Inestabilidad desde hace 6 meses.
� Antecedentes:• Tabaquismo 1 paquete/d. Ansiedad.
A. G. A 2013
• Tabaquismo 1 paquete/d. Ansiedad.• Neuritis vestibular derecha hace 5 años.• Aporta TC peñascos y RM normales.
� Otoscopia normal, ATL leve HNS bilateral simétrica a 8000 c/seg.
� Exploración básica OM normal. No nistagmo espontáneo con y sin fijación.
� M. Halmagyi negativa. Marcha normal. No signos neurológicos.
� Maniobras Dix-Hallpike negativa.
� Maniobra de rotación cefálica: nistagmo horizontal geotropo + intenso en posición derecha.
A. G. A 2013
� VNG.- Pruebas calóricas y rotatorias normales.� oVEMPS y cVEMPS.- Normales.
Nistagmo de posición (positional nystagmus,
positional tests)En posiciones estáticas de la cabeza (ponerla lentamente, sin fjjación).
SENTADO: • cabeza a derecha y cabeza a la izquierda.
DECÚBITO SUPINO 30º ELEVADA LA CABEZA: • cabeza a derecha y cabeza a la izquierda, y colgando.
A. G. A 2013
Nistagmo posicional (positioning nystagmus, Hallpike
maneuver, Roll test, Gufoni, Casani)
Inducido por movimiento de la cabeza.
• cabeza a derecha y cabeza a la izquierda, y colgando.DECÚBITO LATERAL DERECHO E IZQUIERDO.
Nistagmo de posición- Influencia gravedad en receptores.
- Origen periférico:
. Si Test oculomotor NORMAL.
. Si no cambia de dirección en la misma posición (Tipo I de Aschan)
. Nistagmo vertical hacia abajo (alteración tronco cerebral)
A. G. A 2013
N de Posición PERIFÉRICO N de Posición CENTRAL
Dirección fija Cambiante en misma postura
Sensación de vértigo Ageotrópico sin vértigo
� con fijación NO � con fijación
Ley de Alexander Vertical
Fase rápida a lado sano < 1 minuto
N. De P en 82 % normal en una posición, < 5º
Mujer de 40 años
� Vértigo recurrente+
fluctuación auditiva y acúfenos en OD de 6 a.
S. Ménière definitivo del OD según criterios AAOO.
A. G. A 2013
� 8 últimos meses, crisis 2 d/s. a pesar betahistina 48 mg/8h + diamox. DHI 70.
� 12 mg. gentamicina + lidocaína 4% (anestesia superficial membrana timpánica).
Antes del tratamiento con GIT
A la semana del tratamiento con GIT
A. G. A 2013
A las 3 semanas del tratamiento con GIT
A las 4 semanas del tratamiento con GIT
Case Rep Otolaryngol. 2013;2013:168391. doi: 10.1155/2013/168391. Epub 2013 Feb 26.Dynamic Change of VOR and Otolith Function in Intratympanic Gentamicin Treatment for Ménière's Disease: Case Report and Review of the Literature. Walther LE, Huelse R, Blättner K, Bloching MB, Blödow A.
A. G. A 2013Case Rep Otolaryngol. 2013;2013:168391. doi: 10.1155/2013/168391. Epub 2013 Feb 26.Dynamic Change of VOR and Otolith Function in Intratympanic Gentamicin Treatment for Ménière's Disease: Case Report and Review of the Literature. Walther LE, Huelse R, Blättner K, Bloching MB, Blödow A.