DISFONÍA

Definición tradicional:

Alteración de una o varias características de la voz (timbre, tono, intensidad)

Definición de Le Huche y Allali

Trastorno momentáneo o duradero de la función vocal considerada como tal por la propia persona o por su entorno, que puede o no implicar una alteración de alguno o todos los parámetros vocales (timbre, intensidad o altura tonal)

CLASIFICACIÓN DE LAS DISFONÍAS

Tradicionalmente se han clasificado en:

1. Disfonías funcionales : se caracterizarían por la ausencia de alteración orgánica de los repliegues vocales. Debido a mal uso y abuso vocal.

2. Disfonías orgánicas : existe una lesión en la estructura de los repliegues vocales

Le Huche y Allali las clasifican en:

1. Disfonías disfuncionales: alteración de la función vocal mantenida fundamentalmente por un trastorno del acto vocal.

2. Disfonías de origen orgánico : supone la existencia de una lesión del aparato fonador, responsable, sobre todo, del déficit de la función vocal.

La clasificación tradicional

Crea dificultades y malentendidos en la medida en que lo funcional y lo orgánico a menudo se solapan. Por Ej. :

Una disfonía funcional puede complicarse con lesiones orgánicas laríngeas producidas por sobreesfuerzo vocal, como un nódulo del repliegue vocal.

Una disfonía funcional puede deberse a una alteración orgánica laríngea transitoria como una laringitis aguda.

El término disfuncional posee una enorme ventaja:

No excluye en absoluto la posibilidad de que una lesión orgánica participe en la génesis del trastorno de la función fonatoria o complique éste.

DISFONÍAS DISFUNCIONALES

La aparición o el mantenimiento de una disfonía disfuncional se deben al círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal:

Cuando existe alguna alteración en la voz lo primero que se hace es forzarla, empujarla para que salga.

Este sobreesfuerzo al comienzo resulta eficaz, pero progresivamente se traduce a una progresiva disminución de rendimiento.

Por lo tanto mientras mayor sea el impedimento vocal mayor va a ser el esfuerzo, sobre todo en la situación de proyección vocal.

Se le denomina a este mecanismo “voz de apremio o insistencia”

círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal:

Sobreesfuerzo vocal Voz de apremio Mayor dificultad laríngea

El círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal se caracteriza por:

1. Pérdida de la verticalidad: = postura

Al hacer uso de la voz de apremio la persona tiende a enderezar la cabeza (extendiendo el cuello), lo que se traduce en la proyección de la barbilla hacia adelante, redondeo de la espalda y hundimiento torácico, características que tienden a acentuarse en cada emisión vocal.

2. Crispaciones: Contracción brusca y momentánea de uno o más músculos.

El hundimiento torácico y la protección del mentón originan un estiramiento de la musculatura que une la mandíbula con la laringe, obstaculizando así los movimientos de elevación y descenso de la laringe. Surge entonces una tendencia a la crispación reactiva de todos los músculos que intervienen en la articulación del habla.

3. Ataque en golpe de glotis: cierre brusco de las cuerdas vocales

La utilización habitual del mecanismo de la voz de apremio causa dificultades en la mecánica laríngea. Lo que hace que sea imposible para el diafragma garantizar la regulación del soplo. En tales condiciones esta función debe ser asumida por la propia larínge.

4. Aparición de sensaciones subjetivas especiales:

La constitución del círculo viciosa del sobreesfuerzo causa sensaciones distintas según cada persona. Estas son:

Impresión de falta de eficacia : sensación de que le falta potencia para que se le escuche, por lo que se esfuerza para hablar.

Fatiga durante la fonación : El cansancio es tal que a veces culmina en una renuncia al habla.

Parestesias faringolaríngeas : sensación anormal de la sensibilidad faríngea y laríngea. Frecuentemente la persona siente picor, tensión, dolor, etc. Síntomas que suelen producir preocupación.

Opresión respiratoria : La persona tiene la impresión de que le falta el aire y presenta dificultad para respirar.

Ausencia de percepción del esfuerzo que se realiza : El paciente no siente nada en particular, pero utiliza una considerable energía para producir su voz sin darse cuenta en absoluto de ello, como si fuera un acto completamente normal.

5. Alteraciones laríngeas y perilaríngeas:

El comportamiento de sobreesfuerzo vocal suele producir una irritación de la musculatura laríngea, responsable en parte de las parestesias. La simple irritación puede dar paso a una lesión más grave (laringopatía funcional).

Por otra parte la excesiva presión infraglótica dificulta la circulación sanguínea de retorno y causa fenómenos congestivos que favorece la inflamación de las vías aéreas superiores (faringitis, rinitis, sinusitis).

Además el sobresfuerzo de la musculatura perilaríngea puede originar fenómenos dolorosos permanentes como Miositis de esfuerzo (sensación de agujetas permanentes)

6. Disminución de la manejabilidad de la voz y del aparato fonatorio:

El paciente es incapaz de modificar su comportamiento vocal aunque se le den los consejos necesarios. (Relajarse, enderezarse, etc.)

7. Alteración vocal:

Varía considerablemente según los casos, los momentos y el tipo del acto vocal involucrado. Pueden estar alteradas todas las características acústicas de la voz (timbre, altura, intensidad) como solo una de ellas.

Pero lo importante, más allá de las peculiaridades acústicas, son las perturbaciones del comportamiento fonatorio global.

Factores influyentes en el círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal

Dentro del círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal se consideran:

los factores que pueden llegar a desencadenarlo

los factores que pueden favorecerlo

FACTORES DESENCADENANTES:

Los factores desencadenantes para Le Huche son “acontecimientos más o menos concretos que pueden dar pie a la constitución del círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal, pudiendo ser de tipo orgánico o de naturaleza psicológica”

1. Algunos procesos ORL patológicos:

Como por ejemplo, una laringitis aguda, una alteración de origen traumático (intubación, excesos vocales, gritos, etc.), una reacción edematosa de la laringe (por enfriamiento o pro alergia)…. etc.… Pueden llegar a obstaculizar el funcionamiento laríngeo y desencadenar el círculo vicioso del sobreesfuerzo.

2. Factores Psicológicos:

Los acontecimientos profesionales, familiares o sentimentales pueden engendrar contrariedades o shock psicológicos de variable importancia, que ha su vez son capaces de desencadenar el proceso de la disfonía.

El momentáneo impedimento impuesto al mecanismo dela fonación puede originar una distorsión duradera del comportamiento vocal a través de la constitución del circulo vicioso del sobreesfuerzo vocal.

3. Debilitamiento general:

Cualquier persona atraviesa por fase de sobrecarga profesional o familiar que dan lugar a una sobrecarga psicofísica o por enfermedades que debilitan momentáneamente sus capacidades de resistencia física.

Con frecuencia se observa que la disfonía se ha manifestado en uno de estos periodos de tención.

4. Tos:

La tos puede llegar a producir una irritación de la mucosa laríngea. Es un factor cásico que a menudo se encuentra en el principio de la constitución de una disfonía disfuncional.

5. Período premenstrual:

En esta fase se produce una modificación del epitelio (capa superficial de la mucosa) de los repliegues vocales. El epitelio engruesa y se altera su composición celular.

Por esta razón la flexibilidad de la voz es menor en este periodo, aunque normalmente carece de importancia, ya que es casi imperceptible.

Pero en algunos casos el engrosamiento fisiológico es causa de una descompensación brusca que conduce hacia el círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal.

6. Embarazo e intervención abdominal:

Cuando existe una modificación importante en la pared abdominal, puede producirse una dificultad para conseguir la proyección vocal, lo que puede derivar en un sobreesfuerzo susceptible de desencadenar una disfonía.

7. Disfonía ex acinesia terapéutica:

Consiste en el lamentable resultado de una recomendación médica inoportuna o expuesta con excesivo rigor, de una cura de silencio vocal prolongado por una alteración laríngea. En algunos casos puede llegar a producir tal temor en la emisión vocal, que provoca una desorganización del comportamiento fonatorio.

FACTORES FAVORECEDORES:

Los factores favorecedores también contribuyen a aumentar el sobreesfuerzo vocal, y son la resultante de características propias de cada persona o relacionada con su forma de vida.

1. Obligación socio profesional de hablar o cantar:

Este es el factor favorecedor más importante.

Si un apersona no puede o le es imposible disminuir la utilización de su voz cuando algún factor desencadenante la ha alterado momentáneamente, corre el riesgo de entrar en el círculo vicioso del sobreesfuerzo.

2. Características psicológicas:

Hay ciertas características psicológicas predisponentes a la constitución de la disfonía disfuncional. Generalmente poseen un temperamento nervioso, ansioso, perfeccionista, emotivo, etc. que genera una traba momentánea de su función vocal.

3. Situaciones psicológicas difíciles:

Ya se dijo que diversos acontecimientos pueden considerarse como factores desencadenantes de las disfonías. Cuando la situación conflictiva es duradera originan dificultades psicológicas prolongadas que favorecen la aparición de la disfonía.

4. Intoxicación alcohólica y tabáquica:

El alcohol es un veneno específico para la mucosa de los repliegues vocales. La voz de los alcohólicos sufre modificaciones en las características acústicas.

El tabaco posee también una acción nociva sobre la mucosa de los repliegues vocales, sobre todo en grandes fumadores. Sin embargo como el tabaco ejerce una acción positiva respecto al nerviosismo ocurre que la interrupción brusca del hábito tabáquico no se traduce en una mejoría automática de la voz sino que origina un irritabilidad más perjudicial para la voz que el propio consumo del tabaco.

5. Procesos crónicos de la esfera ORL y del campo de la alergia:

Una amigdalitis crónica, una sinusitis, una faringitis pueden constituir factores predisponentes para la creación de la disfonía.

Lo mismo sucede con la tendencia alérgica, que puede provocar crisis edematosas laríngeas, como también el reflujo gastroesofágico.

6. Deficiencia del control audiofonatorio:

Al existir una pérdida auditiva la persona afectada no percibe auditivamente las cualidades de su producción vocal, lo cual deriva en una producción deficiente.

7. Técnica vocal defectuosa:

Este aspecto solo concierne a actores y cantantes. Cantar o interpretar en condiciones desfavorables obliga a tener una técnica vocal favorable para no sufrir alteraciones. No siempre han recibido estudios al respecto o bien los docentes a cargo no han dominado la teoría y la práctica de una técnica vocal correcta por lo tanto menos podrán enseñarla.

8. Exposición al ruido:

A mayor ruido mayor el volumen de la voz para ser escuchados. Por lo tanto las personas que a diario están expuestas a ruido y sin ser consientes de ello desarrollan un esfuerzo vocal, lo que les conduce a una disfonía disfuncional.

9. Exposición al polvo, a los vapores irritantes y al aire acondicionado:

Provocarían irritación laríngea, la cual va a favorecer la progresiva constitución del círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal.

10. Presencia de un disfónico en el entorno:

En este caso la disfonía aparecería como comportamental. Se imita sin quererlo está voz patológica.

11. Presencia de un hipoacusico en el entorno:

Predispone a intensificar los esfuerzos vocales a fin de ser comprendidos por el hipoacusico.

Muy frecuente cuando en la casa vive el abuelo o padre de edad mas avanzada.

12. Antecedentes pulmonares:

Algunos procesos pulmonares causan secuelas que favorecen la aparición de la disfonía.

Como puede ser el caso de una neumonía, una pleuresía o una tuberculosis pulmonar.

Estos procesos pulmonares, aunque se halla en totalmente curados, originan a veces un peculiar comportamiento respiratorio.

En resumen Factores desencadenantes

Factores favorecedores

Voz deficiente

Sobreesfuerzo vocal

Voz de apremio

Disfonía disfuncional

PATOLOGÍAS VOCALES SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE LE HUCHE

1. Disfonía disfuncional simple

2. Disfonía disfuncional complicada

3. Formas particulares de disfonías disfuncionales

4. Disfonía de origen orgánico

1. DISFONÍA DISFUNCIONAL SIMPLE

Se caracteriza porque no presenta complicaciones laríngeas.

Existe un compromiso de la función del órgano vocal, concretamente de los repliegues vocales.

Los repliegues vocales pueden presentar dos diferentes comportamientos durante su enfrentamiento en la fonación:

A. Hipotónico B.- Hipertónico

A.- Hipotónicidad

Son interpretadas como las respuestas a un exceso de presión infraglótica propio de un comportamiento de sobreesfuerzo, ante lo cual los repliegues vocales se protegen, produciéndose una pérdida de soplo a nivel de la laringe.

Las cuerdas vocales no llegan a producir una oclusión completa de la glotis, fonando débilmente y entremezclándose con la voz un pequeño escape de aire, que es mas acentuado cuanto menos completa sea la oclusión

B. Hipertónicidad

Hay un exceso de tensión aplicado a los repliegues vocales, los cuales suelen presentarse enrojecidos, con un engrosamiento de la mucosa; también suele constatarse la presencia de secreciones y el aspecto hipertrófico de los repliegues vestibulares.

También llamadas síndrome de esfuerzo se caracterizan por la excesiva tensión aplicada al músculo vocal durante la fonación. Como consecuencia las cuerdas vocales se debilitan hasta que pierden la capacidad de movilizarse hasta la línea media glótica.

Cuerdas vocales en posición intermedia

2. DISFONÍAS DISFUNCIONALES COMPLICADAS

Presentan alguna alteración laríngea de origen funcional, pudiéndose denominar por ello laringopatías disfuncionales.

Es común a todas ellas el sobreesfuerzo vocal y, si bien requieren según el caso tratamiento quirúrgico o medicamentoso, será imprescindible realizar tratamiento reeducativo vocal.

Le Huche y Allali considerán las siguientes patologías:

1) Nódulo de repliegue vocal

2) Seudoquiste seroso

3) Edema fusiforme

4) Edema crónica de repliegues vocales

5) Pólipo laríngeo

6) Quiste mucoso por retención

7) Hemorragia submucosa del repliege vocal; latigazo laríngeo

8) Úlcera de aritenoides

3. FORMAS PARTICULARES DE DISFONÍAS DISFUNCIONALES

Le Huche y Allali describen las siguientes alteraciones dentro de este grupo:

1) Ronquera vocal infantil

2) Trastornos del cambio de la voz

3) Disfonía del cantante o disodia

4) Glotis oval

5) Monocorditis vasomotora

6) Voz de los repliegues vestibulares y aproximación de los repliegues vocales

7) Afonías y disfonías por inhibición vocal

8) Disfonías espasmódica

9) Alteraciones vocales en la patología psiquiátrica.

4. DISFONÍA DE ORIGEN ORGÁNICO

1. Disfonía y laringitis

2. Disfonía secundaria a un traumatismo laríngeo

3. Disfonía secundaria a una alteración de la movilidad de los repliegue vocales

4. Voz poslaringectomía

5. Disfonía relacionada con una anomalía congénita de laringe

6. Disfonía secundaria a una alteración orgánica extra laríngea

7. Disfonía de origen hormonal

8. Disartrias