4_control Prestacional en Capita Modelo 06.03.13
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8/11/2019 4_control Prestacional en Capita Modelo 06.03.13
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SEGURO INTEGRAL DE SALUD
CONTROL PRESTACIONAL EN LOS CONVENIOS CAPITA
GERENCIA DE RIESGOS Y
EVALUACIN
DE LAS PRESTACIONES
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Estructura de la Presentacin
Marco conceptual
Metodologa de clculo
Clculo de la cpita
Antecedente
Resolucin Jefatural N 052-2012-SISLecciones aprendidas
Clausula de Control Prestacional.
Ajuste al Convenio Ajuste Positivo
Indicadores del Convenio.
Incorporacin de figuras: Se rompe la ADSCRIPCINpara prestaciones preventivas
Se descontar los COBROS INDEBIDOS detectados a la cpita y se les aplicar unapenalidad.
Plan de trabajo para la firma de 24 convenios cpita
Avance de la CIGS.
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MARCO CONCEPTUAL
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EL MTODOASCENDENTEDE CAPITACIN
Se centra en cada tipo de servicio incluido en la capitacin prospectiva.
Se estima el costo de servicio npor miembro al mes (PMPMn) multiplicando la utilizacin percpita proyectada de ese servicio (Uson) por el costo unitario del mismo servicio (Coston).
PMPMn= USOnx COSTOn
Entonces se calculan todas las tarifas PMPM de los servicios especficos y se suman para generar latarifa PMPM (PMPMt) total.
PMPM1= USO1x COSTO1 +
PMPM2= USO2x COSTO2PMPMn= USOnx COSTOn
........................................
PMPMt= USOtx COSTOt
PC = Poblacin x PMPMt
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EL MTODO DESCENDENTEDE CAPITACIN
Proporciona un atajo metodolgico fcil si no se dispone dedatos por servicio sobre costo y utilizacin.
Se puede dividir un presupuesto mensual histrico por lapoblacin atendida para obtener una estimacin bastante
precisa del gasto per cpita y, por lo tanto, una tarifa PMPM.
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DOS MTODOS PARA DETERMINAR LA CAPITACIN
GASTOREGIONAL
POBLACINREGIONAL
UTILIZACINEN SERVICIOS
COSTOS DESERVICIOS
PAGO CAPITADO
ESTIMACINDESCENDENTE
PAGO CAPITADO
ESTIMACINASCENDENTE
ESTIMACINY
CONCILIACIN
CAPITA
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Valor de ProduccinTotal Estimado 2012
xNm. de atenciones
(x prestacin)
Costo Unitario(x prestacin)
PrestacionesTarifadas
Prestaciones No
Tarifadas (PorConsumo) Gasto Histrico
Tarifario
Preventivas
Recuperativas
PrestacionesNormadas
Numero dePrestaciones
NoNormadas
Numero dePrestaciones
Programadas
PoblacinObjetivo
2011
Poblacin2011
ComportamientoHistrico
x
x
Metodologa Calculo Cpita 2012
x
ComportamientoHistrico
Coberturaprestaciones
Intensidadde uso
1 y 2 Nivel
Poblacin2011
Poblacin2012
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Alternativas
VALOR DE
PRODUCCION TOTAL
POBLACION 2012
Meta afiliacin 2012
Cobertura Prestaciones Preventivas
Intensidad Prestaciones preventivas
Atendidos
Asegurados
Poblacin pobre
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Componentes del cpita e incentivo a los prestadores
Basal: segn CpitaHistrico
Incentivos : Segn Valor de
Produccin Total Proyectado
PrestacionespreventivasPriorizadas
I nivel deatencin
Grupos deRiesgo
Cumplimient
odeMetas
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Antecedente
Convenio Cpita con firmado en Junio 2011.
Convenio Cpita con Callao firmado en Abril 2012.
Convenio Cpita con Ayacucho firmado en Abril 2012.
Convenio Cpita con Apurmac firmado en Abril 2012.
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RJ N 052-2012-SIS
Para el caso de las prestaciones realizadas en el marco de convenios depago por capitado con las UE/DISA/DIRESA/GERESA/Gobierno Regional u
otros convenios que el SIS proponga; el proceso de validacin prestacional,
se regir bajo los mecanismos de control establecidos por el seguro
Integral de salud para tal, los que debern estar estipulados en las
clausulas del propio convenio.
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Clausula Control Prestacional
Se aplicarn las reglas de validacin automticas al total de lasprestaciones financiadas por el presente convenio para la evaluacin delcumplimiento de indicadores sealados en el Anexo N 02, no se aplicaradescuento a la prestacin. La forma de evaluacin de los indicadores parael pago de la bonificacin del 20% estn descritos en el numeral 9.3.
10.1
Se monitorizar el cumplimiento de las Garantas Explcitas sealadas enel Anexo 03 a travs de la aplicacin de las reglas de validacinautomticas a la data registrada en el sistema informtico del SIS, SIASIS,lo que no ser causal de aplicacin de descuento del monto trimestral atransferir.
10.2
Se realizar el Proceso Control Presencial Posterior (PCPP) a lasprestaciones financiadas por el presente convenio para la evaluacin delcumplimiento de indicadores sealados en el Anexo N 02, no se aplicaradescuento a la prestacin. La forma de evaluacin de los indicadores parael pago de la bonificacin del 20% estn descritos en el numeral 9.3.
10.3
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PROCESO EVALUACIN AUTOMTICA (PEA).
SUPERVISINAUTOMTICA
SUPERVISINMEDICA
ELECTRONICA
CONFORMIDADDEL PEA
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Garantas Explcitas
El primer control del recin nacido se programar entre los 7 y 15 das de vida.
El tamizaje de anemia ser realizado en todo menor de 3 aos, una vez al ao.
En establecimientos del primer nivel de atencin a la gestante con diagnstico de hemorragia de lasegunda mitad del embarazo se le deber canalizar va endovenosa, estabilizarla e iniciar la referencia alestablecimiento de mayor complejidad en un lapso que no exceder los 30 minutos.
En el primer nivel de atencin la purpera deber recibir estabilizacin hemodinmica e iniciar
administracin de oxitcicos y se iniciar la referencia al establecimiento de mayor complejidad en unlapso que no exceder los 30 minutos.
A toda nia/nio con deshidratacin sin shock se le administrar terapia de rehidratacin oral durante 4horas.
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AJUSTE POSITIVO
AJUSTES DELCONVENIO
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1 ENTREGA 2 ENTREGA 3 ENTREGA 4 ENTREGA
UNIDAD EJECUTORAESTABLECIMIENTOS DE
SALUDFUENTE DE
FINANCIAMIENTOAJUSTE
REPORTEEMITIDO POR SIS
FUA POR FUENTE DEFINANCIAMIENTO POR EESS
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Internamiento del recin nacido con patologa no quirrgica051
Internamiento con intervencin quirrgica del recin nacido.052
Cesrea055
Internamiento con intervencin quirrgica menor066
Internamiento con intervencin quirrgica mayor (no cesrea)067
Internamiento con estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos(UCI)068
Intervencin mdico quirrgica ambulatoria064
Transfusin sangunea o hemoderivados069
atencin odontolgica especializada070
CODIGOS DE SERVICIOS DE PRESTACIONES CONSIDERADASFUERA DE LA CAPITA
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HOSPITAL DE II NIVEL CON POBLACION ADSCRITA
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HOSPITAL DE II NIVEL CON POBLACION ADSCRITA
HOSPITAL DE II NIVEL CON POBLACION ADSCRITA
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AJUSTE NEGATIVO
AJUSTES DELCONVENIO
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Dado que las prestaciones de primer nivel ya estn calculadas y financiadas por la cpita, todas lasprestaciones de primer nivel de Consulta Externa, Atencin de Parto Vaginal y las de Emergencia quehayan sido referidas del primer nivel de atencin, que correspondan atenderlas en el primer nivel deatencin, y hayan sido realizadas por ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE II NIVEL, sern valorizadas ydescontadas de la siguiente transferencia programada por cpita. Este procedimiento se denominaAJUSTE NEGATIVO.Las prestaciones para descuento sern las siguientes:
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UNIDADEJECUTORA
DISA/DIRESA
I nivelCAPITA
II nivel CON POBADSCRITA
NO CAPITA
CONVENIOCAPITA
CONVENIOCAPITA
CONVENIO DE
PAGO ADELANTADO
AJUSTE
POSITIVO
INTEGRACIN DE CONVENIOS
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Qu Incluye el Pago Adelantado?
CONVENIOPAGO
ADELANTADO
PLAN REGULAR
COBERTURAEXTRAORDINARIA
AJUSTE POSITIVOEN ZONAS
AUS/CAPITA
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INDICADORES DELCONVENIO
Meta III Meta IVVALOR BASAL Meta I Meta II
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Meta III
Trimestre
Meta IV
TrimestreN Indicador del convenio
VALOR BASAL
PROMEDIO
Meta I
Trimestre
Meta II
Trimestre
Se calcula basal
en I trimestre1 Satisfaccin de las recetas mdicas prescritas
Se calcula basal
en I trimestre
6Porcentaje de mujeres parturientas con 6 controles
prenatales y mas
5 Porcentaje de nios con esquema CRED cumplido
2 Personal de EESS I-1 y I-2 conoce el ConvenioESTRUCTURA
35.0% 40.0% 50.0%4Porcentaje de prestaciones preventivas en el Primer
Nivel de Atencion
6.2% 6.2% 8.0% 10.0% 13.0%
25.9% 26.0%
0.013% 15.0%
0.033% 6.0%
0.006% 20.0%
0.008%
17.0%
2.7% 3.0% 5.0% 8.0% 12.0%
20.0%13.9% 14.0% 16.0% 18.0%
7 Porcentaje de Prestaciones Bucales
8
0.8% 2.0% 8.0% 10.0% 15.0%9 Porcentaje de prestaciones de salud reproductiva
0.013% 0.02% 1.0% 5.0% 10.0%Porcentaje de prestaciones de profilaxis
antiparasitaria
RES
ULTADO 11 Porcentaje de prestaciones observadas por PEA
10Porcentaje de referencias justificadas en
Emergencia
PROCES
O
3Porcentaje de asegurados atendidos en el Nivel I de
Atencion
50.0%
6% 10% 10% 6% 4%
Se calcula basal
en I trimestre
75.0%
70% 65% 60% 50%71%
100.0%58.0% 25.0%13Porcentaje de ejecucion del Componente de
Reposicion
12 Porcentaje de prestaciones rechazadas por PCPP
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INDICADOR 1:Satisfaccin del surtimiento de receta mdica prescrita
Frmula:
N Recetas atendidas al 100% x 100
N total de Recetas Evaluadas
LNEA BASAL:
Meta I trimestre:
Meta II Trimestre:
Meta III Trimestre:
Meta IV Trimestre:
Enero Febrero
Marzo
Abril MayoJunio
Julio Agosto -
Septiembre
Octubre NoviembreDiciembre
CONVENIO CAPITA
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INDICADOR 2:Personal de EESS I-1 y I-2 conoce el Convenio
Frmula:
N de EESS I-1 y I-2 cuyo personal de salud conoce el Convenio x 100
N de EESS I-1 y I-2 evaluados
LNEA BASAL:
Meta I trimestre:
Meta II Trimestre:
Meta III Trimestre:
Meta IV Trimestre:
CONVENIO CAPITA
Enero Febrero
Marzo
Abril MayoJunio
Julio Agosto -
Septiembre
Octubre NoviembreDiciembre
-
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Frmula:
Atendidos en prestaciones preventivas x 100Total de Asegurados.
LNEA BASAL:
14%
Meta I trimestre:
1%
Meta II Trimestre:0.5%
Meta III Trimestre:0.5%.
Meta IV Trimestre:
1%.
CONVENIO CAPITA
INDICADOR 3Porcentaje de Asegurados Atendidos en el Primer Nivel de Atencin
Enero Febrero
Marzo
Abril MayoJunio
Julio Agosto -
Septiembre
Octubre NoviembreDiciembre
-
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Frmula:
Atenciones en prestaciones preventivas X 100Total de Atenciones correspondientes al I Nivel de Atencin
LNEA BASAL:
Meta I trimestre:
%
Meta II Trimestre:%
Meta III Trimestre:%.
Meta IV Trimestre:%.
CONVENIO CAPITA
INDICADOR 4Porcentaje de prestaciones preventivas de Primer Nivel de Atencin
Enero Febrero
Marzo
Abril MayoJunio
Julio Agosto -
Septiembre
Octubre NoviembreDiciembre
-
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INDICADOR 5Porcentaje de nios con esquema CRED cumplido
Frmula:
Nios de 1 a 11 meses, con nmero de CRED de acuerdo al esquema x 100Nios de 1 a 11 meses, afiliados al SIS.
LNEA BASAL:
1 Trimestre: %2 Trimestre: %
3 Trimestre: %
4 Trimestre: %
Meta I trimestre:
%
Meta II Trimestre:%
Meta III Trimestre:%.
Meta IV Trimestre:%.
CONVENIO CAPITA
Enero Febrero
Marzo
Abril MayoJunio
Julio Agosto -
Septiembre
Octubre NoviembreDiciembre
-
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JUN JUL AGO SET OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN
I TRIMESTRE II TRIMESTRE III TRIMESTRE IV TRIMESTRE
FEC NAC
1 JUN
31 JUL
FECHA DE ATENCION
1 JUL 30 SET
FECHA DE PRODUCCION
1 JUL30 NOV
FEC NAC
1 JUN31 OCT
CRED
FECHA DE ATENCION
1 JUL31 DIC
CRED
FECHA DE PRODUCCION
1 OCT28 FEB
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Nios de 1 a 11 meses, con NMERO DE CRED DE ACUERDO AL ESQUEMA x 100
Nios de 1 a 11 meses, afiliados al SIS.
Cdigo deInscripcin Cdigo deAfiliacin
Para poder contabilizar los CRED realizados durante los primeros 90 das (3meses) tenemos que vincular el cdigo de afiliacin con el cdigo de
inscripcin.
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3 MESES
3 MESES
6 MESES
Sin seguro
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INDICADOR 6Porcentaje de mujeres parturientes con 6 controles prenatales a mas
Frmula:
Gestantes con PARTO REGISTRADO en , y con 6 CONTROLES PRENATALES Y MS durante su embarazo x 100Partos en el trimestre, registrados en la Regin
LNEA BASAL:
57 %
Meta I trimestre:
%
Meta II Trimestre:%
Meta III Trimestre:%.
Meta IV Trimestre:
CONVENIO CAPITA
Enero Febrero
Marzo
Abril MayoJunio
Julio Agosto -
Septiembre
Octubre NoviembreDiciembre
-
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INDICADOR 7Porcentaje de prestaciones de salud bucal
Frmula:
N de prestaciones de Salud Bucal (020 y 021) X 100Poblacin asegurada de la Regin
LNEA BASAL:
%
Meta I trimestre:
%
Meta II Trimestre:%
Meta III Trimestre:%.
Meta IV Trimestre:%.
CONVENIO CAPITA
Enero Febrero
Marzo
Abril MayoJunio
Julio Agosto -
Septiembre
Octubre NoviembreDiciembre
-
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INDICADOR 8Porcentaje de prestaciones de profilaxis antiparasitaria
Frmula:
N de prestaciones de Profilaxis Antiparasitaria (008) X 100Poblacin asegurada de 2 a 14 aos de la Regin
LNEA BASAL:
%
Meta I trimestre:
%
Meta II Trimestre:%
Meta III Trimestre:%.
Meta IV Trimestre:%.
CONVENIO CAPITA
Enero Febrero
Marzo
Abril MayoJunio
Julio Agosto -
Septiembre
Octubre NoviembreDiciembre
-
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INDICADOR 9Porcentaje de prestaciones de Salud Reproductiva
Frmula:
N de prestaciones de Salud Reproductiva X 100Poblacin de 12 a 60 aos asegurada de la Regin
LNEA BASAL:
%
Meta I trimestre:
%
Meta II Trimestre:%
Meta III Trimestre:%.
Meta IV Trimestre:%.
CONVENIO CAPITA
Enero Febrero
Marzo
Abril MayoJunio
Julio Agosto -
Septiembre
Octubre NoviembreDiciembre
-
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INDICADOR 10Porcentaje de Referencias justificadas a Emergencia
Frmula:
N de Referencias justificadas de Emergencia del I Nivel de atencin a otros niveles X 100N Total de Referencias por emergencia realizadas
LNEA BASAL: %
Meta I trimestre:
%
Meta II Trimestre:%
Meta III Trimestre:%.
Meta IV Trimestre:%.
CONVENIO CAPITA
Enero Febrero
Marzo
Abril MayoJunio
Julio Agosto -
Septiembre
Octubre NoviembreDiciembre
-
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INDICADOR 11Porcentaje de prestaciones observadas por PSA
Frmula:
N Prestaciones Observadas por Reglas de Validacin (SA) por trimestre de produccin x 100
Prestaciones realizadas por trimestre de produccin.
LNEA BASAL: %
Meta I trimestre: %
Meta II Trimestre: %
Meta III Trimestre: %.
Meta IV Trimestre: %.
CONVENIO CAPITA
Enero Febrero
Marzo
Abril MayoJunio
Julio Agosto -
Septiembre
Octubre NoviembreDiciembre
-
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INDICADOR 12Porcentaje de prestaciones rechazadas por PCPP.
Frmula:
N prestaciones rechazadas por PCPP en el trimestre de evaluacin X100
N prestaciones evaluadas por PCPP en el trimestre de evaluacin durante la vigencia del convenio
LNEA BASAL: %
Meta I trimestre: %
Meta II Trimestre: %
Meta III Trimestre: %.
Meta IV Trimestre: %.
CONVENIO CAPITA
Enero Febrero
Marzo
Abril MayoJunio
Julio Agosto -
Septiembre
Octubre NoviembreDiciembre
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INCENTIVO DEL
20%
100000
EESS nivel I3 cuenta con Equipo Bsico de AtencinPrimaria (Mdico, Odontlogo, Lic. Enfermera, Lic.
Obstetricia y Tcnico en Enfermera)
7000 0.8 0.07 0.8 4480
Conectividad de internet exclusiva para unidad de
seguros7000 1 0.07 0.8 7000
TIPO DE
INDICADORNOMBRE DEL INDICADOR
ESTRUCTURA
FACTOR DE
AJUSTE
PESO
PONDERADO
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO
DE LA META
MONTO A
PAGAR POR
INDICADOR
Si por ejemplo el incentivo del 20% corresponde a S/. 100,000; para calcular el monto a pagar por
indicador, se debe hacer lo siguiente:
Caso 01:Si cumpli con la meta, se debe calcular el monto de acuerdo a la frmula:
Monto de pago de Indicador con meta cumplida:
Incentivo del 20% del cpita * Peso ponderado del Indicador
100,000 X 0.07 = S/.7,000.00
Caso 02:Si no cumpl la meta pero tiene un porcentaje de cumplimiento de 80%, se debe calcular el monto deacuerdo a la frmula:
Monto de pago de Indicador con meta NO cumplida:
Incentivo del 20% del cpita * Peso ponderado del Indicador*porcentaje de cumplimiento del indicador* factor de ajuste
100,000 X 0.07 X 0.8 X 0.8 = S/. 4,480.00
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INNOVACIONES ALCONVENIO
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10.7 La Poblacin asegurada deber atenderse en prestaciones recuperativas
en los establecimientos de salud de adscripcin de cada asegurado, en
cambio podrn atenderse en prestaciones preventivas en cualquiera de
los establecimientos de salud de primer nivel de atencin. Estasprestaciones podrn ser registradas en el SIASIS y ARFSIS.
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52/52
mailto:[email protected]:[email protected]