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El riñón es un órgano fundamental en elmantenimiento del equilibrio del mediointerno, al cual contribuye mediante un

intenso proceso de filtración del plasma a tra-vés de los glomérulos y de una reabsorción ysecreción selectiva de agua y sustancias a lolargo de las distintas porciones del túbulo.Para que dicho proceso se realice adecuada-mente, se requiere una normalidad de las dis-tintas partes de la nefrona que deberá respon-der adecuadamente a la acción de ciertas hor-monas y otros mediadores cuya actividad bio-lógica depende de la situación homeostáticadel organismo.

La función de las distintas partes de la nefro-na puede ser determinada con precisiónmediante las denominadas "pruebas funciona-les", cuya realización presenta cierta comple-jidad y debe ser realizada en unidades deNefrología Pediátrica. No obstante, el pedia-tra debe ser capaz de realizar una evaluaciónbásica de la función renal, como elementofundamental para el diagnóstico y controlevolutivo de las enfermedades renales y deotras alteraciones sistémicas que repercutenen la función renal. Para ello es necesarioconocer los mecanismos fundamentales quepermiten la elaboración de la orina e inter-pretar unos datos analíticos de facil obtenciónque serán revisados en este artículo.

Evaluación de la funciónglomerularLa primera fase en la elaboración de la orinase realiza en el glomérulo, en cuya cápsula de

Bowman se filtra aproximadamente el 20%del flujo plasmático renal total mediante elproceso denominado filtrado glomerular(FG). El control de la función glomerulardebe realizarse con frecuencia en la prácticapediátrica (glomerulonefritis agudas, controlevolutivo de las glomerulonefritis y pielone-fritis crónicas, etc.), y el dato analítico másaccesible que poseemos para detectar unaalteración de dicho filtrado es la elevación dela urea y de la creatinina plasmáticas. Si pre-cisáramos cuantificar dicho filtrado, podemoshacerlo calculando el aclaramiento de creati-nina, mediante la siguiente fórmula:

FG = Ccr= Cro x vm/Crp

FG: volumen de filtrado glomerular en ml./min

Ccr: aclaramiento de creatinina

Cro: concentración de creatinina urinaria, expresada enmg/dl

vm: volumen urinario expresado en ml/min

Crp: concentración de creatinina en plasma, expresada enmg/dl

El resultado que obtengamos mediante la fór-mula anterior deberá referirse a 1,73 m2, quees la superficie corporal de un adulto de pesoy estatura estándar, para lo cual necesitaremosdeterminar la superficie corporal del niño apartir de su peso y talla mediante las tablas aluso. En la tabla I se expresan los valores de fil-trado glomerular en niños, pudiéndose apre-ciar que su valor se incrementa progresiva-

Evaluación básica de lafunción renal en pediatría

Miguel García Fuentes y Domingo González-Lamuño-Leguina

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mente a lo largo de la lactancia hasta esta-bilizarse en 100 ml/min/1,73 m2 a partir delaño de vida.

La cuantificación del filtrado glomerularmediante la determinación del aclaramientode creatinina puede presentar dificultades enalgunos casos ya que requiere la obtención deuna orina minutada, lo cual en el niño nosiempre es fácil. Para obviar esta dificultad,podemos determinar el filtrado glomerularmediante la siguiente formula que permitedeterminar el FG a partir de la concentraciónde la creatinina sérica y la talla:

FG (ml/min/1,73 m2) = K x talla (cm)/ Crp (mg/dl)

K es una constante cuyo valor es 0,45 para lac-tantes, 0,55 para niños a partir del año de vidahasta la adolescencia, 0,57 para mujeres ado-lescentes y 0,70 para adolescentes varones.

Valoración de la función tubularA lo largo de las distintas porciones del túbu-lo se reabsorbe la mayor parte del agua y de lassustancias que se filtraron en solución a travésdel glomérulo, realizándose así mismo unaexcreción neta de hidrogeniones a nivel deltúbulo distal. Todos estos procesos son funda-mentales en el mantenimiento del equilibrio

homeostático y ácido-base del organismo,requiriéndose para su ejecución la integridaddel túbulo y la influencia sobre el mismo deciertas hormonas y otros mediadores (ADH,aldosterona, parathormona, factor natriuréti-co....), cuya secreción se produce en funciónde la situación homeostática del organismo.

Una exploración precisa de los mecanismosde reabsorción y secreción tubular requiere larealización de pruebas funcionales en las quese somete al riñón a una sobrecarga específicapara la actividad funcional que se desea inves-tigar. Sin embargo, es posible realizar unaexploración básica de esta compleja funcióntubular, mediante la valoración de una seriede parámetros analíticos que analizaremos acontinuación bajo los siguientes epígrafes:excreción y reabsorción de componentes uri-narios, acificación urinaria, y capacidad deconcentración urinaria.

Excreción y reabsorción decomponentes urinarios a través deltúbuloMediante la simple valoración de la excre-ción de sustancias por la orina, el pediatrapuede obtener una información muy valiosaacerca de posibles alteraciones en los comple-

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA I. Valores normales de la tasa de filtración glomerular estimadapor los aclaramientos de creatinina

Edad Aclaramiento de creatinina(ml/min/1,73 m2)

<10 días 20 ± 20<1 mes 30 ± 203 meses 40 ± 156 meses 60 ± 301 año 80 ± 302 años 100 ± 25

jos mecanismos implicados en la funcióntubular (primarios o dependientes de hormo-nas que modulan su función). Dicha informa-ción puede obtenerse analizando la elimina-ción durante 24 horas de ciertas sustancias(tabla II). No obstante, la dificultad paraobtener orinas minutadas hace que con fre-cuencia se recurra a la determinación de índi-ces de excreción urinaria a los que nos refe-riremos a continuación.

Cocientes urinarios

La concentración de una determinada sustan-cia en la orina está en función no sólo dela cantidad excretada sino también delvolumen de orina en que esta disuelta. Paracorregir las variaciones en la concentraciónde una sustancia urinaria dependientes delvolumen urinario, dicha concentración serelaciona con la de la creatinina en orina. Enla tabla III se presentan los cocientes uri-narios de diversas sustancias eliminadas por laorina en relación con la concentración decreatinina.

Los cocientes urinarios son muy útiles en lapráctica pediátrica puesto que se puedendeterminar en una orina aislada, aunque sucorrecta interpretación requiere conocer las

condiciones en que fue recogida la orina. Asípor ejemplo, el cociente calcio/creatininapuede variar dependiendo de que el pacienteesté en ayunas o que se realice después dehaber ingerido un vaso de leche. Para obviarestas variaciones, conviene que los cocientesurinarios se determinen en la segunda orinade la mañana debiendo encontrarse el pacien-te en ayunas.

Los cocientes urinarios suelen ser más eleva-dos en los lactantes que en edades posterioresy ello es debido, entre otros posibles factores,al hecho de que durante los primeros meses devida la eliminación de creatinina es menor.

En caso de que se constate la alteración de uncociente urinario, conviene confirmar elhallazgo cuantificando la eliminación dedicha sustancia en orina de 24 horas.

Excreción fraccional de sustanciascontenidas en la orina

La excreción fraccional de una sustanciaaporta dos factores adicionales con respecto alcociente urinario: las concentraciones de lasustancia y de la creatinina en plasma, facto-res ambos que influyen en la eliminación dedicha sustancia, que pretendemos analizar.

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Nefrología/Urología

TABLA II. Valores de referencia de eliminación de solutos en orina de 24 horas

Sodio 3,87 ± 1,3 mEq/kg/díaPotasio 1,73 ± 0,7 mEq/kg/díaCloro 3,98 ± 1,4 mEq/kg/díaCalcio 2,38 ± 0,7 mg/kg/díaMagnesio 2,10 ± 1,1 mg/kg/díaAcido úrico 520 ± 147 mg/día/1,73 m2

Fosfato 12,4 ± 4,6 mg/kg/díaOxalato 36,9 ± 13,7 mg/día/1,73 m2

Citrato 9,62 ± 4,05 mg/kg/día

En concreto, la excreción fraccional o por-centaje de excreción fraccional (EF) de unasustancia expresa la depuración de la mismaen porcentaje del filtrado glomerular1 , cuyaformula es la siguiente:

Xo x Crp

EFx = x 100Xp x Cro

EFx: excreción fraccional de una sustancia X.

Xo y Xp : concentración de la sustancia a investigar enorina y en sangre, respectivamente.

Crp y Cro : concentración de la creatinina en plasma y enorina, respectivamente.

Como podemos ver en la formula anterior,para la determinación de la excreción fraccio-nal de una sustancia se requiere una extrac-ción sanguínea, pero no es necesario realizaruna recogida minutada de orina, siendo sufi-

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

1Para calcular el aclaramiento en porcentaje de una sustancia es necesario obtener el volumen urinario también en por-centaje del filtrado glomerular (V ml/dl FG), cuya formula se deduce de las ecuaciones siguientes:

FG = V uM x Cro / Crp (fórmula del aclaramiento absoluto de creatinina). Si damos a FG el valor de 100 ml:

100 ml = V (ml/dl FG) x Cro / Crp

V ml/dl FG = Cr p / Cro x 100

Podremos calcular la excreción urinaria de las distintas sustancias a partir de la siguiente fórmula:EFx = Xo / Xp x V ml/dl FG.

TABLA III. Valores de referencia correspondientes a diversos cocientes urinarios

Edad Cociente urinario

Calcio/creatinina (mg/mg) > 1 años 0,14 ± 0,06

Magnesio/creatinina (mg/mg) 1-14 años* 0,05-0,37

Acido úrico/creatinina 3-4 años 0,88 ± 0,22(mg/mg) 5-6 años 0,71 ± 0,21

7-8 años 0,62 ± 0,189-10 años 0,56 ± 0,16

PO4/creatinina (mg/mg) 0-2 años 0,80-23-14 años* 0,22-2,17

Oxalato/creatinina 0-6 meses 77-325(mmol/mol) 7-24 meses 38-132

2-14 años 10-98

Citrato/creatinina (mg/g) > 400

*Más elevado en los de menor edad

ciente con una orina aislada. A partir del cál-culo de la EF podemos obtener la tasa de reab-sorción (TR), que suele calcularse para ciertassustancias, como por ejemplo el fosfato.

TRP = 100 - EFP

En la tabla IV se muestran los valores dereferencia de excreción fraccional de compo-nentes urinarios más utilizados en pediatría.Valorando conjuntamente la excreción frac-cional o la reabsorción porcentual de algunassustancias es posible orientar con bastanteprecisión el diagnóstico de ciertas situacionespatológicas. La EFNa se utiliza con frecuenciapara diferenciar la oliguria prerrenal de la decausa renal, como analizaremos más adelante.

Gradiente transtubular de potasio (GTTK)

En la excreción urinaria de determinadas sus-tancias pueden influir otros factores, quedebemos tener en cuenta al calcular su índi-ce de excreción. Tal es el caso del potasio,cuyo índice de excreción es de particular inte-rés en las situaciones de hiperpotasemia conFG normal, pudiéndose diferenciar si existeuna alteración intrínseca o extrínseca de los

mecanismos tubulares de dicha excreción. Aeste respecto, es posible medir la bioactividadde la aldosterona, principal hormona regula-dora de la reabsorción de sodio y de la excre-ción de potasio, mediante el denominado gra-diente transtubular de potasio (GTTK) segúnla fórmula indicada a continuación. En dichafórmula se incluyen los factores de osmolari-dad urinaria y plasmática con el fin de corre-gir la influencia del flujo urinario en la con-centración del potasio en la orina.

[K]o x [Osmo]GTTK =

[K]p x [Osmp]

Los valores correspondientes a los percentiles3 y 97 del GTTK son, en los lactantes, 4,9 y15,5, y en los niños mayores de 1 año, 4,1 y10,5. La disminución del GTTK en un niñoafecto de hiperpotasemia crónica de origenrenal indica la presencia de un estado de hipoo seudohipoaldosteronismo.

Valoración del pH urinario

Gracias al funcionamiento del túbulo, es posi-ble mantener el equilibrio ácido-base del

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Nefrología/Urología

TABLA IV. Valores de referencia de excreciones fraccionales (EF)

Edad EF

EFNa (%) 0,63 ±0,21EFK (%) 8,43 ± 3,24EFCl (%) 0,84 ± 0,27EF úrico (%) 1-7 años 11-17TRP (%) Lactantes* 75-85

Niños mayores* 80-95

* Más elevado en los de menor edad

organismo, a través de la reabsorción de latotalidad del bicarbonato filtrado en los glo-mérulos y de la regeneración de nuevo bicar-bonato mediante la secreción neta de hidro-geniones. Este último proceso puede verseafectado por distintas alteraciones en losmecanismos de transporte celular, que puedenser identificadas a través de distintas pruebasfuncionales que serán analizadas en elsiguiente capitulo. Sin embargo, una simpledeterminación del pH urinario puede ser degran utilidad para valorar la integridad de losmecanismos de acidificación distal. En estesentido resulta de gran interés práctico valo-rar el pH urinario aprovechando situacionesde acidosis metabólica que se dan con fre-cuencia en el niño enfermo. En concentracio-nes de bicarbonato plasmático inferiores a 20mEq/l en niños y 18 en lactantes, en niñosnormales el pH urinario ha de ser inferior a5,8. En caso contrario, hay que sospechar undefecto de acidificación o una pérdida debicarbonato urinario, debiendo ser tenida encuenta la concentración de Na en orina yaque las hiponatriurias condicionan una pérdi-da de la carga negativa en la luz tubular favo-recedora de la salida del protón H+.

En estado de acidosis también se puede valo-rar de forma sencilla el anión gap urinarioo anión restante urinario (Na+ + K+ - Cl¯),que permite diferenciar entre las acidosis pro-ximales y las distales. En general, los pacien-tes con acidosis tubular proximal presentanun valor negativo de este anión gap (concen-tración urinaria de cloro superior a la suma delas concentraciones de Na+ y K+), mientrasque los pacientes con acidosis renal distalpresentan un anión gap positivo.

Capacidad de concentraciónurinaria Cuando la osmolaridad plasmática alcanzacifras superiores a los 285 mOs/kg se produceun incremento de la producción de ADHendógena, que condiciona un aumento de lareabsorción del agua en el túbulo colectorrenal, alcanzando la orina concentraciones de600-1.200 mOs/kg, dependiendo de la edad.Por lo tanto, para que el riñón sea capaz deconcentrar adecuadamente la orina se requie-re una secreción de ADH y una respuesta nor-mal por parte del túbulo colector. Un niñopuede presentar poliuria por defecto de unode los dos factores anteriores o bien por inge-rir un exceso de agua (potomanía).Todo paciente que presente poliuria2, secun-dariamente presenta polidipsia, y viceversa.La primera pregunta a contestar ante un niñoque presenta poliuria-polidipsia es cuál de lasdos circunstancias es la primaria. Ante estadisyuntiva, si demostramos que la osmolari-dad de la orina en ayunas es superior a 800mOsm/kg, se puede afirmar que posee unabuena capacidad de concentración y que lapoliuria se produce como consecuencia deuna excesiva ingesta de líquidos. Si por elcontrario las orinas son isosmóticas con fun-ción renal normal y osmolaridades plasmáti-cas superiores a 290 mOsm/kg, habrá que pen-sar en la posibilidad de que se trate de unaausencia de ADH (diabetes insípida hipofisa-ria) o una falta de respuesta a la ADH (diabe-tes insípida nefrogénica). Hay muchas patologías renales que presentandefectos de concentración intermedios per-manentes (tubulopatías, IRC) o transitorios(potomanías, uropatías, pielonefritis), que

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

2Se considera que existe poliuria cuando el volumen urinario es superior a 2-3 ml/kg/hora.

pueden ser investigados mediante pruebas derealización sencilla que describimos a conti-nuación.

Administración de desmopresina

La desmopresina (DDAVP) es un derivadosintético de la vasopresina con alta capacidadantidiurética y escaso poder oxitócico. Suadministración condiciona una concentra-ción urinaria por parte del túbulo colector,incrementándose la osmolaridad de la orina.Una respuesta normal a la administración dedesmopresina descarta la existencia de unadiabetes insípida nefrogénica.

La desmopresina se administra por vía nasal(10 µg los lactantes y 20 µg los mayores de unaño), debiéndose tomar la precaución de res-tringir a la mitad la ingesta de leche en loslactantes desde 3 horas antes de la adminis-tración del fármaco hasta 12 horas después.Se deberán recoger las tres miccionessiguientes a la administración de DDAVP,emitidas con unos intervalos de 90 minutos.Si no existe un control de esfínteres, se reco-gerán las muestras de orina que se emitan enlas 5 horas siguientes, considerándose comoresultado de la prueba la máxima osmolaridadobtenida. En la tabla V se recogen los valoresnormales a distintas edades.

Dieta seca y administración de DDAVP

La combinación de una dieta de restricciónlíquida seguida de una administración deDDAVP permite realizar un diagnóstico dife-rencial entre casos de poliuria-polidipsia poralteración renal, déficit de ADH y polidipsiaprimaria. La restricción de agua deberá sermás o menos prolongada dependiendo delgrado de poliuria y también de la toleranciadel paciente a la restricción hídrica.

En aquellos casos con poliurias graves (>3ml/100 ml FG) y en los que de forma conti-nuada la osmolaridad urinaria es inferior a laplasmática, se realizará la restricción delíquidos durante 7 horas. Al cabo de estetiempo se analizará la osmolaridad urinaria yplasmática, cuyo cociente deberá ser inferior a1,5 en el caso de que exista un defecto de con-centración. Si éste es el caso y con el fin dediferenciar si se trata de una diabetes insípidanefrogénica o central, se administrarán 20 µgde DDAVP por vía nasal, recogiéndose nue-vas muestras de orina y sangre a las 4 horas oantes si la densidad urinaria es superior a1.014. En los casos de diabetes insípida hipo-fisaria, el cociente entre la Osmu y la Osmp

alcanzará valores superiores a 1,5, circunstan-cia que no ocurrirá en los casos de diabetesinsípida nefrogénica.

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Nefrología/Urología

TABLA V. Valores normales de osmolaridad urinaria mediante estímulo con desmopresina

Lactantes 1-4 meses 707 ± 79 mOsm/kg4-8 meses 781 ± 132 mOsm/kg8-12 meses 864 ± 148 mOsm/kg

Niños 1 año 525-1.170 mOsm/kg3 años 750-1.330 mOsm/kg7 años 825-1.285 mOsm/kg

En aquellos casos en que la poliuria es menosgrave y en los que se detecta una osmolaridadurinaria basal superior a la plasmática, eldiagnóstico diferencial se plantea entre porta-dor de diabetes insípida nefrogénica, déficitpacial de ADH o polidipsia primaria.También pacientes afectos de diversas nefro-patías con afectación intersticial pueden pre-sentar una poliuria de estas características pordefecto en la capacidad de concentración. Enestos casos deberá hacerse la restricción delíquidos durante 15 horas, comenzándoseésta en la práctica habitual a partir de las 18horas. A la mañana siguiente, hacia las 8horas, se vaciará la vejiga y a las 9 horas serecogerá una nueva orina para determinar laosmolaridad y se administrarán 20 µg deDDAVP por vía nasal, permitiéndose unaingesta de líquidos equivalente al volumen dela orina recién emitida. A las 10 horas seobtendrá otra nueva muestra de orina y elniño podrá beber un volumen de líquidosequivalente a esta nueva micción. A las 13horas se obtendrá una nueva muestra de orinadándose por finalizada la prueba.

Los resultados se expresan como porcentajesde incremento entre la orina de las 8 y la delas 13 horas. En los casos de déficit parcial deADH y en las polidipsias primarias el incre-mento es aproximadamente de un 40%,mientras que en los casos de enfermedad renalel incremento es de alrededor del 10%. En losniños en quienes existe una polidipsia prima-ria el incremento es mínimo, puesto que laosmolaridad de la orina inicial ya es elevada.

La determinación simultánea de la osmolari-dad plasmática y de los niveles de vasopresi-na son también de utilidad en la caracteriza-ción de los pacientes con poliuria, y así, porejemplo, en los enfermos con déficit de ADHlos niveles de vasopresina son inadecuada-mente bajos en relación con la osmolaridad

plasmática que habitualmente es superior a290 mOsm/kg. Los pacientes con diabetesinsípida nefrogénica también presentanosmolaridades elevadas, pero en estos casos lavasopresina estará también elevada.

Evaluación de la función renal ensituaciones de urgencia

Existen situaciones clínicas en las que el pro-nóstico del enfermo depende de la rapidezcon que se instauren unas medidas terapéuti-cas cuya indicación requiere una correctaevaluación de los mecanismos de respuestarenal. Como ejemplos de estas situaciones nosreferiremos brevemente a la oliguria y al sin-drome de secreción inadecuada de ADH.

La oliguria puede ser secundaria a diversascausas (prerrenal, renal, obstructiva), siendola prerrenal la que con más frecuencia planteaproblemas de evaluación fisiopatológica querequieren una urgente valoración.

En la oliguria prerrenal no complicada, el des-censo de la diuresis se produce como conse-cuencia de una respuesta del riñón a unasituación sistémica (hipovolemia, hipoten-sión, etc.). La oliguria en estos casos es bene-ficiosa para el paciente ya que disminuye laspérdidas de agua y sodio, y el tratamientoconsistirá en colaborar con esta respuestafisiopatológica mediante la administraciónintravenosa de importantes cantidades delíquidos y electrólitos.

En ocasiones una oliguria prerrenal, por agra-vamiento de la causa que la condiciona, setransforma en una oliguria renal al producirseuna lesión parenquimatosa. En estos casos esnecesario identificar urgentemente estanueva situación que va a implicar modifica-ciones importantes en el tratamiento de estos

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

pacientes. Cuando esto ocurre no debemosesperar encontrar una elevación precoz de lacreatinina plamática, resultando de utilidad,para identificar esta nueva situación fisiopa-tológica en la que que el riñón no puede res-ponder adecuadamente, valorar los datos quese muestran en la tabla VI. Una vez confir-mado que se ha producido una afectaciónrenal, es necesario replantearse la administra-ción de líquidos ya que mantener un aportehidroelectrolítico elevado podría tener gravesconsecuencias para el paciente.

El síndrome de secreción adecuada de ADH(SIADH) es otra situación clínica cuyo diag-nóstico precoz a través de una correcta eva-luación del comportamiento renal puede evi-tar graves consecuencias para el paciente.Desde el punto de vista clínico, el SIADH secaracteriza por síntomas neurológicos secun-darios al edema cerebral condicionado por

una hiponatremia dilucional. El cuadro tieneuna fácil interpretación fisiopatológica siconstatamos que existe una osmolaridad uri-naria elevada, lo cual es indicativo de unasecreción de ADH a pesar de la hiposmolari-dad plasmática. Es también característica laelevación del sodio urinario, como expresiónde la expansión del volumen circulante.

El síndrome de SIADH ocurre con frecuenciaen casos de meningitis y en otros procesoscon grave afectación del estado general, porlo que es posible atribuir los síntomas neuro-lógicos a la enfermedad causal. Este errorpuede acarrear graves consecuencias alpaciente, ya que al no detectarse el trastornofisiopatológico que subyace, no se instaurarála restricción de líquidos necesaria para evitarla acentuación de la hiponatremia y las gravescomplicaciones neurológicas derivadas deledema cerebral.

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Nefrología/Urología

TABLA VI. Datos urinarios diferenciales entre la oliguria prerrenal y la renal

Oliguria prerrenal Oliguria renal

Osmolaridad urinaria > 500 mOsm/kg < 350 mOs/kg

Na urinario < 20 mEq/l > 40 mEq/l

Excreción fraccional de Na < 1% > 1%

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