MIELITIS TRANSVERSA AGUDA Trasverse Myelitis Consortium Working Group

Neurology. August 2002 Dra. Paula Jiménez

Así como la medula se afecta frecuentemente por traumas, tumores, etc; también es frecuente que se

afecte por inflamación

Definición: alteración inflamatoria focal de la médula espinal resultando en disfunción neurológica motora, sensitiva y autonómica.

EPIDEMIOLOGÍA

La mielitis transversa aguda (ATM) tiene una incidencia anual de 1 – 4 casos/millón de habitantes (en EEUU). Afecta a todas las edades, pero característicamente a gente joven, con peaks bimodales entre los 10 – 19 años y 30 – 39 años. No hay predisposición por sexo ni familiar

CLASIFICACIÓN

Primero se debe determinar si la alteración de la médula es compresivo o no compresivo. En el caso que sea compresivo a causa de un tumor, rápidamente se debe operar por el riesgo de secuelas como paraplejia. Recientemente las neuropatías agudas no compresivas se clasifican según esquema etiológico:

– En contexto de una EM (Esclerosis Múltiple) – Enfermedad sistémica (LES, Sd. antifosfolípidos, Enfermedad de Sjögren). – Infecciosa – Parainfeccioso – Tardía por radiación – Infarto medular – Idiopática. En cuanto a causas en el contexto de una enfermedad sistémica son más afectadas las mujeres. En niños, la causa mas frecuente es la parainfecciosa

MT PARAINFECCIOSA

La MT postinfecciosa corresponde al 35 a 45% de los casos y es más frecuente en pacientes menores de 40 años. Se han reportado casos de MT de curso indolente como forma de presentación en pacientes infectados con HIV y HTLV1. Habitualmente son virus exantemáticos.

Virales

No virales

• Adenovirus • Coxsackie A y B • Citomegalovirus • Echo virus • Epstein-Barr • Hepatitis A • Herpes simplex 1,2,6 • Herpes zoster • Influenza • Polio • Rubéola • Varicela. • HIV • HTLV 1

• Micoplasma pneumoniae • Mycobacterium tuberculosis • Borellia spp • Brucella spp • Schistosoma japonicum • Treponema pallidum.

MT AUTOINMUNE

• Dentro de las causas destacan: – Primera manifestación de una EM (esclerosis múltiple). – Post-inmunización contra la tifoidea, rabia y poliomielitis, – Contexto de una enfermedad sistémica: LES, esclerodermia, enfermedad mixta del tejido

conectivo – vasculitis

• Otras causas descritas son

– Fármacos como la heroína y sulfasalazina, – Neoplasias como el linfoma de células B y la leucemia mielomonocítica – Paraneoplásica, fundamentalmente secundaria a carcinoma broncogénico.

PATOLOGÍA

El estudio patológico muestra necrosis central simétrica de la sustancia blanca y gris, a diferencia de la

EM, existe preservación de los vasos sanguíneos de la superficie subpial.

CLÍNICA

Un 30% de los adultos y un 50% de los niños tienen como antecedente una infección viral previa, 3 a 15 días previos al inicio de los síntomas.

Puede existir un cuadro inespecífico con fiebre (27%), mialgias, rigidez de cuello (13%) y dolor a nivel del

segmento medular comprometido (mayor motivo de queja de los pacientes), generalmente interescapular, porque habitualmente las MT son torácicas. Posteriormente a este dolor, aparece el desarrollo agudo o subagudo de signos y síntomas de disfunción neurológica motora, sensitiva, autonómica y de tractos nerviosos de la médula espinal. Frecuentemente es posible encontrar un claro nivel sensitivo (sello de la clínica de la MT), en un 80% de los casos es a nivel torácico, desde dicho nivel hacia abajo está cortado la sensación termoalgésica, por ello marca el nivel de la lesión.

El estudio imagenológico de la médula por RM y de LCR por punción lumbar revelan típicamente evidencia

de inflamación aguda. Cuando se ha alcanzado el máximo déficit neurológico:

– el 50% de los pacientes presenta paraplejia, – 100% presenta disfunción vesical y – 80 – 94% presenta alteraciones sensitivas como parestesias, hipoestesia o disestesias en banda.

La triada consiste en: paraplejia o paraparesia, compromiso sensitivo con un claro nivel y compromiso

esfinteriano.

El compromiso del sistema nervioso autonómico puede manifestarse por íleo adinámico, hipertensión o hipotensión arterial, sudoración paroxística e isquemia miocárdica. La disfunción autonómica varía desde urgencia miccional, incontinencia vesical o rectal, constipación o retenciones urinarias. La disfunción esfinteriana se caracteriza por retención urinaria (vejiga neurogénica flácida) y esfínter anal atónico.

La médula cervical se compromete infrecuentemente: el compromiso de las extremidades superiores ocurre

sólo en el 25% de los pacientes y rara vez antecede al de las extremidades inferiores. Habitualmente los miembros superiores están conservados, salvo en el contexto de una esclerosis múltiple.

DIAGNÓSTICO

Lo primero que hay que hacer después del examen físico, es solicitar una Resonancia Magnética, con este examen permite discriminar entre una alteración compresiva o no, se puede descartar un tumor, absceso, hematoma. Además sirve para ver la extensión de la lesión.

Resonancia Nuclear Magnética: La RNM de la médula espinal es

indispensable para: – Excluir diagnósticos diferenciales: hematoma

y absceso epidural, mielopatía o hernia del núcleo pulposo compresiva

– Evaluar la extensión de la lesión inicial y el seguimiento.

En la etapa aguda, la RNM es normal en el 50%

de los casos e inespecífica en el resto.

Se evidencia edema medular caracterizado por engrosamiento focal,

hiperintensidad mal delimitada en secuencias ponderadas T2 y en algunas oportunidades realce medular anormal con gadolineo. La región inflamada se ve blanco (agua, edema medular). Se ve una hiperseñal en la secuencia de TR largo T2 FLAIR y una captación del medio de contraste (gadolineo). Sin gadolineo se ve como un engrosamiento medular.

El compromiso se puede extender a lo largo de varios segmentos

medulares; en la EM las lesiones son pequeñas y multifocales, lo que explica lo incompleto del síndrome medular.

Por lo tanto, en una resonancia se observa: Engrosamiento del nivel de la medula (por edema), captación de medio de contraste (gadolineo) si es que se utiliza, en la secuencia TR largo T2 FLAIR se ve una hiperseñal. Líquido Cefalorraquídeo

El Liquido se encuentra habitualmente normal, y se encuentra alterado en 30 a 50% de los pacientes (un estudio prospectivo mostró alteraciones en un 94% de los casos).

Existe pleocitosis de hasta 10.000 células (linfocitos y PMN), aunque habitualmente está normal, puede existir una ligera pleocitosis (10.000 células es exagerado). El aumento de las proteínas ocurre hasta en el 75% de los pacientes, pudiendo llegar a 500 mg/dl.

La glucosa y presión de LCR habitualmente están en rangos normales y las bandas oligoclonales son negativas. MT idiopática no tiene porque dar glucosa baja.

CURSO

La resolución del cuadro clínico comienza entre 2 y 17 días de iniciada la enfermedad, es máxima los primeros 3 a 6 meses. La MT puede evolucionar a una EM hasta en un 8% de los casos. Los pacientes con lesiones medulares incompletas tienen una mayor probabilidad (80%), sobretodo las asimétricas. La recurrencia de MT esta descrita hasta en un 10%, comprometiendo siempre los mismos niveles medulares.

Estudios de series de casos con ATM revelan que 1/3 de los casos se recuperan con mínima o ninguna secuela, 1/3 tienen un grado moderado de discapacidad permanente y 1/3 queda severamente secuelado para toda la vida.

Rápida progresión de síntomas, importante dolor de espalda y shock espinal prolongado son predictores de peor recuperabilidad (factores de mal pronóstico) Factores paraclínicos que predicen un pobre pronóstico funcional son:

• Ausencia de conducción central por tests de potenciales evocados • Presencia de la proteína 14-3-3 en el LCR en la fase aguda (proteína marcadora de daño

neuronal). No se hacen en Temuco.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• Inicio agudo o subagudo de déficit motor, sensitivo y disfunción esfinteriana. • Nivel sensitivo con límite superior bien definido. • Ausencia de compresión medular. • Progresión máxima del déficit dentro de 4 semanas. • Ausencia de otras enfermedades: sífilis, sarcoidosis, trauma, MAV espinales e infección por HTLV-1.

Revisión de criterios diagnósticos previos (2002)

Posteriormente estos criterios fueron modificados para incluir solo a los pacientes con desarrollo de la disfunción de forma aguda (≤ a 14 días) Criterios diagnósticos previos

Otros autores definen la ATM con un curso estable no progresivo (para diferenciar de paraparesia espástica progresiva) y sin evidencias clínicas ni de laboratorio de compresión medular.

• La presencia de enfermedad sistémica o EM se determina por criterios clásicos estándar. • Mielopatías parainfecciosas se basan en serología (+) IgM o un incremento de los niveles de IgG

en dos tomas seguidas para un agente específico. • Mielopatía post radiación se basa en antecedentes clínicos. • Infarto medular se basa en la clínica e imagenología. • Se cataloga idiopática luego de un estudio dirigido en aproximadamente un 16,5%.

Criterios propuestos Tabla 1 (criterios ATM idiopática): se requiere la presencia de todos los criterios de inclusión y ninguno de exclusión.

Criterios propuestos • Se requiere la evidencia de inflamación en la médula espinal por lo que se ocupan como herramientas

diagnósticas la RM y estudio de LCR en forma mandatoria (deben estar los dos alterados).

• Para el diagnóstico se necesita una captación medular anormal de Gadolinio o pleocitosis del LCR o niveles elevados de IgG licuoral, todo esto evidencia inflamación.

• Si no se encuentra ninguna de estas tres condiciones al inicio de la sintomatología se sugiere repetir la

RM y PL entre el 2 – 7 día de inicio de la clínica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE UNA MT IDIOPÁTICA

• Esclerosis múltiple: La ATM puede ser parte aislada de una EM. Aquellos pacientes los cuales fueron finalmente

catalogados como una EM teniendo como primera manifestación una mielopatía: • clínica de presentación más asimétrica, • predominaban los síntomas sensitivos con un relativo respeto de la función motora y • en la RM la lesión se extendía por más de dos segmentos medulares, habitualmente

afección cervical, había alteraciones en la RM encefálica y habían bandas oligoclonales en el estudio de LCR.

Un paciente con desmielinización monofocal del SNC (ATM o neuritis óptica) con una RM

encefálica con desmielinización, tiene un 83% de posibilidades de cumplir criterios de EM durante la siguiente década comparado con un 11% si la RNM encefálica es normal.

Se propone que si la RNM encefálica presenta inflamación multifocal, catalogar al paciente con una ATM no idiopática (contexto de EM o ADEM – encefalomielitis diseminada aguda).

Cuando uno se encuentra con un paciente que tiene una inflamación de la médula, hay que

diferenciar si es una enfermedad desmielinizante Monofasica o Multifocal (¿1º episodio o no?). Si es Monofásica, hay que averiguar si hubo compromiso solo en la medula o también afectó encéfalo y/o Tronco encefálico, en este caso puede ser la primera manifestación de una esclerosis múltiple (EM) o que sea una encefalomielitis diseminada aguda (ADEM). Si es un paciente con una lesión monofocal pero con historia de episodios anteriores en otras localizaciones medulares o encefálicas que no están activas en ese minuto es mucho más orientador a una EM.

Paciente con una inflamación medular:

- ¿Lesión compresiva o no compresiva? - ¿Es el primer episodio (Monofocal o Multifocal)? - ¿Tiene en otro lugar desmielinización? En todos estos pacientes, además de RNM de medula,

se debe solicitar también RNM de encéfalo. - Si es un solo Brote (monofásico), pero con compromiso de medula y encéfalo: lo más probable

es que sea una ADEM. Si no hay compromiso de encéfalo, es MT idiopática. - Si hay antecedentes previos de otros brotes (Multifocal), lo más probable es que sea una EM.

• Infarto medular:

Pacientes cuyo nadir de déficit neurológico se alcanza < 4 hrs., se presume etiología vascular.

• Vasculopatías sistémicas: Enfermedades inflamatorias sistémicas pueden cursar con vasculitis del SNC al modo de una

ATM como es el caso de LES, Behcet, Sjögren, etc., radicando la importancia en el tratamiento.

• Neuromielitis óptica de Devic

• Tumor Intramedular

EVALUACIÓN

La evaluación inicial frente a un paciente con una mielopatía es descartar LESIONES ESTRUCTURALES (HNP, fractura vertebral patológica, Tu, espondilolistesis).

Realizar idealmente una RM MEDULAR CON GADOLINIO dentro del plazo más corto posible (horas). Si no

es posible realizar una mieloTAC (no se visualiza directamente la médula); solicitar urgente EVALUACION NEUROQUIRÚRGICA si procede.

Si NO hay lesión estructural realizar PUNCION LUMBAR para distinguir entre MIELOPATÍA

INFLAMATORIA o no (citoquímico, bandas oligoclonales, índice de IgG intratecal) y citológico. Si nos encontramos frente a una mielopatía NO inflamatoria (RM y estudio de LCR) considerar:

• Isquemia: infarto arterial, venoso, watershed o por MAV. • Radiación • Lipomatosis epidural • Embolismo fibrocartilaginoso

Si nos encontramos frente a una MIELOPATIA INFLAMATORIA determinar la EXTENSION de la

inflamación. Solicitar: • RNM encefálica c/s/GD (EM y ADEM) � Monofocal o multifocal • Potenciales evocados visuales (NMO) � averigua desmielinización de nervios ópticos

Si es una inflamación FOCAL determinar si es una ATM primaria o asociada a ENFERMEDAD SISTÉMICA.

Enfermedad sistémica: orientar la búsqueda según la sospecha clínica:

– Enfermedades infecciosas: fiebre, meningismo, rash, adenopatías, infecciones sistémicas concurrentes, estados de inmunosupresión, infecciones genitales recurrentes, etc.

– Enfermedades inflamatorias: niveles séricos de enzima convertidora, ANA, Ac - antiDNA, SSA(Ro), SSB(La), anti cardiolipinas, anticoagulante lúpico, B2 glicoproteina y complemento. Evaluación de orina, Bps. de glándulas salivales, TAC de tórax, test de Schirmer según corresponda.

Si parece ser una ATM primaria que cumple los criterios propuestos para una ATM idiopática considerar

los siguientes exámenes con el fin de apoyar un pronóstico funcional: – Potenciales evocados – Electromiografía – Niveles licuorales de proteina 14-3-3.

TRATAMIENTO MTA IDIOPÁTICA

Tratamiento Inmunológico Afortunadamente el tratamiento inicial es el mismo que para la EM. En ADEM, MT y EM fulminante se ha

utilizado Metilprednisolona en bolos de 0.5-1 gramo intravenoso (iv) en adultos (35 gr ev) y 10 a 30 mg/k/día en niños (7,16,53) por 3 a 7 días.

Si existe respuesta, pero con un déficit residual moderado a severo, se continúa con esteroides orales en dosis decrecientes por 2 a 6 semanas .

Se han descrito recaídas durante después de la suspensión de los esteroides, debiendo ser reiniciados . En casos de distensión vesical: cateterismo intermitente. Prevenir la aparición de trombosis venosa profunda de extremidades, escaras de decúbito y espasticidad La neurorrehabilitación debe iniciarse precozmente con fisitría

Síndrome medular Agudo es una Urgencia, si eventualmente es quirúrgico, después de 24 horas no hay mucho que hacer. ¿Tiene tumor o no? Si existe tumor, derivar inmediatamente a neurocirujano. No tiene tumor, realizar

PL: ¿inflamatorio o no Inflamatorio? En no inflamatorio buscar radiación, patología vascular, etc. Si es inflamatorio, averiguar si es en el contexto de una enfermedad sistémica, monofásico o multifásico, monofocal o

mutifocal; realizar RNM.