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6.5. SERVICIOS DE APOYO LOGÍSTICO

6.5.1. SERVICIO DE ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓNEl Servicio de Alimentación y Nutrición en un hospital es la organización funcional encargada de elaborar o distribuir alimentación científicamente planificada de acuerdo a recomendaciones nutricionales nacionales e internacionales, a través de platos preparados u otras preparaciones culinarias, de acuerdo a estándares técnicos y sanitarios; destinado a pacientes hospitalizados, pacientes ambulatorios, usuarios sanos o público en general.

Asimismo, realiza el seguimiento y control de la calidad de las preparaciones y el valor nutricional de los alimentos que se proporcionan a los usuarios, en especial a los pacientes hospitalizados.

Este Servicio en alta complejidad, puede ser proporcionado por un concesionario o contrato externalizado, que realiza el proceso en las instalaciones y equipamiento destinados para ello dentro del establecimiento.

Considerar que el beneficio de la alimentación, que debe ofrecer directamente el Hospital al personal, está regulado en el DS N°58 del 05 de Junio del 2015.

Las Centrales de Alimentación no pueden hacerse cargo de la preparación de alimentos del Casino para personal, usuarios sanos y público en general, cuando es por motivos de su emplazamiento lejano, complejidad de la logística de distribución, o por déficit de recursos humano. Cuando se complejiza en los ámbitos indicados, el Casino debe tener su propia cocina.

Los Hospitales de Alta Complejidad se encuentran en urbes con mayor cantidad de habitantes, donde los tiempos para desplazamiento son mayores, por lo que es imperioso que estos establecimientos briden este beneficio a su personal.

El Servicio de Alimentación y Nutrición en un Hospital puede llegar a tener bajo su administración varias áreas como:

- Unidad de Central de Producción de Alimentos (UCP) y sus Bodegas Pasivas y Activas

- Casino para Público General - Casino para Personal - Casino para Paciente - Servicio Dietético de Leche (SEDILE) - Central de Fórmulas Enterales (CEFE) - Reposteros de la UDD

Pueden existir varias modalidades de administración directa del Hospital, combinada con la contratación de Servicios Externos. Lo que finalmente determina, es el modelo de gestión que adopte el establecimiento. Sin embargo, lo que siempre está bajo la administración directa del Hospital de Alta Complejidad es el SEDILE y CEFE.

En Hospitales de Alta Complejidad, el Servicio es compuesto por: - Unidad de Central de Producción de Alimentos (UCP): Unidades encargadas de elaborar las preparaciones culinarias de forma centralizada.

- Unidad Dietética de Distribución o Repostero (UDD): Unidad responsable por la dieta complementaria simple de los pacientes, así como de la distribución de todo el Servicio de Alimentación. Según el modelo de gestión adoptado, estos reposteros deberían existir en todos los servicios clínicos, con sus respectivo(a)s nutricionistas. Dichos recintos deben ser un mix entre trabajo administrativo de programación, con una estación de montaje de cocina (muebles para pequeños acopios y un lavaplatos). Asimismo, en sector de montaje de la Central de Producción de Alimentos, se recomienda la existencia de una pequeña cocina UDD.

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Criterios de localización

Todo el proceso de producción y el flujo de distribución de raciones debe estar físicamente segregado y distanciado del área general de Residuos Sólidos, de flujos de salida de residuos internos, y resguardado de cualquier foco de insalubridad o de riesgo sanitario (lavanderías, tránsitos de contaminantes, vapores, gases, emanaciones de combustibles, etc.).

La dirección del viento también es un factor más a considerar, para la definición del emplazamiento de la edificación. Lo anterior, para no afectar al sistema de inyección de aire al resto de los edificios del Hospital.

La elección del tipo de combustible que utilizará la Central de Producción de Alimentos, es un antecedente esencial para determinar en qué nivel del terreno se debe emplazar.

Un ejemplo para mejor comprensión de lo indicado en párrafo anterior, es cuando se define como combustible el gas licuado (elemento más pesado que el aire) en dependencias que se proponen emplazar en subterráneo. Dicha situación representa un gran potencial de riesgo que puede afectar a gran parte del Hospital, por lo que no es una solución aceptable.

Otro componente importante, es que el ingreso de las materias primas e insumos, que debe ser expedita a través

de un acceso controlado desde patio de servicio con andén de descarga reservado para proveedores y con restricción de acceso al usuario externo.

En el contexto general de relaciones funcionales arquitectónicas, la Central se considera con proximidad en relación baja; con facilidad de conexión logística y no necesariamente cercana respecto a las Unidades de Hospitalización, de forma tal que la circulación de los carros que distribuyen las raciones se realice de manera segregada respecto al usuario externo.

De existir, las Unidades Dietéticas de Distribución o Reposteros (UDD), usualmente pueden estar ubicadas en cada uno de los servicios de hospitalización, donde se dispone de un sector o recinto de andén para estacionar los carros durante el tiempo de comidas, así como de un puesto administrativo.

El Casino normalmente recibirá personal, usuarios externos, como pacientes ambulatorios y visitantes, por tanto su ubicación puede estar asociada con los flujos de público general; en tanto el ingreso del producto alimenticio y la salida de carros con vajilla utilizada, circula por otra vía restringida.

Los Comedores de Pacientes, cuando por modelo correspondan, se ubican integrados en cada servicio de hospitalización. Se recomienda ubicarlos contiguos o conectados con el Estar de Pacientes, además de evaluar la

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posibilidad de que cuenten con acceso a patio; y en lo posible con cercanía a baños.

En cuanto a la Sala Cuna y Jardín Infantil, que se ubican normalmente en un edificio independiente dentro del terreno, no requiere nivel de cercanía con la central de producción cuando el servicio sea externalizado (desde UCP u otro).

Las raciones se trasladan envasadas y selladas, y el Jardín al menos debe contar con una Unidad de Distribución (UDD) para complementación dietética y re-termalización de raciones.

Asimismo, existe la opción de que el Jardín Infantil tenga su propia Central de Producción de Alimentos. Sin embargo, siempre debe contar con cocina para preparación de leche y mezclas lácteas para niños sanos (que no corresponde a un Sedile).

Composición programática

Unidad Central de Producción (UCP), se compone por: - Área recepción y almacenamiento - Área de producción y distribución - Área de recepción de sucio - Área de lavado - Oficinas técnico-administrativas - Recintos de apoyo

Unidad Dietéticas de Distribución o Repostero (UDD) (de existir)45 en cada servicio clínico (o por piso), se compone de: - Área de recepción alimentos - Área de almacenamiento en frío de alimentos - Área de calentamiento de alimentos - Área de lavado - Oficina de gestión técnico-administrativa

Comedores de PacientesComedor de Personal / Casino Público GeneralUnidad de Alimentación de Sala Cuna y Jardín Infantil

Flujograma funcional

Dentro de la Central de Alimentación, la secuencia de los procesos debe estar ordenada de forma tal que el flujo o línea de producción sea unidireccional, de modo que no se produzca contaminación cruzada (por cruce o retroceso en los procedimientos). Así mismo, y conforme al Reglamento Sanitario de los Alimentos, existirá clara separación entre las áreas limpias y aquellas más contaminadas, y los residuos serán retirados por una vía distinta a la del acceso de materias primas e insumos.

Del mismo modo, cada categoría de materia prima debe tener almacenamiento y procesos preliminares por separado, no mezclando por ejemplo: carnes con fruta, o productos congelados con otros.

45 En el caso de áreas descritas anteriormente, provenientes de la “Norma Técnica Servicio de Alimentación y Nutrición, MINSAL, 2005”, los equipos planificadores deben revisar su implementación, pues bien pueden ser suplidas con estrategias logísticas eficientes y confiables desde el punto de vista del aseguramiento de la calidad en los procesos de distribución. Por ejemplo, también puede ser reemplazado por: Una kitchenette que permita estacionamiento de carros de alimento en forma transitoria; mesón de apoyo para frigobar, microonda y lavaplatos pequeño.

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Flujograma

Fuente: Elaboración propia

Ilustración.- Procesos Unidad Central de Producción de Alimentación (UCP) y Unidad Dietéticas de Distribución o Repostero (UDD)

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Criterios de diseño de ambiente físico

Según la normativa vigente, el principal criterio de diseño para los sitios de elaboración de alimentos es proporciorar las condiciones ambientales y de funcionalidad del proceso productivo que asegure la inocuidad sanitaria de los productos. Así también, evitar o mitigar vulnerabilidades que afecten la continuidad del servicio en casos de emergencias y desastres.

Conforme a la Norma Técnica de Servicios de Alimentación y Nutrición (MINSAL, 2005), el tamaño de la planta física de la Central de Alimentación se ajustará a los requerimientos de volúmenes de producción, con el suficiente espacio para facilitar la operación, evitando el hacinamiento de faenas. Las áreas, sub-áreas y secciones deberán conformar una distribución física de recintos y equipos ordenada de forma tal que los flujos de personal, materia prima y producto en sus distintas fases de elaboración sigan una secuencia funcional de los procesos sin cruce ni retroceso en los procedimientos, evitando peligros de contaminación.

El anteproyecto abordará la seguridad contra incendios en la central de alimentación a través de estrategias pasivas y activas. Entre las primeras, las más relevantes serían en: compartimentación de la central de alimentación con respecto al resto de los recintos, tanto en el plano vertical, como horizontal (especialmente el recinto destinado a preparaciones por calor); y ubicación de la central de alimentación con flujo expedito de evacuación, señalización y cercano a zona de seguridad.

La tendencia actual de criterio ha eliminado el uso de gas combustible para cocción en las centrales de alimentación, precisamente para aminorar la carga combustible de esta área. Lo más común es el cambio a electricidad, que aún reviste riesgos a resguardar debido a: alta producción de calor por cocción, funcionamiento simultáneo de gran cantidad de

artefactos y equipos con fuente de energía eléctrica, y uso de agua y líquidos en los procesos de cocción en artefactos eléctricos.

Otra alternativa a considerar como fuente de calor para cocción, es el uso del vapor de calderas reciclado (siempre que la distancia entre la fuente de energía y los artefactos no genere pérdida de carga significativa), o vapor de hornos.Según el(os) sistema(s) de funcionamiento que adopte el Modelo de Gestión del Hospital para el Servicio de Alimentación y Nutrición, sus unidades (UCP y UDD) adoptan distintas formas de operar de manera interna y entre ellas.

- Sistema de Distribución Centralizada: La UCP distribuye directamente las bandejas individualizadas a los pacientes en los cuatro tiempos de comida. UDD distribuye directamente las colaciones, complementos, soluciones o agua hidratante.

- Sistema de Distribución Semi-Centralizado: La UCP, de igual manera al sistema anterior distribuye alimentación a los pacientes, sin embargo solo en Almuerzo y Cena. Además, simultáneamente hace entrega, en contenedores a granel, a la UDD. Esta última se responsabiliza por distribuir directamente a los pacientes en desayuno u onces junto con las dietas complementarias.

- Sistema de Producción Descentralizado: La UCP entrega materia prima o preparaciones culinarias básicas a la UDD, para que esta realice la elaboración de la alimentación o complementarlas.

Cada Unidad se desarrolla internamente de formas distinta, donde:

Unidad Central de Producción (UCP)

Área de Recepción y Almacenamiento - Recepción, Almacenamiento y Control de Materia Prima cuenta con recintos donde se desarrollan las actividades

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de recepción, se encuentra el andén para descarga y desempaque; esta el pesaje, control de calidad y limpieza pre almacenaje.

- Almacenamiento refrigerado debe ser apropiado para garantizar el control de distintas temperaturas como para hortalizas, frutas y huevos; otro para lácteos en general, otro para productos cárneos (vacuno, ave, pescado, mariscos, cerdo), y alimentos congelados en general. En caso de acopio en refrigeradores separados, se debe considerar la disipación del calor del equipamiento en cuanto al aspecto de climatización del recinto, principalmente cuando sea más de un refrigerador en el mismo espacio.

- Almacenamiento de alimentos no perecibles debe contar con recinto de despensa que contemple espacio para acopio por período de uno a varios meses, y otra despensa para acopio por periodos de 72 horas máximo.

- Almacenamiento transitorio de producto en proceso cuenta con recinto para postres elaborados in situ refrigerados a la espera de montaje (repostería), pan a la espera de montaje, entre otros. Se debe asegurar procesos unidireccionales. (Puede estar anexo a la línea de montaje).

- Almacenamiento de artículos no comestibles son recintos de apoyo a todas las áreas. Se encuentran los carros limpios, vajilla, bandejas y cubiertos, menaje y utensilios, mantelería y vestuario, equipos de limpieza, artículos de aseo y artículos de oficina.

Área de Producción y Distribución - Operaciones preliminares, separadas: verduras, frutas, productos cárneos (incluye recinto para descongelado de cárneos y recinto para preparaciones previas a su cocción). Cuando el modelo de gestión considere materias primas pre-procesadas, el programa arquitectónico prescindirá de uno o más sectores de operaciones preliminares, dependiendo de aquellas actividades que no sea necesario realizar.

- Operaciones fundamentales y definitivas: separadas las que utilizan frío de las preparaciones por calor y de las de repostería. Incluye espacio para abatidor de temperatura, para enfriar postres como flanes o jaleas elaborados in situ.

- Línea de montaje para distribución: por separado hospitalizados, funcionarios u otros (se puede anexar el almacenamiento transitorio de postres refrigerados, pan, etc.).

Área de Recepción de Sucio -Sector de recepción de menaje sucio de la producción y de la devolución de carros con bandejas y vajilla sucia. Se realiza desconche y selección para el lavado. -Se separan los residuos y se envían al depósito transitorio de residuos sólidos. Este recinto debe ser climatizado para mantener la basura hasta su retiro definitivo. No obstante, lo razonable siempre es hacer retiro lo más rápido posible y periódicamente de los residuos en los horarios de mayor producción.

Área de Lavado - Los carros con vajilla sucia retornan por otro acceso, conectando con sector de lavado, distinto al de distribución de raciones, al de acceso de materias primas y de la salida de residuos.

- Recinto con sectores separados para lavado: vajilla, menaje y otros utensilios, carros, y acopio de utensilios de limpieza.

- Se hace envío a almacenamiento limpio, en sector de los no comestibles.

Área Depósito Transitorio de ResiduosÁrea para estacionar carros sucios para mantener, de manera transitoria, los residuos de la preparación de alimentos (residuos sólidos, húmedos o semi líquidos). Se puede separar por tipo de residuo (orgánico, desechable, reciclable, etc.)

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mediante carros o contenedores cerrados, según volúmenes. Lo anterior, bajo condiciones de climatización que retrasen la descomposición de los residuos, para posterior traslado al REAS, sin contacto con los procesos internos, y excluyendo contacto con público o personal ajeno al proceso. No obstante, lo razonable siempre es hacer retiro lo más rápido posible y periódicamente de los residuos en los horarios de mayor producción.

Oficinas - En estos recintos se incluye trabajo técnico - administrativas de todo el Servicio de Alimentación (UCP y UDD), en cuanto a planificación y control, así como labores administrativas de manejo del stock, inventarios tanto en UCP como en los Servicios Clínicos.

Recintos de apoyo - Son recintos de vestidores (por donde el personal accede a la central), baños y comedor del personal, según DS 594. Además, incluye el depósito transitorio de residuos.

Unidades Dietéticas de Distribución o Reposteros (UDD)46

Es responsable de la distribución de la alimentación a los pacientes, así como de la definición de sus dietas complementarias, por lo cual deben controlar en cada servicio clínico (o por piso), el proceso de distribución a los usuarios hasta el retiro de las bandejas usadas. Es el vínculo entre la producción de los alimentos y el paciente.

Los reposteros, en cada servicio clínico (o por piso), son recintos que permiten desarrollar el seguimiento y control del proceso de entrega de alimentación a los usuarios, así como de retroalimentación para la definición de sus dietas.

46 Ver nota al pié N°45

- Por lo anterior, estos recintos deben proporcionar las condiciones para:

- Recibir los carros desde la UCP con las bandejas de alimentos, por lo que este estacionamiento de carros debe estar fuera del alcance de terceros, en especial visitantes, para evitar intervención externa.

- Revisar temperatura de los alimentos, en caso de requerir, calentar.

- En caso de bandejas con derrames, tener acceso a un lavacopas.

- Almacenar alimentos no perecibles para agregar a las bandejas.

- Un puesto administrativo, donde la nutricionista clínica asistencial desarrolla trabajo de control y gestión administrativa de la dieta complementaria.

- En resumen, en los reposteros se realiza el trabajo que debe garantizar la entrega adecuada de la alimentación a los pacientes.

Comedores de Pacientes

- En servicios como Hospitalización de Cuidados Básicos de Geriatría, Hospitalización de Día Psiquiatría (pacientes compensados), Hospitalización Pediátrica, entre otro, el modelo de atención recomienda incorporar distribución de raciones en Comedores de Pacientes, que incluyen espacio de repostero. Lo anterior, con el fin de incentivar la reintegración del paciente a sus actividades normales y promover la relación del paciente con sus familiares, al permitir acceso de visitas a estos comedores.

- Cuando el modelo de gestión y el programa arquitectónico los contemple, éstos estarán ubicados en los servicios clínicos, y cada uno contempla área de comedor de pacientes, que incluye su respectivo andén para carros, y cualquier otro necesario que disponga el modelo.

- No se requiere considerar recintos de apoyo, pero se

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recomienda cercanía a baños y proximidad mediana a kitchenette y recinto de aseo.

- El comedor de pacientes puede incorporar kitchenette para pacientes en el caso de hospitalización psiquiátrica diurna (pacientes compensados y sin dificultades motoras).

- Cuando el proyecto considere Escuela para Pacientes Pediátricos de larga estadía (con Convenio MINEDUC), ésta incluye Comedor para Pacientes Pediátricos que puede incluir Gases Clínicos.

Comedor de Personal / Casino Público General

- Para distribución de raciones al personal, usuarios sanos, visitantes y eventualmente usuarios ambulatorios.

- En comedor del personal, que incluye su respectiva línea de entrega con área de atención, repostero y caja, sector de carros para vajilla usada, sector de microondas y refrigerador para autoservicio del personal que trae su alimentación y cualquier otro necesario que disponga el modelo, como autoservicio de bebestibles, cafetería, baños, etc.

- Considera además recintos de apoyo como depósito transitorio de ollas y otros utensilios (prelavado para envío a UCP), de basuras, aseo, bodega de insumos y oficina del encargado.

- En algunos casos, dependiendo del nivel de producción y cantidad de recurso humano para el servicio de alimentación, o cuando debido a otras condicionantes, el partido general resultante no logra conciliar flujo adecuado entre la central y el comedor de personal, entonces el modelo evaluará la pertinencia de separar la producción en dos centrales, una para usuarios hospitalizados y otra para usuarios sanos asociada al comedor de personal.

- Otra modalidad es mantener la producción centralizada, pero separar el lavado de vajilla y bandejas entre hospitalizados y

sanos. Aun así, el lavado de carros se realizará centralizado en la UCP.

Unidad de Alimentación de Sala Cuna y Jardín Infantil

Cuando el proyecto contemple Sala Cuna y Jardín Infantil, éstos deben contar con servicio de alimentación tanto para lactantes, párvulos y personal que los atiende. - Conforme a la Autorización Normativa JUNJI, la alimentación de lactantes de 0 a 2 años debe ser elaborada in situ en dependencias del jardín, contando para ello con cocina para preparación de leche y mezclas lácteas para niños sanos (no es Sedile).

- Además cuenta con cocina general, despensa para no perecibles, refrigerados y perecibles. Bodega de aseo, sala multiuso docente que se habilite como comedor de personal, y salas de actividades o multiusos que servirán como comedores para lactantes y párvulos.

- En el caso de párvulos, desde los 2 a 6 años, cuando el servicio sea externalizado (desde UCP u otro), las raciones sólo pueden trasladarse envasadas selladas, y contar al menos con un recinto encargado de la distribución en el jardín para complementación dietética y re-termalización de raciones. JUNJI siempre recomienda la elaboración completa in situ.

Referencia espacial

La distribución física interna de la Central debe responder a los flujos de los distintos procesos simultáneos que alberga y previendo que las condiciones de infraestructura no afecten ni generen peligros para la inocuidad y seguridad sanitaria del producto.

Un esquema a continuación desarrolla la relación lógica entre recintos, como idea preliminar para estos efectos.

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Referencias normativas y bibliográficas

- Decreto 58/2008, Norma Técnica Básica de Autorización Sanitaria para Establecimientos de Atención Cerrada (Anexo 1), puntos: 11, 30, 31, y 40 al 52.

- Norma Técnica Servicio de Alimentación y Nutrición, MINSAL, 2005.

- DS 977/1996 Reglamento Sanitario de los Alimentos, en especial, Párrafo IV.

- DS 594/1999 Condiciones Sanitarias y Ambientales Básicas en los Lugares de Trabajo.

- D.F.L. N° 725/1967 Código Sanitario. - Decreto Exento 118/2015 Aprueba Norma Técnica Nº 158 sobre Requisitos para la Aplicación del Sistema de Análisis de Peligros y Puntos Críticos de Control (HACCP) en Establecimientos de Alimentos.

- Normativa JUNJI: Ley 20.835/2015; Decreto 1574/1971 Reglamento Ley 17.301; Resolución Exenta Nº015/ 550/ 2013 Política y Normas Generales para Autorización Normativa de Establecimientos de Educación Parvularia. Resolución Exenta Nº015/256 de fecha 29 de Abril 2015 Aprueba Modificaciones al Programa Arquitectónico para la Construcción de Jardines Infantiles JUNJI.

- Normativa aplicable sobre instalaciones sanitarias (RIDAA) y eléctricas (SEC).

- ANSI/ASHRAE/ASHE Standard 170-2013, Tabla 7.1. - Decreto Nº 66/2007 Reglamento de Instalaciones Interiores y Medidores de Gas, cuando corresponda.

Equipamiento relevante

En general el equipamiento de esta unidad requiere condiciones transversales de instalación, como una red eléctrica estable y continua, sistemas de fijación a la infraestructura y mobiliario que resguarde su seguridad.

Fuente: Elaboración propia en base a la Norma Técnica Nº 158 sobre “Requisitos para la Aplicación del Sistema de Análisis de Peligros y Puntos Críticos de Control (HACCP) en Establecimientos de Alimentos” (Decreto Exento 118 / 2015)

Esquema de Distribución Central de Producción de Alimentos

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Tabla nº 26 - Equipamiento con requerimientos de infraestructura en Central de Alimentación

De acuerdo al tamaño del Establecimiento, una parte de los equipos podrían requerir alimentación trifásica.

El servicio considera entre otros, los siguientes equipos relevantes para el diseño del anteproyecto por sus condiciones de tamaño o instalación: