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5 años, SM. Procedente de Montevideo.
Buen crecimiento y desarrollo. CEV atrasado.
Sin antecedentes patológicos a destacar
AF: hermana con Psoriasis.
MSEC: Aceptable. Vive con sus padres y 2
hermanas.
AA: Mascotas intradomiciliarias. Perro fallecido
por Parvovirus canino. Gato sin control
veterinario.
Caso clínico
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MC: fiebre
EA: comienza el 5 de abril con fiebre, intermitente al inicio,
a las 48 hs se torna continua de 39-40°C a predominio
vespertino y nocturno. Durante los episodios febriles
refiere dolor en pies que desaparece con el descenso
térmico. Sin otros síntomas.
Presenta buen estado general y examen físico sin
alteraciones.
Valorado en policlínica en varias oportunidades se realizan
estudios en forma ambulatoria y recibe ATB empírica
(Amoxicilina-Clavulánico) durante 7 días.
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EA: el 23 de abril agrega exantema que se extiende en
forma progresiva del sector distal al proximal,
comprometiendo MMII, MMSS y rostro. Dolor intenso con
la fiebre, que impide la deambulaciòn.
Agrega artralgias de pequeñas articulaciones distales,
decaimiento y anorexia.
Se decide su ingreso para completar valoración general y
etiológica.
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5/4
10/4 12/4
GB 14mil NT 69% Hb 9,9 HCM 24,5
VCM 74,5 PCR 0,1
F y E hepático Normal RxTx Normal
Ex Orina Normal Monoslide Urocultivo
Monoslide Negativo Urocultivo negativo
Hemograma Exudado faríngeo
CMV Toxoplasmosis Función renal F y E hepático
15/4
GB 16.800 NT 64,5% Hb 10 HCM 24,3
VCM 75,7 PLT 284 mil Ex. Faríngeo negativo
CMV IgM e IgG Negativo Toxo IgM e IgG Negativo
F y E hepático Normal Función renal Normal
ATB x 7 días
24/4
Mal estado general
Exantema doloroso
Ingreso
Evolución: 19 días
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Ex. Físico:
Decaido, tax 39,5°C. Bien hidratado y perfundido. No SFR.
PA: 100/60 mmHg. Mucosas sanas, normocoloreadas.
Piel: palidez cutánea.
Exantema morbiliforme, que desaparece con la
digitopresión y se extiende hasta 1/3 inferior de los 4
miembros comprometiendo palmas plantas. En rostro se
extiende en ambas mejillas.
MMII: edema frío subyacente que deja signo de godet. En
plantas se destacan máculo-pápulas eritematosas
dolorosas al tacto. MMSS: impresionan edematizados, no
signo de godet; lesiones maculo-papulares similares en
cara lateral de los dedos.
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Ex. Físico:
OA: dolor con la palpación y movilización pasiva de
pequeñas articulaciones en los 4 miembros. No
limitación funcional. No tumefacción articular. Sin
elementos fluxivos. Grandes articulaciones sin
alteraciones.
CV: RR 110 cpm. SL. Pulsos periféricos presentes. PA:
106/55 mmHg. PP: eupneico. BEAB, sin estertores.
ABD: no vísceromegalias. LG: no adenopatías. BF: sin
alteraciones. PNM: no rigidez de nuca.
Resto del examen sin alteraciones
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Qué diagnósticos plantea?
Cómo continúa la valoración?
Solicitaría interconsultas con especialistas?
Cuáles?
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Diagnósticos al Ingreso
Escolar 5 años
Buen crecimiento y desarrollo.
Sindrome febril prolongado + Exantema
Infeccioso?
Inmunológico?
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Estudios de
laboratorio en sala
Hemograma: GB 20.900 (NT 78,6%)
Hb 9,3 mg%; VCM 72,2 fL; HbCM 23,5
PLT 432.000 cél/mm3
PCR: 119,6 VES: 120
F y E hepático Normal
Función renal Normal
Examen de orina Normal
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Hemocultivo : Sin desarrollo
Urocultivo: Flora polimicrobiana (contaminado)
Bartonella Henselae (IFI): IgM POSITIVA, IgG NEGATIVA
PV B19: pendiente resultado
Ecografía abdominal y Ap. Urinario: Normal
ECG y Ecocardiograma Doppler: Normal
PPD: Negativo
Estudios de
laboratorio en sala
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ANA Negativo IgG 1030 mg/dl (N)
ANCA (C, IFI) Negativo IgM 87 mg/dl (N)
FR <10 Ul/ml (N) IgE 68 Ul/ml (N)
C3 151 mg/dl (N) IgA 297 mg/dl (N)
C4 31 (N)
Ferritina 321 ng/ml (N) CPKt 23 (N)
Proteinemia total 6,66 g/dl (N) LDH 701 U/L ( )
Fibrinógeno 520 ( )
PEF y AELO: resultado pendiente
Estudios de
laboratorio en sala
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Interconsultas con
especialistas
Oftalmológo:
Fondo de ojo: papilas con limites difusos,
no trazados a lápiz.
TC de cráneo: sin elementos patológicos
Fondo de ojo con fotocolor de retina: pendiente
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Interconsulta con
especialistas
Dermatólogo: Panarteritis nodosa cutánea (PAN)
Capiloroscopìa negativa (Dra. de Anda)
Reumatólogo Pediatra: PAN cutánea. (Dr. Cameto)
Indica Ibuprofeno reglado.
Infectólogo Pediatra: Enf. por arañazo de gato
probable desencadenante.
(Dra. Pujadas)
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Evolución en sala
Nódulos dolorosos en maléolo, planta y caras laterales
de pie derecho, y cara interna de pie izquierdo que
aumentan con la fiebre.
Mantiene picos febriles diarios de 39,4°C que ceden
durante 12 horas coincidiendo con administración de
GCC (1 dosis i/v) durante la TC.
3 días de Ibuprofeno reglado a dosis de 40 mg/K/día la
fiebre remite y mejoran los sìntomas.
Ex. Fís: remite totalmente edemas y exantema. Nódulos
definidos, dolor leve.
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Diagnósticos al alta
Prescolar 5 años
Buen crecimiento y desarrollo
PAN cutánea + enfermedad por arañazo de
gato.
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Indicaciones al alta
Ibuprofeno (40 mg/kg/día en tres dosis)
Azitromicina 7 días (10 mg/Kg/día)
Prednisolona (0,5 mg/kg/día)
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Definición
Síndrome febril prolongado o fiebre de origen
desconocido :
Temperatura axilar igual o mayor a 38°C, con una
duración de 3 semanas o màs, sin causa aparente a
pesar de una evaluación clínica y exámenes básicos de
laboratorio.
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Etiologías
Infecciones
50%-60%
Bacterianas Localizada: pielonefritis aguda,
tuberculosis, abcesos (abdominales),
oseas, endocarditis
Sistémicas: tuberculosis, enf de Lyme,
bartonelosis, brucelosis, rickettsiosis,
fiebre tifoidea…
Virus: VEB, CMV…
Hongos : Aspergilus . Parásitos: leishmania, malaria.
Conectivopatías
10%-20%
Artritis ideopatica juvenil,fiebre reumática, LES,
vasculitis, enf inflamatoria intestinal, enf Kawasaki…
Oncohematólogicas
5%
Leucemias, linfomas ( Hodgkin) tumores solidos, sind
mielodisplasicos, histiocitosis…
Otras
10%
Sind Munchausen, fiebre facticia, origen
endocrinológico/metabolico (hipertiroidismo,
deshidratación), farmacos, origen SNC…
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Orientación diagnóstica
a partir del examen físico.
Exantemas
• Maculo
papuloso
• En vespertilo
• Eriema nodoso
• Purpurico.
Fiebre tifoidea, mononucleosis, artritis reumatoide LES, dermatomiositis TBC, colitis ulcerosa,Crohn, estreptococo CMV, endocarditis, leucemias, histocitosis
Adenopatias
• Infeciones
• Colagenosis
• Neoplasias
• Otras causas
TBC, CMV, mononucleosis, arañazo de gato Artritis reumatoide Leucemias, linfomas, histiocitosis Sarcoidosis
Esplenomegalia
• Infecciones
• Colagenosis
• Hematologicos
TBC, toxoplasma, paludismo, endocarditis LES, artritis reumatoide Linfomas, leucemias, histicitosis, sind hemofagocitico
Artritis
• Infecciones
• Colagenosis
• Neoplasias
TBC, Lyme, brucelosis, yersinia, estafilococo Fiebre reumatica, LES, artritis reumatoide Leucemias
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Analíticas Micribiológicas Imagen Otras
1er Nivel Hemograma Lámina Perif. FR, FyE hep. PCR, LDH, AELO Ex. Orina
Hemo, Uro y Coprocultivo. PPD, Ex. Faríngeo. Serología (CMV, VEB, Toxo, Bartonella, VHB)
RxTx Eco ABD y Ap. urinario
2do Nivel Ferritina. Crasis H. Tiroideas Proteinograma. Inmunoglobulinas Complemento ANA, ANCA, FR
Coproparasitario Basiloscopía Artrocentesis
Centellograma DMSA Ecocardiograma
Mielograma Punción lumbar Biopsia/PAAF
3er Nivel Alfafetoproteina Enz. Musculares. Catecolaminas
TAC/RNM Endoscopías (pulm/dig) CUGR
Laparoscopía Histología
Pruebas complementarias