4. Las alternativas organizativas de los modelos de...

PRIMER TALLERJosep Mª Pomar

“Las alternativas organizativas de los modelos de gestión Clínica”

GESTION CLÍNICA 2.0

APORTACIONES AL DEBATE SOBRE

ALTERNATIVAS ORGANIZATIVAS A LA

GESTIÓN CLÍNICAJosep M Pomar Reynés

Dir. Gral Servei de Salut de les Illes Balear

A medio camino entre el oximorón y el epítetoHemos pasado de la aceptación que hay que gestionar a la necesidad de adaptar el modelo de gestión a la realidad del sector y nuestro sistema sanitario

Gestión clínica un término polisémicoSe usa para definir algunos instrumentos de contenido (guias, MBE, trayectorias…) y algunos de continente (Institutos, Unidades de GC…)

La gestión clínica es la gestión de lo fundamental frente a la gestión de lo complementario.

¿ Gestión o gestión clínica ?

¿ Que es lo fundamental ?

Aceptar que existe la brecha entre la eficacia y la efectividad (Ortún)

Reconocer la existencia de variabilidad en la práctica clínica

Admitir algunas claves del comportamiento médico y la existencia de incentivos que regula las actuaciones médicas

Convivir con la incertidumbre sobre procedimientos diagnósticos y terapéuticos. MBE

Entender la limitación de recursos y los costes de oportunidad en las decisiones

En la microgestión se asignan el 70 % de los recursos y se toman decisiones que afectan a la vida y la salud de las persona y las comunidades

La disciplina de la gestión clínica es la medicina

15/10/2009 5

LA GESTIÓN CLINICA

LA GESTIÓN CLINICA

ValoresValores

Conocimientos(Evidència)


RecursosRecursos

PERSONA+

PROBLEMA

PERSONA+

PROBLEMA

DECISIÓN CLINICA

RESULTADOSRESULTADOS

Fuente: CHC

LA GESTIÓN CLINICA

LA GESTIÓN CLINICA

ValoresValores



RecursosRecursos

PERSONA+

PROBLEMA

PERSONA+

PROBLEMA

DECISIÓN CLINICA

RESULTADOSRESULTADOS

La Gestión clínica supone …Entender que la gestión de recursos se realiza en los

servicios clínicos, por tanto han de jugar un papel central en la organización

Aceptar que son los profesionales quienes tienen la información y el conocimiento para reconocer y interpretar la existencia de àreas de mejora

Compatibilizar con los valores profesionales

Establecer relaciones contractuales basadas en el profesionalismo, el respecto a los valores, la orientación a la eficiencia y a los resultados

“La última línea de cualquier cuenta de resultados de una organización sanitaria la constituyen las muertes aplazadas y la calidad de vida que se ha ganado . Los resultados económicos deberían tener una consideración inferior a los resultados obtenidos en la mejora de la salud, incluso en las organizaciones privadas en las que hay unos accionistas a los que satisfacer “Vicente Ortun. De la evaluación a la gestión, acortar la brecha entre la efectividad y la eficacia

Hay casi tantas cuentas de resultados como integrantes de la organización. Cada uno cuida su parcela confiando que el planteamiento global aumentando la efectividad en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, el cancero los accidentes, corresponde a la política sanitaria. Lo que ocurre es que en este campo la mano oculta del mercado no funciona y la excesivamente visible de la política, no suele ser suficiente.

Vicente Ortun. De la evaluación a la gestión, acortar la brecha entre la efectividad y la eficacia

La “cuenta de resultados”

Impacto de la GC en la organización

La visión de la Gestión Clínica ha dado lugar a procesos de reorganización de diverso alcance, pero que en general pretenden:

Un modelo de atención orientado al paciente valorando la multidisciplinareidadsobre la especialización “monográfica”

El Gobierno clínico como forma de hacer coherentes los intereses organizativos con los intereses asistenciales

La generación de incentivos profesionales y económicos

La colaboración entre niveles asistenciales

La hipótesis de que en este contexto se obtienen mejores resultados

¿ Que necesita la Gestión Clínica ?

Estructuras más flexibles y adaptables centradas en el paciente

Profesionales dispuestos al protagonismo y autonomía

Un entorno de confianza y motivación

Desburocratización

Acortar distancias entre las culturas clínica y de gestión

Aumentar la sensibilidad hacia el paciente y su entorno

Impulsar la colaboración , la integración, la integralidad y la continuidad asistencial

Alternativas organizativasEl cambio organizativo puede compatibilizar abordajes diversos

Agrupaciones basadas en la innovación tecnológica, que permite concentrar e integrar con economías de escala y ganancias en especialización: lab, radiología

Areas de responsabilidad vinculadas a procesos operativos, por tipología de cuidados o por responsabilidad : CMA, cuidados críticos

Unidades funcionales multidisciplinares alrededor de un problema de salud: unidad del dolor, unidad del sueño… en general sin repercusión “estrctural” salvo en casos de volumen importante y prioridad en salud

Integraciones funcionales en las que prima la continuidad de cuidados y la cohesión clínica: coordinación de urgencias, áreas de pediatría, salud mental…

Agrupaciones de servicios hospitalarios en forma de Institutos o similar

¿ Que cautelas ante la Gestión Clínica ?

Confundir las formas con el fondo, cambiar por cambiarEscasos incentivos, escaso cambio en profundidad. Memoria

inmunológicaEl café para todos puede resultar desmotivadorMuchas experiencias revelan aumento de prestaciones, cartera

de servicios o nuevas técnicas con inversiones importantes.Casi siempre hay aumento de la actividad y captación de

demandaAunque las evaluaciones revelan aumento de la satisfacción de

los pacientes, no está claro el esfuerzo para adaptarse a su visiónLas experiencias revelan poca sustitución hacia atención

primariaLos excesos de protagonismo político pueden generar

desconfianzaTener en cuenta los costes de transacción. Expediciones ligeras

GESTIÓN CLÍNICA EN ESPAÑA

GC

GC

GC

GC

GC

GC

GC

GC

GCG

C

GC

GC

GESTIÓN CLÍNICA EN ESPAÑA

CATALUNYA: Institutos Hospital ClínicOSSIS : Organizaciones sanitarias integradasDirecciones clínicas en el ICS

ANDALUCÍA: Generalización Unidades de G Clínica en el SASMás del 60 % profesionales; casi 800 unidades

PAÍS VASCO:Contratos de gestión clínica en atención primariaAlgunas experiencias en hospitales: Htal Donostia

Experiencias aisladas: Madrid, Galicia…Regulaciones diversas: Navarra, Valencia…Areas integradas: Valencia, Extremadura…

Tipologías

A.- Las que se sitúan en el ámbito de su propio centro: UGC que adquiere autonomía y firma contrato de gestión con la gerencia de su hospital o EAP que adquiere un compromiso con mayor autonomía

B.- Las que integran unidades o personal de más de un centro: adquieren compromisos con más de una gerencia, mediante contratos de gestión

C.- Las que optan con un nivel alto de autonomía , con o sin alejamiento del régimen administrativo, y se convierten en unidades de provisión que responden directamente mediante contrato con el comprador de servicios: laboratorio, imagen, oftalmología, entidades de base asociativa en AP…

Alternativas organizativas

MAPA ESTRATÈGIC SERVEI DE SALUTUn Servei de Salut valorat per la població, eficient, sostenible i eficaç en l’aplicació de les estratègies de política sanitària de la Conselleria de Salut

APR

ENEN

TATG

E I

CO

NEI

XEM

ENT

PRO

CES

SOS

INTE

RN

SC

LIEN

TSSO

STEN

IBIL

ITA

T I

EF

ICIÈ

NC

IA

Lideratge i professionalització dels

comandaments intermedis i directius

Sinèrgies internes i externes

Son Espases com referent

innovador

Millorar el compliment

del contracte de gestió

Cooperacióinternivells

Garantir la qualitat i la seguretat

Visibilitat i permeabilitat de

l’Ib-Salut

Atenció a l'infant i a la

dona

Gestió Clínica

Accessibilitat i temps de

resposta del procés

assistencial

AtencióPrimària

reforçada com a garantia de proximitat al ciudatana

El ciutadà, protagonista del

procés assistencial, satisfet amb el

servei assistencial

Disseny d’un sistema de finançament

prospectiuÚs racional del medicament

Sostenibilitat del sistema sanitari

balear

Impuls del progrés, de la Innovació i de

l’I+D+I

Pla infraestructures

Processos organitzatius

Processos assistencials

Capital humà i lideratge

Capital d'informacióInfraestructures

Compromís amb la millora dels

nivells de salut de la població

Millorar l'atencióurgent

Atracció i fidelització dels

millors professionals

Potenciació del desenvolupament, dels valors professionals i de

la gestió del coneixement

Tecnologies, sistemes

d‘informació i comunicació

Atenciópersonalitzada

Ús adequat dels dispositius

assistencials

Nou Ib-Salut capaçd’orientar

estratègicament, donar suport i seguir l’evoluciódel conjunt del sistema

Oportunidades para implantación

Plan EstratégicoTradición innovadoraExistencia de dos gerencias de áreaExperiencias exitosas de descentralización en APDirecciones asistencialesLiderazgo en TICIntegración información asistencial y económicaIntegración del Benchmarking (Top 20)

Dificultades para implantación

Poca evaluación pocos resultados objetivablesRetroceso en gestión hacia fórmulas administrativas y

“fracaso” de la innovación en gestión (Baleares)Marco jurídico// resistencias corporativasAsegurar la perdurabilidadAcreditación evaluación externaSistemas de informaciónPoca disposición de los profesionalesProtagonismo políticoNo entender bien las reglas del juego y objetivos

Autorrecetas para un intento Respecto del protagonismo profesional

El conocimiento está en la organización y en los profesionalesImpulsar iniciativas que surgen desde abajoApostar sin miedo por propuestas de los mejores profesionales

Respecto del modeloAceptar la pluralidadNo trabajar con modelos cerradosAsegurar viabilidad pero dejar norma para consolidar

Respecto del procesoSer selectivo, sin miedo a la falsa discriminiaciónApostar por liderazgo y ceder protagonismoPriorizar unidades con volumen importante y repercusión en organizaciónFavorecer la Substitución

Bases de Modelo• Voluntariedad: la iniciativa debe surgir preferentemente de los profesionales o sus líderes y contar con respaldo mayoritario del equipo

• Acreditación: el proyecto debe cumplir las exigencias marcadas por el Servei de Salut y las de los centros que participan en el proyecto

• Dimensión clínica: tiene que ser posible identificar un proyecto de mejora de la práctica clínica favorecido por la nueva organización

• Responsabilidad: transferencia de responsabilidad y riesgo

• Eficiencia : evolucionar de pagar por hacer a pagar por resultados

Bases de Modelo (2)

Pluralidad: convivencia de soluciones adaptadas a la cultura, grado de madurez o asunción de riesgo

Modelo asimetrico: apuesta y prioriza aquellos ámbitos cuya repercusión global impacta más en el conjunto de la organización

Proyecto: que aborde las principales claves del problema y que asuma una visión integral

Utilización TICs: su implantación corre paralela al desarrollo de la Historia de Salud electrónica y un proyecto de gestión de patologías

Alternativas organizativas (1)

Hospital A

Hospital A

Hospital A

Servicio 1 Servicio 2 Servicio 3 Servicio n



INTEGRACIÓN HORIZONTAL CIRCUNSCRITA


Hospital A

1

4

2

3

Integración centrada en el ámbito de un hospital


HOSPITAL B

HOSPITAL C

Total Parcial



INTEGRACIÓN HORIZONTAL EN RED


HOSPITAL A

Integración en red entre hospitales


ATENCIÓN PRIMARIA

Servicio 1 Servicio 2 Servicio 3

Global Parcial

CENTRO SOCIO-SANITARIO

Unidad 1 Unidad 2 Unidad 3 Unidad n

Servicio n

INTEGRACIÓN VERTICAL

HOSPITAL DE AGUDOS

Integración entre niveles asistenciales

CRITERIOS DE ACREDITACIÓN1. RESPONSABLE DEL PROYECTO: créditos, liderazgo, experiencia…

2. CARACTERIZACIÓN DEL PROYECTO: modelo, integrantes, identificación de problemas actuales, mejoras esperadas…

3. IDENTIFICACIÓN DE OBJETIVOS ASISTENCIALES: patologías de alto impacto en las que incidir, definición de procesos, mejoras en la práctica y resultados, abordaje de la variabilidad…

4. ANALISIS DE SITUACIÓN DE PARTIDA: • Identificación de la demanda (población, frecuentación, demoras, demanda

insatisfecha, adecuación…)• Características de la oferta: física, RRHH, patología atendida…

5. COMPROMISISOS ASUMIBLES EN GESTIÓN: accesibilidad, expectativas, procesos, coordinación, gestión clínica, calidad….

6. APRENDIZAJE Y CONOCIMIENTO7. EFICIENCIA Y SOSTENIBILIDAD8. ORGANIGRAMA9. CRONOGRAMA

Proceso de Acreditación y Evaluación: ProcedimientoEtapa preliminar

RESPONSABLE DEL PROYECTO

Preparan requisitos “Proyecto Clínico”

AUTOEVALUACIÓN

Cumple requerimientos

Remite SOLICITUD firmada por integrantes

del Proyecto

DIRECCIÓN DEL HOSPITAL

Reconocimiento por parte del organismo acreditador de cumplimiento de todos los requisitos preceptivos

NO ACCESO AL MODELO

ACCESO A LA ETAPA

PRELIMINAR 1 año

DENEGACIÓN SOLICITUD

Informe detallado con resultado y

recomendaciones, como guía de

mejora

CONFORMIDAD, DESISTEN DE

PROYECTO

CONFORMIDAD, REINICIARAN EL PROCESO

NO CONFORMIDAD

SÍ

NO

Informe detallado al organismo acreditador

¿Cumplen requerimientos el Proyecto y el

Hospital?

SÍ

NO

ORGANISMO ACREDITADOR

DIRECCIÓN GENERAL IB-

SALUT


Hospital?

AUTOEVALUACIÓN

EVALUACIÓN

SÍ

NO

Resolución favorable de la Dirección General de IB-

Salut

RESPONSABLE DEL PROYECTO

Preparan requisitos “Proyecto Clínico”

AUTOEVALUACIÓN

Cumple requerimientos

Remite SOLICITUD firmada por integrantes

del Proyecto

DIRECCIÓN DEL HOSPITAL

Reconocimiento por parte del organismo acreditador de cumplimiento de todos los requisitos preceptivos

NO ACCESO AL MODELO

ACCESO A LA ETAPA

PRELIMINAR 1 año

DENEGACIÓN SOLICITUD

Informe detallado con resultado y

recomendaciones, como guía de

mejora

CONFORMIDAD, DESISTEN DE

PROYECTO

CONFORMIDAD, REINICIARAN EL PROCESO

NO CONFORMIDAD

SÍ

NO

Informe detallado al organismo acreditador


Hospital?

SÍ

NO

ORGANISMO ACREDITADOR

DIRECCIÓN GENERAL IB-

SALUT


Hospital?

AUTOEVALUACIÓN

EVALUACIÓN

SÍ

NO

Resolución favorable de la Dirección General de IB-

Salut

Reacreditación: 4 años

CE

NTR

OIb

-Sal

ut

CRITERIOS DE REPARTO UGC (*)

Cumplimiento Contrato de Gestión de la Unidad: 40 %Cumplimiento de indicadores ligados a la calidad de la atención en

patologías concretas: 40%Cumplimiento de indicadores ligados a la satisfacción del paciente: 20 %

Y %

NIVEL X % Y %

Nivel 1 20 % 80 %

Nivel 2 40 % 60 %

Nivel 3 60 % 40 %

Nivel 4 80 % 20 %

X %

El Director de la UGC recibirá la bolsa de incentivos de los profesionales: un cantidad desde el centro (X%) y otra que deriva de su propio nivel de eficiencia (Y%)

PROPUESTAS DE INCENTIVACIÓN

Oportunidad nuevo Son Dureta

SON ESPASES SEPTIEMBRE 2009

El mapa de áreas de gestión clínicas del HUSD queda de la siguiente manera

SERVICIOS CORPORATIVOS Y DE APOYO

ÁREA CLÍNICA DEL CORAZÓN

ÁREA CLINICA DE NEUROCIENCIAS

ÁREA CLÍNICA DE CIRUGÍA GENERAL

Y APARATO DIGESTIVO

ÁREA CLÍNICA DE DIAGNÓSTICO

BIOLÓGICOÁREA CLÍNICA DEL

TORAX

ÁREA CLÍNICA RENAL

ÁREA CLÍNICA DE LA PIEL

ÁREA CLÍNICA DE CUIDADOS DEL

NIÑO

ÁREA CLÍNICA DE APARATO

LOCOMOTORÁREA CLÍNICA DE ONCOCIENCIAS

ÁREA CLÍNICA DE IMAGEN MÉDICA

ÁREA CLÍNICA DE CUIDADOS DE LA

MUJER

ÁREA CLÍNICA DE MEDICINA INTERNA

ÁREA CLÍNICA DE CABEZA Y CUELLO

Médico Quirúrgico Mixto Transversal

ÁREA CLÍNICA DE FARMACIA Y NUTRICIÓN

ÁREA CLÍNICA DE EPIDEMIOLOGÍA E

INFECCIOSAS

Como inicio de dicho proyecto, se ha desarrollado el mapa de las áreas clínicas y su priorización.

• Este modelo de priorización se representa en un gráfico de bolas donde el tamaño de la bola representa el “coste” de cada una de las Área de Gestión Clínica consideradas.

Madurez

El grado de madurez mide el nivel de desarrollo agregado de los Servicios que forman cada Área.

Volumen

La plantilla y nº de Servicios de la nueva área se toma como medida de complejidad de integración.

Dada la importancia del factor económico en la implantación de los Institutos consideramos el coste como tamaño de la bola

El modelo de priorización se ha realizado en base a dos ejes, la madurez y la complejidad por el volumen de cada área

MADUREZ

VOLUMEN

Instituto n Instituto 3

Instituto 1Instituto 2

Alto grado de desarrollo y alta complejidad de

integración

Bajo grado de desarrollo y alta complejidad de

integración

Alto grado de desarrollo y baja complejidad de

integración

Bajo grado de desarrollo y baja complejidad de

integración

GRADO DE MADUREZ

Complejidad

Recursos Humanos

Resolución de Consultas

Eficiencia Hospitalización

Liderazgo

Actividad investigadora

Para la evaluación de la madurez de las Áreas se han estudiado un conjunto de 7 variables relacionadas con los

servicios que los conforman

Atracción de Áreas

MADUREZ

VOLUMEN

MADUREZ

VOLUMEN

Cada una de estas variables tiene asignado un peso relativo para evaluar la madurez:

Complejidad 0,9Eficiencia 0,5Atracción Áreas 0,7Resolución CEX 0,5Investigación 0,5Liderazgo 1RRHH 0,4

Variable Concepto Criterio de agregación

Criterio de asignación de puntuación Factor de Corrección

Complejidad Peso medio de la actividadrealizada en cada servicio

Ponderado poraltas

Mayor Complejidad ObservadaÁrea/ Complejidad Área.

norma =10,9

Eficiencia Estancia media observadaen cada servicio

Ponderado poraltas de

hospitalización

Menor Estancia media Observada Inst./ Estancia

Media Inst.norma =10,5

Atracción de otras áreas de la

Comunidad

Altas de hospitalizaciónprocedentes

de otras áreas distintas a la referenciada del HU Son

Dureta

Mayor atracción =100 0,7

Investigación Factor de impacto medio Ponderado pornº artículos

Mayor factor de impactoobservado Inst/factor de

impacto medio del Inst. =10,5

Índice c. sucesivas/c. primeras

Capacidad de resolución en CCEE

Menor índice c.sucesivas/c primeras / Índice c.sucesivas/c

primeras norma =10,5

RRHH Edad mediaPonderado por

el nº de profesionales

Menor edad media =1 0,4

VARIABLES UTILITZADES PER LA SELECCIÓD’ÀREES

La matriz de priorización de las posibles Áreas de Gestión Clínica Integral del Hospital Universitario Son Dureta quedaría

• El tamaño de la bola representa el coste de los servicios implicados en cada Instituto.

MADUREZ

VOLUMEN

MADUREZ

VOLUMEN

La puesta en marcha de estas cuatro áreas de gestión supone abordar la vertebración clínica de aproximadamente el 25%

del presupuesto y el 30% de la decisión clínica

Comité de Seguimiento

Responsable de Calidad y Seguridad

Responsable de Investigación y Docencia

Función asistencial de enfermería

Función asistencial médica

Función de calidad y conocimiento

Grupo trabajo de Investigación y Docencia

Grupo trabajo de Calidad y seguridadEnfermeras, Auxiliares y

celadores asistenciales

Comité de Operaciones

Médicos adjuntos

Personal administrativo

Coordinadores de cuidados

Responsables de Unidades Asistenciales y Secciones

Jefes de Servicio

Responsables y Comisiones

Directores de proceso

Proceso Hospitalización

Proceso Quirúrgico

Función de operaciones y gestión

Proceso Hospital de día

Proceso Urgencias

Proceso Ambulatorio

Proceso CMA

Función Asistencial Clínica y de Cuidados

Director del Área Clínica

Responsable de Control de Gestión

Supervisor del área de cuidados

Los grandes procesos asistenciales se articularán a través un nuevo modelo para todo el hospital relacionado directamente con las Áreas de Gestión Clínica y los Servicios

Director de proceso

Proceso urgencias

Director de proceso Proceso Hospitalización

Director de proceso Proceso quirúrgico

Director de proceso Proceso CMA

Director de proceso Proceso Hospital de día

Director de proceso

Proceso ambulatorio (Cex y gabinetes

Coordinador urgencias adultos

Coordinador urgencias pediátricas

Anestesia

El modelo de procesos supone una gestión transversal del hospital

Sus objetivos son:

Homogeneizar y asegurar la calidad

Aumentar la eficiencia

Disminuir las barreras entre estructuras y personas

Garantizar la información

El modelo de procesos supone una gestión transversal del hospital

Sus objetivos son:

Homogeneizar y asegurar la calidad

Aumentar la eficiencia

Disminuir las barreras entre estructuras y personas

Garantizar la información

DIRECTOR GENERAL

DIR. ENFERMERIA

Coordinador infraestructuras del Nuevo Hospital

Adjunto Dir. General

DIRECTOR ASISTENCIAL

GERENTE OPERATIVO

Áreas de Gestión Clínica

Directores de Procesos

DIR. MEDICA

La relación con el organigrama de Dirección se resume en la siguiente imagen

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