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COMPLICACIONES AMBULATORIAS DE LA CIRUGA DE LAS

CARDIOPATAS CONGNITAS

Dr. Fernando Rueda Nez, Dra. Clara Faria Candal. Seccin de Cardiologa Peditrica.

Hospital Juan Canalejo. La Corua.

INTRODUCCIN La progresiva modernizacin de las tc-nicas aplicadas a la ciruga cardiaca hace que los resultados generales hayan mejorado mucho en los ltimos aos, asocindose a un descenso muy signifi-cativo en la mortalidad y morbilidad con la posibilidad de correcciones qui-rrgicas completas en edades precoces. Adems, existe una clara tendencia a disminuir al mximo la estancia hospi-talaria de los pacientes, lo cual redunda en una mejor recuperacin fsica y emo-cional. Para todo ello es necesario la aplicacin de programas quirrgicos de corta estancia (el trmino anglosajn se conoce como fast-track) que incluyen la colaboracin de todos los estamentos mdicos involucrados en la atencin del paciente antes, durante y despus del procedimiento quirrgico (pediatra de cabecera, cardilogo infantil, cirujano, anestesista, etc...). Como consecuencia de la mayor supervivencia de pacientes con patologas complejas y del alta pre-coz de los mismos, es fundamental el conocimiento por parte del pediatra de cabecera de los problemas o complica-ciones ms frecuentes en el postoperato-rio de estos pacientes, as como de su orientacin y tratamiento. Para una me-jor comprensin se han subdividido por apartados

COMPLICACIONES CARDIACAS 1.- Insuficiencia cardiaca Clasificacin La presencia de insuficiencia cardiaca (IC) en el postoperatorio inmediato de las cardiopatas es un hallazgo frecuen-te, y es la consecuencia de la imposibi-lidad del corazn para desarrollar su funcin de bomba de la circulacin. Existen tres tipos fundamentales: insu-ficiencia cardiaca derecha, en la que existe una afectacin predominante so-bres las cavidades derechas y su sinto-matologa se circunscribe ms al territo-rio venoso sistmico (hepatomegalia, edemas). En la denominada insuficien-cia cardiaca izquierda hay una afecta-cin ms predominante en las cavidades izquierdas, con sintomatologa secunda-ria a una situacin de congestin pul-monar (edema pulmonar, disnea) o bajo gasto (fatiga). La insuficiencia cardiaca congestiva comparte caractersticas de las dos anteriores. Independientemente del tipo de IC se debe de poder diferenciar entre estas tres situaciones: 1) paciente con una pa-tologa severa en fase de recuperacin; 2) paciente con un resultado quirrgico subptimo, y 3) paciente que cae en in-

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suficiencia cardiaca de forma no espe-rada. El ltimo caso se suele asociar a otras complicaciones y requiere una pronta derivacin al especialista. Por tanto, mediante la historia clnica, la ex-ploracin fsica y la informacin conte-nida en el informe de alta el pediatra de cabecera debe de poder identificar el ti-po y situacin de la insuficiencia car-diaca segn la clasificacin propuesta anteriormente. Patogenia Los cinco mecanismos clsicos de pro-duccin de la IC son: 1) Sobrecarga de volumen por aumento de la precarga (cortocircuitos residuales, fstulas arte-riovenosas, insuficiencia renal,); 2) Disminucin de la precarga con dificul-tad al llenado ventricular (taponamiento pericrdico); 3) Sobrecarga de presin sobre la eyeccin ventricular por au-mento de la postcarga (estenosis artica y pulmonar, hipertensin pulmonar); 4) Alteraciones de la contractilidad por afectacin del miocardio y 5) Perturba-ciones del ritmo y de la frecuencia car-diaca. Sintomatologa Es variable en funcin de la edad del paciente, especialmente en lactantes en los que la clnica puede pasar desaper-cibida o confundirse con otros procesos. Se consideran datos cardinales para es-tablecer el diagnstico de IC la presen-cia de taquicardia, polipnea, hepatome-galia y cardiomegalia. Otros signos y sntomas que suelen aparecer son el rit-mo de galope (distensin brusca del co-razn en distole que se produce antes de que se produzca la descompensa-cin), la fatiga (en el lactante se suele manifestar con rechazo del alimento), los edemas (ms raros cuanto menor es la edad del nio), la sudoracin (sobre-todo ceflica) y la oliguria.

Diagnstico El diagnstico es fundamentalmente clnico. Las pruebas complementarias se suelen utilizar para establecer el grado de afectacin, descartar procesos inter-currentes desencadenantes y como con-trol de la efectividad de las medidas te-raputicas. En el paciente ambulatorio con sospecha de IC postquirrgica se debe realizar una exploracin fsica completa complementada con un elec-trocardiograma, un estudio analtico (valorar anemia, funcin renal) y una Rx de trax (cardiomegalia, derrames). Tratamiento Excepto en casos leves la presencia de un cuadro de insuficiencia cardiaca en el postoperatorio inmediato obliga a contactar con su centro de referencia, donde en caso de considerarlo necesa-rio, se complementar la valoracin con la realizacin de una ecocardiografa. En general el tratamiento farmacolgico tiene tres pilares fundamentales: agentes inotrpicos, diurticos y reductores de la postcarga: Inotrpicos: en los nios no crti-

camente enfermos (tratamiento am-bulatorio) se suele utilizar la digoxi-na (contraindicada en caso de mio-cardiopata hipertrfica, bloqueo cardiaco completo o taponamiento cardiaco).

Diurticos: se suelen utilizar diur-ticos de asa ( furosemida, 1-3 mg/kg/da vo en dos o tres dosis) o tiazidas ( hidroclorotiazida, 1-2mg/kg/da) asociada o no a un di-urtico ahorrador de potasio como la espironolactona (2-3 mg/Kg/da va oral divididos en dos o tres dosis). Los efectos secundarios de la furo-semida son hipopotasemia, hiperuri-cemia, ototoxicidad y ms raramen-te discrasias sanguneas y exante-mas. Por su parte la espironolactona puede producir hiperpotasemia, gi-

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necomastia y agranulocitosis. La hidroclorotiazida tiene menos efec-tos secundarios que la furosemida por lo que se suele preferir en los tratamientos a largo plazo, los efec-tos secundarios ms importantes son la hipopotasemia, la hipertrigliceri-demia y la hipercolesterolemia.

Reductores de la postcarga: prin-cipalmente los inhibidores de la en-zima de conversin de la aldostero-na (IECAs), con efecto mixto sobre la precarga y la postcarga. El ms utilizado es el Captoprilo ( RN: 0,1-0,2 mg/kg/dosis cada 6 horas; lac-tantes: 0,5-0,6 mg/Kg/ da en 1-4 dosis; nios: 12,5 mg/dosis cada 12 horas) cuyos efectos secundarios ms importantes son proteinuria, sndrome nefrtico, glomerulonefri-tis y neutropenia. El Enalapril es ms cmodo por la vida media ms larga pero existe poca experiencia en nios (0,2-1 mg/Kg/da cada 12 o 24 horas); Otros frmacos ms mo-dernos, utilizados ampliamente en adultos en la IC y como antihiper-tensivos, son los bloqueadores de los receptores de la Angiotensina II. El ms efectivo de stos es el Irbe-sartan aunque el primero que se sin-tetiz fue el Losartan. El Irbesartan se administra una vez al da por va oral. Sus efectos adversos funda-mentales son la tos y la hiperurice-mia, que se previene administrando conjuntamente un diurtico tiazdi-co. No hay apenas experiencia en la utilizacin de estos frmacos en ni-os.

2.- Arritmias Las arritmias son complicaciones post-operatorias relativamente frecuentes en el postoperatorio inmediato de los pa-cientes sometidos a ciruga cardiaca. Es raro que persistan despus del alta, pero siempre se deben de tener en cuenta en caso de un deterioro no explicado por

otras causas. El registro ECG de 12 de-rivaciones es la prueba fundamental en su diagnstico. Es un error frecuente realizar estudios ECG de 3 derivaciones que no permiten un diagnstico adecua-do de la arritmia. Tambin es importan-te recordar que lo ms importante en la valoracin de una arritmia es la repercu-sin hemodinmica de la misma. En el mbito ambulatorio, salvo urgencias, el tratamiento debe limitarse a la valora-cin hemodinmica (tensin, perfusin) y al registro ECG de 12 derivaciones (basal y durante la realizacin de ma-niobras vagales en el caso de las taquia-rritmias, ver ms adelante). Es conve-niente derivar al especialista a todo pa-ciente postoperado en el que se detecta una arritmia de nueva aparicin. 2,.1 Bradiarritmias Sospechar siempre en pacientes con sin-tomatologa de cansancio, mareos o sn-copes. Las ms frecuentes son: Enfermedad del nodo sinusal: se de-

be a trauma atrial directo, y es fre-cuente en las cirugas con abundante sutura intra-atrial. Se caracteriza por alternar fases de taquicardia con bradicardia y aunque suele tolerarse bien necesita control cardiolgico ya que en ocasiones precisa de la colo-cacin de marcapasos. Aparece en el postoperatorio tardo, a veces aos despus de la ciruga, y se asocia con frecuencia a la correccin fisio-lgica de la Trasposicin de grandes vasos (Senning, Mustard) o tras las correcciones univentriculares (Fon-tan).

Bloqueos aurculo-ventriculares: existen varios grados, en funcin de si la conduccin entre las aurculas y ventrculos est enlentecida ( blo-queo de primer grado), conservada pero de forma intermitente ( blo-queo de segundo grado, en sus dos variantes), o abolida ( bloqueo de tercer grado o completo). Lo ms

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frecuente es que se detecte en la sa-lida de circulacin extracorprea du-rante la ciruga o en el postoperato-rio inmediato. La causa es un proce-so de inflamacin postrauma quirr-gico. En los casos favorables des-aparece a los pocos das pero en ca-sos graves queda de forma perma-nente. El bloqueo completo es la si-tuacin ms grave y se presenta en el 1-2 % de los pacientes sometidos a ciruga cardiaca, sobretodo en la ciruga del canal AV y la reseccin subartica. Si persiste ms de 10-14 das requiere la implantacin de marcapasos permanente. La presen-cia de un bloqueo de 2 grado sin-tomtico o bloqueo completo (aun-que sea asintomtico) requiere valo-racin hospitalaria.

2.2 Taquiarritmias En las taquiarritmias con inestabilidad hemodinmica que precise tratamiento urgente y no responda a maniobras va-gales se debe realizar cardioversin con una dosis de 0,5Jul/kg (se puede aumen-tar progresivamente hasta 2Jul/kg), pre-feriblemente con canalizacin de va pe-rifrica y analgesia previamente. Cuan-do haya una situacin hemodinmica estable y sin respuesta a las maniobras vagales es recomendable remitir a un centro hospitalario para continuar la va-loracin e indicar el tratamiento farma-colgico. Taquicardias supraventriculares: se

reconocen en el ECG por tener mor-fologa de QRS estrecho. Las ma-niobras vagales son de gran utilidad para desenmascarar la arritmia sub-yacente y en muchas ocasiones pue-den ser curativas. En nios es prefe-rible utilizar el fro en la cara (bolsa de hielo, pao mojado) y la provo-cacin de reflejo nauseoso con la es-timulacin farngea mejor que el masaje del seno carotdeo. Recordar

que la compresin ocular est con-traindicada en la infancia. Flutter-fibrilacin auricular: en

los nios es ms frecuente el flutter y se produce sobretodo en pacientes con dilatacin auricu-lar importante. La cardioversin es muy eficaz para revertirlo a ritmo sinusal pero suele requerir frmacos antiarrtmicos para control de recurrencias.

Taquicardia automtica auricu-lar: se produce por un foco ect-pico auricular diferente al sinu-sal. El tratamiento es complica-do, caractersticamente no re-vierte con la cardioversin y puede necesitar varios frmacos para su control (digoxina, beta-bloqueantes o amiodarona).

Taquicardia automtica de la unin AV: se trata de una arrit-mia grave con alta mortalidad que se produce en las cirugas cerca del nodo AV. Es una arritmia propia del postoperato-rio inmediato, difcil de tratar y no se observa en el paciente am-bulatorio.

Taquicardias por reentrada: exis-te un sustrato anatmico (va de reentrada) que en determinadas circunstancias facilita la gnesis de una arritmia. En el postopera-torio inmediato se pueden des-encadenar por frmacos o altera-ciones electrolticas, y su fre-cuencia disminuye mucho en el paciente ambulatorio. Responde bien a maniobras vagales y se puede utilizar tratamiento far-macolgico para evitar recurren-cias, mientras que la ablacin de la va accesoria mediante elec-trofisiologa es curativa.

Taquicardias ventriculares: se reco-nocen por tener morfologa de QRS ancho. Son raras y generalmente se-cundarias a la ventriculotoma. El mecanismo puede ser por reentrada

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o por foco ectpico. Precisa trata-miento farmacolgico (betablo-queantes, antagonistas del calcio), y excepcionalmente implante de des-fibrilador.

2.3 Bloqueos de rama La presencia de un bloqueo de rama de derecha es muy frecuente en las cirugas que incluyen incisiones o suturas sobre el ventrculo derecho ( cara septal de-recha, en el cierre de determinadas co-municaciones interauriculares) y gene-ralmente no revisten gravedad. El blo-queo de rama izquierda es infrecuente y su presencia puede ser un indicador de afectacin cardiaca, especialmente en los pacientes trasplantados. 3.- Afectacin pericrdica 3.-1 Derrame pericrdico. Se define como la presencia de lquido en el interior de la cavidad pericrdica. La sintomatologa es secundaria al pro-ceso causal, y a la afectacin cardiaca (alteracin de la precarga). Cuando se produce en los primeros das despus de la ciruga lo denominamos agudo, normalmente es de causa multi-factorial y con una frecuencia elevada (30-70%). Despus del 5 da de la ci-ruga se denomina crnico, siendo me-nos frecuente (6%) y caractersticamen-te con sintomatologa muy variada, va-riando desde taquicardia, taquipnea, irri-tabilidad o febrcula, hasta el cuadro clnico de taponamiento. Las causas ms frecuentes de derrame crnico son: 1) IC mal controlada, 2) Hemorragia intrapericrdica (tpico del paciente anticoagulado), 2) Lisis de un hematoma pericrdico residual, y 3) Sndrome postpericardiotoma. El sndrome postpericardiectoma es una de las complicaciones ms frecuen-te en el paciente ambulatorio tras un

evento de ciruga cardiaca por lo que lo desarrollaremos en amplitud: En general aparece al final de la primera semana del postoperatorio. La sintoma-tologa consiste en fiebre, malestar ge-neral, dolores articulares, sntomas de inflamacin pericrdica y pleural y dis-minucin de apetito. La etiologa es desconocida pero se postula que se trata de un proceso autoinmune desencade-nado por la ciruga (produccin de ant-genos miocrdicos). Se ha descrito rela-cionado con el postoperatorio cardiaco, despus de un infarto de miocardio (Sndrome de Dressler) y despus de trauma penetrante o de estallido sobre pericardio. Por eso hoy da se le redefi-ne como sndrome postdao cardiaco. En una serie amplia de pacientes post-quirrgicos su incidencia era del 27% (400 pacientes), y de forma caractersti-ca se produca con mayor frecuencia tras la ciruga de tetraloga de Fallot y en el cierre de CIV con estenosis pul-monar. Hay que destacar que en meno-res de 2 aos la incidencia es mucho menor (3,5%). El diagnstico es fundamentalmente clnico y ecocardiogrfico. Existe fie-bre, acompaada de malestar general, irritabilidad, disminucin del apetito y dolor torcico tipo pleurtico. Puede du-rar entre una o varias semana y a veces, puede recurrir meses o aos despus. En la auscultacin es frecuente la presencia de roce pericrdico. En casos raros se puede producir un taponamiento cardia-co que se caracteriza por signos de IC grave, pulso paradjico y sensacin de enfermedad grave. Esta ltima compli-cacin es mortal si no se trata con pron-titud (drenaje del derrame pericrdico). En la analtica destaca leucocitosis con neutrofilia y la elevacin de los reactan-tes de fase aguda como son la VSG y la PCR. En el ECG no existen cambios es-pecficos, si acaso alteraciones en el ST e inversin o aplanamiento de la onda T, tpicas de la afectacin pericrdica. La Rx de trax muestra cardiomegalia y

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en ocasiones derrame pleural. Como ya hemos apuntado la Ecocardiografa es la tcnica diagnstica de eleccin porque es capaz de detectar el derrame pericr-dico, que est presente en todos estos pacientes. El diagnstico diferencial se realizar con cuadros infecciosos, reac-ciones medicamentosas e insuficiencia cardiaca. Para ello es necesario realizar pruebas complementarias como culti-vos, sedimento de orina y exploracin de la herida quirrgica. El tratamiento se basa en tres pilares: 1) Descanso (discutido por algunos auto-res), 2) Diurticos (sobretodo si hay de-rrame significativo), y 3) Agentes anti-inflamatorios, fundamentalmente aspi-rina 30-70 mg/Kg/da durante 4 a 6 se-manas. En adultos se ha utilizado la in-dometacina con buenos resultados y, aunque es frecuente su uso, no existen publicaciones similares en nios. Tam-bin existe un estudio doble ciego entre indometacina e ibuprofeno en 149 pa-cientes demostrando una eficacia simi-lar en la disminucin del derrame y el tiempo de duracin de la enfermedad. En casos ms graves se utilizan los este-roides, que producen mejor resolucin pues disminuyen el nivel de anticuer-pos, pero se evitan como frmacos de primera lnea por sus efectos secunda-rios. La pericardiocentesis slo se reali-za si existe riesgo de taponamiento car-diaco. COMPLICACIONES PULMONA-RES Son complicaciones postoperatorias fre-cuentes y su presencia habitualmente no contraindica el alta hospitalaria, por lo que el pediatra de atencin primaria de-be conocerlas. 1.- Derrame pleural Se define como la presencia de un vo-lumen significativo de lquido en la ca-

vidad pleural. En el cuadro clnico des-taca la presencia de fatiga, cianosis y con una tpica disminucin del murmu-llo vesicular en la auscultacin pulmo-nar. Puede deberse a tres problemas: in-suficiencia cardiaca, hemotrax y quilo-trax. Los derrames pleurales secundarios a insuficiencia cardiaca son bastante fre-cuentes en cirugas como la correccin completa de la Tetraloga de Fallot y en las cirugas de derivacin venosa al te-rritorio pulmonar tpico de las patolog-as univentriculares (Glenn y Fontan). En el mbito ambulatorio el tratamiento es con diurticos pero en ocasiones pre-cisan reingreso para realizar drenaje mediante toracocentesis. En este ltimo caso suele existir una importante insufi-ciencia cardiaca de base, o un proceso infeccioso subyacente. El hemotrax es una complicacin ex-cepcional en el mbito ambulatorio. Se debe sospechar en las primeras semanas del postoperatorio de pacientes con an-ticoagulacin con derrame torcico y descenso del hematocrito. El quilotrax se define como la presen-cia de un derrame pleural de caracters-ticas quilosas. Es una complicacin rara pero con una gran morbimortalidad. El diagnstico es por la apariencia lechosa del lquido, en cuya composicin es ca-racterstica la presencia de una cantidad de triglicridos mayor de 110 mg/dl. Se puede producir por trauma del conducto torcico, por trauma de los linfticos cardiacos o por aumento de la presin venosa central. El tratamiento consiste en evacuacin mediante toracocentesis y dieta absoluta. En caso de buena evo-lucin es til la reintroduccin de dieta rica en triglicridos de cadena media, que al no absorberse a travs del con-ducto torcico evitan la formacin de quilotrax. Otras medidas de rescate se-ran la utilizacin de frmacos constric-tores de la circulacin esplcnica (oc-treotido), o la pleurodesis qumica (ge-neralmente con tetraciclinas). En oca-

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siones es necesario realizar intervencio-nes quirrgicas consistentes en ligadura del conducto torcico o derivaciones pleuro-peritoneales. 2.- Paresia diafragmtica Se produce en el 1% de los pacientes sometidos a ciruga torcica y se debe a la lesin del nervio frnico. Es ms fre-cuente en el lado izquierdo que en el de-recho. En el postoperatorio inmediato se sospecha siempre que existe taquipnea persistente de origen desconocido, hipoxia y/o hipercapnia o dificultad pa-ra suspender la ventilacin mecnica. Tampoco es infrecuente el diagnstico tras el alta hospitalaria en un paciente con clnica respiratoria trpida consis-tente en dificultad respiratoria, infec-ciones respiratorias de repeticin o cua-dros de atelectasia recidivante. La ra-diografa de trax muestra elevacin del hemidiafragma afecto, aunque slo es til cuando el paciente no est conecta-do a ventilacin mecnica. La ecografa muestra una clara asimetra en la excur-sin diafragmtica, y el diagnstico cer-teza se realiza al comprobar anomalas de la excursin diafragmtica durante la visualizacin con escopia. En la paresia (lesin del nervio sin sec-cin) la recuperacin de la funcin suele producirse entre la segunda y la sexta semana. El tratamiento conservador (fi-sioterapia) es suficiente en los casos le-ves. En casos refractarios o severos puede ser necesario la realizacin de tcnicas quirrgicas como la plicatura diafragmtica. COMPLICACIONES HEMATO-LGICAS 1.- Anemia hemoltica Se produce sobretodo en las reparacio-nes en que se utilizan parches sintticos o en el reemplazo valvular artico o mi-tral. La anemia hemoltica se produce

en el 5-12 % de los pacientes con prte-sis en posicin artica y en el 2% en po-sicin mitral. La hemlisis est provo-cada por una turbulencia intracardiaca y puede significar la presencia de corto-circuitos residuales o fugas periprotsi-cas ( denominadas tambin leaks pa-ravalvulares por influencia de la termi-nologa anglosajona). La sintomatologa puede ser precoz o desarrollarse unas 2-4 semanas postci-ruga. Se caracteriza por febrcula, icte-ricia, coluria y hepatomegalia. En la analtica destaca la presencia de anemia, reticulocitosis, hemoglobinuria, descen-so de la haptoglobina y es caracterstico la presencia en el frotis perifrico de es-quistocitos. En casos crnicos aparece anemia ferropnica. El tratamiento de la anemia es sustituti-vo con la administracin de hierro y f-lico. En casos severos pueden estar in-dicadas las trasfusiones sanguneas incluso la correccin quirrgica, si bien hay que tener en cuenta la relacin ries-go/beneficio y que en muchas ocasiones el grado de hemlisis disminuye con el tiempo. 2.- Hemorragia postoperatoria Aunque la hemorragia postoperatoria de las cardiopatas congnitas tiene una in-cidencia relativamente alta (5-10 %) y produce un aumento importante de la morbimortalidad, su aparicin est prc-ticamente restringida al postoperatorio inmediato y es excepcional en la consul-ta ambulatoria. 3.- Otras complicaciones hematolgi-cas Anemia postoperatoria: la utilizacin de los hemoderivados en el postoperato-rio prcticamente queda restringida a los pacientes sintomticos, o asintom-ticos con cifras de hematocrito ( Hto) muy bajas (

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suplementos de cido flico y hierro a los pacientes ambulatorios postoperados y que tengan cifras de Hto por debajo de las normales. El pediatra de cabecera debe asumir el control de la dosificacin de estos frmacos y su respuesta. El sndrome postperfusin consiste en un cuadro clnico de debilidad, fiebre, linfocitosis atpica y esplenomegalia que se produce 3-6 semanas despus de la ciruga. Es autolimitado aunque la esplenomegalia puede durar entre 3-4 meses y la causa es una infeccin viral secundaria a la transmisin de partculas de citomegalovirus contenidas en los leucocitos presentes en los hemoderiva-dos. La utilizacin de filtros de leucoci-tos durante la utilizacin de estos com-puestos hace que hoy en da este sn-drome casi no se produzca, pero hay que sospecharlo en pacientes que hayan recibido sangre fresca y tengan los sn-tomas descritos. COMPLICACIONES INFECCIO-SAS El riesgo infeccioso de los pacientes sometidos a ciruga cardiaca es alto y proporcional a los das de estancia hos-pitalaria, principalmente en las unidades de cuidados intensivos. Se ha encontra-do de utilidad la ampliacin de la profi-laxis antibitica perioperatoria (cefalos-porinas) durante el tiempo de mayor riesgo (tubos de drenaje, esternn abier-to) con un mnimo de 8 dosis. La pre-sencia de fiebre es comn en el postope-ratorio inmediato sobretodo en pacien-tes sometidos a circulacin extracorp-rea. La presencia de fiebre pasadas 48 horas tras la intervencin quirrgica nos obligar a investigar un posible foco in-feccioso. 1.- Infeccin cutnea de la herida quirrgica Es una complicacin relativamente fre-cuente, aunque de buen pronstico con

el tratamiento adecuado. La prevencin es fundamental y se debe insistir en mantener los cuidados habituales por parte del paciente: lavado diario con agua y jabn (secado minucioso), desin-feccin diaria con povidona yodada y vigilar posibles infecciones locales. Los pacientes cianticos son de especial riesgo debido a la mayor tendencia a padecer dehiscencia de la piel, necrosis grasa del tejido celular subcutnea y so-breinfeccin por Staphilococo Aureus o epidermidis. La infeccin superficial de la herida quirrgica generalmente est limitada a uno dos puntos de sutura y tiene las caractersticas de una infeccin cutnea: enrojecimiento, dolor e inflamacin. Es importante diferenciarla de infecciones profundas como mediastinitis, por lo que la presencia de fiebre alta, supura-cin profusa o que afecte a gran parte de la herida, signos de inflamacin impor-tante e inestabilidad o crepitacin a la palpacin esternal obligan a remitir para valoracin por el especialista. El trata-miento se basa en desinfeccin local y ocasionalmente antibioterapia (previa-mente cultivar frotis de exudado). 2.- Mediastinitis Es una complicacin grave, y afortuna-damente poco frecuente ( incidencia del 2% y mortalidad del 25-35%). Los fac-tores de riesgo ms importantes son: tiempo de bypass mayor de una hora, excesivo sangrado postoperatorio, re-operacin, profilaxis antibitica inade-cuada, ventilacin mecnica prolongada o estancia prolongada en UCI. En los cuadros recientes tras la ciruga suelen estar implicados los gram positi-vos (fundamentalmente el Staphylococ-cus Aureus). En los cuadros tardos ( a partir de la segunda semana de la ciru-ga) los microorganimos causales son mucho ms variados, destacando los gram negativos. Los signos-sntomas

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ms importantes son la presencia de fie-bre, dolor precordial, supuracin de la herida quirrgica, datos analticos de in-feccin bacteriana e inestabilidad ester-nal. En el cuadro clnico instaurado el estado general del paciente es malo, como corresponde a una infeccin sis-tmica grave. Sin embargo en los esta-dos iniciales la sintomatologa est ms circunscrita a la zona de la herida, por lo que es fundamental la exploracin cuidadosa de la herida quirrgica en los pacientes operados con fiebre. En la ra-diografa de trax se puede identificar la presencia de osteomielitis. Para el tratamiento es fundamental el desbridamiento quirrgico adecuado de la herida y el tratamiento antibitico du-rante al menos 6 semanas por va intra-venosa. En casos severos con abundante destruccin tisular puede ser necesario realizar tcnicas quirrgicas de recons-truccin esternal. 3.- Endocarditis Incidencia. En general se ha estimado en 1,5 por mil paciente-ao, pero la in-cidencia real tras ciruga cardiaca no se conoce. En un estudio realizado en la Universidad de Oregon por Morris so-bre la incidencia de endocarditis post-operatoria de las cardiopatas congnitas (cohorte de 3860 individuos) se encon-traron los siguientes resultados: inci-dencia acumulada de endocarditis infec-ciosa, despus de 25 aos de la ciruga, de 1,3 % para la Tetraloga de Fallot, 2,7 % para la comunicacin interauricu-lar, 3,5 % para la coartacin de aorta, 13,3 % para la estenosis valvular artica y 2,8 % para la comunicacin interauri-cular ostium primum; El riesgo de en-docarditis infecciosa es ms alto en la ciruga de reparacin o paliacin de las cardiopatas congnitas ciangenas. La incidencia es menor el primer mes tras la ciruga y aumenta con el tiempo, sin embargo cuando se utilizan conductos o vlvulas protsicas el riesgo de la endo-

carditis infecciosa es alto incluso en el postoperatorio inmediato. Microorganismos. Los ms habituales son el Streptococcus Viridans (germen causal ms frecuente de endocarditis in-fecciosa en nios y adultos, 40 % de los casos) y el Staphylococcus Aureus (ms frecuente en pacientes sin cardio-pata previa). El primero de los mi-croorganismos produce generalmente un cuadro de endocarditis subaguda mientras que el S. Aureus es un germen ms agresivo que produce un cuadro agudo con destruccin rpida de la vl-vula, complicaciones locales y a distan-cia. Otros grmenes que pueden causar infeccin endocrdica son el Staphylo-coccus epidermidis, los cocos Gram ne-gativos y los hongos, ms frecuentes en inmunodeprimidos. Microorganismos mucho menos infrecuentes son los del grupo llamado HACEK: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eike-nella y Kinkella. Clnica. La esplenomegalia se presenta en el 56-65 % de estos pacientes y las petequias en el 20-40 %. Las hemorra-gias en astilla bajo las uas, los ndulos de Osler (ndulos intradrmicos rojos y dolorosos en la yema de lo dedos de manos y pies), lesiones de Janeway (puntos hemorrgicos no dolorosos en las palmas de manos y plantas de pies) y las mancha de Roth (hemorragias reti-nianas) son mucho ms raras. Solo un 20 % de los pacientes desarrollan un soplo nuevo o un cambio en uno ya co-nocido. En los grmenes agresivos, con rpida destruccin del tejido afectado, el cuadro clnico es florido, con afectacin del estado general, fiebre alta en picos, manifestaciones sistmicas (hepatoes-plenomegalia, afectacin cutnea e im-portante alteracin de la analtica (neu-trofilia, elevacin de los reactantes de fase aguda). En grmenes de crecimien-to lento el diagnstico es difcil y se ca-racteriza por la presencia de febrcula y/o ocasionalmente picos febriles, con aceptable estado general, escasas mani-

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festaciones sistmicas (la esplenomega-lia suele estar presente siempre) y anal-tica relativamente anodina (suele existir anemia, microhematuria, plaquetopenia y escasa elevacin de los reactantes de fase aguda). Diagnstico. Se basa en criterios clni-cos y analticos ( criterios de Duke), y cuando se sospecha se debe remitir para completar el estudio con un ecocardio-grama, que a veces precisar el abordaje transesofgico (tiene mejor calidad de imagen por lo que es necesario para descartar lesiones pequeas y en pacien-tes con mala ventana ecocardiogrfica). La recogida de hemocultivos es el punto clave del diagnstico. Deben obtenerse entre 3 y 6 muestras, preferiblemente durante picos febriles. Hay que recordar que la bacteriemia suele ser continua, por lo que tambin se acepta la recogida sin fiebre. Es importante seguir una pauta rigurosa, ya que deben extraerse de forma seriada y cambiando el lugar de puncin. La mortalidad es elevada (25%), debido a que muchas casos se diagnostican tar-damente o son producidas por microor-ganismos resistentes a los antibiticos. El embolismo arterial a los pulmones, bazo, arterias coronarias o riones son frecuentes y suelen producir complica-ciones neurolgicas como lesiones em-bolgenas, ruptura de aneurismas mic-ticos, meningitis o meningocerebritis aguda, convulsiones y encefalopata txica. A nivel renal se pueden producir glomrulonefritis agudas o crnicas. El tratamiento se basa en el soporte hemodinmico, antiinflamatorios y an-tibioterapia. La eleccin de los antibi-ticos depender de los resultados de los hemocultivos, y en caso de descono-cer el germen se utilizan combinaciones de antibiticos de amplio espectro. La duracin ser al menos de 4-6 semanas, aunque en caso de infecciones en prte-sis valvulares o en microorganismos que no sean sensibles a penicilina se re-comiendan pautas ms largas. En caso

de existir material protsico infectado puede ser necesario la extraccin qui-rrgica del mismo. Tambin puede ser necesaria la ciruga para reparar las se-cuelas de la infeccin, generalmente re-emplazo valvular. En cualquier caso, y siempre que sea posible, es preciso un tratamiento antibitico previo para este-rilizar el campo quirrgico y evitar reci-divas. OTRAS COMPLICACIONES DE LA HERIDA QUIRRGICA 1.- Queloides Las heridas de la regin preesternal tie-nen un riesgo elevado de cicatrizacin anmala, por lo que es una complica-cin frecuente tras la ciruga cardiaca. Recordar que la cicatriz hipertrfica y el queloide son el resultado de una cicatri-zacin anormal, en el que se produce un aumento en la produccin de colgeno superior a la cantidad que se degrada. El queloide se comporta como un pseudo-tumor, que invade la piel sana adyacen-te, mientras que en la cicatriz hipertrfi-ca el proceso sigue la topografa de la herida. Se suele utilizar el trmino que-loide indistintamente para referirse a ambos. La prevencin se puede hacer en la ci-ruga (siguiendo las lneas de Langer), o tras la misma, con el uso de apsitos compresivos post-quirrgicos o evitan-do el sol. Los tratamientos que existen son variados y con una respuesta muy variable entre individuos: la presotera-pia consiste en un producto ortopdico que produce una presin constante y uniforme sobre la cicatriz. Debe mante-nerse de manera continua durante m-nimo 6 meses y mximo 2 aos. Los efectos adversos ms frecuentes son las escaras y llagas por friccin; otra opcin es la inyeccin intralesional con hidrocortisona o su anlogo ms po-tente la triamcinolona (siempre menos de 40 cm2). Este tratamiento disminuye

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la hiperpigmentacin y el tamao del queloide. Deben de aplicarse varias in-yecciones durante varios meses (dosis mxima de 120mg/mes)y tiene varias complicaciones, como la atrofia excesi-va del tejido alrededor y por debajo de la cicatriz, la aparicin de telangiecta-sias y despigmentacin; La aplicacin de lmina de silicona es un tratamiento til en caso de no poder hacer presote-rapia o corticoterapia. La aplicacin precoz y constante durante al menos 6 meses produce mejora del aspecto del queloide.; Otros tratamientos como la-serterapia y la inyeccin de interferon intralesional han sido por ahora poco usados y se requiere de ms experien-cia. 2.- Deformidades musculoesquelticas secundarias a toracotoma: Las complicaciones musculoesquelti-cas tras la realizacin de toracotoma posterolateral son frecuentes (>90%). Las ms frecuentes son la escapula ala-da, asimetra de las clavculas, eleva-cin de hombros y escoliosis y en me-nor frecuencia se encuentran asimetras de la caja torcica y asimetra de la pa-red torcica. La escoliosis postoracotoma tiene una incidencia entre 1-19 % segn series an-tiguas. Ms recientemente existen dos estudios donde se encuentra una inci-dencia del 22% y 31% respectivamente. Hay que destacar que el 13% de las es-coliosis de la ltima serie eran de un grado grave. Ocasionalmente puede observarse la protrusin de los alambres de ester-notoma secundaria a la rotura de los mismos. El paciente se queja de dolor y molestias acompaados de la presencia de una pequea tumefaccin en la cara anterior del esternn. La Rx de trax en proyeccin lateral demuestra el proble-ma y el tratamiento es la extraccin qui-rrgica del alambre.

El Pectus carinatum es otra deformi-dad esternal que aparece como secuela de la esternotoma. Generalmente afecta a la porcin inferior del esternn que adopta una morfologa saliente que re-cuerda a la quilla de un barco. El trata-miento est indicado en los casos graves o que produzcan importante trastorno esttico, y se suele diferir hasta una edad en que se haya completado el de-sarrollo. Otras anomalas: La denervacin del msculo serrato anterior puede ser res-ponsable de la elevacin de un hombro, escapula alada o del desarrollo asimtri-co de la pared torcica. Otra complica-cin nada reseable y de gran importan-cia en las nias es la asimetra en el de-sarrollo mamario. COMPLICACIONES NEUROL-GICAS Son muy variadas y bastante frecuentes en el postoperatorio inmediato (10-40%), si bien es cierto que en la mayor parte de los casos son transitorias. Al-gunas de estas complicaciones son: Convulsiones: es la complicacin

ms frecuente tras la ciruga cardia-ca (4-25%). Suelen deberse a mi-croembolismos o hipoxia. Precisa tratamiento mdico por neurologa.

Infartos cerebrales, es una compli-cacin infrecuente y sus manifesta-ciones y tratamiento dependern de la zona afectada o extensin del mismo.

Complicaciones neurolgicas cen-trales tras fstulas subclavio-pulmonares: se deben a insuficiencia del sistema vertebro-basilar secun-daria a robo de la subclavia. La cl-nica consiste en cefalea y mareos y a veces vmitos, diplopia y debili-dad, generalmente durante el ejerci-cio. La sintomatologa se puede des-encadenar entre 1 a 14 aos tras la ciruga. Puede ser necesario el tra-tamiento quirrgico o hemodinmi-

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co. Puede existir una clnica perif-rica por flujo insuficiente en el miembro superior, en cuyo caso hay claudicacin funcional en el miem-bro afecto.

Otras complicaciones ms raras: In-fartos medulares (postoperatorio de coartacin de aorta); coreoatetosis: tras ciruga con bypass con o sin hi-potermia o parada circulatoria; radi-culopatas (canalizacin de vena yu-gular, posicin en la mesa) y le-sin del recurrente (ligadura ductal, coartacin de aorta).

COMPLICACIONES AMBULA-TORIAS DE LOS CATETERISMOS EN LAS CARDIOPATAS CONG-NITAS INTRODUCCIN Las complicaciones ms frecuentes de-ntro del cateterismo en general se refie-ren a lesiones menores en las arterias o venas de acceso (3.4%). Las complica-ciones tpicas ms graves, aunque poco frecuentes son: Muerte (0.14%), Embo-lia area (0.08%), arritmias (2.5%), per-foracin cardiaca (2.6%). Es por tanto lgico resaltar que las complicaciones ambulatorias de los cateterismos son muy infrecuentes y casi referidas de forma exclusiva a las vasculares. COMPLICACIONES LOCALES Los problemas ms comunes son: hematomas, trombosis de los vasos, embolizaciones distales, disecciones, hemorragias de difcil control en los si-tios de puncin ( por laceraciones de vasos, excesiva anticoagulacin o mala tcnica), falsos aneurismas y fstulas ar-teriovenosas. Las hemorragias, disec-ciones, embolizaciones y hematomas se desarrollan en las primeras horas tras el

proceso mientras que las trombosis, las fstulas y los falsos aneurismas no son evidentes hasta das o semanas despus. La mayora de los pacientes son alta del hospital a las 24h del procedimiento, por lo que es posible la presencia de una hemorragia en la zona de acceso vas-cular en las primeras 48h. Habitualmen-te esta complicacin se asocia a un mo-vimiento brusco con el miembro afecta-do y no revierte gravedad. En caso de suceder se debe realizar compresin manual, teniendo cuidado de comprimir la zona de la puncin en el vaso, que se encuentra ligeramente proximal a la herida cutnea. Posteriormente se deja un vendaje compresivo durante unas horas, no siendo necesario remitir al Hospital salvo mala evolucin. Los hematomas suelen resolverse de forma espontnea tras 1 2 semanas tras el cateterismo. En caso de ser ms prolongados pueden requerir ciruga. Cuando el hematoma se desarrolla en continuidad con la luz arterial se produ-ce un pseudoaneurisma que clnica-mente se distingue del primero por la presencia de una pulsacin y un soplo a dicho nivel. El diagnstico es ecogrfi-co y el tratamiento quirrgico con repa-racin del vaso. La cateterizacin conjunta en la misma ingle de la arteria y vena femoral puede producir fstulas arteriovenosas. Se identifican con un soplo continuo en el lugar de la cateterizacin. Si no se cierra en dos o tres semanas se debe de reparar de manera quirrgica. Las trombosis vasculares es una com-plicacin importante y suele ser secun-daria a los cateterismos repetidos o a los realizados en pacientes pequeos. La trombosis venosa, la ms frecuente, sue-le manifestarse por la presencia de am-plia circulacin colateral perifrica en la zona afectada. Raramente es sintomti-ca, salvo a largo plazo y con los snto-mas habituales de la insuficiencia veno-sa perifrica: edemas y sensacin de pe-sadez en el miembro afectado. Es im-

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portante reconocerla porque en estados iniciales puede ser susceptible de trata-miento (recanalizacin e intervencio-nismo), aunque los resultados no son muy buenos. La trombosis arterial es mucho ms infrecuente y con sintoma-tologa precoz: ausencia de pulso, frial-dad, claudicacin intermitente. De no tratarse de forma rpida puede acompa-arse de isquemia perifrica o alteracio-nes en el desarrollo del miembro afecta-do a largo plazo. El tratamiento es hemodinmico o quirrgico de detectar-se tempranamente. Si el diagnstico es tardo no est indicado el tratamiento invasivo salvo clnica de isquemia o claudicacin ya que en nios el desarro-llo de la circulacin colateral suele ser suficiente. COMPLICACIONES NEUROL-GICAS Los accidentes cerebrovasculares son muy raros, y su causa es un embolismo por trauma de una placa ateroesclertica de la aorta (raro en nios), embolizacin de un trombo durante un cateterismo prolongado (raro si se cumple las medi-das de anticoagulacin preventiva) o embolismo areo durante la manipula-cin de catteres. En algunos pacientes tras la oclusin hemodinmica de una comunicacin in-terauricular (CIA) se ha descrito la pre-sencia de migraa de forma transitoria en los meses siguientes al implante. No se conoce el mecanismo preciso de esta complicacin, pero se encuentra una asociacin clara con la presencia de his-toria previa de migraa personal o fami-liar. COMPLICACIONES HEMATO-LGICAS Al igual que en la ciruga puede ser ne-cesaria la administracin de suplemen-tos de hierro y cido flico en el caso de existir una anemia residual.

La hemlisis es una rara complicacin del cierre con dispositivos del ductus ar-terioso persistente (menor del 1%) y cursa con un cuadro clnico similar. En caso de sospecha clnica (soplo, coluria, datos analticos de hemlisis intravascu-lar) se debe remitir para valoracin de cortocircuito residual. El tratamiento definitivo es la oclusin completa del defecto residual, con un nuevo catete-rismo o con cierre quirrgico. En algu-nos pacientes en los que se ha usado medios de contraste hipertnicos para la realizacin de angiografas se ha descri-to la presencia de hemlisis y hemoglo-binuria. EMBOLIZACIONES Y OTRAS COMPLICACIONES Embolizaciones: En los pacientes en los que se han utilizado dispositivos oclusores raramente es posible su embo-lizacin tarda. La clnica depender de la localizacin del dispositivo emboli-zado, y en algunos casos puede revestir especial severidad. El dispositivo se vi-sualiza fcilmente en el estudio radio-grfico y su sospecha requiere deriva-cin inmediata al centro hospitalario. En la mayor parte de los casos es posible la extraccin mediante tcnicas hemodi-nmicas, pero en ocasiones requieren su extraccin quirrgica. Tambin est descrita la presencia de complicaciones locales en la periferia del implante de dispositivos: perfora-cin cardiaca, artica e insuficiencias valvulares en el cierre de CIA y esteno-sis de la rama pulmonar izquierda o ar-tica en el cierre de ductus Por tanto, to-do paciente con un antecedente de un cateterismo intervencionista y clnica cardiolgica o datos clnicos (soplo) de nueva aparicin debe ser reevaluado en el centro hospitalario.

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INTRODUCCIN COMPLICACIONES CARDIACAS 1.- Insuficiencia cardiaca INTRODUCCIN COMPLICACIONES HEMATOLGICAS EMBOLIZACIONES Y OTRAS COMPLICACIONES BIBLIOGRAFA