FIEBRE SIN FOCO

Caso 1

Lactante de 2 meses y medio.Los padres le notan sensación febril no termometrada desde hace 18 horas.Come menos.No toma de antitérmicos

Antecedentes personales

Embarazo y parto normal.RNAT PAEG.Enfermedades anteriores.Vacunación.1ª dosis según calendario vacunal.Lactancia materna.

Exploración

Buen estado general. Tono y coloración normales.Fontanela normotensa.ORL: leve hiperemia faríngea.Abdomen : normal.Cálculo de escala de YIOS:5

Estado: No afectación.(1)Perfusión: rosado, extremidades calientes.(1)Afectividad: irritable, consolable.(3)

¿Cuál es la primera medida a tomar?

Apreciación de hipertermia sin termometrar por los padres: S 82-89% E 76-86%Graneto, JV, Soglin DF. Maternal screening of childhood fever by palpation. Pediatr Emerg Care 1996; 12: 183-4.

VERIFICAR LA EXISTENCIA DE FIEBRE

YIOS (< 3 meses)

Irritable no consolable

Irritable, consolable

SonrisaAfectividad

Pálido, shockExtremidades frías, moteado

Rosado, caliente

Perfusión

Apnea o fallo respiratorio

FR>60, tiraje o quejoso

VigorosoEsfuerzo respiratorio

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<7: bajo riesgo de IBG

>7: alto riesgo de IBG

S 75% E 76%

Medidas físicasFármacos

a) PARACETAMOL (1ªelección)-Dosis: 10-15 mg/kg/dosis/4-6 h

b) IBUPROFENO-Dosis: 5-10 mg/kg/dosis/6-8 h-Efecto antiinflamatorio.

¡No recomendada su alternancia! Pediatrics 2000

¿Habría que realizar pruebas complementarias?¿Cuáles?

- Hemograma y fórmula leucocitaria- PCR.- Hemocultivo- Análisis orina y urocultivo- PL (Valorar)- Valorar: cultivos virales, Rx tórax,

coprocultivo y evaluación de virus.

Resultados de analíticas

Hemograma:Leucocitos:17000 /mm3Cayados/ segmentados:<0.2.PCR:2.1 mg /dl.

Tira reactiva y Sedimento de orina: negativos.Urocultivo: recogido.Hemocultivo: recogido

Valores normales:Leucocitos 5000-15000, C/S < 0.2 y

PCR negativos :

- 2 ó más parámetros alterados: ingreso hospitalario

- Normal o 1 parámetro alterado:> 12 h: Observación domiciliaria y reevaluación. (PL + ceftriaxona??)< 12 h: Observación hospitalaria

Valoración InicialTriagge

AnamnesisExploración

1- 3 m

Valoración yP. Comp

Toma TemperaturaMedidas AntitérmicasRecogida de Muestras

Realización Pruebas

2º Valoración

2 o masparámetros

alterados

1 Alteradoo Normal

Hospitalización Domicilio

Tratamiento

y < 7y > 7

F < 12 h F > 12 h

Informe

Informe

¿Está indicado poner antibióticos?¿Cuales?

CEFOTAXIMA 150 mg/Kg/día+

AMPICILINA 200 mg/Kg/día

Caso 2

Lactante de 1 año de edad.Presenta fiebre de 39º C rectal desde hace 24 horas.Irritabilidad, rechazo del alimento.

Antecedentes

Gestación y parto normalesAlimentación adecuadaVacunación completa según calendarioCatarro de vías altas en 1 ocasiónCuadro de gastroenteritis con 9 meses que duró tres días, sin complicaciones

Exploración

Llanto fuerte, reacciona al estimulo paterno con llanto intermitente, despierto. Acrocianosis. Alerta brevemente. Piel normal. (YALE 12).ORL: Leve hiperemia faríngea.ACR: normal.Abdomen: normalFontanela: Normal

YALE (3-36 m)

Llanto continuoLlanto intermitenteSe calmaReacción padres

No alertaBrevementeSonríe, alertaResp social

Palidez, cianosis, moteada

Palidez de extrem o acrocianosis

RosadaColoración

Mucosas secas, pliegueBoca algo secaNormalHidratación

Tendencia al sueño o no despierta

Cierra los ojos brevemente y despierta tras estimulación prolongada

Permanece despierto y si dormido, despierta ccn facilidad

Conciencia

Débil o con quejido Lloriqueando, sollozando

Fuerte o contento sin llorar

Llanto

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<10: bajo riesgo IBG 10-16: riesgo aumentado >16: alto riesgo S 77%, E 88%

1º ValoraciónAnamnesisExploración

Toma TemperaturaMedidas Antitérmicas

Toma de Muestras

3-36 m

Informe Y > 10 Y < 10

Fiebre Alta Fiebre Mod

Gestión Cita Pruebas

Realización Pruebas

2º Valoración

Alterados No Alterados

F < 24 h F >24 h

SCCU-H DomicilioTratamientoInforme

¿Qué pruebas realizarías?

- Hemograma y fórmula leucocitaria- Reactantes de fase aguda- Hemocultivo- Estudio de orina

Resultado de las pruebas

Hemograma:Leucocitos:22000/mm3Recuento de neutrófilos:18000/mm3PCR:3.

Orina: Tira reactiva. NegativaHemocultivo:Pendiente.

¿Se debe realizar alguna prueba más?

Radiografia de torax.Valorar PL

Valoración Inicial

AnamnesisExploración

Y 11-16 Y < 10

FA FM

Y > 16

Toma TemperaturaMedidas AntitérmicasRecogida de Muestras

Realización Pruebas

2º Valoración

Alterados No Alterados

F < 24 h F >24 h

Hospitalización Domicilio

Valoración yP. Comp

Tratamiento

¿Cuál sería la actitud terapéutica?

Sin criterios de riesgo, ingresados o ambulatorios: sin antibióticos a la espera de cultivos o cambios clínicos.Pacientes ambulatorios: Según estado inmunitario (VNC7) AMOXICILINA 80-100 mg/Kg/día a la espera de cultivos.Pacientes ingresados: CEFOTAXIMA 150 mg/kg/día o CEFTRIAXONA 100 mg/kg/día (+AMPICILINA)

¿Pondrías tratamiento antibiótico? ¿Cuál?

SFS en la era de la vacunaneumocócica conjugada

El uso de VNC disminuye la realización de hemogramas y hemocultivos y el uso de antibióticos parenterales en niños con FSF que acuden a urgencias (Gabriel. Clin Ped. 2004)El manejo de FSF en 3m – 3a no debe cambiar hasta que haya más experiencia con VNC (Klein 2002)

La obtención rutinaria de cultivos y recuento sanguíneo puede no ser costo-efectivo ni necesario en el manejo de niños previamente sanos y con buen aspecto con fiebre entre 2 y 36 meses de edad, especialmente si han recibido la VCN7.

Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:671-675.

RECOMENDACIONES (I)

1. La medida de la temperatura en menores de 3 años debe realizarse preferentemente en el recto.

2. La actuación ante el lactante con fiebre sin foco debe basarse en la valoración clínica

3. El antitérmico de elección en el lactante es el paracetamol. El ibuprofeno puede utilizarse como alternativa. No se recomienda la alternancia rutinaria de antitérmicos.

4. Los lactantes con fiebre sin foco menores de 3 meses deben ser remitidos al hospital para realización de estudios complementarios

5. Los niños menores de 3 meses con alteración de pruebas complementarias y/o sospecha clínica de infección bacteriana grave (YIOS ≥7) deben ser ingresados para tratamiento

RECOMENDACIONES (II)

6. La antibioterapia empírica de elección en menores de 3 meses es ampicilina + cefotaxima

7. En niños de 3 meses - 3 años con fiebre sin foco y sospecha clínica de IBG deben realizarse estudios complementarios

8. Los niños entre 3 meses y 3 años con fiebre sin foco y riesgo de IBG (YALE ≥ 16 o alteración de estudios complementarios deben ser ingresados para su tratamiento.

9. La antibioterapia empírica en niños entre 3 meses y 3 años con sospecha de IBG es una cefalosporina de tercera generación.