4. dx. de embarazo y dx. diferencial
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Heidrun M. Klemmer González.
Emmanuel de Jesús Marcos Baltazar
Osvaldo Vázquez Aldama
Enrique Jiménez Jiménez
Karla Denise Barragán Tláquiz
Celso Hernández Hernández
Dulce Trinidad Durán Cruz
Historia.• La gestación es un estado fisiológico cuyo diagnóstico
precoz y fiable ha sido un reto constante desde laantigüedad.
• Papiro de Ebers (1750 a.C.): Médicos egipcioslograban diagnosticar el embarazo e incluso el sexofetal humedeciendo diariamente con orina de lamujer con retraso menstrual granos de trigo ycebada colocados por separado.
• Si germinaban había embarazo, si se secaban no.
• Si germinaban los de trigo = hombre.
• Si germinaban los de cebada = mujer.
• Métodos faraónicos coetáneos usaban una fórmula que consistía en jugo de sandía machacada y mezclada con leche de una recién parida.
• Si vomitaba era signo de que estaba embarazada.
• Los hebreos colocaban a la mujer sobre un sueloblando; si se hundía se atribuía a que estabaembarazada.
• Zondeck, curiosidad por el papiro de Ebers lo quepropició que junto a Ascheim desarrollasen en 1927el primer análisis biológico de embarazo.
• Inyección de orina en ratas inmaduras, examinabanlos ovarios buscando la presencia de cuerpos lúteoso hemorrágicos.
• Iniciando una nueva era para el diagnóstico delembarazo.
• Hace pocos años el diagnóstico del embarazo en lasprimeras semanas era incierto y difícil para elmédico.
• Actualmente no ofrece grandes dificultades y eshabitualmente muy sencillo: la determinación de lasubunidad beta de la gonadotropina coriónica (β-hCG), circulante en sangre materna desde elmomento de la implantación, y la evidencia del sacogestacional a los 3-4 días de retraso menstrual porecografía.
• Sensibilidad y especificidad de ambos métodosalcanzan prácticamente el 100%.
• Aproximadamente un 10-20% de los embarazosclínicamente reconocidos evoluciona a un abortoespontáneo, pero la pérdida de embarazossubclínicos es mucho mayor.
• Control seriado de hCG en unidades de reproducciónasistida ha demostrado la pérdida de gestaciones en elperíodo periimplantatorio en un 30-40% de los casos.
• 70% tiene lugar antes de que aparezca signo alguno deembarazo.
• Se estima que sólo el 30-40% de las concepcionesfinaliza con un nacido vivo a término.
Definición.
• Embarazo normal:
– Es el estado fisiológico de la mujer que se iniciacon la fecundación y termina con el parto y elnacimiento del producto a término
SINTOMAS DEL EMBARAZO
Presunción Posibilidad Certeza
Signos
Amenorrea
• Depende del ciclo de cada mujer
• Mas de 10 días de retraso de la fecha esperada de menstruación
• Falta del segundo periodo menstrual
• Puede haber sangrado parecido a la menstruación durante el primer mes de gestación
• Son considerados sangrados fisiológicos y se deben probablemente a la implantación del blastocisto
Síntomas neurovegetativos
• Sialorrea• Náuseas y vómito• Principalmente en el primer trimestre de gestación • Mas frecuentes en la mañana, de intensidad y
severidad variables• Por aumento de la hCG y progesterona• Vitamina B6• Antieméticos inhibidores de H1
• MAREOS Y VERTIGO
La pared de los vasos sanguíneos se relaja producto de las hormonas
La dilatación puede provocar UN
ENLENTECIMIENTO DEL FLUJO Y POR
LO TANTO EL descenso de la
presión.
Esto se debe a que en el embarazo
hay una producción sanguínea mucho mayor, para poder
alimentar y satisfacer todas las
necesidades del feto
Pirosis
• Regurgitación por el aplastamiento del estomago por el útero y la dilatación del esfínter esofágico inferior.
• Pica
• Pacofagia (hielo), almidofagia (almidon) y geofagia (arcilla).
• Deficiencia de hierro, si persisten estos “alimentos” la deficiencia se agrava.
Cambios en las mamas
• Acontecen principalmente en el primer mes de embarazo
• Crecen y son mas sensibles
• Se debe principalmente a los cambios hormonales
• Aparición de calostro por aumento de la prolactina
Percepción de movimientos fetales
• Depende de la paridad y de la constitución física de la madre
• Después del primer embarazo exitoso, se perciben los movimientos fetales entre la semana 16-20
• Pueden confundirse con la perístalsisintestinal exagerada
• Contracciones involuntarias de los músculos abdominales
Fatiga
• Somnolencia, fatiga, disminución de las actividades físicas
• Disminución del sueño reparador
• Frecuente en los primeros meses de embarazo
• Por el aumento de progesterona y hCG
Polaquiuria
• Por compresión de la vejiga por el crecimiento uterino
• Aumento del consumo de líquidos• Aumenta la resorción de Na, Cl y
agua casi 50 % en los túbulos renales debido al aumento de las hormonas que retienen sales y agua, en especial hormonas de la placenta y de la corteza suprarrenal.
Aumento de la temperatura
• Sensación de calor excesivo por aumento de las hormonas como la tiroxina, las hormonas suprarrenales y las sexuales.
Estreñimiento• Causado en las primeras etapas del
embarazo por el incremento de la hormonaprogesterona, ya que ésta lentifica elmovimiento del alimento a través delsistema digestivo. Para algunas mujeres, elproblema empeora a medida que avanza elembarazo, por la presión que el útero encrecimiento ejerce sobre el recto.
Signos del embarazo
Presunción:
Amenorrea
Náuseas – vómitos
Mastodinia
Tubérculos de Montgomery ( 6°- 8° sem. )
Secreción de calostro ( 16° sem. )
Percepción de movimientos fetales
Presunción:
Irritabilidad vesical
Micción frecuente
Infección del aparato urinario
Aumento de la temperatura corporal
Presunción
Cloasma
( 16° sem. )
Línea morena
Estrías
Signos de Probabilidad
Signo de Chadwick
Signo de Goodell
Signo de Ladín
Signo de Hegar
Signo de Mc.Donald
Signo de Von Fernwald
Signo de Piskacek
NEFM
Signo de Chadwick.-
Consiste en la coloración azulosa o purpúrea de la
vagina, debido a la congestión de los vasos pélvicos.
Signo de Goodell
Consiste en la cianosis y reblandecimiento del cuello uterino.
Ocurre en la 4° semana.
Signo de Ladin.
Es el reblandecimiento en la línea media anterior a lo largo de la unión útero – cervical.
Ocurre en la 6° semana
Signo de Hegar.
Consiste en el ensanchamiento de la región reblandecida del istmo. Ocurre entre la 6° y 8°
semana.
Signo de Mc.Donald
Es cuando el útero se vuelve flexible en la unión útero cervical.
Ocurre entre la 7° y 8° semana
Signo de Von Fernwald
Es el reblandecimiento irregular del fondo
uterino sobre el sitio de implantación. Ocurre
entre la 4° y 5° semana
Signo de Piskacek
Es el reblandecimiento irregular que ocurre en el fondo uterino en cualquiera de las regiones
• Aumento de tamaño del abdomen
• Contracciones uterinas
• Peloteo del útero ( 16° y 20° semana )
Manifestaciones de certeza:
Ruidos Cardiacos Fetales
• Palpación del feto
• Radiografías del feto
• Exámen de ultrasonido del feto
• Bioquímico:
Basado en la detección de HGC Fracción Beta
MÉTODOS DE
LABORATORIO
•
stico de
embarazo.
NICA HUMANA
• Se comienza a producir del día 6 luego de la
concepción
• compuesta de dos subunidades:
• Alfa
• Beta
•
n del
trofoblasto
• Alcanza su pico rico ximo alrededor de la
semana 8-12, luego desciende bruscamente
hasta la semana 20
• El pico ximo es de 50 000 mUI/cc con un
rango de hasta 150 000 mUI/cc
•
gicos.
BIOLÓGICOS
• Administración de orina y
sangre de mujer
embarazada
• Observación de efecto de
los órganos genitales
INMUNOLOGICOS
• Capacidad de la HCG de
producir una respuesta
inmunológica
• Variaciones: prueba de fijación
del complemento, aglutinación -
inhibición
DETERMINACIÓN
CUALITATIVA
• Utiliza tanto anticuerpos monoclonales como
policlonales
• Orina de 50 mUl/cc o superiores
• En sangre de 25 mUl/cc.
DETECCIÓN
CUANTITATIVA
• Se hace mediante el radioinmunoensayo
• Evaluar el bienestar embrionario
• Estas pruebas detectan valores en sangre de 1
mUL/cc
PROGESTERONA
• Al comienzo es producida por el ovario
• En etapas precoces del primer trimestre la placenta
comienza a producirla
Proporciona la confirmación de un dx. de embarazo.
- Demostrar la presencia de estructuras embrionarias.
- Detectar estructuras fetales según la edad gestacional.
Pronostica cómo será el proceso y la culminación de un
embarazo.
Primera estructura visible por ultrasonido: saco gestacional,
aparece como una pequeña esfera, con los bordes muy
marcados, en el espesor del endometrio
Exploración transabdominal: 5 SDG
Exploración transvaginal: semana
4½.
Segunda estructura visible: saco vitelino, pequeña esfera que
aparece en el interior del saco gestacional.
Misión: transferir nutrientes al embrión hasta que se desarrolla
la circulación entre éste y la placenta.
Se visualiza en la 5 SDG, y su
visualización se hace difícil después
de la semana 11.
Solo hasta la aparición del saco vitelino se puede hablar de
embarazo.
El embrión puede ser visualizado y medido a partir de la
semana 5* por vía transvaginal. Inicialmente, se observa como
un pequeño elemento en forma de coma, adherido al saco
vitelino.
La medida del embrión,
llamada también longitud
cráneo-caudal (LCC), es la
medida más exacta para la
estimación de la edad
gestacional en esta etapa.
La viabilidad del embarazo sólo puede ser confirmada cuando
se detecta el latido cardíaco del embrión intrauterino a partir de
la semana 5* cuando se usa la vía vaginal y de la semana
6, por vía abdominal.
La frecuencia cardíaca se encuentra inicialmente en el rango
de 80 a 100 latidos/minuto entre las semanas 6 y 7, luego se
incrementa rápidamente entre 160 y 190 latidos por minuto en
la semana 9.
La frecuencia cardíaca se mantiene en este rango durante el
segundo trimestre del embarazo, descendiendo posteriormente
entre 120 y 160 lpm durante el resto de la gestación. La
ausencia de pulsaciones cardíacas, con un embrión visible
dentro del saco gestacional, indica que el embarazo no es
viable.
Semana 7:
- Además del saco vitelino, aparece otra bolsita de
líquido, dentro de la cual está el embrión, que irá
expandiéndose hasta ocupar casi toda la cavidad del saco
gestacional: la cavidad amniótica. Ya se puede apreciar el
cordón umbilical, compuesto por dos arterias y una vena.
Semana 8:
- Se distingue el extremo cefálico del extremo caudal.
La cara empieza a tener forma. Se aprecian las vesículas
ópticas, con el desarrollo inicial de los ojos. Aparecen los
esbozos de manos y pies.
Semana 9:
- Cada vez tiene más forma humana. Se aprecia con
más claridad las extremidades fetales.
Semana 10:
- Los miembros se reconocen fácilmente, la cabeza y el
tórax son de tamaño similar pero fáciles de diferenciar.
Una de las mayores ventajas en el primer trimestre, la
constituye el diagnóstico preciso de normalidad de la gestación
y/o de las complicaciones que pueden ocurrir.
1er Ultrasonido:
7 semanas para confirmar embarazo (excluir embarazo
ectópico o embarazo molar, confirmar latido cardíaco y
medir la longitud cráneo caudal y ver si coincide con la
fecha).
2do Ultrasonido
18 a 20 semanas buscando malformaciones
congénitas, excluir embarazos múltiples y verificar fechas y
crecimiento.
3er Ultrasonido
Alrededor de las 34 semanas para evaluar el tamaño fetal y
evaluar su crecimiento.
El número total de ultrasonidos puede variar dependiendo
de si un previo examen ha descubierto ciertas
anormalidades que requieran una evaluación posterior.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
gestaciónDiagnostico diferencial
β-hCGExploración ½ ecografía Etapa precoz
El diagnóstico diferencial de embarazo normal se debe enfocar desde tres puntos de vista
diferentes:
Desviaciones del embarazo
normal
Enfermedades de los órganos
pélvicosPseudociesis.
DESVIACIONES DEL EMBARAZO NORMAL
25% de los embarazos cursa con algún tipo de sangrado macroscópico.
10% llega a feliz término.
15% restante termina en aborto, ectópico, enfermedades del trofoblasto o
en fetos con malformaciones.
ABORTO
Cursa con sangrado genital
(*abundante).
Expulsión de tejido embrionario.*
Modificaciones cervicales.
Dolor tipo cólico en bajo vientre.
EMBARAZO ECTOPICO
• Mas frecuencia y requiere de un Dx≠.
– Amamnesis
– Exploración ginecologica
– β-hCG
– Ecografía
Diagnostico
•Tratamiento medico conservador•Evitar la mutilación tubárica
• Endometrio decidualizado
• Ausencia de vellosidades coriales
Signo de Arias-Stella
EMBARAZO ECTOPICO
Sangrado tipo manchas
Dolor constante y de poca intensidad en hipogastrio
---- Dolor punzante de fuerte intensidad, típico
de ruptura*
Mareos con pérdida de conocimiento o sin ésta
Signos de abdomen agudo con shock hipovolémico*
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
Sangrado genital
• + o - abundante
Altura uterina
• mayor de la esperada para la edad de la gestación
Signos de hipertensión
• inducidos por el embarazo
Hiperemesis gravídica.
ANORMALIDAD FETAL
Sangrado
Crecimiento uterino
Historia de embarazo previo o familiar, de
malformación.
• Escaso
• Final de la gestación*
• Retardado con relación a la edad gestacional.
Diagnóstico de anormalidad fetal cromosómica
•Obtención de células fetales para cultivo
•por biopsia de vellosidades coriales
•amniocentesis (alfafetoproteína)
• Anencefalia
• Focomelia
• cardíacas
Las anomalías
morfológicas
• radiológico simple
• Fetografía
• Fetoscopia
• ECOSONOGRAFÍA.
Diagnostico
ENFERMEDADES DE LOS ÓRGANOS PÉLVICOS
miomas uterinos
quistes de ovario y
paraováricos
tumores de trompa
Vejiga riñón pélvicotumores del sigmoides
MIOMA UTERINO
• Determinación de β-hCG
• Ecografía
•Intramural o subseroso•Aumento de tamaño uterino
TUMORES OVARICOS
• Cistoadenomas serosos.
•Amamnesis
•Determinación seriadas de β-hCG
•Exploración ecografíca
ASCITIS
• 18 y 20 semanas.
• Tumor genital con ascitis (Ovarico)
– Signo de Peloteo fetal
– Aumento de tamaño abdominal.
ecografía
PSEUDOCIESIS
¨Embarazo fantasma o espurio¨
Relativamente frecuente
• Considera como una simulación que como una patología.
• Pocos casos son referidos a la consulta psiquiátrica.
• Difícil valorar su frecuencia.
• Afección psicosomática más típica. Es el ejemplo más convincente que ofrece la medicina, acerca de la influencia de los procesos psicológicos sobre el organismo.
Respuesta del cuerpo a un estado emocional, manifestándose corporalmente como un embarazo
totalmente normal.
Embarazo psicológico
Embarazo fantasma
Espurio
Hipótesis psicosomática clásica.- Fantasías de un embarazo que conllevan a alteraciones
en la fisiología , elevación FSH LH
Hipótesis somatofísica.- Cambios menores que conllevan a creérsela.
Hipótesis psicofisiológica.- Trastorno depresivo mayor, alteración de aminas
biógenas GnRH FSH LH
Mujeres jóvenes recién casadas y solteras jóvenes que mantienen relaciones.
Mujeres de edad avanzada o con problemas de esterilidad y con fuertes deseos de embarazo.
Mujeres de edad avanzada que presentan pseudociesis debido a tener una amenorrea de origen menopáusico.
Deseo incontrolable de ser madre.
Necesidad de fortalecer nexos
conyugales, sentirse joven y productiva.
Miedo al embarazo en una vida sexual activa o
a la menopausia.
Mujeres estériles .
Mujeres casadas por segunda vez que
desean darle un hijo a su actual esposo.
Pueden presentarse síntomas similares en el hombre a causa de sentirse identificados
con su pareja.
Distensión abdominal
Crecimiento de senos
Pigmentación
Amenorrea
Galactorrea
Vómitos
Nauseas
Variable
Factores etiológicos y psicodinámicos
Intensidad de los síntomas
La personalidad de la mujer
Prueba objetiva
Psicoterapia
Barglow:
• “Un falso embarazo parece proporcionar una restitución defensiva, una especie de compensación para una pérdida real o imaginaria.”