509 Sd Pleurales
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SINDROMESSINDROMES PLEURALESPLEURALES
Miquel Miquel VilardellVilardellServeiServei Medicina Interna Medicina Interna Hospital Hospital Vall dHebronVall dHebronBarcelonaBarcelona
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Sndromes PleuralesSndromes Pleurales
Pleuritis secaPleuritis seca Derrame PleuralDerrame Pleural NeumotoraxNeumotorax PaquipleuritisPaquipleuritis
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FLUIDO PLEURALFLUIDO PLEURALLa Pleura permite el paso de agua y constituyentes La Pleura permite el paso de agua y constituyentes plasmticosplasmticosTransito continuo de fluido parietal de:Transito continuo de fluido parietal de:
Pleura parietal
Espacio Pleural
Reabsorcin por vasos y linfticos de pleura visceral
(Por mayor presin hidrosttica en los capilares de la (Por mayor presin hidrosttica en los capilares de la circulacin sistmica que irrigan la pleura parietal)circulacin sistmica que irrigan la pleura parietal)
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Fisiologia del lquido PleuralFisiologia del lquido PleuralCapilar Parietal Espacio Pleural Capilar Visceral
Presin Hidrosttica30
Presin Hidrosttica11
Presin Intrapleural-5
Presin Coloidosmtica8
Resultante13 cm H2O
Presin Coloidosmtica34
Resultante23 cm H2O
Presin Coloidosmtica34
Resultante4 cm H2O
+ + +
9 cm H2O 10 cm H2O
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Derrame PleuralDerrame PleuralExceso Pr. HidralicaExceso Pr. Hidralica
TRASUDADOSTRASUDADOSFiltrados de Plasma a Filtrados de Plasma a
travs de capilares travs de capilares intactosintactosICCICC
Deficiencia Pr. OsmticaDeficiencia Pr. Osmtica
EXUDADOSEXUDADOSFiltrados por lesin de Filtrados por lesin de
capilares pleuralescapilares pleurales
Acumulacin de lquido PleuralAcumulacin de lquido Pleural
TIPOSTIPOS
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Clasificacin etiolgica de los trasudadosClasificacin etiolgica de los trasudados
Insuficiencia cardaca congestivaInsuficiencia cardaca congestiva CirrosisCirrosis Sndrome nefrticoSndrome nefrtico Dilisis peritonealDilisis peritoneal Glomerulonefritis agudaGlomerulonefritis aguda MixedemaMixedema Embolismo pulmonarEmbolismo pulmonar SarcoidosisSarcoidosis HioproteinemiaHioproteinemia Sobrecarga hdricaSobrecarga hdrica
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Clasificacin etiolgica de los exudadosClasificacin etiolgica de los exudados
1.1. Infecciosos:Infecciosos: Infecciones por bacterias pigenasInfecciones por bacterias pigenas TuberculosisTuberculosis HongosHongos Virus y micoplasmaVirus y micoplasma ParsitosParsitos
2.2. Tumorales:Tumorales: Neoplasias pulmonaresNeoplasias pulmonares Metstasis pleuralesMetstasis pleurales MesoteliomaMesotelioma
3.3. Enfermedades gastrointestinales:Enfermedades gastrointestinales: PancreatitisPancreatitis Abscesos hepticos o subfrnicosAbscesos hepticos o subfrnicos Perforacin o rotura esofgicaPerforacin o rotura esofgica Hernia difragmtica complicadaHernia difragmtica complicada Enfermedad WippleEnfermedad Wipple
4.4. Embolismo pulmonar.Embolismo pulmonar.
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Clasificacin etiolgica de los exudados (II)Clasificacin etiolgica de los exudados (II)5.5. Enfermedades del colgeno y Autoinmunes:Enfermedades del colgeno y Autoinmunes:
LES y Lupus inducido drogasLES y Lupus inducido drogas ARAR Granulomatosis WegenerGranulomatosis Wegener SarcoidosisSarcoidosis Sndorme de SjgrenSndorme de Sjgren Fiebre mediterranea familiarFiebre mediterranea familiar Linfadenopata autoinmunoblsticaLinfadenopata autoinmunoblstica
6.6. Enfermedad pleural inducida por drogas:Enfermedad pleural inducida por drogas: NitrofurantoinaNitrofurantoina MetotrexateMetotrexate MetisergidaMetisergida PractololPractolol ProcarbacinaProcarbacina
7.7. Hemotrax.Hemotrax.8.8. Quilotrax.Quilotrax.
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Clasificacin etiolgica de los exudados (III)Clasificacin etiolgica de los exudados (III)
9.9. Miscelneas:Miscelneas: Exposicin a AsbestoExposicin a Asbesto UremiaUremia RadioterapiaRadioterapia Sndrome de MeigsSndrome de Meigs Postinfarto o postpericardiectomaPostinfarto o postpericardiectoma Obstruccin urinariaObstruccin urinaria Quemaduras elctricasQuemaduras elctricas Pulmn aprisionadoPulmn aprisionado Miomatosis pulmonar y de ganglios linfticosMiomatosis pulmonar y de ganglios linfticos YatrgenoYatrgeno MixedemaMixedema
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Semiologa de la enfermedad pleuralSemiologa de la enfermedad pleural
DolorDolor Disnea Disnea TosTos FiebreFiebre Derrame PleuralDerrame Pleural Roce PleuralRoce Pleural
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Signos de derrame pleuralSignos de derrame pleural
Disminucin movilidad pared torcicaDisminucin movilidad pared torcica Matidez a la percusinMatidez a la percusin Disminucin o ausencia de V.V.Disminucin o ausencia de V.V. Disminucin o ausencia de murmullo vesicularDisminucin o ausencia de murmullo vesicular Soplo pleural (espiratorio)Soplo pleural (espiratorio) Egofona (voz caprina)Egofona (voz caprina) Pectoriloquia afona Pectoriloquia afona (voz cuchicheada)(voz cuchicheada)
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Radiologa del derrame pleuralRadiologa del derrame pleural Angulo costofrnico borrado: 500Angulo costofrnico borrado: 500--600 ml600 ml Densidad homognea con borde superior Densidad homognea con borde superior
cncavo (Curva Elliscncavo (Curva Ellis--Damoiseau)Damoiseau) Derrame infrapulmonar o subpulmonar: Fluido Derrame infrapulmonar o subpulmonar: Fluido
pleural entre diafrgma y superficie inferior pleural entre diafrgma y superficie inferior del pulmndel pulmn
Derrame interlobular Derrame interlobular Intersticial: (tumor Intersticial: (tumor fantasma)fantasma)
Derrame peural enquistadoDerrame peural enquistado
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Puncin PleuralPuncin Pleural
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Puncin Pleural (II)Puncin Pleural (II)
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Puncin Pleural (III)Puncin Pleural (III) Complicaciones:Complicaciones:
1.1. Algunas vecesAlgunas vecesSndromes vasovagalesSndromes vasovagalesPinchazo en vasosPinchazo en vasosPenetracin airePenetracin aireHipoxiaHipoxia
2.2. ExcepcionalmenteExcepcionalmenteSepsisSepsisDiseminacin tumoralDiseminacin tumoralLesin diaframa, hgado, colonLesin diaframa, hgado, colonEdema a vacuoEdema a vacuoEmbolia gaseosaEmbolia gaseosa
Dejar suficiente lquido para una posible Dejar suficiente lquido para una posible puncin biopsia posteriorpuncin biopsia posterior
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Diferencias entre Trasudado y ExudadoDiferencias entre Trasudado y Exudado
(+)(+)((--))Reac. RivaltaReac. Rivalta< 7,3< 7,3> 7,3> 7,3pHpH
> 0,6> 0,6< 0,6< 0,6LDH Liq. Pleural / LDH Liq. Pleural / LDH SueroLDH Suero
> 0,5> 0,5< 0,5< 0,5Prot. Liq. Pleural / Prot. Liq. Pleural / Prot. SueroProt. Suero
3 gr %3 gr %2500/mm33
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Orientacin dignstica del examen del Orientacin dignstica del examen del lquido pleurallquido pleural
1.1. Aspecto HemorrgicoAspecto Hemorrgico Hematocrito menor 1%Hematocrito menor 1% No tiene significado clnicoNo tiene significado clnico
Hematocrito mayor 1%Hematocrito mayor 1% TraumticoTraumtico Embolismo pulmonarEmbolismo pulmonar NeoplasiaNeoplasia HemotraxHemotrax
Hematocrito mayor 20%Hematocrito mayor 20% HemotraxHemotrax
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Orientacin dignstica del examen del Orientacin dignstica del examen del lquido pleural (II)lquido pleural (II)
2.2. Turbidez : Centrifugacin del lquido y Turbidez : Centrifugacin del lquido y estudio del sobrenadanteestudio del sobrenadante ClaroClaro Contenido clulas o detritusContenido clulas o detritus
TurbioTurbio Triglicridos mayor de 110Triglicridos mayor de 110 Contiene quilomicronesContiene quilomicrones Pseudoquilotrax:Pseudoquilotrax: Contiene cristales de colesterolContiene cristales de colesterol No contiene quilomicronesNo contiene quilomicrones
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Orientacin dignstica del examen del Orientacin dignstica del examen del lquido pleural (III)lquido pleural (III)
3.3. GlucosaGlucosa NormalNormal No tiene significado clnicoNo tiene significado clnico
Inferior a 0,60Inferior a 0,60 Artritis ReumatoideArtritis Reumatoide Paraneumnico complicadoParaneumnico complicado TubercolosisTubercolosis NeoplasiaNeoplasia
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Orientacin dignstica del examen del Orientacin dignstica del examen del lquido pleural (IV)lquido pleural (IV)
4.4. pH del lquido pleural:pH del lquido pleural: Inferior a 7,20Inferior a 7,20 Paraneumnico complicadoParaneumnico complicado Perforacin esofgicaPerforacin esofgica NeoplasiaNeoplasia Artritis ReumatoideArtritis Reumatoide
5.5. AmilasaAmilasa ElevadaElevada PancreatitisPancreatitis Perforacin esofgicaPerforacin esofgica NeoplasiaNeoplasia
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Orientacin dignstica del examen del Orientacin dignstica del examen del lquido pleural (V)lquido pleural (V)
6.6. Citologa. Clulas Tumorales:Citologa. Clulas Tumorales: NeoplasiaNeoplasia PulmonarPulmonar MetstasisMetstasis MesoteliomaMesotelioma LinfomaLinfoma
NoNo Predominio PMNPredominio PMN 10000: Sugestivo paraneumnico >15.000: Sugestivo empiema>15.000: Sugestivo empiema
Predominio LinfocitosPredominio Linfocitos Derrame tuberculosoDerrame tuberculoso Derrame neoplsicoDerrame neoplsico Indicacin biopsia pleuralIndicacin biopsia pleural
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Orientacin dignstica del examen del Orientacin dignstica del examen del lquido pleural (VI)lquido pleural (VI)
7.7. Cultivo y GramCultivo y Gram
AerobiosAerobios AnaerobiosAnaerobios Bacilo de KochBacilo de Koch Siembra LowensteinSiembra Lowenstein
HongosHongos
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TORACOCENTESIS DIAGNSTICA
Si cumple uno o ms de los siguientes criterios:Protenas pleurales / Prot. Plasmticas > 0,5LDH pleural / LDH plasmtica > 0,6LDH pleural > 200 > 2/3 lmite sup. plasmtico
S NoEXUDADO TRASUDADO
No Precisa otros estudios Tratar enfemedad de base
Investigar: pH lquido Pleural Aspecto hemorrgico Amilasa Turbidez Citologa Glucosa Cultivo
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Mecanismo por el que se justifica la ausencia Mecanismo por el que se justifica la ausencia de aire en el espacio pleuralde aire en el espacio pleural
Presin en el espacio pleural (al final espiracin)
Presin en el capilarpleural (sangre venosa)
Presin Atmosfrica (760 mmHg) - Presin intrapleural(3,7 mHg 5 cm H2O)
PH2O 47 mm Hg +PCO2 46 mm Hg +PO2 40 mm Hg +PN2 573 mm Hg
756,3 mmHg (*) 706 mmHg (*) a nivel del mar
50, 3 mmHg
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Neumotrax espontneo: Etiologa Neumotrax espontneo: Etiologa 1.1. Primario (o idioptico): En pulmones previamente Primario (o idioptico): En pulmones previamente
sanossanos2.2. Secundario: Con patologa pulmonar previaSecundario: Con patologa pulmonar previa EPOCEPOC AsmaAsma InfeccionesInfecciones Tuberculosis; Anaerobios; Estafilicoco aureus; Gram Tuberculosis; Anaerobios; Estafilicoco aureus; Gram
negativos; Hidatidosis.negativos; Hidatidosis. EPIDEPID Sarcoidosis, Histiocitosis X, Otras.Sarcoidosis, Histiocitosis X, Otras.
TumoresTumores Carcinoma Primitivo y metastsico; Mesotelioma.Carcinoma Primitivo y metastsico; Mesotelioma.
OtrosOtros Infarto pulmonar ; Neumotorax catamenialInfarto pulmonar ; Neumotorax catamenial
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Neumotrax No espontneo: Etiologa Neumotrax No espontneo: Etiologa 1.1. TraumticoTraumtico Traumatismos torcicos abiertosTraumatismos torcicos abiertos Traumatismos torcicos cerradosTraumatismos torcicos cerrados
2.2. YatrognicoYatrognico ToracocentesisToracocentesis Biopsia pleural ciegaBiopsia pleural ciega Cateterismo de vena subclavia y yugularCateterismo de vena subclavia y yugular Puncin transparietal de ndulosPuncin transparietal de ndulos Biopsia transbronquialBiopsia transbronquial Ventiloterapia con presin positivaVentiloterapia con presin positiva AcupunturaAcupuntura OtrasOtras
3.3. PostquirrgicoPostquirrgico Ciruga del cuello, esofgica, torcica, de abdomen Ciruga del cuello, esofgica, torcica, de abdomen
superior superior 4.4. Diagnstico (Raramente en la actualidad)Diagnstico (Raramente en la actualidad)5.5. Terapetico (Colapsoterapia antiguo tto TBC)Terapetico (Colapsoterapia antiguo tto TBC)
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Clnica NeumotraxClnica Neumotrax