APENDICITIS AGUDADr. Rodolfo Avendao HoffmannIV ao de MedicinaUACh

IntroduccinLa apendicectoma el la ciruga ms frecuente en Chile (2/3 de las Qx de urgencia)7 a 12 % de la poblacin ser operada en el curso de su vida.Pese a todos los avances tecnolgicos sigue siendo un diagnstico difcil que no siempre se establece con facilidad.Ha dejado mal incluso a los clnicos ms prominentes.

Cuadro clnico clsicoSntomasEl sntoma eje es el DOLOR abdominalDolor migratorioDolor focalDolor con hechos que lo agudizan ( tensin de la pared abdominal, tos etc.)d) Sordo, permanente y progresivo.

Cuadro clnico clsicoOtros sntomasAnorexia (54%)Nuseas o vmitos (78%)

No preceden al DOLORLa diarrea se presenta en aprox el 10% de los pacientes , por lo que es un antecedente poco trascendente.Buscar otros sntomas buscando descartar diagnsticos diferenciales.

Cuadro clnicoLa nica regla con las apendicitis es que las apendicitis no tienen reglas !!!!El cuadro clnico clsico esta presente en menos del 50% de las veces

Cuadro clnico clsicoSignosMc BurneyRovsingDunphyPsoasObturadorTemperatura (diferencia axilo-rectal mayor a un grado)

Defensa muscular involuntaria y dolor de rebote ( Blumberg) en FID: 30 veces ms posibilidades de tener apendicitis.Signos clnicos

Cuadro clnico clsicoSignos que hacen replantease el diagnstico

Gorgoteo cecalRHA aumentados

Laboratorio

Hemograma LeucocitosisLas cifras son poco especficas y controversialesPero como referencias: Frente a un cuadro clnico sugerente: Bajo 8000 la posibilidad de apendicitis es 4,5% Sobre 15000 la posibilidad de apendicitis es 67 Un recuento de 13000 marca el lmite sobre el cual alcanza significacin estadstica para la apendicitisUn 20% de la apendicitis pueden cursar sin leucocitosis

LaboratorioOtros ex. La laboratorio persiguen descartar otros diagnsticos diferenciales , ms que el de apendicitis aguda.

Ex. de orina con sedimentoITU ?Clico nefrtico ?15% de apendicitis pueden presentar microhematuriaPodra llevar a un grave error

Imagenologa

Ecografa:

En el 75% de los casos no afecta la conductaSlo en los casos dudosos ayuda bajando la tasa de lap en blancoSensibilidad: 89,7%Especificidad: 98,2% TAC: Sensibilidad: 95%Especificidad: 99%

Por lo tanto

Cuadro clnicoAnodinoEx de laboratorioInespecficosImagenologaSirve con poca frecuencia

Historia Ex. Lab Examen Fsico An cuando estos tres elementos apunten a apendicitis aguda, el paciente tiene Un 80% de posibilidades de tenerla y un 20 % de no tenerla

Lo ideal es lograrEl menor nmero de Qx en blancoLlega antes de la perforacinFrente a un cuadro dudoso la reevaluacin continuaidealmente por el mismo cirujano le da al paciente la mayorchance de un resultado ptimo

La dificultad diagnstica puede llevarnos a realizar apendicectomas en blanco, o a cirugas tardas con complicaciones spticas importantes (peritonitis), e incluso mortalidad

Difcil equilibrioDiagnstico tardoLaparotoma en blancoCirugas tardas (apendices perforados) aumentan significativamente la morbi-mortalidad, por lo que se recomienda realizar ciruga frente a cualquier cuadro dudoso. Mortalidad actual de apendicectoma no perforada: < 1% - 5% (no es 0)Ms vale operar un apndice de ms que uno de menos

Con la intencin de lograr menos Qx en blanco y a la vez disminuir la tasa de perforaciones se han usados diversos scores

En 1986 Alvarado propuso su score que ha sido uno de los ms difundidos

Variable PuntosDolor en FID 2Blumberg 1Migracin del dolor 1Nauseas/vmitos 1Anorexia 1Temperatura oral/rectal(37,2/37,5) 1Leucocitosis 2Neutrofilia >75% 1Score0 4 Negativo para apendicitis5 -6 Posible apendicitis7 -8 Probable apendicitis 9 10 Apendicits

Riesgo de perforacin

Es mayor en las edades extremas 40% bajo los 10 aos 60% sobre los 60 aos 15 % en las edades medias

Se relaciona con la duracin del cuadro de dolor abdominal. No perofarada: promedio 22 horas Perforada: promedio 57 horas

TratamientoEs..QUIRRGICO

Laparotomas

Tcnica quirrgica

Tcnica quirrgica

CausasVariables y dependen de la edad, siendo las ms frecuentes:

Hiperplasia folicular linfoideCoprolitoEnteroparositosis

Clasificacin anatomo-clnicaCatarral o edematosa Fibrinosa Flegmonosa Necrtica PerforadaMasa apendicularPeritonitis

Masa apendicular Masa fra Masa caliente Plastrn apendicular Absceso apendicularA. patolgicaT de evolucin

Temperatura

Sensibilidad

Leucocitosis

EcografaMayor (5 das) Menor (2 das)Escasa o nula Paciente febril Menor MayorNo SiLiquido (-) Liquido (+)

Masa apendicular

Tumores apendicularesPoco frecuentes : > 1%Carcinoide: 0.7%Mucocele maligno: 0.2%Adenocarcinoma: 0.08%

Tumores apendicularesCarcinoide apendicular

Color amarillo parduzcoConstituyen aprox el 70% de todos los Tu carcinoides 2/3 estn en el tercio distalEn la mayora de los casos basta con apendicectomaCriterios de hemicolectoma derecha -) Tu mayor a 2 cm -) Compromiso del meso, base o serosa

Carcinoide

Tumores apendicularesMucocele0,3% de las apendicectomasEs un trmino descriptivo que se usa para indicar una dilatacin del lumen apendicular ocupado por mucus.Puede deberse a : hiperplasia focal odifusa de la mucosa Cistoadenoma Cistoadenocarcinoma

Si se perfora Pesudomixoma (implantacin?)

Se asocia con Ca de colon en el 10 a 20% de los casos.

Mucocele

Tumores apendicularesAdenocarcinoma

Se comporta igual al cncer de colon derecho

Ciruga laparoscpicaEs al menos igual de segura que la ciruga tradicional.

Tiene beneficios en :Paciente con IMC > a 28Diagstico duodoso (mujer en edad frtil)Motivos estticos

AntibiticosSiempre requiere profilaxisSe contina tratamiento si es necrtica o perforada.Cantidad de das es an controversial.

Muchas gracias